Pharmacotherapy Workup NOTAS EVALUACIN INICIAL

Nombre
INFORMACIN
DEL PACIENTE

Direccin Ciudad Departamento Cdigo Postal

(provincia)
Telfono (Casa) (Trabajo) (Celular) Correo electrnico

Farmacia Centro de Salud Clnica - Hospital

(Tel) (Tel)

Edad Fecha de Nacimiento Gnero: M/F

Peso Talla Peso Ideal

INF. DEMOGRFICA

Embarazada: S/N Lactando: S/N Fecha Estimada de Parto

Ocupacin

Situacin Familiar/Social

Seguro de Salud (Cobertura):

MOTIVO DE CONSULTA

Cul es la actitud del paciente acerca de tomar las medicinas? Requiere

Atencin
en el plan
S N
EXPERIENCIA FARMACOTERAPUTICA

Qu espera/quiere el paciente de su farmacoterapia? Requiere

Atencin
en el plan
S N

Qu le preocupa al paciente de sus medicamentos? Requiere

Atencin
en el plan
S N

En qu medida el paciente entiende sus medicaciones? Requiere

Atencin
en el plan
S N

Hay motivaciones culturales, religiosas, o ticas que influencien la disposicin del paciente para Requiere
Atencin
tomar sus medicinas?
en el plan
S N

Describa el comportamiento del paciente con respecto a tomar sus medicamentos Requiere
Atencin
en el plan
S N

Derechos Reservados 2003-2004 Peters Institute of Pharmaceutical Care, Cipolle RJ, Strand LM, Morley PC
Pharmaceutical Care Practice: The Clinicians Guide, McGraw Hill, 2004
 2 4 6 12 15 18 24 4-6 11-12 13-18
1m
RN ms ms ms ms ms ms ms Ao Aos Aos
1ra
Hepatitis B 2da Dosis 3ra Dosis
Dosis
INMUNIZACIONES DE LA INFANCIA*

Difteria, Ttanos, Pertussis 1 2 3 4

Haemonfilus influenza Tipo b 1 2 3 4

Polio-inactivado 1 2 3 4

Sarampin, Paperas, Rubola 1 2

Varicela

Neumococo 1 2 3 4

Hepatitis A(Nios en regiones

Serie de Hepatitis A
de alto riesgo)

Influenza (Nios >6 con asma,

diabetes, VIH, clulas
Anual
falciformes, enfermedades
cardacas)

Vacunas al da
19-49 AOS 50-64 AOS 65 AOS Y MAYORES
INMUNIZACIONES DEL ADULTO*

Ttanos, Difteria (Td) 1 refuerzo cada diez aos 1 refuerzo cada diez aos 1 refuerzo cada diez aos

1 dosis anual para individuos

con indicaciones mdicas u
Influenza ocupacionales o en contacto 1 dosis anual 1 dosis anual
en el hogar con individuos con
indicaciones
1 dosis para individuos
1 dosis para individuos con
con indicaciones. (1 dosis 1 dosis para individuos no
indicaciones. (1 dosis de
Neumococo (polisacrido) de refuerzo para vacunados
refuerzo para individuos
individuos 1 dosis de refuerzo
inmunosuprimidos)
inmunosuprimidos)

Vacunas al da
*ver http:///www.cdc.gov/nip para mayor informacin

Sustancia Historia de Uso Sustancia Historia de Uso

SUSTANCIAS/ DROGAS
CONSUMO DE OTRAS

Tabaco 0-1 paquete diario < 2 copas por semana

Alcohol
>1 paquete diario 2-6 copas por semana
No consume historia de uso de tabaco > 6 copas por semana
No consume alcohol
tabaco intentos de dejar el tabaco historia dependencia alcohlica

< 2 tazas por da

Cafena
2-6 tazas por da
> 6 tazas por da Abuso de drogas
No consume
historia de dependencia a la
cafena
cafena

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 Historia de Alergias a Medicamentos (droga, al cuanto tiempo, reaccin cutnea, shock, asma, nuseas, anemia)
ALERGIAS & ALERTAS

Historia de Reacciones adversas a medicamentos

Otras Alertas/Aparatos Ortopdicos/Condiciones Especiales (visin, audicin, movimiento, analfabetismo,

discapacidad)

INDICACIN PRODUCTO RGIMEN FECHA RESPUESTA

dosis, va, frecuencia, duracin DE efectividad/seguridad
INICIO
PROBLEMAS MDICOS ACTUALES

INDICACIN FARMACOTERAPIA RESPUESTA FECHA

FARMACOTERAPUTICA
HISTORIA

HISTORIA MDICA (ENFERMEDADES RELEVANTES, HOSPITALIZACIONES, PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS, LESIONES, EMBARAZOS,

PARTOS)

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ESTADO NUTRICIONAL(ANOTAR LA INGESTA CALRICA DIARIA, CALCIO, SODIO, COLESTEROL, FIBRA, POTASIO, VITAMINA K)
Caloras K+ Colesterol Vitamina K
Calcio Na+ Fibra

OTRAS RESTRICCIONES/REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES O DIETTICOS

Signos vitales: PA ______/_______ FC _____PM FR _____PM Temp____

s/n s/n

General Falta de apetito GU/Reproductivo Dismenorrea

Cambio de peso Incontinencia
Dolor Impotencia
Cefalea Disminucin de la lbido
Vrtigo Flujo vaginal o prurito
Organos de los Cambios en la Oleadas de calor
sentidos visin Renal/Urinario Poliuria/disuria
Disminucin de la Hematuria
audicin Disfuncin renal
Tinnitus Hematopoytico Hematomas/equmosis/
Epistaxis petequias
Rinitis alrgica Sangrado
Glaucoma Anemia
Hemoptisis Musculoesqueltico Dolor de espalda
Cardiovascular Dolor precordial Artritis
Hiperlipidemia (osteo/reumatoideo)
Hipertensin Tendinitis
REPASO POR SISTEMAS

Infarto del Dolor muscular

miocardio Neuro/psiquiatrico Parastesia/adormecimien
Hipotensin to
Ortosttica Temblor
Respiratorio Asma Prdida del equilbrio
Disnea/Taquipnea Depresin
Sibilancias
Ideas suicidas
Gastrointestinal Epigastralgia
Ansiedad, nerviosismo
Dolor abdominal
Dificultad para
Nusea concentrarse
Vmito
Convulsiones
Diarrea
ACV/Micro ACV
Constipacin
Prdida de la memoria
Piel Eccema/Psoriasis
Prurito Enfermedades VIH/SIDA
Rash
Infecciosas Malaria
Sfilis
Endocrino Diabetes
Gonorrea
Hipotiroidismo
Herpes
Sntomas de
menopausia Clamidia
Heptico Cirrosis Tuberculosis
Hepatitis
Nutricin/Fluid/ Deshidratacin
Electrolitos Edema
Hipokalemia
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PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS POR RESOLVER

PROBLEMAS MDICOS Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA INDICACIN

Medicamento innecesario
__Sin indicacin apropiada
__Terapia duplicada
__Indicacin de terapia no farmacolgica
__Tratamiento de una RAM evitable
__Uso adictivo/recreacional

Necesita Medicamento Adicional

__Problema no tratado
__Preventivo/profilctico
__Sinrgico/potenciar

PROBLEMA MDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA EFECTIVIDAD

Necesita un Medicamento Diferente
PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS

__Medicamento ms efectivo disponible

__Problema refractario al medicamento
__Forma farmacutica inapropiada
__No es efectiva para el problema mdico

Dosis muy Baja

__Dosis incorrecta
__Frecuencia inapropiada
__Interaccin medicamentosa
__Duracin inapropiada

PROBLEMA MDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA SEGURIDAD

Reaccin Adversa al Medicamento
__Efecto indeseable
__Medicamento no seguro para el paciente
__Interaccin medicamentosa
__Dosis administrada o cambio muy rpido
__Reaccin alrgica
__Contraindicaciones

Dosis muy Alta

__Dosis incorrecta
__Frecuencia inapropiada
__Duracin inapropiada
__Interaccin medicamentosa
__Administracin incorrecta

PROBLEMA MDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CUMPLIMIENTO/ ADHERENCIA

Incumplimiento
__No entendi las instrucciones
__Paciente prefiere no tomar
__Paciente olvida tomar
__El paciente no puede costear el medicamento
__No la puede tragar/administrar
__Medicamento no disponible

__No hay Problema(s) Relacionados con Medicamento(s)

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 Pharmacotherapy Workup NOTAS PLAN DE ATENCIN

INDICACIN_____________________________________
(Descripcin e historia de la enfermedad o problema mdico, incluidos los tratamientos previos y sus resultados)

METAS TERAPUTICAS (Mejora o normalizacin de signos/sntomas/pruebas de laboratorio o reduccin del riesgo)

1.

2.

PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS por resolver

Ninguno en este momento

Alternativas Teraputicas (para resolver el problema relacionado con el medicamento)
1.

2.

PLAN FARMACOTERAPUTICO (Incluye farmacoterapia actual y cambios)

MEDICAMENTOS INSTRUCCIONES NOTAS/CAMBIOS

(PRODUCTO Y FORMA (DOSIS, VA, FRECUENCIA, DURACIN)
FARMACUTICA)

Otras intervenciones para optimizar la farmacoterapia

PROGRAMAR PARA PRXIMA EVALUACIN:

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Pharmacotherapy Workup NOTAS EVALUACIONES

Problema Mdico:__________________________________

Valores previos al Primera Segunda

Parmetro(s) para evaluar
Tratamiento Evaluacin Evaluacin
Resultados (Fecha) (Fecha) (Fecha)
Signos/sntomas
EFECTIVIDAD

Signos/sntomas

Laboratorios

Laboratorios

Signos/sntomas

Signos/sntomas
SEGURIDAD

Laboratorios

Laboratorios

Otros

Inicial: metas establecidas, iniciar nueva terapia

Resuelto: metas logradas, terapia terminada

Estable: metas logradas, contina la misma terapia
ESTADO

Mejora: progreso adecuado, contina la misma terapia

Mejora Parcial: algn progreso, se requiere ajustar la terapia
An Sin Mejora: An sin progreso, contina la misma terapia
Empeora: Desmejoramiento de la salud, se ajusta la terapia

Fracaso: Las metas no se lograron, la terapia actual se reemplaza

por una terapia diferente

Ninguno en Ninguno en este

Identificacin de Nuevos Problemas
este momento momento
Relacionados con Medicamentos documentado documentado

Fecha Cita prxima evaluacin Comentarios

Firma Fecha

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PARMETROS COMNMENTE USADOS PARA EVALUAR LA EFECTIVIDAD Y/O SEGURIDAD DE LA FARMACOTERAPIA
PARMETRO METAS TERAPUTICAS USO CLNICO
(VALORES NORMALES)
Las metas teraputicas incluyen: Usada para evaluar la efectividad y seguridad de las terapias
Sistlica de 110-140 mmHg antihipertensivas tales como diurticos, beta bloqueadores,
Presin Arterial Diastlica de 75-85 mmHg inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de
<130/80 en diabetes o enfermedad renal angiotensina II, antagonistas de la aldosterona, bloqueadores de
canales de calcio.
Meta de la terapia Representa todas las clases de colesterol sanguneo incluidas las
Colesterol Total < 200 mg/dl lipoprotenas de alta densidad (HDL), lipoprotenas de baja densidad
(IS < 5.17 mmol/L) (LDL) y triglicridos (TG).
Las metas de la terapia varan dependiendo de otros Usadas para evaluar la efectividad de la terapia hipolipemiante
factores de riesgo tales como tabaquismo, incluidos atorvastatin (Lipitor),fluvastatin (Lescol), lovastatin
hipertensin, HDL<40mg/dl, historia familiar de (Mevacor), pravastatin (Pravachol),
enfermedad cardiovascular y rosuvastatin (Crestor), simvastatin (Zocor)
hombre >45 o mujer >55. cido nicotnico (Niacin)
LDL sin otros factores de riesgo <160 mg/dl gemfibrozil (Lopid), clofibrate (Atromid-S)
Lipoprotenas de IS <4.1 mmol/L) colestipol (Colestid), colestiramina (Questran)
baja densidad con 2 factores de riesgo <130 mg/dl
(SI <3.4 mmol/L)
con Enfermedad Cardiovascular y >2 factores de
riesgo <100 mg/dl
(SI <2.6 mmol/L) Opcional para alto riesgo<70 mg/dl
HDL Metas de la terapia HDL remueven el exceso de colesterol de los tejidos perifricos y se
> 40 mg/dl les considera como colesterol bueno. Niveles elevados de HDL se
Lipoprotenas de
(IS >1.04 mmol/L) asocian con un menor riesgo de enfermedad coronaria.
alta densidad
<160 mg/dl Triglicridos sricos elevados se consideran un factor de riesgo
Triglicridos <1.8 mmol/L independiente para enfermedad coronaria.
Las metas de la terapia incluyen: Se usa para evaluar la terapia hipoglicemiante del tratamiento de la
Glicemia preprandial de 80-120 mg/dL diabetes mellitus incluyendo insulina (Humulin) (Novolin),
Glicemia Glicemia al acostarse de 100-140 mg/dL glipizide (Glutcotrol), glyburide (Diabeta) (Mircronase),
Glicemia en ayunas > 126 mg/dL en dos ocasiones es pioglitazone (Actos), rosiglitazone (Avandia)
consistente con el diagnstico de diabetes mellitus
HbA1c Meta de la terapia < 7% Se usa para evaluar la efectividad del control de la glicemia en
Rango normal 4-6% pacientes diabticos. Refleja el control de glicemia en los ltimos 2
Hemoglobina
a 3 meses.
Glicosilada A1c
TSH La meta de la terapia incluye la reduccin de niveles Se usa para evaluar la efectividad de la terapia de reemplazo del
sricos de TSH al rango normal de 0.3-5 U/ml (SI hipotiroidismo.
Hormona
0.3-5 mU/L) levotiroxina (Synthroid). Niveles sricos elevados de TSH son
Estimulante de la indicativos de hipotiroidismo.
Tiroides
INR La meta de la terapia vara con la indicacin. Se usa para evaluar la efectividad y seguridad de la terapia
INR 2.0-3.0 para fibrilacin auricular, trombosis anticoagulante. Se usa para ajustar la dosis en la terapia con
Proporcin
venosa profunda, embolismo pulmonar warfarina (Coumadin).
Internacional INR 2.5-3.5 para vlvulas prostticas mecnicas
Normalizada
La meta de la terapia es mantener el potasio srico Se usa para evaluar y prevenir cardiotoxicidad asociada con
dentro del rango normal de 3.5 5.0 mEq/L hipokalemia causada por diurticos, diarrea /vmito. Puede agravar
+
K (IS 3.5 5.0 mmol/L) la toxicidad de la digoxina (Lanoxin). Hiperkalemia asociada con
Potasio Srico insuficiencia renal, inhibidores de la ECA incluidos captopril
(Capoten), enalapril (Vasotec), lisinopril (Prinivil) (Zestril),
ramipril (Altace)
Creatinina Rango normal de creatinina srica Se usa como gua para determinar dosis apropiadas de
0.6-1.3 mg/dL (SI 53-115 mol/L) medicamentos que dependen de la funcin renal para su
Creatinina srica
Rango normal de clearance de creatinina eliminacin.
(SCr) 80-100 ml/min Se usa para determinar si la terapia esta causando nefrotoxicidad o
Clearance de Usualmente se requiere ajustar la dosis cuando CrCl es si existe acumulacin peligrosa de medicamentos debido a una
creatinina (CrCl) <30 ml/min disminucin de la funcin renal.
ALT Valores normales Se usa para evaluar dao heptico causado por medicamentos tales
Alanina Hombres 10-40 Unidades/ml como simvastatin (Zocor), pravastatin, Lovastatin (Mevacor),
aminotransferasa Mujeres 8-35 Unidades/ml atorvastatin (Lipitor) (Pravachol), fluvastatin (Lescol),
rosuvastatin (Crestor),carbamazepina, fenitoina, acetaminofen
AST
Hombres 20-40 Unidades/ml Si est elevada 2-3 veces los valores normales, deben sospecharse
Aspartato Mujeres 15-30 Unidades/ml Problemas hepticos Relacionados con Medicamentos
aminotrasnferasa

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