PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Eka Septian Tanaiyo

Ruangan : ICU
Tanggal Pengkajian : 03 april 2017

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Tn. S.J
Umur : 72 Tahun
Jenis kelamin : Laki laki
Alamat : Teep jaga II amurang
Status perkawinan : kawin
Agama : Kristen
Suku : jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tani
Tanggal masuk RS : 01 april 2017
No RM : 34.56.86
Dx masuk : peritonitis
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Alasan kunjungan : Pasien MRS dengan keluhan nyeri hebat didaerah
abdomen disertai dengan hematemesis
2. Keluhan utama : Nyeri.
P : luka post op
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : abdomen
S : 4 ( ringan )
T : 5 6 menit (hilang timbul)
3. Faktor Pencetus : luka post operasi
4. Lamanya Keluhan : Tidak menentu
5. Timbulnya Keluhan : Hilang timbul
6. Diagnosa Medik
- Post laparatomi
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami :
Stroke dan Hipertensi terkontrol
2. Alergi :
Klien tidak ada riwayat Alergi
3. Imunisasi
Klien mendapat imunisasi lengkap
4. Pola Nutrisi :
Sebelum sakit :
- Nafsu makan : ( ) Baik
- Frekuensi : 3 x sehari
- Jenis Makanan : Nasi, lauk pauk, sayur dan buah-buahan
Saat sakit :
- Nafsu Makan : ( ) Menurun
- Frekuensi : 3 x sehari (250 ml)
- Jenis Makanan : DL
5. Pola eleminasi :
Sebelum sakit :
a. Buang air besar :
Frekuensi : 2x sehari
Konsistensi : Padat
b. Buang air kecil :
Frekuansi : 2-3 x sehari
Warna : kuning
Saat Sakit :
a. Buang air besar :
Frekuensi : 1x/hari
Konsistensi : Cair
b. Buang air kecil :
Frekuansi : 2-3 x sehari
Warna : kuning
6. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit :
- Waktu tidur : 8 jam (Malam)
Saat sakit :
- Waktu tidur : 10 jam (Siang 2 jam, malam 8 jam)
7. Pola aktifitas dan latihan
Sebelum sakit :
- Aktifitas lancer sebagai petani
Saat sakit :
- Keterbatasan untuk beraktivitas disebabkan adanya luka post operasi
laparatomi
IV. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

72

Keterangan :

: Laki-laki : Meninggal : Serumah : Klien

: Perempuan : Kawin ? : Tidak Diketahui

Komentar
Generasi I :
Orang tua klien sudah lama meninggal karena sebab yang tidak diketahui.
Orang tua dari isteri klien juga meninggal tanpa sebab yang tidak diketahui
Generasi II :
Generasi kedua adalah klien dan saudara-saudaranya serta isteri klien dengan
saudara-saudaranya yang ada beberapa dari mereka sudah meninggal dengan
sebab yang tidak diketahui pula. Saudara dari isteri klien masih hidup
Generasi III :
Anak-anak klien yang berjumlah 2 orang dan tinggal bersama klien.
- Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien.
V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Riwayat lingkuangan : Bersih
VI. ASPEK PSIKOSOSIAL
- Presepsi :
Harapan setelah perawatan : dapat segera sembuh
VII. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : CM Keadaan umum : lemah
2. Tanda-tanda vital : TD : 125/83mmhg N : 91x/menit
R : 20x/menit S : 36,5oC
3. Kepala :
- Bentuk kepala : bulat
- Muka Simetris
- Tidak terdapat massa, nyeri tekan (-)
4. Mata
- Fungsi penglihatan : baik
- Konjungtiva : merah muda
- Pupil mengecil saat didekatkan cahaya
- Tidak terdapat massa, nyeri tekan (-)
5. Hidung
- Simetris
- Fungsi penciuman ; baik
- Sesak nafas : ya
6. Mulut
- Kebersihan mulut terjaga
7. Leher :
- Bentuk : Simetris
8. Dada, paru-paru,jantung
- Bentuk dada : Simetris
- Nyeri dada (-)
- Suara nafas vesikuler.
- Bunyi jantung normal
9. Abdomen :
- Peristaltik : nomal
- Luka operasi, nyeri tekan
10. Genitalia - Reproduksi
- Terpasang kateter
11. Status Neurologis :
- GCS : 15 (E4M6V5)
12. Ekstremitas
- Tidak terdapat sianosis
- Capilarry refilling : 2 detik
VIII. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
Leukosit : 20340 (uL) N (4000 10000 /uL)
Uric acid : 2,7 mg/dl N (3,4-7,0)
Ureum : 49 mg/ dl N (10-50)
Creatinin : 0,6 mg/dl N (<1,3)
SGOT : 25 /ul N (37)
 SGPT : 21 /ul N (42)
Albumin ; 4,7 gr% N (3,8-4.0)
IX. TERAPI MEDIS
IVFD : Nacl 20 gtt/menit
Amlodipine 5mg /24 jam
Telmisarfan 80 mg / 24 jam
Sucralfat syrup 10ml / 6 jam
Combivent / 8 jam
N asetil sistein 200mg / 8 jam
Nancomycin 1gr / 12 jam iv
Methylprednisolone 125mg / 12 jam iv
Triofusin 24 gtt / menit
 A. ANALISA DATA

No. Data Penyebab Masalah

1. DS: - Penurunan kapasitas paru Pola nafas tidak
DO: efektif
- Pola nafas tidak Ekspirasi memanjang
teratur
- Sesak nafas, kusmaul
Nafas pendek
- Suara vesikuler
- AGD :
PH : 7,4
Penurunan ventilasi / menit
PCO2 : 54,1
PO2 : 105,4
SO2 : 97,8%
Penurunan tekanan inspirasi dan
HB 13,2 g/dl
SPO2 : 93% eksprasi

Pola nafas tidak efektif

2. DS: Tindakan pembedahan Nyeri

DO:
- Wajah tampak Terputusnya kontinuitas jaringan
meringis bila nyeri
Merangsang saraf cerebral

Rangsangan ke hipotalamus

Nyeri
3. DS: - Luka post op laparatomi Resiko tinggi
DO: penyebaran infeksi
- Luka post laparatomi Luka media masuknya kuman
dengan 20 jahitan
- Leukosit : 20340 uL
Resiko tinggi penyebaran infeksi
B. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan pertukaran O2 inspirasi dan

ekspirasi tidak adekuat
2. Nyeri berhubungan dengan luka operasi
3. Resiko tinggi penyebaran infeksi

C. Kriteria NANDA, NOC, NIC

1. Pola nafas tidak efektif b/d pertukaran O2 inspirasi dan ekspirasi tidak adekuat
Nanda : ineffective breathing pattern
Pengertian : ventilasi atau pertukaran inspirasi dan ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
Penurunan tekanan inspirasi dan ekspirasi
Penurunan ventilasi permenit
Dyspnea
Nafas pendek
Ekspirasi memanjang
Penurunan kapasitas vital
Noc :

Domain : physiologic health

Class : cardiopulmonary

Scale : extremely compromised to not compromised

041001 : tidak ada demam

041002 : tidak ada kecemasan

041003 : tidak ada rasa tercekik

041004 : kecepatan pernapasan dalam batas normal

041005 : irama pernapasan dalam batas normal

041006 : mengeluarkan sputum dari jalan nafas

041007 : bebas dari kelainan bunyi suara

Respiratory status : ventilation

Vital sign status

Nic : airway management

- Membuka jalan nafas

- Mengatur posisi klien untuk memaksimalkan potensial ventilasi
- Menentukan kebutuhan actual / potensial klien
- Melakukan therapis dada
- Melakukan / mengeluarkan lendir dengan cara dibatukkan atau dengan
pengisapan
 - Menginstruksikan bagaimana melakukan batuk efektif
- Mengkaji bunyi nafas
- Administrasikan pemberian obat bronkodilator

2. Gangguan rasa aman : nyeri b/d luka post laparatomi

NANDA : acute pain
Domain 12 : kenyamanan perasaan sejahtera atau tenteram
Kelas 1 : kenyamanan fisik : perasaan sejahtera atau nyaman atau bebas dari
rasa nyeri
Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang
muncul dari kerusakan jaringan baik secara aktual atau potensial atau
merupakan kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional) yang terjadi secara
tiba-tiba atau dengan waktu yang lama dengan intensitas ringan sampai berat
dan dapat diantisipasi atau diprediksikan dan lamanya kurang dari 6 bulan.
Batasan Karakteristik
Laporan secara verbal atau nonverbal
Fakta dari observasi
Posisi antalgik (menghindari nyeri)
Gerakan melindungi
Faktor Yang Berhubungan : Agen injury (biologi, kimia, fisik, psikologis)

NOC :
1. Tingkat kenyamanan
2. Kontrol nyeri
3. Nyeri : efek yang merusak
4. Tingkat nyeri
Indicator :

210001 : melaporkan kenyamanan fisik

210002 : melaporkan kepuasan terhadap pengawasan nyeri

210003 : melaporkan kenyamanan psikologis

210007 : melaporkan kepuasan terhadap tingkat kemandirian

NIC :
 - Melakukan pengkajian yang komprehensif dari nyeri termasuk local,
karakteristik, serangan / durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, atau factor
pencetus.
- Mengobservasi tanda nonverbal dari ketidaknyamanan terutama pada
ketidakmampuan komunikasi secara efektif.
- Memastikan klien mendapat perawatan analgetic.
- Menggunakan teknik komunikasi terapeutik dan mengetahui pengalaman
nyeri dan respon klien terhadap nyeri.
- Memantau kepuasan klien terhadap management nyeri.

3. Resiko tinggi penyebaran infeksi

Domain 11 : keamanan/perlindungan
Kelas 1 : infeksi
Defenisi : peningkatan resiko diserang oleh organism patogen.
Indikator :
Tidak ditemukannya tanda-tanda infeksi
Tidak ditemukannya tumor
Status respirasi IER
Berat badan IER
Suhu tubuh IER
NIC :

Batasi jumlah pengunjung

Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan
Menggunakan sarung tangan steril
Menginstruksikan kepada pengunjung untuk mencuci tangan saat
masuk dan keluar dari ruangan klien.