Anda di halaman 1dari 32

MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN

PNEUMOTORAKS

Dosen Pembimbing:
Anis Satus S, S.kep.,Ns.,M.Kes

DISUSUN OLEH KELOMPOK 8 :


1 Puji Rahayu (151001036)
2 Putri Ayu Natalia S (151001037)
3 Rizki Putri Isnain (151001038)
4 Shinta Lukita Kirana Putri (151001039)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
(STIKES) PEMKAB JOMBANG
2016/2017

1
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke Hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat limpahan
rahmat dan karunia-Nya kami dapat menyusun makalah askep ini dengan baik dan tepat pada
waktu. Makalah askep ini dibuat dengan menggunakan informasi dari kajian literatur dan
beberapa bantuan dari berbagai pihak untuk membantu menyelesaikan tugas makalah askep
Ibu Anis Satus S, S.Kep.,Ns.,M.Kes. Dalam makalah askep ini, kami membahas mengenai
PNEUMOTORAKS. Pneumotoraks merupakan salah satu penyakit pernafasan yaitu
pengumpulan udara didalam rongga pleura yang mengakibatkan gagal nafas yang dapat
terjadi secara spontan atau karena trauma.

Dengan dibuatnya makalah askep ini diharapkan pembaca menjadi lebih tau tentang
gangguan pernafasan ini sehingga dapat menjadi pembelajaran yang bermanfaat agat dapat
mulai dari sekarang untuk lebih waspada dan menjaga kebersihan diri maupun lingkungan.
Kami menyadari bahwa masih banyak kekurangan yang terdapat dalam makalah yang kami
susun ini. Oleh karena itu kami mengundang pembaca untuk memberikan saran serta kritik
yang dapat membangun kami. Kritik konstruktif dari pembaca sangat kami harapkan untuk
pentempurnaan makalah selanjutnya. Semoga makalah ini dapat berguna bagi kita semua.

Jombang, 5 November 2016

Penulis

2
DAFTAR ISI

COVER......................................................................................................................i
KATA PENGANTAR.................................................................................................ii
DAFTAR ISI..............................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 ........................................................................................................................Latar
Belakang.........................................................................................................1
1.2 ........................................................................................................................Rumusan
Masalah..........................................................................................................1
1.3 ........................................................................................................................Tujuan 1
BAB II PEMBAHASAN
2.1 ........................................................................................................................Pengertian
........................................................................................................................2
2.2 ........................................................................................................................Etiologi
........................................................................................................................3
2.3 ........................................................................................................................Patofisiolo
gi ....................................................................................................................5
2.4 ........................................................................................................................WOC 7
2.5 ........................................................................................................................Manifestas
i Klinis ........................................................................................................... 8
2.6 ........................................................................................................................Komplikas
i ...................................................................................................................... 8
2.7 ........................................................................................................................Diagnosa
Banding ......................................................................................................... 9
2.8 ........................................................................................................................Pognosis
........................................................................................................................ 9
2.9 ........................................................................................................................Pemeriksa
an Diagnostik ...............................................................................................10
2.10 Penatalaksanaan............................................................................................. 10
BAB III ASKEP TEORI
3.1 ........................................................................................................................Identitas
Klien .............................................................................................................. 12
3.2 ........................................................................................................................Pemeriksa
an Persistem .................................................................................................. 12
3.3 ........................................................................................................................Diagnosa
Keperawatan .................................................................................................. 16
3.4 ........................................................................................................................Intervensi
Keperwatan ................................................................................................... 17

3
3.5 ........................................................................................................................Implement
asi .................................................................................................................. 18
3.6 ........................................................................................................................Evaluasi
........................................................................................................................ 18
BAB IV ASKEP KASUS
4.1 Pengkajian .....................................................................................................19
4.2 Riwayat Keperawatan ...................................................................................20
4.3 Pemeriksaan Persistem .................................................................................. 21
4.4 Analisis Data ................................................................................................. 24
4.5 Intervensi Keperawatan ................................................................................. 26
4.6 Implementasi ................................................................................................. 27
4.7 Evaluasi ......................................................................................................... 29
BAB V PENUTUP
5.1 Kesimpulan .....................................................................................................31
5.2 Saran ...............................................................................................................31
DAFTAR PUSTAKA

4
BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang


Bernapas bertujuan untuk menyediakan O2 bagi jaringan dan membuang CO2. Sel-
sel tubuh mendapatkan energi yang mereka butuhkan dari oksidasi karbohidrat, lemak,
dan protein. Seperti halnya pada semua jenis kombusion, proses ini membutuhkan O 2.
Jaringan vital tertentu, seperti jaringan pada otak dan jantung tidak dapat bertahan lama
tanpa suplai oksigen kontin. Sebagai hasil oksidasi dalam jaringan tubuh, dibentuk
karbon dioksida dan harus dibuang dari sel-sel untuk mencegah pembentukan produk
sampah asam.hhh
Kerusakan pada salah satu sistem pernapasan, tentunya akan mempengaruhi
sistem lainnya. Salah satu penyakit yang biasa dialami adalah pneumotoraks.
Pneumotoraks adalah keadaan terdapatnya udara atau gas dalam rongga pleura. Pada
keadaan normal rongga pleura tidak berisi udara supaya paru-paru leluasa mengembang
terhadap rongga dada. Pneumotoraks sulit diketahui karena episodenya banyak yang
tidak diketahui. Pria lebih banyak dari pada wanita dengan perbandingan 5:1. sesuai
perkembangan dibidang pulmonologi telah sering dikerjakan pendekatan baru berupa
tindakan torakostomi disertai vidio( vidio-assissted thoracostomy) ternyata memberikan
banyak keuntungan pada pasien-pasien yang mengalami pneumotoraks relaps dan lama
rawat inap di rumah sakit yang lebih singkat.

1.2 Rumusan masalah

1. Bagaimana pengertian dari pneumotoraks ?


2. Bagaimana Asuhan keperawatan dari pneumotoraks ?

1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui pengertian pneumotoraks
2. Untuk mengetahui Asuhan keperawatan pneumotoraks

BAB II

1
PEMBAHASAN

2.1 Pengertian

Pneumothoraks adalah pengumpulan udara dalam ruang potensial antara pleural


visceral dan parietal. (Arief Mansior. 2008:295). Pneumothoraks terjadi bila udara masuk
kedalam rongga pleura, akibatnya jaringan paru terdesak seperti halnya rongga pleura
kemasukan cairan. Lebih tepat kalau dikatakan paru kolabs atau jaringan paru elastis.
(Tambayong.2000:108).

Pneumothoraks adalah udara atau gas dalam vakum pleura yang memisahkan
pleura viseraldan pleura parietalis sehingga jaringan paru tertekan. Pneumathoraks dapat
terjadi sekunder akibat asma, bronchitis kronik, emfisema. (Hincllift.1999:343).

Pneumothoraks adalah kolabsnya sebagian atau seluruh paru yang terjadi sewaktu
udara atau gas lain masuk ke ruang pleura yang mengisi paru. (Corwin. 2009:550).
Pneumothoraks merupakan keadaan emergency yang di sebabkan oleh akumulasi udara
dalam rongga pleura, sebagai akibat proses penyakit atau cedera.

Pneumothoraks adalah adanya udara dalam rongga pleura, dapat terjadi spontan
atau karena trauma.(British Thorasic Societv:2003).

Kolabs paru-paru atau pneumothoraks adalah penimbunan udara atau gas di


dalam rongga pleura yang dapat mengakibatkan tekanan udara meningkat dan
menurunnya kapasitas vital paru-paru sehingga akan menyebabkan kegagalan
pernafasan.

Dari definisi diatas dapat disimpulkan pneumothoraks adalah pengumpulan udara


didalam rongga pleura yang mengakibatkan gagal nafas yang dapat terjadi secara
spontan atau karena trauma.

2.2 Etiologi

2
Masuknya udara ke dalam rongga dapat melalui luka pada dinding dada atau
meluasnya radang paru-paru. Pada sapi bisa terjadi melalui diafragma, hal ini akibat
tusukan benda tajam. Terdapat beberapa jenis pneumathoraks yang dikelompokan
penyebabnya:
a. Pneumathoraks Spontan
Terjadi tanpa penyebab yang jelas. Pneumathoraks spontan primer terjadi jika
pada penderita tidak ditemukan penyakit paru-paru. Pneumathoraks ini diduga
disebabkan pecahnya kantong kecil berisi udara di dalam paru-paru yang disebut bleb
atau bulla. Pneumathoraks spontan sekunder merupakan komplikasi dari penyakit
paru-paru (misalnya penyakit paru obstruktif menahun, asma fibrosis kistik,
tuberkulosis, batuk rejan).
b. Pneumothoraks Traumatik
Terjadi akibat cedera traumatik pada dada. Traumanya bisa bersifat
menumbus (luka tusuk) atau tumpul (benturan atau kecelakaan). Pneumathoraks juga
bisa merupakan komplikasi dari tindakan medis tertentu (misalnya torakosentesis).
Bila akibat jatuh atau patah rusuk, sering akan kita temukan emfisema subkutan,
karena pleura parietalnya juga mengalami kerusakan (robek).
c. Ketegangan Pneumothoraks
Pneumothoraks progesif menyebabkan kenaikan tekanan intrapleura ketingkat
yang menjadi positif sepanjang siklus pernafasan dan menutup paru-paru, pergeseran
pediatinum, dan merusak vena kembali ke jantung. Air terus masuk kedalam rongga
pleura tetapi tidak dapat keluar.
d. Pneumothoraks Latiogenik
Disebabkan oleh intervensi medis, termasuk jarum trausthoracic aspirasi,
thoracentesis, penempatan kateter vena pusat, pentilasi mekanik dan resusitasi
cardiopulmonari.

3
4
2.3 Patofisiologi
Pneumotoraks terjadi disebabkan adanya kebocoran dibagian paru yang berisi
udara melalui robekan atau pecahnya pleura. Robekan ini akan berhubungan dengan
bronkus pelebaran dari alveoli dan pecahnya sekta-sekta alveoli yang kemudian
membentuk suatu bula didekat suatu daerah non spesifik atau granulomatus fibrosis
adalah salah satu sebab yang sering terjadi pneumotoraks, dimana bula tersebut
berhubungan dengan adanya obstruksi emfisema.
Penyebab tersering adalah valve mekanisme di distal dari bronkial yang ada
peradangan atau jaringan paru. Secara singkat penyebab terjadinya pneumotoraks
menurut pendapat MACKLIN adalah sebagai berikut :
Alveoli disangga oleh kapiler yang lemah dan mudah robek, udara masuk kearah
jaringan peribronchovaskuler apabila alveoli itu menjadi lebar dan tekanan di dalam
alveoli meningkat. Apabila gerakan nafas yang kuat, infeksi, dan obstruksi endobrochial
merupakan faktor presipitasi yang memudahkan terjadinya robekan.

5
2.4 WOC

Pecahnya Trauma/cede Luka tembus IntervensiMedi


Blebs ra dada s medis

Pneumothoraks spontan, traumatic, farogenik

Udara masuk Sucking chest Pergeseran


kedalam kavum wound Mediastinum
pleura

Meningkatkan Hipoksia Penyumbatan aliran


tekanan intra vena kava superior
pleura dan inferior
Kehilangan
Kemampuan Mengurangi Cardiac
Kesadaran
dilatasi alveoli Preload Kolpas
menurun 6
Koma
Atelektasis Hambatan
Nafsu Makan Menurunkan
Intoleransi
PolaSesak
nafasNafas
tidak Intoleransi
Mobilitas Fisik Kematia
Cardiac Output
Aktivitas
Menurun
efektif n
Intoleransi
aktivitas Nafas
tidak efektif
Gangguan
Pola Tidur

Nutrisi Kurang dari


Kebutuhan Tubuh

2.4 Manifestasi Klinis


Tanda dan gejala sangatlah bervariasi, tergantung jumlah udara yang masuk
kedalam rongga pleura dan luasnya paru-paru yang mengalmi kolaps. Gejalanya bisa
berupa:
1. Nyeri dada kejam yang timbul secara tiba-tiba dan semakin nyeri jika penderita
menarik nafas dalam atau batuk.
2. Sesak nafas.
3. Dada terasa sempit.
4. Mudah lelah.
5. Denyut jantung cepat.
6. Warna kulit menjadi kebiruan akibat kekurangan oksigen.

Gejala-gejala tersebut mungkin timbul pada saat akan istirahat atau tidur.

Gejala lain yang mungkin ditemukan:

1. Hidung tampak kemerahan.


2. Cemas, setres, tegang.
3. Tekanan darah rendah (hipotensi).

7
2.5 Komplikasi

Pneumotoraks tension (terjadi pada 3-5% pasien pneumotoraks), dapat


mengakibatkan kegagalan respirasi akut. Pio-pneumotoraks, hidro-pneumotoraks/ hemo-
pneumotoraks, henti jantung paru dan kematian (sangat jarang terjadi),
pneumomediastinum dan emfisema subkutan sebagai akibat komplikasi pneumotoraks
spontan, biasanya karena pecahnya esofagus atau bronkus, sehingga kelainan tersebut
harus ditegakkan (insidennya sekitar 1%), pneumotoraks simultan bilateral, insidennya
sekitar 2%, pneumotoraks kronik, bila tetap ada selama waktu lebih dari 3 bulan,
insidennya sekitar 5%.

Tension pneumatoraks dapat menyebabkan pembuluh darah kolaps, akibatnya


pengisian jantung menurun sehingga tekanan darah menurun. Paru yang sehat juga dapat
terkena dampaknya.

Pneumatoraks dapat menyebabkan hipoksia dan dispnea berat. Kematian


menjadi akhir dari pneumatoraks jika tidak ditangani dengan cepat. Gambaran ancaman
terhadap kehidupan pada pasien ekstrim yaitu pertimbangan tension pneumatoraks, nafas
pendek, hypotensi, takykardi, trakea berubah.

2.6 Diagnosa Banding

Pneumotoraks dapat memberi gejala seperti infark miokard, emboli paru, dan
pneumonia. Pada pasien muda, tinggi, pria dan perokok jika setelah difoto diketahui ada
pneumotoraks, umumnya diagnosis kita menjurus ke pneumotoraks spontan primer.
Pneumotoraks spontan sekunder kadang-kadang sulit dibedakan dengan pneumotoraks
yang terlokalisasi dari suatu bleb emmfisematus paru.

2.7 Prognosis

Spontancus pneumatoraks mempengaruhi kira-kira 9.000 orang-orang setiap


tahun di Amerika yang tidak mempunyai sejarah dari penyakit paru. Tipe dari
pneumatoraks ini adalah paling umum pada pria-pria yang berumur antara 20 dan 40

8
tahun, terutama pada pria-pria yang tinggi dan kurus. Merokok lebih ditunjukan
meningkatkan resiko dari pneumatoraks.

Dari hasil pneumatoraks tergantung pada luasnya dan tipe dari pneumatoraks
spontancus. Pneumatoraks akan umumnya hilang dengan sendirinya tanpa perawatan.
Bahkan ketika kecil jauh lebih serius dan membawa angka kematian sekitar 15%.
Scondary pneumatoraks memerlukan perawatan darurat dan segera mempunyai satu
pneumatoraks meningkatkan resiko terulang kembali. Angka kekambuhan adlah kira-kira
40%. Kebanyakan kekambuhan terjadi dalam waktu 1,5 tahun sampai 2 tahun.

2.8 Pemeriksaan Diagnostik


1. Pemeriksaan fisik dengan bantuan stetoskop menunjukan adanya penurunan suara.
2. Gas darah arteri untuk mengkaji PaO2 dan PaCO2.
3. Pemeriksaan EKG.
4. Sinar X dada, menyatakan akumulasi udara/cairan pada area pleural, dapat
menunjukan penyimpangan struktur mediastinal (jantung).
5. Torasentensis; menyatakan darah/cairan serosanguinosa.
6. Pemeriksaan darah vena untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit. Hb:
mungkin menurun, menunjukan kehilangan darah.
7. Pengkajian tingkat kesadaran dengan menggunakan pendekatan AVPU.
8. Pulse Oximeter: pertahankan saturasi >92%.

2.9 Penatalaksanaan

Tindakan pengobatan pneumotoraks tergantung beratnya, jika pasien dengan


pneumotoraks ukurannya kecil dan stabil, biasanya hanya diobservasi dalam beberapa
hari (minggu) dengan foto dada serial tanpa harus dirawat inap dirumah sakit. Pada
prinsipnya di upayakan pengembangan paru sesegera mungkin anatara lain dengan
pemasangan water sealed drainage (WSD). Pasien pneumotoraks dengan klinis tidak
sesak dan luas pneumotoraks <15% cukup dilakukan observasi. Namun demikian bila
didapatkan penyakit paru yang mendasarinya perlu dipasang WSD (tindakan

9
dekompresi). Apabila ada batuk dan nyeri dada, diobati secara simtomatis. Selanjutnya
evaluasi foto dada setiap 12-24 jam selama 2 hari. Pneumotoraks ukuran kecil umumnya
secara spontan akan direabsorbsi, meskipun kemungkinan terjadinya progresivitas
pneumotoraksnya tetap diperhatikan. Laju penyerapan diperkirakan 1,25 % dari sisi
pneumotoraks per hari. Sakit dadanya mulai menghilang dalam 24 jam. Pasien dengan
luas pneumotoraks kecil unilateral dan stabil, tanpa gejala diperbolehkan berobat jalan
dan dalam 2-3 hari pasien harus kontrol lagi.
Tindakan dekompresi yaitu membuat hubungan rongga pleura dengan udara luar,
ada beberapa cara :
1. Menusukkan jarum melalui dinding dada sampai masuk rongga pleura, sehingga
tekanan udara positif akan keluar melalui jarum tersebut.
2. Membuat hubungan dengan udara luar melalui kontraventril yaitu dengan :
a. Jarum infus set ditusukkan kedinding dada sampai masuk rongga pleura, kemudian
pipa plastik/slang dipangkal saringan tetesan dipotong dan dimasukkan kedalam botol
berisi air dan klem dibuka, akan timbul gelembung-gelembung udara dalam botol.
b. Abbocath : jarum abbocath nomor 14 ditusukkan kerongga pleura dan setelah
mandrin dicabut, dihubungkan dengan pipa infus set.
c. WSD : pipa khusus (kateter urin) yang steril dimasukkan kerongga pleura dengan
perantaraan trokar atau klem penjepit bedah. Sebelum trokar yang dimasukkan
kerongga pleura, terlebih dulu kulit dada tempat trokar akan dimasukkan
didesinfekatan, ditutup doek penutup dan diberikan anastesi lokal dengan xilokain
atau prokain 2 % secukupnya. Lokasi insisi kulit dapat diruang antar iga VI mid
aksillar line/ dorsal aksillar line ataupun dapat juga diruang antar iga II digaris mid
klavikula. Kemudian trokar baru dimasukkan. Setelah trokar msuk ke rongga pleura ;
busi penusuk dicabut dan tinggal selontongan pipa. Drain dimasukkan melalui
selontongan tersebut. Pemasukan drain diarahkan keatas apabila masuknya diruang
antar iga VI. Bila masuknya melalui antar iga II drain diarahkan ke bawah. Pipa
khusus atau kateter tersebut kemudian dihubungkan dengan pipa lebih panjang dan
terakhir dengan pipa kaca yang dimasukkan ke dalam air di dalam botol. Masuknya
pipa kaca kedalam air sebaiknya 2 cm dari permukaan air, supaya gelembung udara
mudah keluar. Untuk tekanan rongga pleura yang masih tetap positif perlu continous
suction yang pengisapannya diberikan tekanan 10-20 cm H2O, tujuannya supaya paru
cepat mengembang. Apabila paru sudah mengembang penuh dan tekanan rongga
pleura sudah negatif, maka sebelum dicabut dilakukan uji coba dengan menjepit pipa
drain selama 24 jam. Kemudian di cek dengan foto dada, apakah paru tidak

10
mengempis lagi atau tekanan rongga pleura menjadi positif lagi. Maka drain belum
dapat di cabut.

BAB III

ASKEP TEORI

3.1 IDENTITAS KLIEN

Biasanya identitas pasien berisi nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa,
pekerjaan, agama, pendidikan, alamat, noregistrasi, tanggal MRS, dx medis, tanggal
pengkajian.

Riwayat Keperawatan:

1. Keluhan utama : pada pasien pneumotoraks biasanya mengeluhkan nyeri dada, sesak
nafas, dada terasa sempit, mudah lelah, denyut jantung cepat, sianosis.
2. Riwayat penyakit sekarang : keluhan utama MRS, factor pencetus, lamanya keluhan,
timbulnya keluhan, faktor yang memperberat, upaya yang dilakukan untuk
mengatasinya dan diagnose medis.
3. Riwayat penyakit terdahulu : penyakit yang pernah dialami, riwayat alergi, kebiasaan
merokok, minum kopi, obat obatan dan alcohol.
4. Riwayat kesehatan keluarga : identifikasi berbagai macam penyakit keturunan atau
apakah dari anggota keluarga yang sebelumnya pernah terserang oleh penyakit
tersebut.
5. Riwayat kesehatan lingkungan : identifikasi lingkungan sekitar rumah klien, apakah
klien tinggal di lingkungan bersih atau kotor.

PEMERIKSAAN FISIK (Tanda tanda vital)

Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan suhu, nadi, TD, RR, TB, BB

3.2 PEMERIKSAAN PER SISTEM

11
A. System pernapasan
Anamnesa: karakteristik batuk (produktif/non produktif), sesak nafas, nyeri dada
(PQRST)
Hidung
Inspeksi: Napas cupping hidung
Palpasi: nyeri tekan

Mulut
Inspeksi: mukosa bibir, alat bantu nafas (ETT)

Area dada
Inspeksi: pola nafas, penggunaan otot bantu pernapasan , kesimetrisan dada
Palpasi: nyeri tekan
Perkusi: batas batas jantung
Auskultasi: suara nafas (ronkhi, wheezing)

B. Cardiovascular dan Limfe


Anamnesa: identifikasi adanya nyeri dada (PQRST)
Wajah
Inspeksi: sembab, pucat, konjungtiva pucat / tidak

Leher
Inspeksi: bendungan vena jugularis

Dada
Inspeksi: bentuk dan pergerakan dada (simetris/tidak)
Palpasi: letak ictus kordis
Perkusi: batas jantung
Auskultasi: bunyi jantung (Bj1 dan Bj2) atau kelainan bunyi jantung (gallop ,murmur)

Ekstrimitasatas
Inspeksi: sianosis, clubbing finger
Palpasi: CRT

Ekstrimitas bawah
Inspeksi : identifikasi edema pada ektrimitas , clubbing finger
Palpasi : identifikasi adanya benjolan pada ekstrimitas

C. Persyarafan
1. Ujinervus 1 olfaktorius (pembau) : dengan cara menggunakan bau bauan
(minyak kayu putih, kopi dant embakau), kemudian meminta klien untuk
menutup mata dan membedakan bau bauan tersebut.
2. Ujinervus II opticus (penghilatan)
3. Ujinervus III oculomotorius : mengobservasi apakah terdapat edema
kelopak mata, hipermi konjungtiva
4. Uji Nervus IV toklearis : pemeriksaan pupil dengan menggunakan senter
kecil
5. Uji nervus V trigeminus : sensasi kulit wajah

12
6. Uji nervus VI abdusen : menganjurkan klien menggerakkan mata dari
dalam keluar mengobservasi kelopak mata, kesimetrisan gerakan bola
mata
7. Uji nervus VII facialis : menganjurkan klien untuk mengerut,
mengembangkan pipi, dan menaikkan dan menurunkan alis mata, melihat
adanya kesimetrisan
8. Uji nervus VIII additorious / akustikus : menguji kemampuan klien
mendengarkan kata kata yang diucapkan dengan mendekatkan arloji
ketelinga pasien
9. Uji nervus IX glosoparingeal : dengan menyentuhkan tongs patelke
posterior faring pasien. Jika timbul reflek muntah adalah normal (positif),
jika negative bila tidak ada reflek
10. Uji nervus X vagus : untuk mengetahui gerakan lidah, menelan dan rasa
11. Uji nervus XI aksesorius ; menganjurkan klien untuk menggeleng dan
menoleh kearah kiri kanan
12. Uji nervus hypoglossal : meminta klien menjulurkan lidah kegaris dan
menggerakkannya kesamping kanan dan kesamping kiri

D. Sistempencernaan-EliminasiAlvi
Anamnesa : mengidentifikasi nafsu makan , pola makan klien , nyerit elan
Mulut
Inspeksi : sianosis , stomatitis (+/-)
Palpasi : nyeritekan

Abdomen (dibagi menjadi 4 kuadran)


Inspeksi : terdapat luka atau tidak
Palpasi :
Perkusi : suara perut (tympani / hypertimpani)
Kuadran I
Hepar : hepatomegaly, nyeri tekan
Kuadran II
Gaster : distensi abdomen
Kuadran III
Massa (skibola,tumor) :nyeri tekan
Kuadran IV
Nyeri tekan pada titik Mc Burney

E. System muskuluskeletal dan integument


Anamnesa : nyeri , kelemahan ektrimitas
Warna kulit :
Kekuatan otot :

Keterangan:

13
0: Tidak ada kontraksi

1: Kontaksi (gerakan minimal)

2: Gerakan aktif namun tidak dapat melawan gravitasi

3: Gerakan aktif, dapat melawan gravitasi

4: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan


ringan

5: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan


penuh

F. System endokrin dan eksokrin


Anamnesa : mengidentifikasi status nurtisi dan eliminasi klien
Kepala
Inspeksi : bentuk , identifikasi adanya benjolan di sekitar kepala (+/-)
Leher
Inspeksi :bentuk , pembesaran kelenjar tyroid
Palpasi : pembesaran kelenjar tyroid , nyeri tekan

Ekstrimitas bawah : edema

G. System reproduksi
Anamnesa : menanyakan bagaimana riwayat haid, keluhan waktu coitus.

H. Persepsi sensori
Anamnesa : mengidentifikasi pada klien apakah ada nyeri mata, penurunan tajam
penglihatan, mata berkunang kunang, penglihatan ganda( -),mata berair(-), gatal(-),
kering, benda asing dalam mata, penurunan pendengaran, nyeri

Mata

Inspeksi :

Kesimetrisan mata, bentuk mata, lesi Papelbra ( ukuran, bentuk, warna, cairan yang
keluar ), Bulu mata (penyebaran, posisi masuk :Enteropion, keluar :ksteropion),
produksi air mata.

Kornea : Normal berkilau, transparan

Iris dan pupil :warna iris dan ukuran, uji reflek cahaya pada pupil

14
Lensa : Normal jernih dan transparan, pada orang tua kadang ada cincin putih seputar
iris (Arkus senilis)

Sclera ; warna ( putih, ikterik)

3.3 Diagnosa keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif


2. Intoleransi aktivitas
3. Intoleransi aktivitas nafas tidak efektif
4. Nutrisi kurang dari kebutuhan
3.4 Intervensi keperawatan

NIC NOC

Intervensi Aktifitas Outcome Indikator

Manajemen Jalan
Nafas 1. Buka jalan nafas
dengan teknik chin lift
Defisi : Fasilitas
atau jaw thrust,
kepatenan jalan nafas
sebagaimana mestinya
2. Posisikan pasien
untuk memaksimalkan
ventilasi
3. Masukkan alat
nasopharyngeal
airway (NPA) atau
oropharyngeal airway
(OPA), sebagaimana
mestinya
4. Auskultasi suara
nafas, catat area yang
ventilasinya menurun
atau tidak ada dan
adanya suara
tambahan
5. Posisikan untuk
meringankan sesak

15
nafas

Monitor status
pernafasan dan
oksigenasi, sebagai
mana mestinya

3.5 Implementasi

Pelaksanaan adalah penerapan tindakan-tindakan perawatan yang telah


direncanakan. Pada tahap pelaksanaan yang dilakukan adalah melakukan tindakan-
tindakan keperawatan yang telah direncanakan dan dilanjutkan dengan pendokumentasian
semua tindakan yang telah dilakukan beserta hasil-hasilnya.

Beberapa petunjuk pada pelaksanaan adalah sebagai berikut :

a. Intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi.


b. Keterampilan interpersonal, intelektual, teknikal, dilakukan dengan cermat dan
efisien pada situasi yang tepat.
c. Keamanan fisik dan psikologis dilindungi.
d. Dokumentasi intervensi dan respons klien.

Setelah pelaksanaan selesai, dilakukan dokumentasi intervensi secara tertulis pada catatan
keperawatan dan proses keperawatan

3.6 Evaluasi
Evaluasi asuhan keperawatan adalah tahap akhir proses keperawatan yang bertujuan
untuk menilai hasil akhir dari keseluruhan tindakan keperawatan yang telah dilakukan.
Tahap evaluasi merupakan indikator keberhasilan dalam penggunaan proses
keperawatan.

Evaluasi terdiri dari dua bagian yaitu :

a. Tinjauan laporan klien harus mencakup riwayat perawatan, kartu catatan, hasil-hasil
tes dan semua laporan observasi.

b. Pengkajian kembali terhadap klien berdasarkan pada tujuan kriteria yang diukur dan
mencakup reaksi klien terhadap lingkungan yang dilakukan. Reaksi klien secara

16
fisiologis dapat diukur dengan kriteria seperti mengukur tekanan darah, suhu dan lain
lain.

BAB IV

ASKEP KASUS

Kasus :

Tn. B berusia 40 tahun masuk rumah sakit RSUD JOMBANG pada tanggal 1 November
2016 pukul 11.00 WIB, 15 menit sebelum di bawa ke RS pasien mengeluh sesak nafas,
dan nyeri dada seperti tertusuk pada sisi dada sebelah kanan, rasa berat, tertekan dan
terasa lebih nyeri pada gerakan pernafasan, pasien juga mengalami sianosis, selama 3
bulan terakhir pasien mengatakan mudah merasakan lelah ketika berjalan. Dari observasi
di dapatkan hasil TD: 100/90 mmHg, Nadi: 102 x/permenit, RR: 24 x/permenit, Suhu:
360C. Dan di diagnosis medis pneumatoraks.

4.1 Pengkajian
IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Tn. B
2. Umur : 40 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Buruh pabrik
7. Pendidikan : SMA
8. Alamat : Ds. Megaluh
9. No. Reg :131017
10. Tgl. MRS : 1 November 2016 (11.00)
11. Diagnosis medis : Pneumatoraks
12. Tgl Pengkajian : 1 November 2016 (11.00)

PENANGGUNG JAWAB
1. Nama : Sutini
2. Umur : 35 Tahun

17
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pendidikan : SMA
5. Pekerjaan : IRT
6. Hubungan dengan pasien : Istri
7. Alamat :Ds. Megaluh

4.2 Riwayat Keperawatan


1. Keluhan Utama
Sesak nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
15 menit yang lalu Tn. B mendadak mengeluh sesak nafas dan semakin lama
semakin berat, disertai nyeri dada seperti tertusuk pada sisi dada sebelah kanan, rasa
berat, tertekan dan tersa lebih nyeri pada gerakan pernafasan dan mengalami sianosis.
Karena keluhan sesak nafas dirasakan semakin berat, klien di bawa keluarga ke IGD
RSUD Jombang dan disarankan rawat inap untuk dilakukan tindakan pemasangan
selang WSD.
3. Riwayat Kesehatan Terdahulu
Setahun yang lalu pasien pernah menderita TB Paru, sudah menjalani pengobatan
OAT selama 6 bulan.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien baik
pneumatoraks maupun TB Paru.
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Lingkungan rumah pasien cukup bersih dan jauh dari pabrik.

4.3 Pemeriksaan Fisik


TD : 100/90 mmHg
Nadi : 102 x/permenit (denyut nadi cepat)
RR : 24 x/permenit
Suhu : 360C

4.4 Pemeriksaan Persistem


1. Sistem Pernafasan
Anamnesa : Pasien mengeluh sesak nafas saat bernafas.
Hidung :
Inspeksi : Nafas cuping hidung, secret (-), kemerahan
Palpasi : Nassal nyeri tekan (-)
Mulut :

18
Inspeksi : Mukosa bibir kering, sianosis
Sinus paranasalis :
Inspeksi : sinus paranalisis (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Leher :
Inspeksi : Trakheostomi (-)
Palapasi : Nyeri tekan (-)
Faring :
Inspeksi : Odem (-)
Area dada :
Inspeksi : dada simetris
Palpasi : nyeri tekan
Perkusi : batas-batas jantung
Auskultasi : whezing

2. Cardiovaskuler dan Limfe


Anamnesa : Pasien mengeluh nyeri dada.
Wajah :
Inspeksi : Pucat, sianosis, konjungtiva pucat.
Leher :
Inspeksi : bendungan vena jugularis (+)
Dada :
Inspeksi : simetris
Palpasi : letak ictus kordis (ICS 5)
Perkusi : batas bunyi jantung redup
Auskultasi : bunyi jantung gallop

Ekstrimitas Atas :
Inspeksi : Sianosis (+)
Palpasi : CRT (-), Suhu akral panas
Ekstrimitas Bawah :
Inspeksi : sianosis (+)
Palpasi : CRT (-), suhu akral panas, tidak ada oedem

3. Persyarafan
Anamnesis : pasien tidak mengeluh pusing
a. Uji Nervus I Olfaktorius (pembau) : bisa membedakan bau
b. Uji Nervus II Opticus (penglihatatan) : bisa melihat jarak jauh maupun dekat
c. Uji nervus III Oculomotorius : tidak ada oedem pada kelompak mata
d. Nervus IV toklearis : ukuran pupil normal
e. Nervus V trigeminus : dapat menutup mulut secara tiba-tiba
f. Uji nervus VI abdusen : Gerakan bola mata simetris
g. Uji nervus VII facialis : Dapat menggembungkan pipi dan dapat menaik turunkan
alis mata
h. Uji nervus VIII additorious / akustikus : Dapat mendengar dengan normal
i. Uji nervus IX glosoparingeal :Tidak ada reflek muntah
j. Uji nervus X vagus : Dapat menelan, menggerakan lidah dengan benar
k. Uji nervus XI aksesorius : Dapat menggerakan bahu dan kepala
l. Uji nervus hypoglossal : Dapat menjulurkan lidah

19
4. Perkemihan-Eliminasi Uri
Anamnesa : pasien tidak ada keluhan

5. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi


Anamnesa : pasien tidak ada keluhan
Mulut
Inspeksi :Tidak ada sianosis
Palpasi :tidak ada nyeri tekan
Abdomen (dibagi menjadi 4 kuadran) :
Inspeksi : Tidak ada luka
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara perut (tympani)
Kuadran I
Hepar : tidak ada nyeri tekan
Kuadran II
Gaster : tidak ada distensi abdomen
Kuadran III
Ileum : tidak ada nyeri tekan
Kuadran IV
Tidak ada Nyeri tekan pada titik Mc Burney

6. Sistem Muskuloskeletal & Integumen


Anamnesa : pasien mengatakan sering mengalami kelelahan
Warna kulit : Hiperpigmentasi (-), Hipopigmentasi (-)
Kekuatana Otot :
3 3
5 5

Keterangan:

0: Tidak ada kontraksi

1: Kontaksi (gerakan minimal)

2: Gerakan aktif namun tidak dapat melawan gravitasi

3: Gerakan aktif, dapat melawan gravitasi

4: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan


ringan

5: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan


penuh

7. Sistem Endokrin dan Eksokrin

20
Anamnesa : tidak ada keluhan
Kepala
Inspeksi : Tidak ada odem
Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan nyeri tekan
Ekstrimitas bawah : tidak ada edema

8. Sistem Reproduksi
Anamnesa : tidak ada keluhan

9. Persepsi Sensori
Anamnesa : tidak ada keluhan

Mata

Inspeksi : simetris.

Kornea : Normal berkilau

Iris dan pupil :warna iris dan ukuran normal

Lensa : Normal jernih dan transparan

Sclera : warna ( putih)

4.5 ANALISIS DATA

00032 Ketidakefektifan pola nafas


NS. DIAGNOSIS :
____________________________________________________
(NANDA-I)
Domain 4 Aktivitas/Istirahat
Kelas 4 Respons Kardiovaskular/Pulmonal

DEFINITION: Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat.

21
Bradipnea
Dispnea
Fase ekspirasi memanjang
Ortopnea
Penggunaan otot bantu pernafasan
Penggunaan posisi tiga-titik
Peningkatan diameter anterior-posterior
DEFINING
Penurunan kapasitas vital
CHARACTERISTICS
Penurunan tekanan ekspirasi
Penurunan tekanan inspirasi
Penurunan ventilasi semenit
Pernafasan bibir
Pernafasan cuping hidung
Perubahan ekskursi dada
Pola nafas abnormal (mis, irama, frekuensi, kedalaman)
Takipnea

Ansietas
Cedera medula spinalis
Deformitas dinding dada
Deformitas tulang
Disfungsi neuromuskular
Gangguan muskuloskeletal
Gangguan neurologis (mis; elektroensefalogram [EEG] positif,
trauma kepala, gangguan kejang)
RELATED FACTORS:
Hiperventilasi
Imaturitas neurologis
Keletihan
Keletihan otot pernafasan
Nyeri
Obesitas
Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
Sindrom hipoventilasi
AS

Subjective data entry Objective data entry

Sesak nafas Sianosis


Nyeri dada TD: 100/90 mmHg

22
Ns. Diagnosis (Specify):

00032 Ketidakefektifan pola nafas


DIAGNOSIS

Client
Diagnostic

Statement: Related to:

Nyeri

4.6 INTERVENSI KEPERAWATAN

NIC NOC

Intervensi Aktifitas Outcome Indik

Manajemen Jalan 1. Buka jalan nafas dengan teknik Status Pernafasan 1


Nafas chin lift atau jaw thrust,
Definisi : proses keluar 2
sebagaimana mestinya
Defisi : Fasilitas 2. Posisikan pasien untuk masuknya udara ke paru-paru
kepatenan jalan nafas serta pertukaran karbondioksida 3
memaksimalkan ventilasi
4
3. Masukkan alat nasopharyngeal dan oksigen di alveoli
airway (NPA) atau oropharyngeal
airway (OPA), sebagaimana
mestinya
4. Auskultasi suara nafas, catat area
yang ventilasinya menurun atau
tidak ada dan adanya suara
tambahan
5. Posisikan untuk meringankan
sesak nafas
6. Monitor status pernafasan dan
oksigenasi, sebagai mana mestinya

4.7 IMPLEMENTASI

Hari, Tanggal/
No. No diagnose Tindakan Paraf
jam

23
1. 00032 Selasa, 1 1. Membuuka jalan nafas dengan
Ketidakefektifan November teknik chin lift atau jaw thrust,
pola nafas b.d 2016 (13.00)
sebagaimana mestinya
nyeri
2. Memasukkan alat
nasopharyngeal airway (NPA)
atau oropharyngeal airway
(OPA), sebagaimana mestinya

3. Mengobservasi TTV
TD : 100/90 mmHg
Nadi : 100 x/permenit (denyut
nadi cepat)
RR : 24 x/permenit
Suhu : 360C

2. 00032 Rabu, 2 1. Memosisikan pasien untuk


Ketidakefektifan November memaksimalkan ventilasi
pola nafas b.d 2016 (18.00) 2. Mengauskultasi suara nafas, catat
nyeri
area yang ventilasinya menurun
atau tidak ada dan adanya suara
tambahan
3. Mengobservasi TTV
TD : 120/90 mmHg
Nadi : 90 x/permenit
RR : 23 x/permenit
Suhu : 360C

3. 00032 Kamis, 3 1. Memosisikan untuk meringankan


Ketidakefektifan November sesak nafas (dengan posisi semi
pola nafas b.d 2016 (09.00)
fowler)
nyeri
2. Memonitor status pernafasan dan
oksigenasi, sebagai mana
mestinya
3. Mengobservasi TTV
TD : 130/100 mmHg
Nadi :90 x/permenit
RR : 20 x/pemenit
Suhu : 360C

24
4.8 EVALUASI

Hari,
Masalah keperawatan /
No Tanggal / Catatan perkembangan Paraf
kolaborasi
jam

1. Ketidakefektifan pola nafas Selasa, 1 S : Pasien masih mengeluh


b.d nyeri November sesak nafas, siaonosis pada
2016 (21.00) pasien sudah mulai
berkurang

O : TTV

TD: 100/90 mmHg


Nadi: 100x/permenit
(denyut nadi cepat)
RR: 23 x/permenit

Suhu: 360C

suara nafas paien


ronki(mengi),

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

2. Ketidakefektifan pola nafas Rabu, 2 S : Pasien masih mengeluh


b.d nyeri November sesak nafas namun sudah
2016 (07.00) mulai berkurang, pasien
sudah tidak mengalami
sianosis

O : TTV

TD : 120/90 mmHg

Nadi : 90 x/permenit

RR : 22 x/permenit

Suhu : 360C

A : masalah sudah mulai


teratasi

P : lanjutkan intervensi

25
3. Ketidakefektifan pola nafas Kamis, 3 S : Pasien sudah tidak
b.d nyeri November mengeluh sesak nafas,
2016 (18.00) suara nafas pasien
fesikuler(normal) pasien
sudah tidak mengalami
sianosis

O : TTV

TD : 130/100 mmHg
Nadi :90 x/permenit
RR : 20 x/pemenit
Suhu : 360C

A : masalah sudah teratasi

P : hentikan intervensi,
pasien di pulangkan

BAB V

PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Pneumotoraks adalah keadaan terdapatnya udara atau gas dalam rongga pleura. Adapun
diagnosa yang muncul adalah sebagai berikut :

26
1. Pola napas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru (akumulasi udara), gangguan
muskuluskeletal, nyeri/ansietas, proses inflamasi.
2. Ganguan pertukaran gas b/d penurunan suplai oksigen.
3. Nyeri dada b/d faktor biologis (trauma jaringan) dan faktor fisik pemasangan selang
dada.
4. Resiko tinggi trauma/penghentian napas b/d penyakit saat ini/proses cedera,
tergantung pada alat dari luar (sistem drainase dada), kurang pendidikan
keamanan/pencegahan.
5. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, aturan pengobatan b/d
kurang terpajan informasi.

5.2 Saran
Adapun saran kami, adalah Sebaiknya kita sebagai calon perawat professional lebih
banyak belajar dan belajar lagi untuk lebih memperkaya wawasan kita. Apalagi semakin
banyaknya penyakit penyakit yang jarang kita dengar tapi sebenarnya banyak kasusnya
atau ternyata angka laporan kasusnya ternyata diluar dugaan.

DAFTAR PUSTAKA

Asih , Niluh Gede Yasmin. 2004. Keperawatan Medikal Bedah Dengan Gangguan Sistem
Pernapasan. EGC. Jakarata.
Ganong, William F. 2002. Buku Ajar Ilmu Fisiologi Kedokteran. EGC. Jakarta.
Hardjoeno, H dkk. 2003. Intervensi Hasil Tes Laboratorium Diagnostik. Lembaga Penerbitan
UH. Makassar.
Hisyam, Barmawi. 2004. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. EGC. Jakarta.
Nettina, Sandra A. 2002. Pedoman Praktik Keperawatan. EGC. Jakarta.

27
Price, Sylvia A. 2002. Patofisiologi. EGC. Jakarta.
Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. EGC. Jakarta.
Potter & Perry. 2005. Buku Saku Keterampilan & Prosedur Dasar. EGC. Jakarta.
Syamsuhidadajat, R. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC. Jakarta.
Smehzer, Suzanne, C. 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. EGC. Jakarta
Suddarth & Brunner. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Volume 1. EGC. Jakarta.
Wong, Donna L. 2003, Pedoman Klinis Kepewatan Pediatrik. EGC. Jakarta.

28