Anda di halaman 1dari 44

1

BAB I
PENDAHULUAN

Ulser merupakan suatu keluhan yang umum dikeluhkan pasien yang

jarang dikonsultasikan kepada ahli medis. Ulser dapat dikaitkan dengan kondisi

sistemik pasien, kesehatan emosi, atau efek samping dari pengobatan yang

dilakukan pasien. Pengobatan terhadap ulser akan lebih tepat sasaran apabila telah

ditemukan penyebabnya (Dental Nursing, 2012).

Keluhan pada bagian Penyakit Mulut Rumah Sakit Gigi dan Mulut

Sekeloa paling sering adalah ulser. Pasien biasa mengeluhkan adanya sariawan

pada mulut yang disebabkan oleh luka trauma, tergigit, atau sariawan yang rutin

terjadi setiap bulan. Jumlah dan lokasi ulser dapat beraneka ragam bergantung

pada faktor penyebab terjadinya ulser. Anamnesa secara teliti dan mendalam

diperlukan untuk dapat menegakkan diagnosa dan memberikan perawatan yang

terbaik.

Pada makalah ini akan dibahas mengenai traumatik ulser, yaitu lesi

ulseratif yang paling umum terjadi dan disebabkan oleh trauma cedera fisik pada

mukosa oral (Dental Nursing, 2012). Hal ini seringkali terjadi karena kecelakaan

atau trauma yang tidak disengaja seperti luka karena sikat gigi atau bibir yang

tidak sengaja tergigit (Sonis, 1995).

Penyembuhan ulser traumatik bisa terjadi dalam sepuluh sampai empat

belas hari (Dental Nursing, 2010). Ulser traumatik yang terasa sakit dapat

disembuhkan secara efektif dengan penggunaan kortikosteroid topikal,

penggunaan anestesi topikal dan antimikrobial (Marx, 2003). Kontrol


2

penyembuhan lesi dilakukan minimal 7 hari setelah perawatan untuk melihat

resopsi jaringan.
3

BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 Status Klinik IPM


Biodata Pasien
Tanggal : 26 April 2016
Nama : Nn. MAS
Agama : Islam
Telepon : 0812145753XX
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 23 tahun
Alamat : Jl. Mekar Sugih Bandung
Pekerjaan : Mahasiswi
Status : Belum Menikah
NRM : 2015-024XX

Anamnesis
Seorang pasien wanita berusia 23 tahun datang ke RSGM dengan keluhan
adanya sariawan pada bibir bawah samping kiri depan bagian dalam sejak hari
Jumat yaitu 4 hari yang lalu. Pada awalna pasien mengeluhkan adanya rasa
tidak nyaman pada daerah sekitar sariawan. Sariawan tersebut pertamakali
timbul hanya berupa dua titik kecil yang berdekatan yang kemudian menjadi
satu dan membesar karena tergigit oleh pasien pada saat pasien makan.
Setelah sariawan membesar, pasien mengeluhkan rasa perih dan nyut-
nyutan saat pasien makan dan menyikat gigi. Setelah merasa tidak nyaman
tersebut pasien akhirnya menggunaan albotyl untuk meredakan rasa sakitnya,
akan tetapi setelah menggunakan albotyl sariawan pasien semakin bertambah
besar dan terdapat selaput putih di atasnya. Pasien selama hari Jumat hingga
Senin masih menggunakan albotyl.
Waktu kecil pasien mengungkapkan pernah sariawan jika bibir atau
lidahnya tergigit, dan pada saar dewasa pasien jarang mengalami sariawan.
4

Terakhir kali pasien mengalami sariawan adalah sekitar 3 bulan yang lalu di
bagian dalam gusi rahang bawah karena terkena pelat ortho yang terlalu
kencang. Di keluarga pasien juga jarang mengalami sariawan, paling hanya
sesekali. Saat ini pasien sedang menjalani perawatan orthodonti lepasan dan
pasien ingin keluhannya diatasi.

Riwayat Penyakit Sistemik


Penyakit Jantung : YA/TIDAK
Hipertensi : YA/TIDAK
Diabetes Melitus : YA/TIDAK
Asma/Alergi : YA/TIDAK
Penyakit Hepar : YA/TIDAK
Kelainan GIT : YA/TIDAK (Gastritis)
Penyakit Ginjal : YA/TIDAK
Kelainan Darah : YA/TIDAK
Hamil : YA/TIDAK
Kontrasepsi : YA/TIDAK
Lain-lain : YA/TIDAK

Riwayat Penyakit Terdahulu


Demam berdarah pada tahun 2015

Kondisi Umum
Keadaan Umum : Baik Tensi : 120/80 mmHg
Kesadaran : Compos Mentis Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : Afebris Nadi : 96 x/menit

Pemeriksaan Ekstra Oral


Kelenjar Limfe
Submandibula Kiri : Teraba + / - Lunak/Kenyal/Keras Sakit + / -
Kanan : Teraba + / - Lunak/Kenyal/Keras Sakit + / -
5

Submental Kiri : Teraba + / - Lunak/Kenyal/Keras Sakit + / -


Kanan : Teraba + / - Lunak/Kenyal/Keras Sakit + / -
Servikal Kiri : Teraba + / - Lunak/Kenyal/Keras Sakit + / -
Kanan : Teraba + / - Lunak/Kenyal/Keras Sakit + / -

Mata Pupil : Isokhor


Konjungtiva : Non-anemis
Sklera : Non-ikterik

TMJ Kliking pada sisi kanan dan kiri, deviasi penutupan


mandibula ke kanan

Bibir Tidak ada kelainan, relasi normal, adekuat

Wajah Simetri / Asimetri

Sirkum Oral Bibir kering

Lain-lain Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Intra Oral

Kebersihan mulut : Baik, Kalkulus (-), Plak (+), Stain (-)

Gingiva : Tidak ada kelainan

Mukosa bukal : Teraan gigitan pada sisi kiri dari gigi 35 s/d 37 dan sisi
kanan dari gigi 45 s/d 47 dengan lapisan berwarna
keputihan

Mukosa labial : 1 buah ulser berbentuk oval, berdiameter 5 mm,


kedalaman dangkal, dasar rata, berwarna putih
keabuaan, tepi irregular kemerahan

Palatum durum : Tidak ada kelainan

Palatum mole : Tidak ada kelainan


6

Frenulum : Tidak ada kelainan

Lidah : terdapat lapisan putih pada dorsal lidah

Dasar mulut : Tidak ada kelainan

Status Gigi Geligi

UE
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28UE

PE
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38UE

Unerruption tooh : 18, 28


Partial erruption : 38
Karies superficial : 16, 21, 26, 27, 36, 46
Restorasi komposit : 47

Gambar 2.1 RAS minor pada mukosa labial rahang bawah dalam sisi kiri

(a) (b)
7

Gambar 2.2 Cheek biting pada pasien di sisi kanan (a) dan kiri (b)

Gambar 2.3 Pigmentasi fisiologis pada ujung lidah pasien

Pemeriksaan Penunjang
Radiologi : Tidak dilakukan
Darah : Tidak dilakukan
Patologi Anatomi : Tidak dilakukan
Mikrobiologi : Tidak dilakukan

Diagnosis
d/ Recurrent apthous stomatitis minor pada mukosa labial bawah, et causa
suspek hormonal
d/ Cheek biting pada kedua sisi
d/ Pigmentasi fisiologis pada ujung lidah

Differential Diagnosis
dd/ Traumatik ulcer
dd/ Linea alba

Rencana Perawatan
Pro/ Oral Hygiene Instruction
- Menyikat gigi minimal 2x sehari yaitu pagi saat sesudah sarapan, dan
malam sebelum tidur
- Menyikat lidah 2x sehari sesaat setelah menyikat gigi
Pro/ Resep
R/ Povidone Iodine 1% sol No. I
8

2.d.d lit oris


- Pasien diinstruksikan untuk berkumur menggunakan obat tersebut 2x
sehari setelah menyikat gigi
Pro/ Peningkatan gizi berupa daging-dagingan (Vit B12), sayur-sayuran hijau
(zat besi), dan kacang-kacangan (asam folat)
Pro/ Kontrol 1 minggu

2.2 Laporan Kontrol I


Tanggal : 8 Agustus 2013 NRM : 2013-010XX
Nama : AW Jenis Kelamin : Perempuan

Anamnesis
Sariawan pada bibir dalam sebelah kiri setelah 7 hari sudah berangsur-angsur
membaik, kini keluhan sebelumnya pada bibir bawah kiri tersebut ukurannya
pun mengecil dan pasien tidak merasa perih lagi setelah berkumur dengan
povidone iodine 1% sebanyak dua kali sehari setelah menyikat gigi. Pasien
merasa lebih baik pada bagian daerah bibir bawah bagian kiri dalam tersebut.
Saat ini sedang dalam waktu mestruasi dan muncul sariawan baru 2 hari setelah
kemunculan sariawan pertama, awalnya berupa lesi kecil, namun makin lama
membesar dan lebih besar daripada sariawan sebelumnya, sariawan tersebut
tidak pernah tergigit sebelumnya, terasa perih jika sedang makan bahkan
terkadang walaupun diam pun terasa sakit. Ingin sekali sariawan tersebut
disembuhkan.

Pemeriksaan Ekstraoral
Kelenjar Limfe
Submandibula Kiri : Teraba + / - Lunak/Kenyal/Keras Sakit + / -
Kanan : Teraba + / - Lunak/Kenyal/Keras Sakit + / -
Submental Kiri : Teraba + / - Lunak/Kenyal/Keras Sakit + / -
Kanan : Teraba + / - Lunak/Kenyal/Keras Sakit + / -
Servikal Kiri : Teraba + / - Lunak/Kenyal/Keras Sakit + / -
Kanan : Teraba + / - Lunak/Kenyal/Keras Sakit + / -

Bibir Tidak ada kelainan


9

Wajah Simetri / Asimetri


Terdapat papula pada ujung hidung, makula pada pipi kiri
dan dahi
Sirkum Oral Tidak ada kelainan
Lain-lain Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Intraoral
Kebersihan Mulut

Gingiva : Tidak ada kelainan

Mukosa bukal : Teraan gigitan pada sisi kiri dari gigi 35 s/d 37 dengan
lapisan berwarna keputihan

Mukosa labial : - 1 buah ulser berbentuk oval pada mukosa labial kiri
dalam, berdiameter 2 mm, kedalaman dangkal,
dasar rata, berwarna putih keabuaan, tepi regular
kemerahan
- 1 buah ulser berbentuk oval pada mukosa labial
kanan dalam, berdiameter 1 cm, kedalaman
dangkal, dasar rata, berwarna putih kekuningan,
tepi irregular kemerahan

Palatum durum : Tidak ada kelainan

Palatum mole : Tidak ada kelainan

Frenulum : Tidak ada kelainan

Lidah : Terdapat bintik-bintik kecoklatan pada tepi ujung


kanan dan kiri

Dasar mulut : Tidak ada kelainan


10

Gambar 2.4 RAS mayor pada mukosa labial rahang bawah dalam sisi kanan dan
post RAS minor pada mukosa labial rahang bawah dalam sisi kiri

Hasil Pemeriksaan Penunjang


Tidak dilakukan

Diagnosis
d/ Recurrent Aphtous Stomatitis Mayor pada mukosa labial bawah kanan
suspek gangguan hormonal
d/ Post Recurrent Aphtous Stomatitis Minor pada mukosa labial bawah kiri
d/ Cheek biting pada sisi kiri dan kanan
d/ Pigmentasi fisiologis pada ujung lidah

Differential Diagnosis
dd/ Traumatik ulcer
dd/ Linea alba
Rencana Perawatan
Pro/ lanjutkan penggunaan Povidone Iodine 1% setelah menyikat gigi pada
ulser labial kiri dalam
Pro/ lanjutkan peningkatan gizi berupa daging-dagingan (Vit B 12), sayur-
sayuran hijau (zat besi), dan kacang-kacangan (asam folat)
Pro/ kontrol 1 minggu

2.3 Laporan Kontrol II


Tanggal : 20 Agustus 2013 NRM : 2013-010XX
Nama : AW Jenis Kelamin : Perempuan

Anamnesis
Hari ke-16 sariawan pada bibir dalam bagian bawah kiri sudah sembuh dan
tidak ada keluhan lagi dan tidak terasa sakit sama sekali, setelah sebelumnya
melanjutkan memakai povidone iodine 1%. Sariawan pada bibir bagian dalam
bagian bawah kanan pada hari ke-14 ini sudah mulai membaik dan tidak terasa
11

sakit saat makan ataupun saat diam. Sariawan tersebut belum diberikan obat
apa-apa selain bersamaan dengan povidone iodine 1% tersebut.

Pemeriksaan Ekstraoral
Kelenjar Limfe
Submandibula Kiri : Teraba + / - Lunak/Kenyal/Keras Sakit + / -
Kanan : Teraba + / - Lunak/Kenyal/Keras Sakit + / -
Submental Kiri : Teraba + / - Lunak/Kenyal/Keras Sakit + / -
Kanan : Teraba + / - Lunak/Kenyal/Keras Sakit + / -
Servikal Kiri : Teraba + / - Lunak/Kenyal/Keras Sakit + / -
Kanan : Teraba + / - Lunak/Kenyal/Keras Sakit + / -

Bibir Tidak ada kelainan

Wajah Simetri / Asimetri


Terdapat papula pada ujung hidung, makula pada pipi kiri
dan dahi
Sirkum Oral Tidak ada kelainan
Lain-lain Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Intraoral
Kebersihan Mulut
OHI-S : Sedang, Stain (-)
Debris indeks Kalkulus indeks
16 11 26 16 11 26
1 1 2 0 0 0
46 31 36 46 31 46
1 1 2 0 0 0

Gingiva : Tidak ada kelainan


Mukosa bukal : Teraan gigitan pada sisi kiri dari gigi 35 s/d 37 dengan
lapisan berwarna keputihan
12

Mukosa labial : 1 buah ulser berbentuk oval pada mukosa labial kanan
dalam, berdiameter 2 mm, kedalaman dangkal,
dasar rata, berwarna putih keabuan, tepi regular
kemerahan
Palatum durum : Tidak ada kelainan
Palatum mole : Tidak ada kelainan
Frenulum : Tidak ada kelainan
Lidah : Terdapat bintik-bintik kecoklatan pada tepi ujung
kanan dan kiri
Dasar mulut : Tidak ada kelainan

Gambar 2.5 RAS mayor pada mukosa labial rahang bawah dalam sisi kanan
yang sudah mengecil dan post RAS minor pada mukosa labial
rahang bawah dalam sisi kiri yang sudah sembuh

Hasil Pemeriksaan Penunjang


Tidak dilakukan

Diagnosis dan Diagnosis Banding


d/ Post Recurrent Aphtous Stomatitis Mayor pada mukosa labial bawah kanan
d/ Cheek biting pada sisi kiri dan kanan
d/ Pigmentasi fisiologis pada ujung lidah

Rencana Perawatan
- Pro/ Resep
R/ Aloclair oral gel tube No.I
uc
Instruksi pada pasien : keringkan daerah sekitar lesi menggunakan cotton bud
kering dan bersih, lalu aplikasikan aloclair gel pada daerah lesi tersebut
13

menggunakan cotton bud kering dan bersih, diamkan obat tersebut menyerap
1 menit, lalu kembalikan bibir pada posisi semula.

- Pro/ kontrol 1 minggu

2.4 Laporan Kontrol III


Tanggal : 27 Agustus 2013 NRM : 2013-01XXX
Nama : AW Jenis Kelamin : Perempuan

Anamnesis
Hari ke-17 setelah kontrol dan diaplikasikan aloclair gel sesuai yang
diinstruksikan pada kontrol sebelumnya, sariawan pun sembuh dan sudah tidak
sakit lagi. Namun, sariawan tersebut meninggalkan bekas luka pada bibir
bawah kanan hingga hari ini (1 minggu setelah kontrol ke II), sedangkan
untuk sariwan pada bagian bibir bawah kiri sudah lama sembuh sebelum
kontrol ke II dan tidak meninggalkan bekas luka.

Pemeriksaan Ekstraoral
Kelenjar Limfe
Submandibula Kiri : Teraba + / - Lunak/Kenyal/Keras Sakit + / -
Kanan : Teraba + / - Lunak/Kenyal/Keras Sakit + / -
Submental Kiri : Teraba + / - Lunak/Kenyal/Keras Sakit + / -
Kanan : Teraba + / - Lunak/Kenyal/Keras Sakit + / -
Servikal Kiri : Teraba + / - Lunak/Kenyal/Keras Sakit + / -
Kanan : Teraba + / - Lunak/Kenyal/Keras Sakit + / -

Bibir Tidak ada kelainan


Wajah Simetri / Asimetri
Terdapat papula pada ujung hidung, makula pada pipi kiri
dan dahi
Sirkum Oral Tidak ada kelainan
Lain-lain Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Intraoral
14

Kebersihan Mulut
OHI-S : Sedang, Stain (-)
Debris indeks Kalkulus indeks
16 11 26 16 11 26
1 1 2 0 0 0
46 31 36 46 31 46
1 1 2 0 0 0

Gingiva : Tidak ada kelainan


Mukosa bukal : Teraan gigitan pada sisi kiri dari gigi 35 s/d 37 dengan
lapisan berwarna keputihan
Mukosa labial : Terdapat jaringan fibrosis post ulserasi
Palatum durum : Tidak ada kelainan
Palatum mole : Tidak ada kelainan
Frenulum : Tidak ada kelainan
Lidah : Terdapat bintik-bintik kecoklatan pada tepi ujung
kanan dan kiri
Dasar mulut : Tidak ada kelainan

Gambar 2.6 RAS mayor pada mukosa labial rahang bawah dalam sisi kanan
yang sudah sembuh namun meninggalkan bekas luka tidak rata

Hasil Pemeriksaan Penunjang


Tidak dilakukan
15

Diagnosis dan Diagnosis Banding


d/ Post Recurrent Aphtous Stomatitis Mayor pada mukosa labial bawah kanan
d/ Cheek biting pada sisi kiri
d/ Pigmentasi fisiologis pada ujung lidah

Rencana Perawatan
Pro/ Oral Hygiene Instruction
- Menyikat gigi minimal 2x sehari yaitu pagi saat sesudah sarapan, dan
malam sebelum tidur
- Menyikat lidah 2x sehari sesaat setelah menyikat gigi
16

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Recurrent Aphtous Stomatitis (RAS)


3.1.1 Definisi RAS

Recurrent aphtous stomatitis atau disebut juga dengan aphtae atau yang

dikenal dengan canker sore merupakan ulser dengan multiple recurrent, bulat atau

oval dengan tepi sekitarnya halo eritematous, dan mempunyai dasar kuning atau

abu-abu, muncul pertama kali pada masa kanak-kanak atau masa remaja.

Seringkali muncul pada wanita dan dewasa muda sedikit lebih rentan (Langlais,

2003), yang dapat juga menjadi faktor predisposisi RAS (Scully, 2013). Sekitar

20% populasi di dunia menderita minor aphtae atau yang seringkali dikenal

dengan sariawan (Langlais, 2003). RAS muncul umumnya paling sering di negara

berkembang. (Scully, 2013).

3.1.2 Faktor Predisposisi RAS


- Genetik merupakan salah satu faktor predisposisi yang ditunjukkan oleh

riwayat keluarga yang positif pada sekitar sepertiga pasien dan meningkat

frekuensinya pada tipe HLA (HLA-A2, A11, B12 dan DR2). Terdapat

hubungan antara RAS dan keturunan single nukleotida polimorphism dari

gen NOS2 (pengkode pemicu sintesis nitrit oxida).


- Orang yang mempunyai G/G genotip interleukin IL-1B dan IL-6 sebagai

prediktor kuat pada RAS. Stres yang mendasari terjadinya RAS pada
17

beberapa kasus dan ulser muncul pada diperparah pada saat waktu ujian di

sekolah atau di universitas (Scully, 2013).


- Trauma dari tergigitnya mukosa atau dental appliance dapat memicu

terjadinya aphtae pada beberapa individu (Scully, 2013).


- Penghentian merokok. Terdapat beberapa laporan tentang tidak adanya

hubungan antara merokok dan RAS. Jumlah yang signifikan pada pasien

bahwa ulserasi muncul pada saat pasien berhenti merokok. Tembakau

mungkin dapat meningkatkan keratinisasi mukosa, yang membuat mukosa

kurang tidak rentan terhadapa ulser. Pada pasien yang rentan, dilakukan

terapi pengganti nikotin (contohnya, transdermal pathces) yang telah dicoba

dengan hasil yang bervariasi. Kemungkinan lain, stres setelah berhenti

merokok, dapat menjadi faktor peningkatan kerentanan terhadap RAS

(Fields & Longman, 2003).


- Defisiensi hematinik minoritas mungkin dapat bersangkutan. Diatas 20%

pada pasien, defisiensi zat besi, asam folat, atau vitamin B ditemukan dan

terkadang perbaikan gizi dalam menikatkan zat tersebut dapat meringankan

ulserasi. Defisiensi zat besi biasanya memicu pada hemoragi kronik (seperti

pada gastrointestinal atau saluran genitourinary). Asam folat ditemukan

khususnya pada sayuran daun hijau, defisiensi tersebut juga bisa

dikarenakan diet atau dapat juga berhubungan dengan malabsorpsi atau

obat-obatan (alkohol, antikonvulsan, carbamazepine, dan beberapa obat

yang bersifat sitotoksik). Vitamin B12 khususnya ditemukan pada daging,

yang diabsorpsi melalui faktor intrinsik dari sel gaster parietal pada ileum

dan disimpan pada liver sekitar 3 tahun. Defisiensi akibat diet B12 dapat

meningkat pada vegetarian dan anemia yang parah dan setelah dilakukan
18

gatrectomy, dan pada penyakit ileum (seperti Chron Disease). Reseptor

antagonis histamin H2 (cimetidine, ranitidine, omeplrazole) dapat juga

mengganggu absorpsi vitamin B12 (Scully, 2013)..


- Faktor endokrin dapat berhubungan dengan beberapa wanita dimana RAS

berhubungan pada menurunnya tingkat progesteron pada fase luteal dalam

siklus mestruasi, atau pada pengguna pil kontrasepsi dan RAS dapat

menurun sementara pada saat kehamilan (Scully, 2013).


- Alergi pada makanan kadang-kadang mendasari terjadinya RAS, dan

terdapat insidensi tinggi atopi (Scully, 2013).


- Sodium Lauryl Sulphate (SLS), adalah detergen pada beberapa pasta gigi

dan pada produk kesehatan mulut lainnya, dapat memicu terjadinya ulserasi

oral (Scully, 2013).

3.1.3 Etiologi RAS


Etiologi dari RAS ini tidak sepenuhnya jelas dan maka dari itu diberikan

istilah idiopathic. Benar, bahwa RAS bukanlah kondisi tunggal, tetapi

kemungkinan terdapat manifestasi dari sekelompok penyakit menjadi etiologi

yang berbeda (Scully, 2013). Walaupun etiologinya memang belum diketahui,

sebuah penelitian meneliti tentang proses immunopati yang melibatkan aktivitas

sel T mediet sitolotik dan faktor nekrosis tumor pada respon antigen leukosit atau

antigen asing (Langlais, 2003).


Beberapa penelitian telah menyelidiki adanya etiologi infeksius pada RAS,

namun tidak ada bukti adanya transmisi dan RAS tidak memperlihatkan adanya

etiologi yang dikarenakan infeksi, penularan, atau karena akibat akitivitas seksual

(Scully, 2013).

3.1.4 Gambaran klinis RAS


19

Pasien dengan RAS tidak terdeteksi adanya tanda klinis atau gejala secara

sistemik, jika ulser mengenai genital atau mukosa lainnya, diagnosisnya bukanlah

RAS sendiri, melainkan aphtous like ulseration (Scully, 2013). Aphtae atau RAS

bersifat rekuren, dan pola kemunculannya bervariasi pada setiap orang.

Kebanyakan orang menunjukkan ulser tunggal satu atau dua kali dalam setahun,

dimulai dari masa kanak-kanak atau remaja. Ulser terkadang muncul

berkelompok, tetapi biasanya kurang dari lima pada satu waktu (Langlais, 2003).
Terdapat tiga tipe klinis utama dari RAS yang secara signifikansi dari

perbedaan ini tidak jelas, namun RAS ini dapat dibedakan menjadi 3, yaitu :
a. Minor aphtous ulcers (~80% dari semua tipe RAS)
Muncul utamanya pada kelompok usia 10-40 tahun. Seringkali dengan

gejala yang minimal. Bentuknya bulat atau oval kecil, dengan diameter 2-5

mm, jika muncul bersamaan hanya terdiri dari beberapa ulser (1-6), awalnya

dengan dasar berwarna kekuningan yang dikelilingi halo eritematous dan

sedikit edema, tetapi dianggap sebagai penyembuhan jika dasar berwarna

keabuan dan terjadi proses epitelisasi (Scully, 2013). Utamanya mengenai

mukosa bergerak yang tidak berkeratin pada labial, buccal, dasar mulut,

sulcus atau ventrum lidah, mukosa vestibulum dan seringkali mengenai

tenggorokan, dan palatum lunak (Scully, 2013; Langlais, 2003). Sembuh

dalam waktu 7-14 hari, biasanya sembuh spontan dengan meninggalkan

sedikit atau bahkan tidak ada bekas luka pada mukosa selama kurang lebih

14 hari, dengan interval kemunculan sekitar 1-4 bulan (Scully, 2013;

Langlais, 2003).
20

Gambar 3.1 Recurrent Aphtous Stomatitis Minor


Ulser ini jarang terlihat pada mukosa berkeratin seperti gingiva dan

palatum keras. Tidak ada pembentukan vesikel pada penyakit. Rasa perih

seperti terbakar mengawali gejala ini yang diikuti dengan nyeri selama

beberapa hari. Submandibula, servikal anterior dan limphanode parotid

lunak kadang terjadi, kadang terjadi ketika ulser merupakan infeksi

sekunder (Langlais, 2003).

b. Major aphtous ulcers


Tipe RAS ini disebut juga dengan Suttons Ulcers atau periadenitis mukosa

necrotica recurrents (PMNR) biasanya tampak dengan bentuk bulat atau

oval, mencapai ukuran yang besar, biasanya diameternya sekitar 1 cm atau

bahkan lebih besar. Pada kondisi ini biasanya mempunyai durasi yang lebih

lama bahkan sampai berbulan-bulan pada beberapa kasus (Scully, 2013).

Ditemukan pada seluruh daerah rongga mulut, termasuk dorsum berkeratin

pada lidah dan palatum lunak, daerah tonsil, dan ulserasi dapat meluas ke

orofaring (Scully, 2013; Fields &Longman, 2003). Muncul berkelompok

hanya beberapa ulser (1-6) pada waktu yang bersamaan. Sembuh dengan

lambat sekitar 10-40 hari (Scully, 2013). Muncul dengan frekuensi waktu
21

yang cepat. Ulser tersebut dapat meninggalkan bekas luka (Scully, 2013;

Fields &Longman, 2003). Tidak seperti RAS minor yang mempunyai pola

sikuls sedangkan pada RAS mayor biasanya muncul tidak terprediksi untuk

onsetnya. Pada beberapa pasien, saat makan menjadi sangat kesulitan dan

konsekuensinya keadaan umum pasien dapat menurun. Ketika ulser tunggal,

hal ini dapat memicu kecurigaan bahwa lesi tersebut bersifat ganas (Fields

&Longman, 2003).

Gambar 3.2 Recurrent Aphtous Stomatitis Mayor

c. Herpetiform Ulcers
Tipe RAS ini ditemukan pada kelompok usia sedikit tua daripada RAS

lainnya. Utamanya ditemukan pada wanita. Dimulai dengan vesikulasi,

dengan cepat berganda dalam beberapa menit ulser dengan ukuran peniti.

Ukuran dapat meningkat dan bersatu menjadi lebih besar, bulat dan menjadi

ulser yang tidak beraturan (Scully, 2013). Ulser ini menimbulkan rasa yang

sangat sakit dan sulit saat makan atau berbicara (Fields & Longman, 2003).

Melibatkan daerah rongga mulut, termasuk mukosa berkeratin, walaupun

mukosa oral tidak berkeratin dapat terlibat, daerah yang sering terlibat juga

biasanya pada daerah tepi lateral dan permukaan ventral pada lidah dan

dasar mulut (Scully, 2013; Fields & Longman, 2003). Sembuh dalam waktu
22

10 hari atau lebih. Sering menimbulkan nyeri berlebih (Scully, 2013).

Muncul kembali dengan frekuensi yang sangat cepat dan mungkin akan

terjadi terus menerus (Scully, 2013).


Pada herpetic ulser biasanya berukuran kecil (1-2mm) dan banyak (bisa

mencapai 100 ulser yang muncul dalam 1 waktu). Dominannya terjadi pada

wanita (2,6 :1), paling banyak terjadi pada usu 20-29 tahum. Untungnya,

rekurensi dari tipe ini relatif lebih lama, kebanyakan pasien mempunyai

pengalaman onset waktu 5 tahun (Fields & Longman, 2003).

Gambar 3.3 Herpetiform Recurrent Aphtous Stomatitis

3.1.5 Diagnosis RAS


Diagnosis RAS berdasarkan riwayat dan gambaran klinis, tidak diperlukan

tes spesifik. Biopsi jarang diindikasikan dan biasanya hanya jika diperlukan

dimana different diagnosis yang dicurigai, namun gangguan vesicobullous dapat

menjadi alasan pada munculnya ulser yang rekuren. Makadari itu, diluar jumlah

gangguan sistemik, hal ini sering digunakan untuk dilakukannya pemeriksaan

pada : darah, ESR, CRP atau PV, gambaran darah secara keseluruhan,

hemoglobin, jumlah sel darah putih, indeks sel darah merah, uji kadar logam

dalam darah, serum, level feritin, pengukuran vitamin B12, pengukuran kalsium

(pada pasien dengan gangguan coeliac) (Scully, 2013).

3.1.6 Differential Diagnosis


23

a) Traumatik ulcer

Etiologi traumatik ulcer

Traumatik ulser dapat disebabkan oleh trauma fisik (mekanis, termal,

elektrik), atau trauma kimia. Penyebab umum dari trauma mekanis adalah gigi

yang tajam, gigi yang patah, alat ortodontik dan prostodontik, tekanan dari

penempatan yang menyebabkan sakit dari dasar atau sayap gigi tiruan dari

partial denture framework adalah sumber dekubitus atau penekanan ulser (Fields

& Longman, 2003; Langlais & Miller, 2003).

Baalnya bibir atau lidah sehingga menyebabkan tergigitnya bibir atau lidah

setelah dilakukan injeksi anestesi, tropik atau iskemik, ulser muncul sebagian

pada daerah palatum pada daerah penyuntikan. Dental injection juga mempunyai

implikasi pada traumatik ulser yang terlihat pada bibir bawah yang terjadi pada

anak dikarenakan menggigit bibir setelah prosedur perawatan gigi. Untuk

tambahan, pada anak kecil dan bayi cenderung terjadi traumatik ulser pada

palatum lunak dikarenakan menghisap jempol, disebut juga dengan Bednars

aphtae (Fields&Longman, 2003; Langlais&Miller, 2003).

Traumatik ulser juga dapat terjadi karena bahan kimia, panas, elektisitas

atau gaya mekanis Langlais&Miller, 2003). Trauma kimiawi dapat disebabkan

oleh aspirin atau obat sakit gigi yang ditempatkan langsung pada mukosa oral.

Aspirin diletakkan langsung pada oral mukosa, sebagai obat untuk sakit gigi dapat

menyebabkan chemical burn (Fields&Longman, 2003).

Gambaran Klinis Traumatik Ulser


24

Traumatik ulser biasanya terasa nyeri, sakit saat dipegang, dan cenderung

mempunyai tepi yang irreguler dengan margin eritem dan dasar kekuningan.

Selama fase penyembuhan traumatik ulser sering terbentuk halo eritema

(Fields&Longman, 2003). Lokasi traumatik ulcer ini biasanya pada mukosa labial.

Mukosa bukal, palatum, dan peripheral border dari lidah. Gambaran traumatik

ulses yang dipicu oleh mekanis dilihat berdasarkan intensitas dan ukuran dari agen

yang menyebabkan ulser. Ulser biasanya tampak sedikit menekan dan oval,

dengan daerah eritema pada tepi. Ulser tersebut disertai dengan dasar abu

kekuningan. Pada mukosa yang terkena bahan kimia, seperti aspirin, didefinisikan

agak kurang baik, dan loosely adherent, mengental, permukaan putih cekung

(Langlais&Miller, 2003).

Gambar 3.4 Traumatik ulcer pada lateral lidah

Perawatan Traumatik Ulser

Perawatan termasuk eliminasi suspek penyebab dan menggunakan obat

kumur antiseptik (contoh, 0.2% chlorhexidine) atau bahan pelindung sederhana

seperti Orabase selama fase penyembuhan ulserasi. Semua traumatik ulser harus
25

di tinjau. Jika ulser tetap ada maka biopsi harus dilakukan untuk melihat apakah

suatu squamous cell carcinoma (Fields&Longman, 2003).


Setelah dihentikannya faktor yang mempengaruhi faktor traumatik, ulser

biasanya sembuh dalam 2 minggu atau 10-14 hari, jika tidak muncul

penyembuhan, maka penyebab lain harus dicurigai dan dilakukan biopsi.

(Fields&Longman, 2003; Langlais&Miller, 2003), kemungkinannya dapat

mengindikasikan pada oral carcinoma (Fields&Longman, 2003). Oral ulserasi

karena perilaku yang disengaja dari pasien dapat muncul dan mungkin sulit untuk

didiagnosis dan dirawat. Disarankan untuk meminta saran dari psikiatri

(Fields&Longman, 2003).

3.1.7 Perawatan RAS


Perawatan pada RAS dengan beberapa faktor predisposisi seperti trauma,

yang harus dilakukan adalah menghindari makanan yang keras dan tajam, dan

sikat gigi menggunakan gigi yang tidak menyebabkan trauma (menggunakan sikat

dengan kepala kecil, bulu sikat yang halus). Jika SLS terlibat pada RAS, bahan ini

harus dihindari, sejumlah pasta gigi yang tidak mengandung SLS tersedia

dipasaran (AloeDent, Biotene, CloSYS, Green Peoples organic toothpaste,

Natural Toothpaste, Radiance toohpaste, Sensodyne, Squigle, Therabreath). Setiap

kekurangan zat besi atau vitamin harus dilakukan perbaikan, jika penyebabnya

adalah defisiensi. Ada beberapa bukti dari manfaat Vitamin B12 (Scully, 2013).
Jika terdapat hubungan jelas pada makanan tertentu, makanan tersebut harus

dihindari, patch testing dapat dilakukan untuk mengetahui alergi pada makanan

tersebut. Pada beberapa pasien dengan ulser yang berhubungan dengan siklus

menstruasi atau penggunaan oral kontrasepsi mungkin lebih baik jika dengan
26

menekan ovulasi dengan progesteron, atau digantinya oral kontrasepsi tersebut

(Scully, 2013).
Menghilangkan rasa sakit dan mengurangi durasi ulser dapat dilakukan

dengan menjaga kebersihan mulut dengan baik, obat kumur khlorhexidine (0,12%

atau 0,2% untuk cairan obat kumur) atau triclosan mungkin dapat membantu.

Pasta gigi yang tidak mengandung SLS pun seperti Sensodyne Pro Enamel

mungkin dapat membantu. Agen antiinflamasi : agen topikal seperti benzydamine,

amlexanox, atau diklofenak pada hyaluronan dapat membantu pada perawatan

RAS (Scully, 2013).


Topikal kortikosteroid juga sering digunakan untuk mengontrol RAS.

Topikal kortikosteroid adalah agen terapeutik untama yang digunakan untuk

merawat lesi ulseratif pada mukosa, yang mempunyai dasar etiologi dari

imunologi seperti aphtae. Bahan dengan potensi ringan seperti hidrokortison dapat

efektif namun bahan kortikosteroid yang memiliki potensi sedang seperti

betametasone atau bahan kortikosteroid yang memiliki resiko lebih tinggi seperti

fluocinonide atau betametasone jika diharuskan, dapat diganti dengan superpotent

topikal kortikosteroid seperti clobetasol. Pasien harus diinstruksikan untuk

menggunakannya dengan jumlah kecil 3x sehari, menahan dari bicara, makan, dan

minum selama setengah jam setelah penggunaan. Pada penggunaan dalam jangka

waktu panjang, kandidiasis dapat muncul dan antifungal topikal dapat diresepkan

seperti mikonazole mungkin lebih baik. Perhatian utama yaitu pada pasien dengan

adrenal suppresion dengan jangka waktu lama atau penggunaan yang berulang

jarang diberikan (Scully, 2013).


Tetrasiklin topikal (100mg doxycycline kapsul di encerkan dengan 10 ml

air) sebagai obat kumur dapat meringankan dan mengurangi durasi ulser, tetapi
27

harus dihindari pada anak usia dibawah 12 tahun yang mungkin menelan

tetrasiklin dan dapat terjadi pewarnaan pada gigi. Jika RAS gagal merespon

perawatan, sistemik immudulator mungkin diperlukan, hal ini harus dibawah

supervisi spesialis (Scully, 2013).

3.2 Hubungan Menstruasi dengan RAS


Pada wanita, aphthous stomatitis sering terlihat di masa pra-menstruasi

atau saat mesntruasi bahkan banyak yang menggalaminya berulang kali. Keadaan

ini diduga berhubungan dengan faktor hormonal. Hormon yang dianggap berperan

penting adalah estrogen dan progesterone.Pada masa pra-menstruasi (phase

lhuteal menstruasi) korpus luteum menyekresi sejumlah besar progesterone dan

estrogen. Hormon ini memberi umpan balik negatif terhadap kelenjar hipopisis

anterior dan hypothalamus kira- kira 3-4 hari sebelum menstruasi sehingga

menekan produksi hormon pada kelenjar tersebut seperti FSH, LH, maupun

hormon pertumbuhan. Menurunnya kerja hormon hipoposis akan mempengaruhi

seluruh/hampir seluruh jaringan tubuh termasuk rongga mulut. Dimana

kemampuan sintesis protein sel akan menurun sehingga metabolisme sel-sel juga

akan menurun (Nisa, 2011).


Dua hari sebelum menstruasi akan terjadi penurunan estrogen dan

progesterone secara mendadak. Penurunan estrogen mengakibatkan terjadi

penurunan aliran darah sehingga suplai darah utamanya daerah perifer menurun

sehingga terjadinya gangguan keseimbangan sel-sel termasuk rongga mulut,

memperlambat proses keratinisasi sehingga menimbulkan reaksi yang berlebihan

terhadap jaringan lunak mulut sehingga rentan terhadap iritasi lokal sehingga

mudah terjadi RAS. Beberapa ahli berpendapat bahwa progesterone juga


28

memegang peranan dalam terjadinya RAS. Progesteron dianggap berperan dalam

mengatur pergantian ephitel mukosa rongga mulut. Meskipun belum ada literature

yang menjelaskan hal ini secara lebih terperinci namun ada kemungkinan

beberapa penderita RAS mengalami progesterone dermatitis autoimun (Nisa,

2011).
Suatu penelitian menyebutkan bahwa hubungan antara SAR dengan siklus

menstruasi dan jumlah penderita wanita yang mencapai dua kali lipat dibanding

laki-laki. Rekurensi stomatitis ini biasanya terjadi pada masa sebelum, saat, dan

pasca menstruasi, memunculkan dugaan adanya pengaruh hormon terhadap

terjadinya SAR. Hormon estrogen ternyata merangsang maturasi lengkap sel

epitel mukosa mulut dan progesteron yang menghambatnya. Selain itu adanya

perubahan pada lapisan mukosa mulut, dan peningkatan jumlah bakteri dalam

jaringan yang dipengaruhi oleh hormon estrogen, sedangkan progesteron berperan

dalam jaringan periodonsium.Tingginya kadar hormon estradiol dibanding kadar

progesteron disebabkan oleh karena hormon ini merupakan komponen terbesar

penyusun estrogen. Estrogen sendiri diproduksi dalam ovarium dengan fungsi

mengatur siklus haid, meningkatkan pembelahan sel serta bertanggung jawab

untuk perkembangan karakteristik sekunder wanita. Estrogen berpengaruh untuk

merangsang maturasi lengkap sel epitel mukosa rongga mulut, yaitu peningkatan

sel epitel superfisial dan keratin (Sumintarti, 2012).


Pada penelitian yang dilakukan oleh Sumintarti (2012), pada masing-

masing respondennya disebutkan bahwa hormon progesteron meningkat pada hari

kedua puluh siklus menstruasi seiring dengan fluktuasi estradiol, hormon

progesteron juga akan mengalami fluktuasi pada fase luteal. Sebagian besar
29

responden memiliki kadar hormon progesteron kurang dari normal, dan sebagian

kecil memiiki kadar progesteron normal.


Pengaruh ini mungkin disebabkan oleh fluktuasi kadar estrogen dan

progesteron yang reseptornya dapat dijumpai dalam rongga mulut, khususnya

pada gingiva. Pada penderita RAS, dianggap berkurangnya kadar progesteron

hingga 80%, menyebabkan faktor self limiting berkurang, polymorphonuclear

leukocytes menurun, demikian juga permeabilitas vaskuler yang mengalami

vasodilatasi oleh karena pengaruh estrogen, dan menjadi lebih permeabel oleh

pengaruh progesteron.Perubahan permeabilitas ini menyebabkan mudahnya

terjadi invasi bakteri yang menjadi penyebab iritasi atau infeksi dalam rongga

mulut dan akhirnya akan menyebabkan ulkus setiap periode pramenstruasi.

Sehingga jika dilihat dari penelitian Sumintarti (2012), menyebutkan bahwa kadar

estradiol yang normal, serta kadar progesteron yang kurang dari normal

berpengaruh terhadap terjadinya ulkus pada penderita SAR saat mengalami

menstruasi.
Sedangkan dalam penelitian Pamikatsih (2012), menyebutkan bahwa

menstruasi adalah proses proliferasi, diferensiasi dan peluruhan jaringan

endometrium akibat perubahan level hormon estrogen dan progesteron.

Perdarahan berlebih selama menstruasi dapat menyebabkan anemia defisiensi zat

besi. Sehingga karena defisiensi zat besi tersebut bisa menjadi kondisi yang dapat

mengakibatkan munculnya RAS pada pasien.

3.3 Cheek biting

Lesi putih pada jaringan oral dapat dihasilkan dari iritasi kronis karena

penghisapan (sucking) berulang, gigitan, atau kunyahan. Hal-hal ini menghasilkan


30

area trauma yang semakin tebal, membekas, dan lebih pucat daripada jaringan

sekitarnya. Cheek chewing sering terjadi pada orang yang stress, atau dalam

gangguan fisiologis dimana memiliki kebiasaan menggigit pipi dan bibir.

Kebanyakan pasien dengan kondisi ini sedikit menyadari kebiasaannya tetapi

tidak mengetahui hubungannya dengan lesi yang terjadi. Lesi putih dari check

chewing ini terkadang membingungkan karena mirip dengan kelainan

dermatologis lainnya yang mengenai mukosa oral, sehingga bisa menyebabkan

kesalahan mendiagnosa. Kronik chewing pada mukosa labial (morsicatio

labiorum) dan batas lateral lidah (morsicatio linguarum) dapat terlihat sewaktu

adanya check chewing atau dapat menyebabkan lesi terisolasi. Prevalensi rata-rata

0,12-0,5% dilaporkan pada populasi di Scandinavia dan 4,6% di Afrika Selatan

pada sekolah anak-anak yang memiliki treatment kesehatan mental; rata-rata ini

didukung oleh peranan stress dan kecemasan sebagai etiologi dari kondisi ini

(Greenberg and Glick, 2003).

3.2.1. Gambaran Klinis Cheek Biting

Lesi ini biasanya ditemukan bilateral pada mukosa bukal posterior

sepanjang oklusal plane. Mungkin juga dapat terlihat kombinasi dengan lesi

traumatis pada bibir atau lidah. Pasien seringkali mengeluh adanya kekasaran atau

tanda kecil pada jaringan. Hal ini memproduksi tampilan klinis yang berjumbai

jelas. Lesinya sedikit dibatsi oleh lapisan keputihan yang dapat bercampur dengan
31

area yang erithema atau ulserasi. Lesi ini biasanya muncul 2x lebih banyak pada

wanita dan 3x lebih banyak pada umur 35 tahun ke atas (Greenberg and Glick,

2003).

Gambar 3.4 Cheek Biting

3.2.2. Pengobatan dan prognosis

Karena lesi dihasilkan dari kebiasaan yang tidak disadari, tidak ada

pengobatan yang diindikasikan. Karena tidak adanya pengobatan dan

ketidakmungkinan menghentikan kebiasaan chewing ini, plastic occlusal night

guard dapat digunakan. Pengisolasian lidah yang terlibat, membutuhkan

pemeriksaan lebih lanjut untuk menentukan oral hairy leukoplakia terutama jika

faktor resikonya jelas untuk penderita HIV (Greenberg and Glick, 2003).

3.2.3. Differential diagnosis Cheek Biting


(a) Linea alba

Linea alba merupakan lapisan horizontal pada mukosa bukal yang sejajar

dengan oklusal plane yang akan meluas ke geligi posterior. Hal ini sering

ditemukan dan seringkali berhubungan dengan tekanan, iritasi friksi atau trauma

menghisap (sucking trauma) dari permukaan fasial geligi (Greenberg and Glick,

2003).
32

Gambaran Klinis Linea Alba

Linea alba biasanya tampak bilateral dan mungkin terlihat tegas pada

beberapa individu. Linea alba ini terjadi lebih banyak pada individu dengan

pengurangan overjet pada geligi posterior. Biasanya berlekuk dan berbatasan

dengan area dentulous (Greenberg and Glick, 2003).

Gambar 3.5 Linea Alba


Perawatan Linea Alba

Tidak ada pengobatan yang diindikasikan untuk pasien linea alba. Lapisan

putih akan menghilang secara spontan pada kebanyakan individu (Greenberg and

Glick, 2003).

3.3. Pigmentasi Fisiologis

Dalam tubuh orang yang sehat, secara klinis dapat memiliki daerah

kehitaman atau kecoklatan dengan ukuran yang bervariasi dan terdistribusi di

rongga mulut, seperti gingiva, mukosa bukal, langit-langit mulut, dan lidah, akibat

dari pigmen mukosa yang dihasilkan oleh melanosit. Hal ini terjadi secara

asimptomatik. Orang kulit hitam dan orang Asia sering menunjukkan kasus

melanosis difus pada bagian fasial gingiva. Selain itu, pada lingual gingiva dan
33

lidah sering terdapat makula coklat yang bermultiple, difus, dan beretikulasi.

Walaupun penyebab lain dari hyperpigmentasi sangat memungkinkan, pigmentasi

rasial, menunjukkan basilar melanosis. Karena itulah, beberapa multifocal atau

pigmentasi difus harus dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui

keterkaitannya dengan penyakit endokrinopatik (Greenberg and Glick, 2003).

3.3.1. Differential diagnosis Pigmentasi Fisiologis


(a) Drug-Induced Melanosis

Beberapa macam obat dapat memicu terjadinya pigmentasi pada mukosa.

Pigmentasi ini dapat berbentuk besar namun terlokalisasi, biasanya terdapat di

palatum, dan bisa juga multifocal di seluruh bagian mulut. Pada kasus lain, lesi

berbentuk datar dan tanpa pembentukan nodul atau pembengkakan. Beberapa obat

yang dapat memicu adanya pigmentasi antara lain, quinoline, hydroxyquinoline,

dan amodiaquine antimalarial. Obat-obat ini sering digunakan untuk penyakit

autoimun (Greenberg and Glick, 2003).


34

BAB IV

PEMBAHASAN

Pasien wanita usia 20 tahun datang ke klinik bagian Penyakit Mulut,

Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Padjadjaran. Pasien tersebut

mengeluhkan adanya sariawan pada bibir bawah kiri bagian dalam yang

berdekatan dengan gigi taring kiri rahang bawah, muncul sejak satu hari

sebelumnya secara tiba-tiba, tanpa gejala. Sariawan tersebut saat pemeriksaan

terasa perih dan makin perih jika sedang makan. Saat ini pasien belum mestruasi.

Pasien ini didiagnosa menderita Recurrent Aphtous Stomatitis (RAS),

karena dilihat dari ciri-cirinya mengarah pada diagnosis tersebut. Biasanya RAS

muncul pertama kali pada masa kanak-kanak atau masa remaja. Seringkali muncul

pada wanita dan dewasa muda sedikit lebih rentan (Langlais, 2003), yang dapat

juga menjadi faktor predisposisi RAS (Scully, 2013), dan pada pasien ini pun

pertama kali munculnya sariawan pada saat pasien menginjak kelas 2 SMP atau

saat remaja yaitu saat pasien berusia sekitar 12 atau 13 tahun, dan pada waktu itu

pasien telah mengalami menstruasi.

Kemungkinan faktor predisposisi yang pertama pada pasien ini yaitu

berasal dari genetik, terbukti dari pengakuan pasien bahwa ayah dari pasien

tersebut sering mengalami sariawan yang muncul berulang kali pada setiap

bulannya, bahkan bisa muncul lebih sering daripada pasien, yaitu bisa mencapai

lebih dari 1 kali dalam sebulan. Genetik merupakan salah satu faktor predisposisi

yang ditunjukkan oleh riwayat keluarga yang positif pada sekitar sepertiga pasien
35

dan meningkat frekuensinya pada tipe Human Lecocyte Antigen (HLA) (HLA-A2,

A11, B12 dan DR2) (Scully, 2013). HLA menyerang sel-sel melalui mekanisme

sitotoksik dengan jalan mengaktifkan sel mononukleus ke epitelium. Insiden RAS

dipercaya meningkat pada pasien yang memiliki riwayar keluarga positif terkena

RAS. Kurang lebih 50% keturunan derajat pertama dari penderita RAS juga akan

mengidap RAS. Pasien dengan riwayat keluarga RAS akan menderita RAS sejak

usia muda dibandingkan pasien tanpa riwayat keluarga dengan RAS (Nisa, 2011).

Kemungkinan faktor predisposisi yang kedua pada pasien ini adalah

mengenai faktor endokrin atau hormon. Terbukti pada pengakuan pasien bahwa

sariawan tersebut muncul setiap 1 bulan sekali, yaitu sebelum menstruasi dan saat

menstruasi, biasanya sariawan tersebut membaik saat masa menstruasinya telah

selesai, dan untuk kondisi siklus mestruasi bulanan pada pasien ini terbilang

lancar yaitu sekitar 35 hari sekali. Terdapat beberapa laporan mengenai RAS yang

terjadi pada masa sebelum, saat, dan pasca menstruasi, memunculkan dugaan adanya

pengaruh hormon terhadap terjadinya SAR (Sumintarti, 2012). Faktor endokrin dapat

berhubungan dengan beberapa wanita dimana RAS terjadi pada saat menurunnya

tingkat progesteron pada fase luteal dalam siklus mestruasi, atau pada pengguna

pil kontrasepsi dan RAS dapat menurun sementara pada saat kehamilan (Scully,

2013).

Sariawan pertama atau RAS minor yang berukuran 5 mm pada pasien

tersebut muncul 2 hari sebelum RAS mayor yang awalnya masih berukuran kecil

muncul. Pada saat sariawan tersebut muncul, hari itu pun pasien sedang dalam

masa siklus menstruasi. Sehingga jika dilihat dari keterangan pasien tersebut,
36

pasien ini mengalami sariawan pada masa sebelum dan saat menstruasi. Menurut

Nisa (2011), dua hari sebelum menstruasi akan terjadi penurunan estrogen dan

progesteron secara mendadak. Penurunan estrogen mengakibatkan terjadinya

penurunan aliran darah sehingga suplai darah utama ke perifer menurun dan

terjadinya gangguan keseimbangan sel-sel termasuk rongga mulut, memperlambat

proses keratinisasi sehingga menimbulkan reaksi yang berlebihan terhadap

jaringan mulut dan rentan terhadap iritasi lokal sehingga mudah terjadi SAR,

karena progesteron dianggap berperan dalam mengatur pergantian epitel mukosa

mulut.

Hubungan siklus menstruasi dengan SAR ditunjukkan pada tingginya

penderita SAR pada wanita yang mencapai dua kali dibanding pada pria.

Pengaruh ini mungkin disebabkan oleh fluktuasi kadar estrogen dan progesteron

yang reseptornya dapat dijumpai dalam rongga mulut, khususnya pada gingiva.

Pada penderita SAR, dianggap berkurangnya kadar progesteron hingga 80%,

menyebabkan faktor self limiting berkurang, polymorphonuclear leukocytes

menurun, demikian juga permeabilitas vaskuler yang mengalami vasodilatasi oleh

karena pengaruh estrogen, dan menjadi lebih permeabel oleh pengaruh

progesteron. Perubahan permeabilitas ini menyebabkan mudahnya terjadi invasi

bakteri yang menjadi penyebab iritasi atau infeksi dalam rongga mulut dan

akhirnya akan menyebabkan ulkus setiap periode pramenstruasi. Sehingga kadar

estradiol yang normal, serta kadar progesteron yang kurang dari normal

berpengaruh terhadap terjadinya ulkus pada penderita SAR saat mengalami

menstruasi (Sumintarti, 2012).


37

Pasien tersebut juga menyebutkan bahwa sariawan yang muncul tidak

pernah lebih dari 2 lesi, namun ukurannya besar, yaitu bisa mencapai diameter 1

cm dan sembuh sekitar 1-2 minggu tergantung ukuran dari sariawan tersebut, jika

besar sekitar 1 cm, biasanya sariawan sembuh hingga 2 minggu dan pada saat

menstruasi sudah selesai. Daerah sariawan yang sering terjadi pada pasien ini,

biasanya muncul di lidah dan bibir bawah bagian dalam, namun bibir bagian

bawah merupakan daerah paling sering timbulnya sariawan. Menurut Scully

(2013), tipe RAS ini disebut juga dengan Suttons Ulcers atau Periadenitis

Mukosa Necrotica Recurrents (PMNR) biasanya tampak dengan bentuk bulat atau

oval, mencapai ukuran yang besar, biasanya diameternya 1 cm atau bahkan

lebih besar. Muncul berkelompok hanya beberapa ulser sekitar 1-6 buah ulser

pada waktu yang bersamaan. Sembuh dengan lambat sekitar 10-40 hari, biasanya

mempunyai durasi yang lebih lama bahkan pada beberapa kasus berlangsung

hingga berbulan-bulan. Ditemukan pada seluruh daerah rongga mulut, termasuk

dorsum berkeratin pada lidah dan palatum lunak, daerah tonsil, dan ulserasi dapat

meluas ke orofaring (Scully, 2013; Fields &Longman, 2003).

Sekitar 1 bulan lalu, pada pasien ini pun timbul sariawan namun

diakibatkan tergigit di daerah bibir bawah bagian dalam dan sebelum menstruasi.

Pasien mengaku seringkali muncul sariawan ini dipicu oleh tergigit tetapi pasti

muncul setiap sebulan sekali, jika ada luka sekecil apapun didalam mulut, sering

berakhir dengan munculnya sariawan. Menurut Scully (2013) trauma akibat

tergigitnya mukosa atau dental appliance dapat memicu terjadinya aphtae pada
38

beberapa individu, hal ini pun menjadi faktor predisposisi yang ketiga pada pasien

ini.

Sebelumnya jika timbul sariawan sering menggunakan obat kenalog.

Kenalog atau triamcinolone acetonide 0,1% in orabase bekerja sebagai

antiinflamasi dan untuk menguragi rasa sakit. Triamcinolone acetonide

merupakan kortikosteroid topikal yang diindikasikan untuk mengatasi lesi

inflamasi oral dan ulser yang diakibatkan oleh trauma. Cara kerja obat ini adalah

dengan membentuk lapisan yang dapat melindungi ulser dan kandungan

kortikosteroid yang perlahan memberikan efek antiinflamasi (Cawson and Odell,

2002). Namun pada saat itu sariawan pasien tersebut belum diberi obat apapun.

Pada pemeriksaan intraoral ditemukan terdapat 1 buah ulcer pada mukosa

labial kiri berbentuk oval, berdiameter 5 mm, kedalaman dangkal, dasar rata,

berwarna putih keabuaan, tepi regular kemerahan. Dari pemeriksaan klinis

tersebut dapat disimpulkan diagnosis yang diderita dari pasien ini pada ulser

tersebut adalah Reccurent Aphtous Stomatitis Minor, karena muncul berulang kali,

bulat atau oval kecil dengan tepi sekitarnya halo eritematous, dan mempunyai

dasar kuning atau abu-abu, dan tidak adanya kemunculan pada daerah lain

terutama pada daerah genital (Langlais, 2003). Tipe RAS dari ulser pertama

pasien ini adalah tipe RAS minor, karena diameternya kurang dari 1 cm. Lesi ini

bulat atau oval kecil, dengan diameter 2-5 mm, jika muncul bersamaan hanya

terdiri dari beberapa ulser (1-6), awalnya dengan dasar berwarna kekuningan yang

dikelilingi halo eritematous dan sedikit edema (Scully, 2013). Utamanya lesi ini

terdapat pada daerah mukosa bergerak yang tidak berkeratin pada labial, buccal,
39

dasar mulut, sulcus atau ventrum lidah, mukosa vestibulum dan seringkali

mengenai tenggorokan, dan palatum lunak (Scully, 2013; Langlais, 2003). Pada

pasien ini RAS minor tersebut terjadi pada mukosa bukal. Jika muncul bersamaan

hanya terdiri dari beberapa ulser (1-6), awalnya dengan dasar berwarna

kekuningan yang dikelilingi halo eritematous dan sedikit edema (Scully, 2013),

dan pada pasien ini ulser untuk RAS minor hanya muncul 1 buah.

Terapi yang diberikan kepada pasien pada saat kunjungan pertama adalah

aplikasi obat kumur Povidone Iodine 1%, yang diaplikasikan 2 kali dalam 1 hari

sebagai antiseptik, dengan harapan kondisi kebersihan mulut pasien yang baik

dapat mempercepat proses penyembuhan. Selain itu pasien juga diinstruksikan

untuk menjaga kebersihan mulut, peningkatan gizi berupa Vit B12, zat besi, dan

asam folat, dan melakukan kontrol 1 minggu (7 hari kemudian) agar diketahui

tingkat keberhasilan perawatan dan untuk mengetahui apakah instruksi yang

diberikan kepada pasien dilakukan dengan baik atau tidak.

Biasanya untuk RAS minor akan berangsur-angsur membaik dalam waktu

7-14 hari, biasanya sembuh spontan dengan meninggalkan sedikit atau bahkan

tidak ada bekas luka pada mukosa selama kurang lebih 14 hari, dengan interval

kemunculan sekitar 1-4 bulan (Scully, 2013; Langlais, 2003). Pada hari ke 7 dari

kedatangan hari pertama pasien dari sariawan tersebut, sariawan pada bibir dalam

sebelah kiri sudah berangsur-angsur membaik, ukurannya pun mengecil dan tidak

perih lagi, setelah berkumur dengan povidone iodine 1% sebanyak dua kali sehari

setelah menyikat gigi sesuai instruksi.


40

Pada saat kontrol tersebut, pasien sedang dalam waktu menstruasi,

kemudian muncul sariawan baru 2 hari setelah kemunculan sariawan pertama

pada mukosa labial kiri, ulser berbentuk oval, berdiameter 2 mm, kedalaman

dangkal, dasar rata, berwarna putih keabuaan, tepi regular kemerahan, dan

terdapat pula 1 buah ulser berbentuk oval pada mukosa labial kanan dalam,

berdiameter 1 cm, kedalaman dangkal, dasar rata, berwarna putih kekuningan,

tepi irregular kemerahan. Awalnya sariawan kedua tersebut berupa lesi kecil,

namun makin lama membesar dan lebih besar daripada sariawan sebelumnya,

sariawan tersebut tidak pernah tergigit sebelumnya, terasa perih jika sedang

makan bahkan terkadang walaupun diam pun terasa sakit. Sariawan seperti ini

berulang setiap 1 bulan sekali. Jika dilihat dari hasil anamnesis dan pemeriksaan

klinis kunjungan kedua tersebut menunjukkan diagnosis penyakit pasien pada lesi

kedua adalah Recurrent Aphtous Stomatitis Mayor, karena ukurannya berdiameter

1 cm dan muncul dengan sendirinya dan tidak ada kemunculan dibagian tubuh

lainnya. Tipe RAS ini disebut juga dengan Suttons Ulcers atau periadenitis

mukosa necrotica recurrents (PMNR) biasanya tampak dengan bentuk bulat atau

oval, mencapai ukuran yang besar, biasanya diameternya sekitar 1 cm atau bahkan

lebih besar. Pada kondisi ini biasanya mempunyai durasi yang lebih lama bahkan

pada beberapa kasus sampai berbulan-bulan (Scully, 2013). Ditemukan pada

seluruh daerah rongga mulut, termasuk dorsum berkeratin pada lidah dan palatum

lunak, daerah tonsil, dan ulserasi dapat meluas ke orofaring (Scully, 2013; Fields

&Longman, 2003). Muncul berkelompok hanya beberapa ulser (1-6) pada waktu

yang bersamaan. Sembuh dengan lambat sekitar 10-40 hari (Scully, 2013).
41

Muncul dengan frekuensi waktu yang cepat. Pada beberapa pasien, saat makan

menjadi sangat kesulitan dan konsekuensinya keadaan umum pasien dapat

menurun. (Fields &Longman, 2003).

Pada saat itu pasien tetap menggunakan povidone iodine 1% karena pada

saat itu pasien tidak dapat datang ke RSGM Unpad, penggunaannya yaitu

sebanyak 2 kali sehari setelah menyikat gigi menjaga kebersihan rongga mulut,

dan melanjutkan peningkatan nutrisi berupa daging-dagingan (Vit B12), sayur-

sayuran hijau (zat besi), dan kacang-kacangan (asam folat) agar dapat

meningkatkan sistem kekebalan tubuh yang terganggu. Pasien juga diinstruksikan

untuk melakukan kontrol 1 minggu untuk melihat perkembangan dari

kesembuhan pasien.

Pada kontrol ke II, sariawan pada bibir dalam bagian bawah kiri sudah

sembuh dan tidak ada keluhan lagi dan tidak terasa sakit sama sekali. Sariawan

pada bibir bagian dalam bagian bawah kanan pada hari ke-14 ini sudah mulai

membaik, berukuran lebih kecil dari sebelumnya dan tidak terasa sakit saat makan

ataupun saat diam. Sariawan tersebut belum diberikan obat apa-apa selain

bersamaan dengan povidone iodine 1% tersebut, sehingga pada kunjungan kali ini

diresepkan Aloclair oral gel untuk digunakan 2x sehari setelah sikat gigi. Aloclair

gel tersebut digunakan untuk mempercepat proses penyembuhan, dan diberikan

aloclair pada permukaan ulkus. Aloclair mengandung air, maltodextrin, propylene

glycol, polyvinylpyrrolidone (PVP), ekstrak aloe vera, kalium sorbate, natrium

benzoate, hydroxyethylcellulose, PEG 40, hydrogenated glycyrrhetic acid.

Kandungan PVP akan membentuk lapisan protektif tipis di atas ulkus yang akan
42

menutupi dan melindungi akhiran saraf yang terbuka sehingga mengurangi rasa

nyeri dan mencegah iritasi pada ulkus. Ekstrak Aloe vera mengandung kompleks

polisakarida dan gliberellin. Polisakarida berikatan dengan reseptor permukaan sel

fibroblast untuk memperbaiki jaringan yang rusak, menstimulasi dan

mengaktivasi pertumbuhan fibroblast, sedangkan gliberellin mempercepat

penyembuhan ulkus dengan cara menstimulasi replikasi sel (Ramadhan, 2013).

Setelah itu pasien juga diinstruksikan untuk melakukan kontrol 1 minggu kemudian

untuk melihat perkembangan dari kesembuhan pasien.

Pada kontrol terakhir tersebut pasien sudah sembuh terutama pada sariwan

pertama, namun sariawan yg kedua ini menimbulkan bekas luka pada bibir bawah

kanan. Ulser post RAS mayor tersebut biasanya memang dapat meninggalkan

bekas luka (Scully, 2013; Fields &Longman, 2003).


43

BAB V

SIMPULAN

Hasil dari pemerikasaan dan anamnesis diketahui bahwa pasien

mengalami Rekuren Aphtous Stomatitis (RAS) baik minor maupun mayor.

Terdapat RAS minor dengan gambaran klinis ulser pada mukosa labial di bagian

kiri dengan ukuran 5 mm, berbentuk oval kedalaman dangkal, dasar rata,

berwarna putih keabuaan, tepi regular kemerahan. Dua hari kemudian muncul lesi

lain pada mukosa labial kanan awalnya lesi kedua ini kecil, namun lama kelamaan

membesar dan berdiameter 1 cm, kedalaman dangkal, dasar rata, berwarna putih

kekuningan, tepi irregular kemerahan, sehingga didiagnosis untuk lesi kedua ini

ada RAS mayor. Faktor predisposisi dari RAS pada pasien ini diduga dari faktor

herediter, defisiensi nutrisi, dan hormonal.

Terapi yang diberikan adalah obat kumur povidone iodine 1% yang

diaplikasikan 2 kali sehari setelah menyikat gigi, dan pada saat kontrol diresepkan

juga aloclair gel. Pasien juga diinstruksikan untuk menjaga kebersihan mulut, dan

menjaga nutrsinya terutama makanan yang mengandung zat besi, asam folat, dan

Vit B12. Pasien sudah merasa membaik pada kontrol ke hari ke 20, namun pada lesi

yang lebih besar tersebut meninggalkan bekas luka namun tidak sakit.
44

DAFTAR PUSTAKA

Fields, A & Longman, L. 2004. Tyldesleys Oral Medicine.5th edition. New York:
Oxford.
Greenberg, M.S; M. Glick. 2003. Burkets Oral Medicine Diagnosis and
Treatment. 10th ed. Hamilton: BC Decker Inc.
Langlais dan Miller. 2003. Color Atlas of Common Oral Diseases. 3rd Edition.
New York. Lippincott Williams & Wilkins.
Nisa, R. 2011. Stomatitis Aftosa Rekuren. Medan : Universitas Sumatera Utara.
Available at : http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/27287/4/
Chapter%20II.pdf. (diakses pada 2 Juli 2015)
Pamikatsih, N. 2012. Hubungan Antara Siklus Menstruasi dan Kemunculan
Recurrent Aphtous Stomatitis (RAS). Yogyakarta : Universitas Gajah Mada.
Available at : http://opac.lib.ugm.ac.id/index.php?mod=penelitian_detail&
sub=PenelitianDetail&act=view&typ=html&buku_id=7501&obyek_id=4.
(Diakses pada : 2 Juli 2015).
Ramadhan, I P A. 2013. Traumatik Ulser. Jakarta : Universitas Indonesia. Availble
at : https://mhs.blog.ui.ac.id/putu01/2013/06/08/275/. (Di akses pada Juni
2015)
Scully, C. 2013. Oral and Maxillofacial Medicine, The Basis of Diagnosis and
Treatment. Toronto : Elsevier.
Sumintarti, E M. 2012. Hubungan Antara Level Estradiol dan Progesterone
dengan Stomatitis Aftosa Rekuren. Makassar : Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Hasanuddin. Availble at : http://repository.unhas.ac.id/
bitstream/handle/123456789/5454/1-suminerni-137-141.pdf?sequence=3 .
(Diakses pada : 2 juli 2015).