Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH DESA KENDALREJO PEMERINTAH DESA KENDALREJO

KECAMATAN TALUN KECAMATAN TALUN


DUSUN BENDELONJE DUSUN BENDELONJE

SURAT PENGANTAR SURAT PENGANTAR


NOMOR : ............... /RT.RW 201.... NOMOR : ............... /RT.RW 201....

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya ketua RT 04 RW 10 Dusun Bendelonje - Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya ketua RT 04 RW 10 Dusun Bendelonje -
Desa Kendalrejo - Kecamatan Talun Kabupaten Blitar, menerangkan dengan Desa Kendalrejo - Kecamatan Talun Kabupaten Blitar, menerangkan dengan
sebenarnya bahwa: sebenarnya bahwa:

Nama Lengkap : ......................................................................................... Nama Lengkap : .........................................................................................


Tempat Tanggal Lahir : ......................................................................................... Tempat Tanggal Lahir : .........................................................................................
Status Perkawinan : ......................................................................................... Status Perkawinan : .........................................................................................
Alamat : RT 04 RW 10 Dusun Bendelonje Desa Kendalrejo Alamat : RT 04 RW 10 Dusun Bendelonje Desa Kendalrejo

Orang tersebut mempunyai keperluan ke Kantor Desa Kendalrejo untuk: Orang tersebut mempunyai keperluan ke Kantor Desa Kendalrejo untuk:
.................................................................................................................................... ....................................................................................................................................
.................................................................................................................................... ....................................................................................................................................

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya untuk menjadikan Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya untuk menjadikan
periksa. Atas perhatian, kerjasama serta bantuannya diucapkan terimaksih. periksa. Atas perhatian, kerjasama serta bantuannya diucapkan terimaksih.

Kendalrejo, ..........., .............................., 201...... Kendalrejo, ..........., .............................., 201......

Yang Berkepentingan, Ketua RT 04 RW 10 Yang Berkepentingan, Ketua RT 04 RW 10

(...................................) (MOHAMAD ROFIKIN) (...................................) (MOHAMAD ROFIKIN)