KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, karena dengan limpahan rahmat dan
hidayahnyalah sehingga kami dapat menyelesaikan tugas makalah ini dengan judul
Dokumentasi keperawatan, tentunya dengan dibuatnya makalah ini kita dapat mengetahui
tentang implementasi yang merupakan salah satu bagian dari dokumentasi keperawatan.

kami menyadari bahwa sebagai manusia kami memiliki keterbatasan kemampuan oleh karena itu
kami mengucapkan terima kasih dan memberikan penghargaan yang sebesar-besarnya apabila
teman-teman sekalian berkenang memberi saran demi perbaikan isi makalah ini sehingga dapat
mewujudkan suatu makalah Dokumentasi keperawatan yang sesuai dengan perkembangan ilmu
pengetahuan pada saat ini.

Akhir kata, kami mengharapkan semoga makalah ini dapat memberikan manfaat bagi semua
pihak serta menambah wacana pemikiran bagi kita semua.

Penulis

Kelompok IV
DAFTAR ISI

Kata pengantar..i

Daftar isi..ii

BAB I Pendahuluan

1. Latar Belakang3

2. Rumusan Masalah...3

3. Tujuan.3

BAB II Pembahasan

1. Pengertian implementasi.5

2. Tujuan Implementasi5

3. Pedoman dalam melaksanakan implentasi..5

4. Kategori dalam Implementasi Keperawatan6

5. Metode Implementasi.7

6. Tahap tahap tindakan keperawatan.7

7. Hal hal yang harus di dokumentasikani:..9

 8. Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi)10

BAB III Penutup

1. Kesimpulan..12

2. Saran12

DAFTAR PUSTAKA

BAB I

PENDAHULUAN

1. A. Latar Belakang

Proses keperawatan menyediakan struktur bagian praktis dengan penggunaan pengetahuan

dan keterampilan yang dilakukan oleh perawat untuk mengekspresikan kebutuhan perawatan
( human caring ). Keperawatan digunakan secara terus-menerus ketika merencanakan dan
memberikan asuhan keperawatan dengan mempertimbangkan pasien sebagai figur central dalam
merencanakan asuhan dengan mengobservasi respons pasien

Pada saat implementasi perawat harus melaksanakan hasil dari rencana keperawatan yang di
lihat dari diagnosa keperawatan. Di mana perawat membantu klien dari masalah status
kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil
yang diharapkan.

1. B. Rumusan Masalah

1. Apa pengertian Implementasi?

2. Apa tujuan implementasi?

3. Bagaimana Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan?

4. Ada berapa Kategori dalam Implementasi Keperawatan?

5. Bagaimana Metode implementasi?

6. Bagaimana Tahap tahap tindakan keperawatan?

7. Hal hal apa saja yang harus di dokumentasikan?

8. Bagaimana Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi)?

1. C. TUJUAN

1. Untuk mengetahui pengertian implementasi.

2. Untuk mengetahui tujuan implementasi

3. Untuk mengetahui pedoman dalam melaksanakan implentasi keperawatan

4. Untuk mengetahui kategori dalam implementasi keperawatan

5. Untuk mengetahui metode implementasi

 6. Untuk mengetahui tahap tahap tindakan keperawatan

7. Untuk mengetahui hal hal apa saja yang harus di dokumentasikan

8. Untuk mengetahui petunjuk dalam pendokumentasian implementasi

BAB II

PEMBAHASAN

1. A. Pengertian Implementasi

Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah di
susun pada tahap perencanaan. Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien
terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk
klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari.
Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana
keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam
hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan
implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi
kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi.
 1. B. Tujuan Implementasi keperawatan

Melaksanakan hasil dari rencana keperawatan untuk selanjutnya di evaluasi untuk

mengetahui kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat

Mempertahankan daya tahan tubuh

Mencegah komplikasi

Menemukan perubahan system tubuh

Memberikan lingkungan yang nyaman bagi klien

Implementasi pesan dokter

1. C. Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan

Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah sebagai berikut:

a. Berdasarkan respons klien.

b. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan

professional, hukum dan kode etik keperawatan.

c. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.

d. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.

 e. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi
keperawatan.

f. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya
meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).

g. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.

h. Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.

i. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.

j. Bersifat holistik.

k. Kerjasama dengan profesi lain.

l. Melakukan dokumentasi

D. Kategori dalam Implementasi Keperawatan

Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari
implementasi keperawatan, antara lain:

1. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan tingkat

pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien
dengan disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan,
mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai
kebutuhan, dan lain lain./

2. Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan

pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal,
 pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi
klien, role model, dan lain lain.

3. Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan

aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir
respon klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan
rujukan, dan lain-lain.

E. Metode Implementasi

1. Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari

Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya dilakukan dalam

sepanjang hari normal: mencakup ambulasi, makan, berpakaian, menyikat
gigi, berhias.

1. Konseling

Konseling adalah metode implementasi yang mebantu klien menggunakan proses

pemecahan masalah untuk mengenali dan menangani stres dan yang memudahkan
hubungan interpersonal antara klien, keluarganya, dan tim perawatan kesehatan. Ini
berjtujuan untuk membantu klien menerima perubahan yang akaan terjadi yang
diakibatkan stres berupa dukungan emosional, intelektual, spiritual, dan psikologis.
 3. Penyuluhan

Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk menyajiakn prinnsip

, prosedur, dan teknik yang tepat tentang perawatn kesehatan untuk klien dan
untuk menginformasikan klien tentang status kesehatannya.

4. Memberikan asuhan keperawatan langsung.

5. Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.

6. Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien untuk

prosedur.

7. Mencapai tujuan perawatan.

8. Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain

F. Tahap tahap tindakan keperawatan

Ada 3 tahap dalam tindakan keperawatan, yaitu

1. Persiapan

Persiapan ini meliputi kegiatan kegiatan:

1. Review antisipasi tindakan keperawatan

2. Menganalisis pengetahuan dan keterampilan yang di perlukan

3. Mengetahui yang mungkin timbul

4. Mempersiapkan peralatan yang di perlukan

5. Mempersiapkan lingkungan yang kondusif

 6. Mengidentifikasi aspek aspek hukum dan etik

7. Intervensi

Tindakan keperawatan di bedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab perawat secara
profesional antara lain adalah

1. Independent

Adalah suatu kegiatan yang di laksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan printah dari dokter
atau tenaga kesehatan lainnya

Contoh tindakan independent

Memberikan perawatan diri

Mengatur posisi tidur

Menciptakan lingkungan yang terapeutik

Memberikan dorongan motivasi

Pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual

Partisipasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan.

Tipe tindakan independent keperawatan ada 4 yaitu:

1. Tindakan Diagnostik

Wawancara dengan klien

Observasidan pemeriksaan fisik

 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana,misalnya HB dan membaca hasil dari
pemeriksaan laboratorium tersebut.

1. Tindakan terapeutik

Tindakan untuk mencegah,mengurangi, dan mengatasi masalah klien.

Misalnya:

Untuk mencegah gangguan integritas kulit dengan melakukan mobilisasi dan memberikan bantal
air pada bagian tubuh yang tertekan.

1. Tindakan Edukatif

Tindakan ini untuk merubah perilaku klien melalui promosi kesehatan dan pendidikan kesehatan
kepada klien.

Misalnya:

Perawat mengajarkan kepada klien cara injeksi insulin.

1. Tindakan Merujuk

Tindakan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya.

1. Interdependent

Yaitu suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan tenaga kesehatan lainnya
misalnya tenaga soaial, ahli gizi, fisioterapi dan dokter.

Misalnya:

Pemberian obat obatan sesuai dengan intruksi dokter .

Jadi jenis, dosis dan efek samping menjadi tanggung jawab dokter, tetapi pemberian obat sampai
atau tidak menjadi tanggung jawab perawat.
 1. Dependent

Tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain. seperti ahli gizi, physiotherapies,
psikolog dan sebagainya.

Misalnya:

pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli
gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian
fisioterapi.

3. Dokumentasi

Pelaksanaan tindakan keperawatan harus di ikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat
terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.

G. Hal hal yang harus di dokumentasikani:

Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi:

1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.

2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut

3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk

Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %

Flasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau

4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan
intervensi.
H. Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi)

1. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila
salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau
disamping.

2. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan

3. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi
tempat yang tidak digunakan

4. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna menghindari

kealpaan (lupa)

5. Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.

6. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan

7. Dokumentesikan aspekkeamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap

klien. Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.

8. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan
keperawatan.

9. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif

yang mempunyai resiko tambahan.

10.Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang

diberikan.

11.Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis,
tetapi kata-kata kunci dan simbol-simbol / lambang-lambang sudah baku/lazim
dapat digunakan
12. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan ungkapan
klien untuk memperjelas maksud.
BAB III

PENUTUP

1. Kesimpulan

Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga
membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan.
Perawat mendokumentasikannya perlu ditekankan pada penulisannya, untuk menghindari salah
persepsi dan kejelasan dalam menyusun tindakan perawatan lebih lanjut.

1. Saran

Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara

pendokumentasian keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan layanan
keperawatan. Diharapkan agar perawat bisa menindaklanjuti pendokumentasian tersebut melalui
kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di Lingkungan
Rumah Sakit dalam ruang lingkup keperawatan
DAFTAR PUSTAKA

Isti handayaningsih, dokumentasi keperawatan (panduan, konsep dan aplikasi), mitra cendikia
press, yogyakarta, 2009.

Setiadi, konsep dan penulisan dokumentasi asuhan keperawatan(teori dan praktik), graha ilmu,
yogyakarta, 2012.