Rev Colomb Cardiol. 2016;23(5):418.e1---418.

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Revista Colombiana de

Cardiologa
www.elsevier.es/revcolcar

CARDIOLOGA DEL ADULTO --- PRESENTACIN DE CASOS

Ultrasonido a la cabecera del paciente:

una herramienta diagnstica de diseccin artica
en el departamento de emergencias
Jorge A. Hernndez-Useche a,b,c, , Gerardo Linares-Mendoza b ,
Manuel F. Gonzlez-Varela a y Luis A. Corts-Puentes b

a
Departamento de Emergencias, Fundacin Santa Fe de Bogot, Bogot, Colombia
b
Departamento de Emergencias, Fundacin Cardioinfantil---Instituto de Cardiologa, Bogot, Colombia
c
Facultad de Medicina, Universidad de Rosario, Bogot, Colombia

Recibido el 2 de febrero de 2016; aceptado el 23 de junio de 2016

Disponible en Internet el 26 de julio de 2016

PALABRAS CLAVE Resumen El sndrome artico agudo puede presentarse como un cuadro clnico caracterstico
Sndrome artico de una emergencia vascular, o por el contrario de una forma completamente atpica, donde
agudo; el diagnstico reta al mdico de emergencias, llevando a errores fatales al pasar por alto el
Diseccin de la aorta; diagnstico de esta entidad. Con el objetivo de mostrar la utilidad del ultrasonido realizado
Diagnstico; a la cabecera del paciente en el diagnstico de la diseccin artica, se describen 9 casos de
Imgenes de la pacientes que ingresaron al departamento de emergencias y que fueron diagnosticados con el
ecografa; sndrome artico agudo, gracias a la valoracin ultrasonogrca inicial realizada por residentes y
Dolor torcico especialistas en medicina de emergencias en un hospital de Bogot, D.C., Colombia. Este reporte
de casos muestra que el ultrasonido a la cabecera del paciente, es un mtodo diagnstico no
invasivo, accesible y til para la deteccin temprana de esta patologa en los servicios de
emergencias.
2016 Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular. Publicado por Else-
vier Espana, S.L.U. Este es un artculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Bedside ultrasound: a diagnostic tool for aortic dissection in the Emergency
Acute aortic Department
syndrome;
Aortic dissection; Abstract The acute aortic syndrome can present as a characteristic clinical picture of a vascu-
Diagnosis; lar emergency, or on the contrary as a completely atypical form, where the diagnosis challenges
Echographic imaging; the emergency physician, leading to fatal mistakes by ignoring the diagnosis of this entity. In
Chest pain order to show the usefulness of ultrasound performed at the patient bedside in the diagnosis
of aortic dissection, we described 9 cases of patients admitted to the emergency department

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: jahernandezu@hotmail.com (J.A. Hernndez-Useche).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rccar.2016.06.008
0120-5633/ 2016 Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular. Publicado por Elsevier Espa
na, S.L.U. Este es un artculo
Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
418.e2 J.A. Hernndez-Useche et al.

and who were diagnosed with acute aortic syndrome, thanks to the initial ultrasonographic
assessment made by residents and specialists in emergency medicine in one hospital in Bogot,
Colombia. This case report shows that ultrasound at the patient bedside, is a noninvasive
diagnostic method, accessible and useful for early detection of this disease in the emergency
services.
2016 Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular. Published by Else-
vier Espana, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduccin emergencias, apoyados en los resultados de la ultrasono-

El sndrome artico agudo comprende la lcera artica
penetrante, el hematoma intramural y la diseccin ar-
tica, esta ltima representa el 80 al 90% de los casos1 . El
diagnstico diferencial del sndrome artico agudo incluye,
inicialmente, las causas ms comunes del dolor torcico
como el sndrome coronario agudo o el tromboembolismo
pulmonar2 .
Una vez se tiene una probabilidad clnica intermedia
y/o alta para el sndrome artico agudo, el diagnstico
precoz y el tratamiento oportuno son esenciales para la
prevencin de resultados adversos3 . La conrmacin diag-
nstica se puede realizar por la ecografa transtorcica
o transesofgica, la angiografa por la tomografa axial
computarizada (g. 1) y por la angioresonancia2 . Los cua-
dros clnicos atpicos o la no disponibilidad inmediata de
este tipo de imgenes, hacen que el abordaje diagns-
tico sea un reto para el emergencilogo, retrasando el
diagnstico inicial y por tanto, empeorando el pronstico
del paciente4 . La valoracin ultrasonogrca a la cabe-
cera del paciente puede ofrecer una prueba de deteccin
rpida y oportuna, para el paciente que ingresa a urgen-
cias con clnica de un posible sndrome artico agudo5 .
Esta prueba diagnstica tiene a favor la comodidad del
paciente, la inmediata disponibilidad en algunos servicios
de urgencias, la facilidad y la rapidez de adquirir infor-
macin que conduce a valorar diagnsticos diferenciales
y en algunos casos a establecer un diagnstico deni-
tivo, disminuyendo el tiempo de abordaje diagnstico y
teraputico5 .
Se han implementado protocolos de valoracin ultraso-
nogrca para el abordaje inicial de pacientes crticos que
consultan a los servicios de emergencias, como los son: el
del ultrasonido transtorcico enfocado en corazn (FOCUS
por sus siglas en ingls)6 y el protocolo para la valoracin de
pacientes en choque (RUSH por sus siglas en ingls)7 , que son
tiles para el diagnstico de la diseccin y del aneurisma ar-
tico, en algunos casos determinantes para el manejo de los
pacientes que ingresan con dolor torcico o choque, sin que
para nuestro conocimiento existan descripciones amplias de
su efectividad diagnstica.
En el presente artculo describimos el abordaje diagns-
tico del sndrome artico agudo facilitado por el ultrasonido
en el departamento de emergencias. Describimos una serie
de casos del sndrome artico agudo, con caractersticas
clnicas tpicas y atpicas, detectados por el equipo de
grafa a la cabecera del paciente.
Presentacin de los casos
Se realiza el reporte de los casos del sndrome artico agudo,
identicados gracias a la valoracin ultrasonogrca reali-
zada en el departamento de emergencias de la Fundacin
Cardioinfantil por el grupo de ultrasonido a la cabecera del
paciente (GUCP). Estos pacientes presentaban una probabi-
lidad clnica pretest no mayor a intermedia para el sndrome
artico agudo, fueron manejados en salas de reanimacin y
la valoracin ultrasonogrca fue realizada por el grupo de
especialistas en medicina de emergencias durante el perodo
comprendido entre el 1 de octubre de 2013 al 30 de septiem-
bre de 2015.
En la tabla 1 se presenta la informacin de los casos en
donde el ultrasonido a la cabecera del paciente fue pieza
fundamental para llegar al diagnstico nal. Se describen
las caractersticas clnicas de cada paciente, el diagnstico
inicial previo a la valoracin ultrasonogrca, los hallazgos
del ultrasonido a la cabecera del paciente y la conr-
macin diagnstica o hallazgos de la tomografa. El dolor
torcico fue el sntoma ms comn, interpretado inicial-
mente como un sndrome coronario agudo en la mayora
de los pacientes, incluso un caso ingres a urgencias pos-
terior a la tromblisis realizada en un centro de atencin de
menor complejidad. Los principales hallazgos ultrasonogr-
cos fueron signos directos como: el hematoma intramural
y/o la presencia de ap de diseccin (6 casos) (g. 2). En
nuestra serie de casos la mayora de los pacientes sobrevi-
vieron (5 pacientes [60%]), lo cual fue posible al cambiar el
diagnstico de trabajo y ofrecer un manejo quirrgico ade-
cuado. Los pacientes incluidos que presentaron asistolia,
se incluyen debido a haber presentado una historia cl-
nica que sugera alta probabilidad para el sndrome artico
agudo, y en ellos los hallazgos ultrasonogrcos del derrame
pericrdico y el drenaje del hemopericardio durante la peri-
cardiocentesis guiada por ultrasonido sugieren la presencia
de la diseccin artica, debido a la suma de probabilidad alta
y hallazgos indirectos ecogrcos de la diseccin artica10 .
De los pacientes con diagnstico inicial de infarto agudo
de miocardio, 3 sobrevivieron despus de hacer el cambio
de diagnstico, la suspensin del tratamiento para el sn-
drome coronario agudo y de hacer el manejo quirrgico de
la diseccin artica.
Ultrasonido de emergencia, una herramienta diagnstica de diseccin artica 418.e3

Figura 1 Caso 1. Paciente con hipotensin, visin borrosa y cervicalgia. Valorado con protocolo RUSH, imgenes de la aorta
abdominal.
A. Visin transversa y longitudinal de la aorta abdominal (echas). B. Imagen tomogrca de la aorta abdominal disecada (echa)
que corresponde a la valoracin ultrasonogrca. C. Imagen tomogrca de la aorta torcica en diseccin artica tipo A.

Discusin artico agudo fue fundamental para el abordaje inicial

de estos pacientes y que la ultrasonografa a la cabecera
Posteriormente, al realizar el anlisis de los hallazgos del paciente fue determinante, tanto para la conrmacin
presentes en los pacientes de nuestra serie de casos, encon- diagnstica del sndrome artico agudo, as como para esta-
tramos que el clasicar la probabilidad clnica del sndrome blecer los diagnsticos diferenciales del dolor torcico.

Figura 2 Signos directos e indirectos de la diseccin artica (caso 9). Protocolo FOCUS.
A. Visin subxifoidea de derrame pericrdico, con las cavidades cardiacas totalmente colapsadas. B. Ventana supraesternal del
arco artico, se observa ap de la diseccin (echa). C. Visin subxifoidea posterior a la pericardiocentesis, con expansin de las
cavidades cardiacas, imagen del catter pericrdico (echa).
418.e4 J.A. Hernndez-Useche et al.

Tabla 1 Presentacin de casos, hallazgos clnicos e imagenolgicos

Edad Sexo Clnica/Protocolo US Hallazgo en Hallazgo en Sobrevida
utilizado ultrasonido angiotomografa/Diagnstico nal
1 64 M Hipotensin, visin Flap de diseccin de Diseccin artica tipo A con S
borrosa, dolor aorta abdominal extensin a arterias ilacas
cervical/RUSH
2 83 F Dolor torcico, Flap de diseccin de Diseccin artica tipo B, S
hipertensin y aorta abdominal hematoma intramural, ectasia de
diaforesis. Manejado aorta ascendente, AA infra renal.
como angina./RUSH
3 45 M Disnea, dolor Flap de diseccin en Diseccin artica tipo A con S
pleurtico, manejado cayado artico hematoma en arco artico
como infarto
miocrdico/FOCUS
4 69 M Dolor torcico tipo Derrame pericrdico, Diseccin artica tipo A, con S
punzada, Flap de diseccin en extensin a troncos supraarticos,
Sncope/FOCUS raz artica subclavia izquierda, tronco
braquioceflico y arterias ilacas
5 49 M Asistolia, Paro extra Derrame pericrdico, Se realiz pericardiocentesis NO
institucional, Sin sin otra causa de paro durante RCP, drenaje de
antecedentes/CAUSE hemopericardio. Se obtuvo RCE,
sin sobrevida. Alta probabilidad
de Diseccin Artica. No se realiz
angiotomografa para conrmar
diagnostico de diseccin.
6 78 F Asistolia, dolor Derrame pericrdico, Se realiz pericardiocentesis NO
torcico previo, sin otra causa de paro durante RCP, drenaje de
sospecha de sndrome hemopericardio. Alta probabilidad
coronario de diseccin artica. No se realiz
agudo/CAUSE angiotomografa para conrmar
diagnstico de diseccin.
7 69 F Dolor torcico y luego Derrame pericrdico Se realiz pericardiocentesis sin NO
actividad elctrica severo, ap de lograr RCE.
sin pulso, extra diseccin en arco Diseccin artica tipo A.
institucional/CAUSE artico
8 65 F Dolor torcico, Derrame pericrdico Diseccin artica tipo A con S
sntomas moderado, dilatacin extensin a arterias ilacas
disautonmicos, con de 4 cm de la aorta
cambios dinmicos ascendente
del EKG en cara
inferior/FOCUS
9 45 M Dolor torcico, Derrame pericrdico Diseccin artica tipo A, derrame NO
trombolisado antes severo, con ap de pericrdico severo
del ingreso a diseccin en raz
urgencias por artica y cayado
IAM/FOCUS
US: Ultrasonido. RUSH: Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension. FOCUS: Focused Cardiac Ultrasound. CAUSE: Cardiac Arrest Ultra-
sound Exam. RCP: Reanimacin Cardio-Pulmonar RCE: Retorno a Circulacin Espontnea IAM: Infarto Agudo del Miocardio.

El integrar los datos clnicos y paraclnicos de ingreso
mejora el rendimiento del diagnstico inicial en los pacien-
tes con sospecha del sndrome artico agudo. El dolor fue el
sntoma ms frecuentemente encontrado en nuestra serie de
casos, lo cual est de acuerdo con algunas descripciones que
informan que puede estar presente hasta en el 84,8% de los
casos2 . Las siguientes caractersticas son las ms relevantes:
dolor severo [Sensiblidad (S): 90%], de inicio sbito (S: 84%)
y desgarrante (S: 7%). En cuanto a la localizacin del dolor
en la diseccin tipo A es anterior en un 71% y posterior en
un 32%; en la diseccin tipo B es posterior en un 64% y tora-
coabdominal en 43%1 . Globalmente un 32% de los pacientes
cursan con hipertensin, un 45% estarn normotensos, el
14% pueden tener cifras tensionales bajas y un 5% pueden
manifestar signos de falla cardiaca congestiva1 . La presencia
de dolor abrupto, desgarrante, asociado a ensanchamiento
mediastinal en la radiografa de trax y la diferencia
de tensin arterial en las extremidades, son predictores
Ultrasonido de emergencia, una herramienta diagnstica de diseccin artica
Figura 3 Caso 2. Dolor torcico, hipertensin y diaforesis. Manejada como angina. Valorada con protocolo RUSH, imgenes de la
aorta abdominal.
Flechas rojas: Flap de la diseccin abdominal. Flecha naranja: Hematoma intramural. Flecha azul: Aneurisma de la aorta infrarrenal.
independientes de la diseccin artica, con una probabili-
dad de 83% si hay 3 variables, 31% si se presentan 2 de estas
y de apenas 7% en ausencia de las 3 variables3 .
El ultrasonido a la cabecera del paciente fue fundamen-
tal para el abordaje diagnstico y la conducta denitiva, en
nuestra serie de casos la mayora de los sntomas son at-
picos o con hallazgos sugestivos de otra patologa, por lo
que el diagnstico denitivo era un reto para el especialista
en medicina de emergencias. Es de anotar que los hallazgos
clsicos pueden estar ausentes; en el registro internacional
de la diseccin artica aguda en un grupo de 464 pacientes
se encontr que la regurgitacin artica y el dcit de pulso
estaban presentes solo en el 31,6% y 15,1% de los pacientes,
respectivamente8 . Existen reportes que muestran la utilidad
del ultrasonido a la cabecera del paciente en el diagnstico
de la diseccin artica con presentacin clnica atpica9 . En
nuestra descripcin encontramos que estos pacientes con
presentaciones atpicas, tuvieron un mejor abordaje al rea-
lizar un cambio de diagnstico gracias a la realizacin de la
ultrasonografa a la cabecera del paciente.
Los pacientes con alta probabilidad fueron llevados
directamente a valoracin por la angiotomografa indepen-
dientemente de la valoracin ultrasonogrca, al igual que
los pacientes con probabilidad intermedia pero con signos de
choque, contrariamente los pacientes que no fueron valora-
dos en el rea de reanimacin o que no fueron clasicados
en una probabilidad pretest para el sndrome artico agudo,
presentaron abordajes diferentes e incluso fueron enfocados
inicialmente como sndrome coronario agudo. Actualmente
la estraticacin por probabilidades pretest, se realiza con-
siderando las condiciones de alto riesgo (antecedentes), las
caractersticas del dolor y los hallazgos al examen fsico
como predictores clnicos para agrupar los pacientes en
riesgo bajo (si no hay ninguna condicin de las anteriores,
intermedio (si hay 1) y alto (si hay > 1)2 . En el estudio rea-
lizado por Nazerian y colaboradores con 281 pacientes, se
mostr el rendimiento que tiene la realizacin del diagns-
tico con ultrasonido de emergencia (EP-FOCUS), sumado a
418.e5
una puntuacin de riesgo para presentar el sndrome ar-
tico. Se evalu la presencia de signos directos ecogrcos
(ap de la ntima y hematoma intramural) y signos ecogr-
cos indirectos de diseccin artica tipo A (dilatacin de
la aorta ascendente, derrame pericrdico/taponamiento e
insuciencia de la vlvula artica). La deteccin de cual-
quier signo directo o indirecto mostr una sensibilidad del
88% para el diagnstico de diseccin tipo A. La presencia
de al menos un factor de riesgo o la deteccin de cualquier
signo en el EP-FOCUS aument la sensibilidad diagnstica
al 96% (IC del 95%: 86-99%). La deteccin de signos direc-
tos en el FOCUS tuvo una especicidad del 94% (IC del 95%:
90-97%) y al combinarlos con una puntuacin de riesgo > 1 la
especicidad hallada fue del 98% (IC del 95%: 96 a 99%)10 .
El relacionar la probabilidad clnica y los hallazgos ultra-
sonogrcos puede llegar a ser muy til no solo para el
enfoque diagnstico de la diseccin artica, sino tambin
para el sndrome artico agudo (diseccin artica, hema-
toma intramural) como se muestra en nuestra serie (g. 3).
Es de recalcar que el uso del ultrasonido a la cabecera del
paciente es una ayuda diagnstica en el servicio de urgen-
cias y que no pretende reemplazar, ni reemplaza de ninguna
manera el ecocardiograma transtorcico realizado por los
cardilogos debidamente entrenados en la ecocardiografa.
Conclusin
El anlisis de la sospecha clnica, integrada al uso de ultra-
sonido a la cabecera del paciente, corroborando hallazgos
de signos directos o indirectos de la diseccin artica,
son determinantes para el diagnstico precoz, acertado y
seguro para pacientes con dolor torcico que cursen con esta
patologa. Esta serie, primera descrita en Colombia, pre-
tende contribuir a la implementacin del ultrasonido en los
departamentos de emergencias en nuestro pas, mostrando
los resultados obtenidos por el grupo de especialistas en
418.e6
medicina de emergencias en un hospital de alta complejidad
en Bogot, D.C., Colombia.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimen-
tos en seres humanos ni en animales.
Condencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
la publicacin de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artculo. Este docu-
mento obra en poder del autor de correspondencia.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
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