PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

KECAMATAN BULU
DESA PANDEMULYO

No. Kode Desa : 3323012011

KETERANGAN MAMPU
SURAT ____________
PENGANTAR
_____________________
Nomor : 470 / 36 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangakn bahwa :

Nama : Umi Syarofah Janis kelamin : Perempuan
Tempat & tgl. Lahir : Temanggung , 01 -04- 1976
Kewarganegaraan & Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tempat tinggal : Dusun Somokaton RT 01 RW 02 Desa Pandemulyo
Kec. Bulu
Kabupaten Temanggung
Surat bukti diri : -
Keperluan : Menerangkan bahwa nama Yang tertera di KIS Dan
Nomor NIK yang ada di KIS adalah salah,yang benar
adalah di KTP, adalah Nama Umi Syarofah dengan
nomor NIK 3323014104760003.
Berlaku mulai : 16-08- 2016 s/d -
Keterangan lain-lain : Nama tersebut di atas benar benar penduduk desa kami
dan adat istiadatnya baik.

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

Pandemulyo , 18 - 02 - 2016

Kepala Desa Pandemulyo

( SISWAJI )

 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
KECAMATAN BULU
DESA PANDEMULYO

No. Kode Desa : 3323012011

KETERANGAN
SURAT ____________
PENGANTAR
_____________________
Nomor : 470 / 64 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Pandemulyo

Kecamatan Bulu Kabupaten Temanggung Provinsi Jawa Tengah, dengan ini
menerangakan bahwa :
Nama : Topan Ari Widodo
Janis kelamin : Laki - laki
Tempat & tgl. Lahir : Temanggung,19- 02 - 1985
Kewarganegaraan & Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan :-
Tempat tinggal : Dusun Somokaton RT 01 RW 02 Desa Pandemulyo
Kec. Bulu
Kabupaten Temanggung
Surat bukti diri : NIK . 3323011902850001
No KK.
Keperluan : Menerangkan bahwa orang tersebut diatas
berdomisili di Desa
Pandemulyo sejak tahun 2016
Berlaku mulai : 21 03 2017 s/d -
Keterangan lain-lain : Orang tersebut di atas benar benar penduduk Desa kami,
adat istiadatnya baik.
Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

Pandemulyo,21 03 - 2017
Pemohon a/n Kepala Desa Pandemulyo
sekdes

( TOPAN ARI W ) ( WALSOYO)

Mengetahui ,
CAMAT BULU