Anda di halaman 1dari 36

0

BAB I
PENDAHULUAN

Kanker prostat merupakan keganasan tersering pada laki-laki di negara-


negara barat, sedangkan di Asia baru dalam sepuluh tahun terakhir menunjukkan
peningkatan insiden. Data dari dua rumah sakit besar di Jakarta juga menunjukkan
kenaikan hampir tiga kali lipat dalam sepuluh tahun terakhir.1,2
Hal ini disebabkan oleh bertambahnya kemudahan mendatangi fasilitas
kesehatan, adanya kebijakan melakukan pemeriksaan colok dubur serta kadar
prostate specific antigen (PSA) sebagai penanda tumor pada penderita dengan
keluhan lower urinary tract symptoms (LUTS), serta pemeriksaan volume prostat
dan biopsi prostat dengan tuntunan trans-rectal ultrasonography (TRUS).3,4,5
Karsinoma prostat adalah suatu kanker ganas yang tumbuh di dalam
kelenjar prostat, tumbuh secara abnormal tak terkendali sehingga mendesak dan
merusak jaringan sekitarnya dan merupakan yang terbanyak diantara keganasan
sistem urogenitalia pada pria.
Insiden karsinoma prostat akhir akhir ini mengalami peningkatan
karena : (1) meningkatnya umur harapan hidup, (2) penegakkan diagnosis yang
menjadi lebih baik, dan (3) kewaspadaan (awarness) tiap-tiap individu mengenai
adanya keganasan prostat makin meningkat karena informasi dari majalah, media
elektronika, atau internet.1
Kanker prostat merupakan tumor yang paling sering terjadi pada pria di
Amerika Serikat. Sekitar 200.000 kasus baru di diagnosis setiap tahunnya. Kanker
prostat menunjukkan morbiditas dan mortalitas yang sangat tinggi pada populasi
pria di Amerika. Secara khusus kanker prostat ternyata lebih banyak diderita oleh
bangsa Afro-Amerika yang berkulit hitam daripada bangsa kulit putih. 1
2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi
Karsinoma prostat adalah kanker yang terbentuk di jaringan prostat
(kelenjar dalam sistem reproduksi laki-laki ditemukan di bawah kandung kemih
dan di depan rektum). Kanker prostat biasanya terjadi pada pria yang lebih tua.
Karsinoma prostat merupakan keganasan yang terbanyak di antara keganasan
sistem urogenitalia pria.1
2.2. Epidemiologi
Berdasarkan data WHO pada trahun 1998 ada 56 ribu kasus kematian di
Eropa yang diakibatkan oleh kanker prostat. Pada waktu itu belum ada strategi
tindakan preventif, sehingga banyaknya jumlah penderita yang akhirnya
meninggal.
Tumor ini menyerang pasien yang berumur di atas 50 tahun, diantaranya
30% menyerang pria berusia 70-80 tahun dan 75% pada usia lebih dari 80 tahun.
Kanker ini jarang menyerang pria berusia di bawah 45 tahun.1
Hal tersebut ditunjukkan dengan perbandingan bahwa 1 dari 9 pada kulit
hitam di Amerika Utara akan menderita kanker prostate, sedangkan pada kulit
putih di Amerika Utara hanya 1 dari 11 orang akan mengidap kanker prostate.
Sedangkan di Asia sendiri masih terhitung rendah. Di Indonesia data di bagian
Sub bagian Urologi, Bagian bedah FKUI, selama periode 1995-1998 ditemukan
data-data 17 kasus per tahun. Data dari 13 Fakultas Kedokteran Negeri di
Indonesia kanker prostat termasuk dalam 10 penyakit keganasan tersering pada
pria dan menduduki peringkat ke 2 setelah kanker buli-buli (kandung kemih).2

2.3. ANATOMI, HISTOLOGI DAN FISIOLOGI


Anatomi protat terdiri atas kelenjar (50%) dan jaringan ikat fibromuskular
(25% myofibril otot polos dan 25% jaringan ikat) membungkus urethra pars
3

prostatica. Mempunyai bentuk seperti pyramid terbalik dengan basis (basis


prostat) menghadap collum vesicae dan apex (apex prostat) yang menghadap ke
arah diapragma urogenitale. Facies anterior berbentuk konveks, facies posterior
agak konkaf dan dua buah facies infero-lateralis. Ukuran prostate adalah tinggi 3
cm, lebar 4 cm, dan lebar anterior-posterior sebesar 2,5 cm dan beratnya 20
gram. urethra berjalan vertical menembus bagian anterior prostat. Facies prostat
mempunyai hubungan erat dengan collum vesicae, kecuali di bagian lateral. Celah
yang terbentuk diantaranya terisi oleh plexus venosus vesico prostatikus dan
ductus ejakulatorius.3

Gambar 1. Anatomi Urogenitalia Pria 3

Prostat membentuk tiga buah lobi, yakni dua buah lobus lateralis dan
sebuah lobus medius. Kedua lobus lateralis dihubungkan satu dengan yang lain
disebelah ventral urethra oleh isthmus prostatae yang tidak tampak dari luar.
Lobus medius mempunyai ukuran yang bervariasi, terletak menonjol kedalam
urethra pars kranialis pada permukaan posterior dan menyebabkan terbentuknya
uvula vesicae. Hipertrophi lobus medius dapat menghalangi pengeluaran urin.3
Dalam jaringan prostate, yang nampak alveoli kelenjar adalah banyak
tubulus terminal kelenjar tubulo alveolar bercabang, irregular dan kecil-kecil.
Alveoli ukurannya bermacam-macam, lumen lebar dan jelas irregular pada alveoli
yang lebih besar dan epitel berbeda-beda. Kelenjar terbenam dalam stroma
4

fibromuskular yang nyata, untaian muscular polos berjalan dalam berbagai arah
bersama-sama dengan serat-serat kolagen dan jala-jala elastin halus. Urethra pars
prostatika nampak sebagai bentuk susunan bulan sabit dengan cekungan kecil
sepanjang lumen, terlebih nyata pada resesus/lekuk urethra. Epitel umumnya
epitel transisional, stroma fibromuskular prostate mengelilingi uretra. Kolikulus
seminalis suatu taju stroma fibromuskular padat tanpa kelenjar, menonjol ke
dalam lumen urethra, memberikan bentuk bulan sabit. Utrikulus prostatikus
terletak dalam masa kolikulus seringkali ujung distal melebar, sebelum masuk
kedalam urethra. Duktus ejakulatorius menembus prostate, berjalan disamping
utrikulus dan akhirnya bermuara dalam urethra.4
Kelenjar prostate menyekresi cairan encer, seperti susu yang mengandung
ion sitrat, kalsium, ion fosfat, enzim pembeku dan profibrinolisin. Selama
pengisian, sampai kelenjar prostate berkontraksi sejalan dengan kontraksi vas
deferens sehingga cairan encer seperti susu yang dikeluarkan oleh kelenjar
prostate menambah lebih banyak lagi jumlah semen. Sifat yang sedikit basa dari
cairan prostate mungkin penting untuk suatu keberhasilan fertilisasi ovum.5
Mc Neal yang banyak menulis tentang anatomi prostate mengusulkan
suatu konsep anatomi zonal berdasarkan dari gambaran anatomi dan histology
prostate. Dasar pembagian zonal dari Mc Neal ini dijadikan dasar untuk
menentukan letak dan asal keganasan dari prostate. Menurut Mc Neal prostate
dibagi menjadi yang glandulair yaitu yang berada pada daerah luar yang disebut
zona perifer (perifer zone) dan zona sentral yang kecil (central zone) yang
keduanya kira-kira merupakan 95% dari seluruh kelenjar. Zona transisional
(transitional zone) yang terletak periurethral sekitar verumontanum yang
merupakan hanya 5% dari seluruh volume prostate dan tampaknya bagian ini
yang dapat mengalami hyperplasia dan menimbulkan gejala-gejala pembesaran
prostate jinak sedang keganasan prostate 60 70% berasal dari zona perifer, 10
20% dari zona transisional dan 5 10% dari zona sentral.6

2.4. Etiologi
5

Penyebab yang pasti belum diketahui, tetapi ada beberapa hal yang dapat
meningkatkan risiko seseorang untuk terkena kanker prostat. Faktor predisposisi
tesebut antara lain : Genetic, ras, usia, riwayat keluarga, diet tinggi lemak, polusi,
hormonal dan aktivitas seksual.7
Kemungkinan untuk menderita kanker prostat menjadi dua kali jika
saudara laki lakinya menderita penyakit ini. Kemungkinan naik menjadi lima
kali jika ayah dan saudaranya jua menderita.1
Diet yang banyak mengandung lemak, susu yang berasal dari binatang,
daging merah (read meat), dan hati diduga meningkatkan kejadian kanker prostat.
Beberapa nutrisi diduga dapat menurunkan insidens kanker prostat, diantaranya
adalah vitamin A, beta karoten, isoflavon, atau fitoestrogen yang banyak terdapat
pada kedelai, likofen (antioksidan karotenoid yang banyak terdapat pada tomat),
selenium (terdapat pada ikan laut, daging, biji - bijian), dan vitamin E. Kebiasaan
merokok dan paparan bahan kimia kadmium (Cd) yang banyak pada alat listrik
dan baterai berhubungan erat dengan timbulnya kanker prostat.1

2.5. Patofisiologi
Munculnya kanker prostate secara laten pada usia tua banyak terjadi.
Sepuluh persen pria usia enam puluh tahun mempunyai kanker prostate diam
dan tidak bergejala, pertumbuhan dari kanker prostate asimptomatis yang
kebetulan ditemukan lamban sekali.Keganasan prostate 90% biasanya berupa
Adenocarsinoma yang berasal dari kelenjar prostate yang menjadi hipotrofik pada
usia decade kelima sampai ketujuh. Agaknya proses menjadi ganas sudah mulai
pada jaringan prostate yang masih muda. Karsinoma prostate paling sering terjadi
pada zona perifer (75%).8
Dengan berkembangnya tumor dapat terjadi perluasan langsung ke
urethra, leher kandung kemih, dan vesikula seminalis. Karsinoma prostate dapat
juga menyebar melalui jalur limfatik dan hematogen. Secara berturut tempat yang
paling sering dari metastasis melalui jalur hematogen melalui v.vertebralis adalah
ke tulang-tulang pelvis, vertebra lumbalis, femur, vertebra torasika, dan kosta.
Metastasis ini lebih sering osteoklastik (menyerap tulang) daripada osteoblastik
(membentuk tulang). Pada osteokalstik jaringan tulang diganti jaringan tumor oleh
6

infiltrasi dan pertumbuhan tumor, sementara pada osteoblastik, tumornya justru


merangsang sel-sel pembentuk tulang di sekitarnya untuk membentuk tulang
ekstra yang jelas dapat dilihat pada foto roentgen.9
Penyebaran limfogen dapat ditemukan dikelenjar limfe di panggul kecil
dan lewat samping pembuluh darah besar keatas lewat samping dinding perut
belakang (kelenjar limfe retroperitoneal atas).agak jarang tumor ini menyebar ke
sum-sum tulang dan visera, khususnya hati dan paru.8,9,10
Tingkat penyebaran karsinoma prostate yang lazim dipakai didasarkan pada
system tingkat penyebaran American Urological Assosiation (AUA) dan TNM.8

2.6. Gejala Klinis


Karsinoma prostate stadium dini dan lanjut mungkin asimptomatik pada
saat diagnosis, dan lebih dari 80 persen pasien menderita penyakit stadium C dan
D pada saat diagnosis. Pada orang yang simptomatis, keluhan yang sering ditemui
adalah disuria, kesulitan berkemih, mengedan jika ingin berkemih, peningkatan
frekuensi berkemih, retensi urin total, nyeri punggung atau pinggang dan
hematuria. Setiap laki-laki berusia diatas 40 tahun yang mengeluh disuria, sering
berkemih atau kesulitan berkemih tanpa obstruksi uretrhra mekanis harus
dicurigai menderita kanker prostate. Gejala lainnya berupa :
segera setelah berkemih, biasanya air kemih masih menetes-netes
perasaan tidak puas setelah berkemih
Hematuria
nyeri baik ketika berkemih maupun ejakulasi
inkontinensia uri
penurunan berat badan 6,7,8,9,10,11

2.7. Diagnosis
Diagnosis kanker prostate ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisis dan
laboratorium. Sebelum melakukan pemeriksaan sebaiknya ditanyakan mengenai
riwayat, riwayat penyakit kanker dalam keluarga dan gejala-gejala yang dialami,
khususnya yang penyakit berhubungan dengan berkemih. Berdasarkan anamnesis
tersebut barulah dianjurkan pemeriksaan yang akan dilakukan sebagaimana yang
akan dijelaskan dibawah ini. Berdasarkan dari ketentuan dari perhimpunan ahli
7

kanker amerika, dua dari pemeriksaan tersebut, yaitu digital rectal examination
(DRE) dan pemeriksaan prostate-antigen spesifik (PSA), dianjurkan untuk pasien
lebih dari 45 tahun dan memiliki perkiraan masa hidup kurang dari 10 tahun, serta
usia lebih dari 45 tahun yang termasuk dalam resiko tinggi.12
A. Digital Rectal Examination (DRE)
Karena bentuk prostate berada didepan rectum, maka memudahkan kita
untuk menyentuh prostate dengan memasukkan jari lewat rectum. Palpasi prostate
merupakan pemeriksaan yang mudah , murah tapi terbaik untuk mendeteksi
semua stadium penyakit selain stadium A. Adapun yang dapat dinilai dalam
melakukan pemeriksaan ini tonus sfingther ani dan refleks BCR, menilai apakah
ada massa dalam lumen rectum serta menilai keadaan prostate. DRE pada
penderita kanker prostate akan menunjukkan adanya pembesaran prostate dengan
konsistensi keras, padat, noduler, irregular, permukaan yang tidak rata, atau
asimetris.10,11,12
B. Prostat Spesifik Antigen (PSA) test
Peningkatan insidens kanker prostat yang pesat dalam dekade terakhir
tidak lepas dari digunakannya PSA sebagai modalitas diagnostik. Walaupun tidak
merupakan petanda tumor spesifik untuk keganasan prostat, bila nilai PSA >4
ng/ml, yaitu nilai yang dipakai sebagai batas normal, umumnya akan dilakukan
biopsi prostat sekalipun tidak ditemukan kelainan pada colok dubur.
Untuk keganasan prostate dikenal petanda tumor yaitu fosfatase asam prostate
(prostate acid phosphatase = PAP) dan antigen khas prostate (prostate specific
antigen = PSA) yang sensivitasnya tinggi dan spesifisitasnya tidak terlalu tinggi,
tetapi lebih tinggi dibandingkan dengan PAP.8,12
Peningkatan kadar antigen spesifik prostate (PSA) dalam serum adalah
pemeriksaan paling peka untuk mendeteksi kanker prostate secara dini. Kadar
PSA mungkin meningkat pada penyakit local, sedangkan peningkatan kadar
fosfatase asam biasanya mengisyaratkan kelainan ekstraprostate. Setelah
diagnosis dan pengobatan, penilaian respon paling baik dilakukan dengan
melakukan pemeriksaan berkala PSA maupun fosfatase asam.9,10,12
C. Transrectal Ultrasound (TRUS)
8

Transrectal ultrasound digunakan untuk mengetahui pertumbuhan


prostate yang tidak normal dan membantu dalam melakukan biopsy pada daerah
prostate yang abnormal. Tindakan ini menggunakan gelombang suara untuk
membentuk pencitraan dari prostate. TRUS selain dapat mengukur volume
prostate, dapat juga mendeteksi kemungkinan adanya keganasan dengan
memperlihatkan daerah hypoechoic, dan dapat pula melihat adanya bendungan
vesika seminalis yang tampak merupakan gambaran kista disebelah bawah dari
prostate.6,12
D. Transabdominal Ultrasound (TAUS)
Prostate dapat pula diperiksa dengan USG transabdominal (TAUS),
biasanya dilakukan dalam keadaan vesika urinaria penuh. TAUS dapat mendeteksi
bagian prostate yang menonjol ke buli-buli yang dapat dipakai untuk meramalkan
derajat besar obstruksi, selain tentu saja dapat mendeteksi apabila ada batu
didalam vesika.6
E. Biopsy
Pada biopsy jaringan sample diambil dan diperiksa dengan bantuan
mikroskop untuk mengetahui ada tidaknya perubahan dari kanker. Hanya biopsy
yang dapat menentukan kanker prostate dengan pasti. Sejumlah dokter biasanya
mengambil sejumlah jaringan sample untuk dibiopsi. Namun perlu diketahui
meskipun hasil biopsy negative namun kanker kemungkinan tetap ada. Hal ini
mungkin dikarenakan pada saat biopsy sample yang diambil bukanlah jaringan
yang mengalami kanker. Pada kanker prostate yang mempunyai pembungkus
tumornya memiliki grade dan stage tersendiri. Grade dan stage tersebut membantu
dalam menentukan jenis terapi yang akan dilakukan.12
Score gleason diperuntukkan untuk kanker prostat berdasarkan gambaran
mikroskopiknya. Score gleason sangat penting karena score gleason yang tinggi
berhubungan dengan prognosis yang buruk. Hal ini disebabkan score gleason
yang tinggi memberikan gambaran kanker yang pertumbuhannya cepat. Untuk
menerapkan score gleason perlu dilakukan biopsy. Biopsi dilakukan dengan cara
prostatectomy atau dengan cara memasukkan dengan needle kedalam kelenjar
prostat melalui rectum.
9

Tingkat infiltrasi dan penyebaran tumor berdasarkan system TNM adalah


sebagai berikut : (7)
T Tumor Primer
Tx - Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 - Tidak dijumpai tumor primer
Tis Karsinoma in situ ( PIN )
- T1a 5 % jaringan yang direseksi mengandung sel-sel kanker, colok
dubur normal
- *T1b - > 5 % jaringan yang direseksi mengandung sel-sel kanker, colok
dubur normal.
- *T1c - Peningkatan kadar PSA, colok dubur dan TRUS normal
- *T2a - Teraba tumor pada colok dubur atau terlihat pada TRUS hanya
pada satu sisi, terbatas pada prostat
- *T3a - Ekstensi ekstrakapsuler pada satu atau dua sisi
- *T3b - Melibatkan vesikula seminalis
- *T4 - Tumor secara langsung meluas ke baldder neck, sfingter, rectum,
muskulus levator atau dinding pelvik
N Kelenjar limfe regional ( obturator, iliaka interna, iliaka externa, limfonodus
presakral )
Nx - Tidak dapat dinilai
N0 - Tidak ada metastasis ke kelenjar limfe regional
N1 - Metastasis ke kelenjar limfe regional
M Metastasis jauh
Mx - Tidak dapat dinilai
M0 - Tidak ada metastasis
M1a - Metastasis jauh kelenjar limfe nonregional
M1b - Metastasis jauh ke tulang
M1c - Metastasis jauh ke tempat lain
Score gleason berkisar antara 2 sampai 10. score gleason dengan nilai 2
menandakan prognosis yang baik sedangkan nilai 10 menandakan nilai 10. Score
akhir merupakan kombinasi dari 2 penilaian yang berbeda dengan range 1 sampai
5. Score gleason berhubungan dengan beberapa gambaran berikut ini :
Grade 1. kanker prostat yang menyerupai jaringan prostat normal.
Kelenjarnya kecil, bentuknya baik dan terbungkus rapat.
10

Grade 2. jaringan masih mempunyai kelenjar0kelenjar yang bentuknya baik,


tapi lebih besar dan memiliki lebih banyak jaringan diantaranya.
Grade 3. jaringan masih memiliki kelenjar yang masih dapat dikenali, tapi
selnya lebih gelap. pada pembesaran yang lebih tinggi, beberapa
dari sel-sel ini meninggalkan kelenjar dan mulai menginvasi
jaringan sekitarnya.
Grade 4. jaringan hanya menyisakan sedikit kelenjar yang masih dapat
dikenali. Sel sudah lebih banyak menginvasi jaringan disekitarnya.
Grade 5. jaringan sudah tidak memiliki kelenjar yang dapat dikenali. Hanya
terdapat lembaran-lembaran sel disepanjang jaringan yang berada
disekelilingnya.
Dilakukan pemeriksaan patologi terhadap spesimen biopsi dan berusaha
memberikan penilaian terhadap dua bentuk yang paling berbeda. Hasil scoring
tersebut dijumlahkan untuk mendapatkan nilai akhir untuk score gleason. Contoh ;
spesimen prostat yang dibiopsi memperlihatkan dua bentuk yang berbeda salah
satunya diberi angka 2 dan yang lainnya diberi angka 3. maka hasil akhir dari
score gelason.5.
Score gleason berguna dalam menegakkan prognosis dari kanker prostat.
Bila digunakan dengan parameter lain, score gleason membantu dalam
menentukan staging kanker prostat yang mana secara tidak langsung akan
memberikan gambaran prognosis dari kanker prostat itu sendiri dan bermamfaat
dalam penentuan terapi yang akan dilakukan.13
2.8. Tata Laksana
I. Surveilance (observasi)
Surveilance ditujukan untuk observasi dan pengawasan secara teratur
tanpa terapi inmasif. Surveilance biasa digunakan pada stadium awal kanker
prostate dengan pertumbuhan yang lambat yang biasa didapatkan pada usia lanjut.
Tindakan ini juga dilakukan pada pasien yang berisiko terhadap terapi bedah radio
terapi maupun terapi hormonal. Terapi lain dapat mulai diberikan apabila sudah
tumbuh gejala atau jika terdapat tanda-tanda pertumbuhan kanker (misalnya : PSA
yang meningkat cepat, Score Gleason yang tinggi pada biopsy dan lain-lain).
11

Sebagian besar pasien yang mendapat tindakan surveilance biasanya


menunjukkan tanda-tanda pertumbuhan dari tumor, dan terapi biasanya dilakukan
3 tahun kemudian. Meskipun tindakan surveilance yang dilakukan dapat
mencegah resiko pembedahan dan radiasi, namun resiko dari metastasis dapat
meningkat. Pada pasien usia muda tindakan surveilance tidak ditujukan untuk
mencegah dilakukannya terapi secara bersamaan, tapi bisa menjadi salah satu
alasan untuk hal tersebut beberapa tahun kemudian, selama pengaruh terapi
terhadap kualitas hidup dapat di cegah. Masalah-masalah kesehatan yang
berkembang seiring dengan berkembang usia selama masa observasi juga
menyulitkan untuk dilakukannya pembedahan dan radioterapi.14
II. Terapi Hormonal
Terapi hormonal menggunakan pengobatan atau pembedahan untuk
menghambat asupan Dihidro testosterone (DHT) pada sel kanker prostate, DHT
adalah suatu hormon yang dihasilkan di prostat dan dibutuhkan untuk
pertumbuhan dan metastasis sel kanker prostate.14
Penghambatan DHT dapat menghentikan pertumbuhan kanker prostat bahkan
menghambat metastasisnya. Namun, terapi hormon jarang menyembuhkan kanker
prostat karena kanker yang berespon terhadap terapi hormonal biasanya menjadi
resisten 1 sampai 2 tahun berikutnya. Sel hormonal biasa diberikan pada kanker
prostat yang sudah mendapat terapi pembedahan atau radioterapi untuk mencegah
timbulnya rekurensi.14,15
Tujuan dari terapi hormonal adalah menurunkan kadar testosteron atau
untuk menghentikan kerja testosteron. Kanker prostate distimulasi oleh
testosteron dan hormon-hormon pria lainnya (androgen). Pertama-tama kadar
DHT yang rendah dalam darah menstimulasi hipotalamus untuk menghasilkan
GnRH. GnRH kemudian menstimuli kelenjar hipofise untuk menghasilkan LH,
yang selanjutnya LH menstimuli testis untuk menghasilkan testosteron. Pada
akhirnya testosteron dari testis dan dihidro epiandrosteron dari kelenjar adrenal
akan menstimuli prostat untuk menghasilkan DHT. Terapi hormonal dapat
menurunkankadar DHT dengan cara mengganggu telur pembentukkan tersebut di
atas.14,15
12

Berikut ini beberapa bentuk dari terapi hormonal.


Orchiektomy adalah suatu pembedahan yang bertujuan mengangkat testis.
Karena testis yang dihasilkan testosterone, maka apabila testis diangkat maka
stimulasi hormonal terhadap tumor akan terhenti.
Menggunakan Agonis dari LHRH, seperti leuprolide (lupron, viaduneligart),
Gossereline (zoladex) atau Busereline (supra Fact), untuk menghentikan
produksi testosterone.
Anti Androgen yang biasa digunakan adalah flutamide (eulexine) bisa
lutamide (casodex), nilutamide dan asetat siproteron, yang menghambat kerja
testosterone dan DHT pada pasien kanker prosta.
Obat lain yang digunakan untuk menghambat produksi androgen pada
kelenjar adrenal adalah DHEA yang mengandung ketokenazol dan
aminoglutethimide. Karena kelenjar adrenal hanya membentuk 5 % dari
androgen seluruh tubuh, maka pengobatan ini umumnya dikombinasikan
dengan pengobatan lain yang dapat menghambat 95 % dari produksi
androgen di testis. Cara kombinasi ini biasa disebut TAB (Total Androgen
Block)
Estrogen dalam bentuk dietil stilbesfron, dapat juga digunakan untuk
menekan pembentukkan testosteron. Namun estrogen jarang digunakan
karena efek sampingnya yang kuat. Efek samping adri cara pengobatan ini
berbeda-beda
Orchiektomy dan Agonis LHRH dapat menimbulkan impotensi, rasa panas,
dan hilangnya keinginan untuk berhubungan seks. Anti androgen dapat
menyebabkan timbulnya mual, muntah, diare, dan pembesaran payudara.
Beberapa diantara cara pengobatan tersebut dapat menyebabkan kelemahan
tulang (medicine).14,15,16
III. Terapi Radiasi
Radio terapi untuk kanker prostate terdiri dari terapi External-Beam
radiasi dan Brachy terapi.
a. Terapi External-Beam Radiasi
Terapi External-Beam radiasi khususnya menggunakan ekseleration
linear berenergi tinggi menghasilkan kelangsungan hidup yang lebih lama pada
13

pasien dengan penyakit local. Suatu tehnik yang biasa disebut dengan IMRT
(Intensity Modulated Radiation Therapy) dapat digunakan untuk menunjang
External-Beam radiasi yang disesuaikan dengan ukuran tumor, diberikan dengan
dosis tinggi pada prostate dan vesikula seminalis dengan sedikit merusak kandung
kemih dan rectum. Radioterapi ini biasanya diberiukan selama 6-7 minggu, 5 hari
dalam seminggu. Dosis dapat ditingkatkan dengan menggunakan suatu cara
tertentu, tetapi efeknya terhadap angka kelangsungan hidup tidak diketahui. Untuk
pasien dengan penyakit-penyakit local (T3 T4) tambahan gocerelin (zoladex)
agonis LhRH menunjukkan adanya peningkatan sebagaimana rata-rata angka
kelangsungan hidup yang ada. Keuntungan dari radio terapi jenis ini adalah
mudah pelaksanaannya dan masih tergolong aman. Kerugiannya adalah memiliki
resiko menimbulkan rekurensi maupun pertumbuhan local, biaya dan resiko
timbulnya komplikasi. Komplikasi umumnya disebabkan oleh radiasi yang
mengenai jaringan yang normal seperti kandung kemih. Disamping itu efek
samping lainnya adalah impotensi, inkontinensia, cystitis dan prostitis.14,15,17
b. Brachy terapi
Brachy terapi untuk kanker prostat menggunakan Seeds yaitu suatu
lempeng radioaktif yang kecil yang mengandung bahan radioaktif (seperti iodin-
125 atau Paladium-103) yang ditanamkan pada tumor dengan bantuan transrectal
ultrasound (TRUS). Jika Seeds yang ditanamkan tadi telah mencapai dosis
homogen terhadap prostat maka memungkinkan dilakukannya radiotherapi.
Keuntungan dari cara radiotherapi ini adalah mudah dalam penempatannya dan
memiliki masa terapi yang singkat. Kerugiannya memiliki biaya yang besar,
menimbulkan impotensi, rekurensi, inkontinensia (umumnya pada pasien yang
telah menjalani reseksi prostat) dan pergeseran atau migrasi kekandung kemih
atau sirkulasi, contohnya keparu-paru.
Radioterapi umumnya diberikan pada kanker stadium dini dan biasanya
juga pada stadium lanjut untuk mencegah metastasis ketulang, radioterapi dapat
dikombinasikan dengan terapi hormon pada penyakit dengan resiko sedang,
dimana radioterapi saja tidak cukup untuk mengatasi kanker itu. Beberapa ahli
onkologi mengkombinasikan external-beam radiasi dan brachy terapi untuk
14

kelompok resiko sedang sampai tinggi. Pada salah satu penelitian ditemukan
bahwa kombinasi terapi supresi androgen yang dikombinasikan dengan external-
beam radiasi selama 6 bulan dapat memperbaiki angka kelangsungan hidup pasien
jika dibandingkan dengan radioterapi saja pada pasien kanker prostat yang
terlokalisir. Dapat pula digunakan kombinasi dari external-beam radiasi, brachy
terapi dan terapi hormon. Umumnya radioterapi diberikan apabila kanker sudah
sampai menekan medula spinalis atau kadangkala setelah dilakukan pembedahan
seperti pada kanker yang ditemukan di vesikula semilunaris, limfonodus, diluar
kapsul prostat atau daerah yang dibiopsi. Radioterapi biasa dibeikan pada pasien
yang memiliki kendala medis sehingga susah untuk dilakukan pembedahan.
Radioterapi juga terbukti lebih baik dalam mengobati kanker ang kecil jika
dibandingkan dengan pembedahan. 14,15,17
IV. Operatif
Tehnik operatif untuk penanganan kanker prostat terdiri atas dua cara :
1. Prostatectomy radikal
prostatectomy radikal adalah suatu tehnik pembedahan dengan cara
mengangkat seluruh prostat. Cara ini di indikasikan untuk kanker yang hanya
mengenai prostat dan tidak menginvasi kapsula prostat, limfonodus dan organ lain
disekitarnya. Terdapat tiga cara pelaksanaan radical prostatectomy yaitu radical
retropubik prostatectomy dengan cara melakukan insisi abdomen. Sedangkan
yang kedua yaitu radikal perineal prostatectomy,dengan melakukan prostatectomy
yaitu : prostate yang terkena, vesikula seminalis dan ampula dari vasdeferens
diangkat seluruhnya, sedangkan kandung kemih dibiarkan tetap berhubungan
dengan membrane urethra untuk membiarkan terjadinya berkemih. Dan yang
ketiga cara radikal suprapubik prostatectomy. Prostatectomy radikal dapat
dikombinasikan dengan radioterapi pada kanker prostate yang letaknya hanya
pada daerah prostate. Hal ini akan memberikan hasil yang baik karena kanker
belum bermetastasis. Komplikasi dari cara ini antara lain inkontinensia urine dan
impotensi.14,15,16,17
Radikal retro-pubik prostatectomy18
15

Lakukan insisi dibagian midline bawah, kemudian lakukan limfadenectomy


pelvik bilateral ekstra peritoneal. Keluarkan lemak retro-pubik dan cauter
cabang superfisial dari vena dorsalis penis. Lakukan insisi tumpul pada fascia
endopelvic. Angkat semua serat otot yang tersisa (levator ani, pubococcygeus
dan puborectalis) kebagian lateral dari prostat sampai fascia prostat dan vena
dorsalis terlihat. Lakukan jahitan menggunakan benang vicryl 2,0 dibagian
vena dorsalis dan anterior dari urethra. Buat jahitan kontrol dengan benang
vicryl 2,0 sebanyak 8 jahitan di bagian proksimal dari vena dorsalis.
Pisahkan vena dorsalis menggunakan elektro cauter, buat defek pada fascia
tersebut. Lakukan insisi V pada tepi fascia prostat, secara distal dan
proksimal.
Buatlah sebuah manuver menggunakan gunting Satinsky, lakukan insisi pada
neurovaskuler ke arah urethra dan kandung kemih. Pada keadaan ini fascia
prostat bagian lateral yang berisi neurovaskuler di immobilisasi kearah
posterior. Tempatkan jari telunjuk tangan kiri diantara immobilisasi fascia
prostat dan kapsul prostat tepat dibagian postrior dari prostat. Manuver ini
bertujuan untuk memisahkan fascia denonvilier adheren anterior dari bagian
posterior prostat. Selanjutkan pindahkan ujung jari kiri ke arah kanan dari
apical prostat sampai kearah fascia prostat di bagian yang kontra lateral tepat
diatas neovaskuler kanan. Ujung jari kiri akan menembus prostat lateral
kanan dengan membentuk sudut siku-siku terhadap pengapit
Pengapit neurovaskuler kanan dikeluarkan dari prostat secara kranial dan
posterior. Pisahkan urethra yang membranius menggunakan elektrocauter.
Biarkan elektrocauter tersebut sampai mancapai 45 derajat untuk mencapai
puncak tersebut. Dalam hal ini serat-serat sisa yang masih sehat dari urethra
eksternal rabdo spinkter yang membungkus bagian anterior dari apeks prostat
selanjutnya dibagi dan diberikan pada urethra. Setelah urethra dipisah
lakukan immobilisasi prostat dan lakukan ligasi vaskuler lateral
menggunakan hemoklips. Pisahkan bagian anterior dari fascia denonvilier dan
ampulla vasdeferens. Diseksi ampulla vasdeferens ke medial dan lakukan
mobilisasi kearah distal. Lakukan diseksi tajam dan mobilisasi vesikel-vesikel
yang kemungkinan bisa berkembang. Lakukan diseksi pada daerah
16

nerovaskuler dan pleksus pelvik pada daerah lateral dari vesikel untuk
mencegah terjadinya kemungkinan-kemungkinan yang tidak diinginkan.
Lakukan retraksi vesikel dan ampulla vasdeferens serta lakukan diseksi untuk
membebaskannya dari kandung kemih menggunakan elektro cauter. Diseksi
dilakukan dari ujung fascia viceralis kandung kemih yang tegak lurus dengan
fascia denonfilier posterior.
Angkat serat-serat sirkuler dari kandung kemih dan keluarkan spesimen-
spesimen yang terdapat didalamnya. Lakukan hal itu dengan hati-hati
sehingga tidak perlu dilakukan ekstensi leher kandung kemih. Lakukan
jahitan menggunakan monocryl 3,0 untuk memperbaiki leher kandung kemih.
Mulai jahitan pada arah jam tujuh dan lakukan sampai mukosa kandung
kemih menyatuh dengan fascia parietal
Akhiri jahitan pada arah jam 5 dan lakukan jahitan pada daerah fascia
viceralis kandung kemih tepat pada arah jam 5 dan jam 7. lakukan
anastomose vesiko urethral direck menggunakan 6 jahitan (menggunakan
monocryl 2,0).
Radikal perineal prostatectomy19
Pasien diposisikan pada posisi litotomi posisi tinggi. Bantal Lioy-Allen atau
pijakan yellowfin digunakan untuk menopang kedua kaki. Suatu gel setebal 6
inci (misalnya jelly guling) ditempatkan dibawah sakrum. Diperlukan
penanganan khusus agar kedua kaki tertopang dengan baik dan mencegah
agar pinggul tidak bergerak. Adanya tambahan tekanan pada saat melakukan
posisi tersebut akan menimbulkan neuropraxia sciatic atau memperlancar
sirkulasi ke ekstremitas bawah dan abdomen bagian bawah. Rhabdomyolisis
dapat terjadi namun jarang ditemukan dan biasanya berhubungan dengan
waktu operasi yang lama dan kesalahan dalam memposisikan pasien.
Resection trans urethral OConnor-Sullivan ditempatkan pada rectum dengan
bantuan jari untuk memudahkan melakukan palpasi prostat dan dinding
rectum selama operasi. Suatu traktor Lowsley ditempatkan sepanjang urethra
sampai kekandung kemih, dan syapnya dibuka untuk memudahkan dalam
memindahkan prostat ke lapangan operasi.
17

Buat insisi U dengan apex di mid perineum sedangkan ujung anteriornya


berada digaris midline 1 cm di medial dari tubersitas ischiadikum. Klem alis
digunakan untuk mengamankan reseksi trans urethral pada kulit.
Penulis menyatakan bahwa pendekatan extraspinkter young berlawanan
dengan pendekatan subspinnkter Belt. Fossa ischiorectalis diperlebar pada
salah satu sisi dari tendon sentral dan tendon sentral dipisahkan dengan
menggunakan cauter. Diseksi dilanjutkan sampai ke jaringan fibrosa posterior
bahkan sampai ke raphe bulbospongiosum. Apabila jaringan fibrosa dibuka
maka akan tampak rectrourehtralis dibagian midline dan m. Levator ani
dibagian lateral. Rectrourethralis dibuka untuk mengamankan rectum. Angkat
jaringan fibrous menggunakan forceps untuk melihat rectrourethralis dan
rectum, rectum diangkat sampai mendekati urethra tetap dibagian apex dari
prostat. Apabila rectum dimobilisasi ke bagian posterior dari apex prostat,
gunting dengan berlawanan dari apex sampai mendapat apponeurosis (fascia)
Denonvillien yang berwarna putih. Tractor Lowsley digunakan untuk menarik
prostat kearah perineum dan membantu dalam identifikasi apex prostat.
Apabila retrourethralis telah terbuka sempurna, rectum akan mendorong
apponeurosis Denonvillier ke arah posterior sampai kedalam luka, tepat
diproksimal vesika semilunalis. Jari dimasukkan kedalam sampai levator
muskularis ani untuk membersihkan jaringan lemak peri prostat. Pada kasus-
kasus eksisi besar monuver dilakukan untuk menentukan batas maksimal dari
jaringan ekstra prostat yang erupakan batas operasi yang bersih. Pada kasus
pembukaan saraf dibuat suatu bidang di bagian medial dari serat levator,
lateral dari fascia pelvik lateralis jaringan penunjang dibagian posterolateral
rostat disatukan dengan nervus cavernosum. Pembukaan fascia dan jaringan
penunjang yang tipis tersebut dilakukan dari daerah anterolateral rektum.
Untuk tujuan tersebut biasanya digunakan retraktor perineal Tompson atau
Bukwalter. Suatu retraktor tajam sebesar 2 inci ditempatkan di rektum dan 2
pisau bersudut ganda ditempatkan dibagian anterolateral.kriteia tentang
pembukaan saraf berbeda-beda diantara setiap ahli bedah, namun pasien
dengan volume yang rendah kankernya yang tidak terpalpasi dan score
18

gleason kurang dari atau sama dengan 6 biasanya mendapat pembukaan saraf.
Pembukaan saraf dibagian unilateral dilakukan apabila saraf-saraf dibagian
kontralateral mendapat metastase dari kanker. Apponeorosis Denonvillier
diinsisi secara transversal dari bagian medial salah satu vesikasemilunaris
sampai kebatas medial vesika semilunaris lainnya. Pengguntungan dilakukan
didaerah ini sampai ampulla dan vesika semilunalis terlihat. Salah satu
vasdeferens di diseksi dan diangkat kira-kira 5 am dari prostat dan kemudian
dilektkan dengan menggunakan bantuan alat ligasur. Vasdeferens lainnya
mendapat perlakuan yang sama. Vesika semilunalis diangkat menggunakan
forceps dan ditarik kearah medial. Apponeurosis Denonviller digunting
kearah lateral untuk melihat bagian lateral. Pengguntingan dilakukan dibagian
lateral dari vesika semilunaris sampai mencapai pembuluh darah dibagian
tersebut. Pembuluh-pembuluh darah tersebut disatukan menggunakan ligasur.
Leher posterior kandung kemih didorong kearah basis prostat menggunakan
disector Kuthnner.
Pada kasus pembukaan saraf, appneorosis Denonvillier diinsisi dari lateral ke
midline, tepat diatas medial vesika semilunaris yang ipsilateral kedaerah
midline diatas dari apex, dan kembali lagi kedaerah medial dari vesika
semilunaris yang kontralateral (berbentuk U terbalik). Dengan menggunakan
seksi tajam fascia dan nervus cavernosum dimobilisasi kearah lateral dari
bagian lateral prostat. Dibentuk ruangan antara prostat dengan lapisan
apponeurosis Denonvillier yang memiliki nervus cavernosum. Daerah
tersebut dibentuk sekitar bagian lateral dari prostat mulai dari apex sampai
vesika semilunaris. Percabangan dari nervus yang masuk keprostat dibagian
apex dan basis dipisahkan untuk mencegah terjadinya trauma dibagan
tersebut. Nervus cavernosum dimobilisasi kedaerah lateral menjauhi basis
prostat, meninggalkan pediculus vaskuler dan basis prostat. Pediculus
vaskuler dan basis prostat disatukan dengan ligasur, untuk mencegah
terjadinya traksi trauma. Cari prostatovesikularis dan pisahkan dari daerah
posterior dibagian lateral dan anterior dari ligamentum puboprostaticum.
Penanganan ini bertujuan mencegh terjadinya trauma pada saraf ketika
19

berlangsung pengangkatan prostat. Dibagian apex persarafan dipisahkan dari


urethra. Urethra kemudian di diseksi secara sirkumferential dari jaringan apex
prostat menggunakan disektor kuthner sampai ke prostat, naik sampai ke
verumontanum. Tindakan ini dilanjutkan dengan membagi ligamentum
puboprostatikum. Pada tindakan tanpa membuka persarafan, seluruh jaringan
peri prostaticum diangkat dari prostat bertujuan untuk menentukan daerah
reseksi tumor. Apponeurosis Denonvillier dan fascia endopelvik tidak
diangkat, tetap berada dibagian posterior dan lateral prostat. Pediculus prostat
disatukan dengan ligasur. Perhatikan pada saat mengembalikan apex prostat.
Muskulus skeletal berada didekat apex prostat dipisahkan agar tidak
bersentuhan dengan urethra bagian distal sampai ke apex. Selanjtnya lantai
otot pelvik dipisahkan dari lantai pelvik kira-kira 1-2 cm jaraknya dan
diletakkan diatas apex prostat untuk memastikan daerah disekitar apex sudah
cukup adekuat. Penanganan ini bertujuan untuk mencegah bagian posterior
prostat bergerak kearah apex dari protat.
Urethra dipisahkan dari prostat secara sirkumferential menggunkan disektor
kuthner diantara urethra dan apex prostat. Pediculus apical dipisahkan
menggunakan kauter, traktor lowsley diangkat, dan tambahn urethra di
diseksi dari apex sampai ke verummontanum. Urethra selanjutnya dipotong.
Ligamentum puboprostatikum dipisahkan menggunakan kauter beberapa
milimeter kearah anterior dari bagian anterior prostat. Klem ring ditempatkan
pada jaringan anterior, dengan salah satu ringnya masuk ke urethra untuk
mencegah timbulnya traksi prostat kearah bawah yang dapat menyentuh
bagian anterior dari leher kandung kemih. Bagian anterior dipisahkan dengan
menggunakan kauter. Apabila terjadi perdarahan vena yang berasal dari vena
dorsalis maka dilakukan ligasi dengan menggunakan benang absorben.
Pada traksi prostat daerah diseksi antara leher kandung kemih dan basis
prostat dibuka, terlihat urethra masuk sampai ke basis prostat. Urethra
selanjutnya dikeluakan dari basis prostat dan dipotong, sisakan kira-kira 1 cm
bagian urethr yang melekat dengan leher kandung kemih.
Daerah operasi diirigasi, dan lakukan kontrol perdarahan sebelum melakukan
anastomose. Ujung urethra di anastomose dengan 2 benang monocryl 3,0
20

ditempatkan didaerah midline anterior sampai kedaerah posterior, kemudian


diikat dengan tidak terlalu kencang untuk mencegah menurunnya diameter
anastomose. Apabila daerah urethra sudah cukup adekuat lakukan
urethrostomy sehingga urethra tidak beranastomose dengan leher kandung
kemih. Apabila anastomose sudah sempurna, diinjeksi dengan cairan salin
secara tegak lurus dari arah meatus dan kemudian anastomose dikencangkan
dengan jahitan tambahan. Kateter ukuran 18F ditempatkan pada kandung
kemih dan kemudian kandung kemih diirigasi untuk mengeluarkan sisa-sisa
bekuan yang ada didalamnya. Pada Resection prostat trans Urethral, dengan
pembesaran kelenjar atau kanker didekat leher kandung kemih maka leher
kandung kemih tidak perlu diikat. Pada keadaan ini kandung kemih masuk
kebagian anterior setelah ligamentum puboprostatikum dipotong. Leher
kandung kemih dipisahkan dari prostat untuk membuat jarak yang aman dari
orifisium urethra. Leher kandung kemih selanjutnya dijahit dengan kateter
18F tapi tidak sampai urothelium. Anastomose terhadap urothelium dilakukan
pada jahitan anastomose yang lain.
Retraktor diangkat dan rectum diinspeksi untuk melihat ada tidaknya trauma
atau adanya daerah yang menipis, bila ada dilakukan penanganan
muskuluslevator ani dikembalikan keposisi midline menggunakan draine
Jackson Pratt atau Penrose yang ditempatkan di rektum. Tendon sentral
dikembalikan diposisinya, jaringan subkutan ditutup dan kemudian kulit
ditutup menggunakan jahitan subkutikuler pada sisi kiri dan kanan.
Selanjutnya Belladona maupun obat supposutoria dapat diberikan melalui
rectum untuk mengurangi spasme pasca operasi. Kateter dibiarkan tapi tidak
menekan daerah bawah abdomen dan pasien berada dalam masa pemulihan.
Radikal suprapubik prostatectomy20
pasien diletakkan diatas meja operasi pada posisi supine, dibawah pengaruh
gravitasi, larutan sulfat neomycin 0,1 % dimasukkan sampai mencapai
kapasitas kandung kemih, Kateter kemudian dilepas. Suatu lembaran
kertas/tissue diletakkan dibawah pinggang untuk menopang pelpis dan
memberikan paparan terhadap leher kandung kemih dan prostat. Vasektomy
21

bilateral tidak selalu dilakukan. Identifikasi orifisium urethra dapat dengan


mudah dilakukan dengan bantuan injeksi satu ampul indigo carmine secara
intravena.
Insisi midline abdomen secara vertikal jarang dilakukan dibanding insisi
secara transversal. Insisi ini dilakukan untuk mendapatkan paparan yang tepat
dan memudahkan pada saat pembukaan dan penutupan daerah yang diinsisi.
Dapat terjadi infeksi luka, insisi vertikal dilakukan pada daerah jaringan yang
tipis, dibanding insisi transversa dan menyulitkan penyebaran infeksi ke
dinding abdomen.
Insisi kulit dilakukan dari daerah umbilikus sampai ke pubis. Perdarahan
subkutan terkoogulasi dengan alat elektrosurgical. Gunting Curved Mayo
digunakan untuk membagi fascia rektus disepanjang daerah insisi. Daerah
diantara otot rektus dibuka menggunakan hemostat dan daerah tersebut
diangkat dari pubis sampai ke umbilikus. Dibawah permukaan setiap otot
rektus harus dimobilisasi untuk mendapatkan retraksi lateral dari otot-otot
tersebut. Dengan tujuan untuk mencegah terjadinya perdarahan, satu sampai
tiga pembuluh darah kecil dimasukkan kepermukaan posterior dan medial
dari otot rektus yang selanjutnya dikauter sebelum dimasukkan retraktor
Baltour.
Retraktor Baltour digunakan untuk memegang otot rektus lateralis. Fascia
prevesikalis diinsisi tepat dibelakang pubis, lemak perivesikel dan peritoneum
dibersihkan menggunakan kapas steril sampai mencapai dinding anterior
kandung kemih.
Luka dibuat diantara kedua klem Allis untuk membuka kandung kemih.
menjahit dinding kandung kemih pada setiap daerah yang mendapat
cystotomy Larutan neomycin 0,1% dikeluarkan menggunakan section, dan
dilakukan cystotomy tumpul untuk menopang leher kandung kemih.
Cistotomy dibuat sepanjang mungkin agar tidak mengganggu pandangan ahli
bedah terhadap trigonum dan vesika. Tidak ada keuntungan pada cystotomi
yang kecil karena hanya akan menghasilkan lapangan pandang yang tidak
memadai.
22

Paparan interior kandung kemih dipertahankan dengansampai kefascia rektus


lateralis menggunakan benang cromic 2.0. laparatomi diletakkan pada rongga
kandung kemih, dinding posterior kandung kemih ditarik keatas
menggunakan retraktor Deaver. Ahli bedah harus mendapat paparan trigonum
dan leher vesika yang tepat. Setelah letak orifisium urethra telah ditentukn,
insisi mukosa bentuk tapal kuda dibuat disekitar daerah lateral dan posterior
dari leher kandung kemih. Jika insisi dimulai dari lobus media dan naik
sampai kelobus lateral, pandangan ahli bedah tidak akan terhalangi oleh
perdarahan dari insisi mukosa yang dilakukan. Insisi tersebut dilakukan untuk
meminimalkan kemungkinan trauma didaerah orifisium lateral selama operasi
berlangsung.
Enukleasi adenoma dilakukan dengan cara tumpul. Retraktor diangkat dari
luka untuk mencegah sentuhan dengan tangan ahli bedah. Dengan
mnggunakan indeks jari, urethra prostatikum dan adenoma didorong kearah
anterior tepat didaerah proksimal dari spinkter urine eksterna. Ruangan
diantara adenoma dan kapsula bedah dibuka, enukleasi dilakukan secepat
mungkin. Lobus anterior, posterior dan lateralis dienukleasi untuk pertama
kali, dan lobus median pada bagian akhir. Hal ini dilakukan untuk
mengangkat semua lobus sebagai satu kesatuan.
Perdarahan terjadi sewaktu adenoma diangkat. Hemostatis tidak dapat
dimulai sampai adenektomi dilakukan dengan sempurna, selanjutnya
pemanjangan daerah operasi akan memperbanyak kehilangan darah. Apabila
enukleasi dilakukan dengan cepat maka akan memberikan hasil yang baik.
Perlakuan yang tidak perlu pada kapsula prostat akan menimbulkan
perdarahan. Adhesi diantara adenoma dan kapsula dapat dipisahkan dengan
cara tajam. Daerah apeks prostat akan memberat pada akhirnya. Pada keadaan
ini dapat dilakukan cara tumpul tapi seringkali pembagian cara tajam
menggunakan gunting sangat dibutuhkan. Hal ini jarang dilakukan dengan
pandangan langsung. Penanganan sebaiknya dilakukan dengan cara
mengangkat membran urethra keatas sampai mencapai fossa prostat, apabila
23

pengangkatan struktur tersebut dapat meningkatkan resiko inkontinensia


paska operasi.
Hemostatis dapat dicapai melalui paparan yang memadai didaerah operasi,
ligasi penjahitan aliran darah arteri besar prostat dibagian posterior dari leher
kandung kemih, dan membiarkan adanya traksi sementara pada daerah leher
vesika untuk menghantikan perdarahan vena di fossa prostatika. Paparan pada
leher kandung kemih dan fossa prostatika merupakan prioritas utama dalam
menilai hemostatis. Kegagalan untuk menilai adanya kompel vesika oleh ahli
bedah adalah dengan penempatan jahitan hemostatis atau traksi den waktu
untuk menghentikan perdarahan. Paparan dengan memindahkan retraktor
yang tebal dikeluarkan. Fossa prostatika ditutupi dengan kassa gulung untuk
menstimulasi kontraksi dari kapsula surgical. Dengan tujuan untuk melipat
bibir posterior dari kandung kemih. Retraktor Deaver ditempatkan didalam
fossa prostatika tepat diatas dari balutan kassa gulung, dan dibagian posterior
leher kandung kemih yang dilekatkan dengan klem Allis. Dengan melakukan
traksi keatas dan posterior dari klem tersebut, sisi fossa prostatika dibagian
posterior dari leher kandung kemih dapat terlihat dengan jelas. Paparan
tambahan dilakukan menggunaklan retraktor Ribbon atau Deaver pada daerah
dinding kandung kemih yang merupakan tempat jahitan yang dilakukan.
Gambar jahitan delapan ditempatkan pada leher vesikal posterior dari arah
jam 4 jam 8. kesalahan yang sering dijumpai adalah letak jahitan yang tidak
berada didaerah lateral yang cukup aman untuk arteri prostat yang besar.
Jahitan sebaiknya lebih didalam dari daerah fossa prostatika leher kandung
kemih. Setelah mengamankan perdarahan arteri dan vena besar, balutan
dikeluarkan dari fossa prostatika. Meskipun terdapat robekan pada kapsula,
tapi sebaiknya tidak dilakukan penjahitan, ligasi maupun membekukan
perdarahan didaerah tersebut. Perdarahan dari daerah kapsula biasanya
berasal dari vena dan dapat dikendalikan menggunakan traksi jangka pendek.
Fossa prostatika sebaiknya diinspeksi untuk memastikan bahwa adenoma
telah diangkat. Integritas orifisium urethra diperbaiki untuk menentukan
24

bahwa tidak terdapat hubungan antara jahitan hemostatik yang ditempatkan


didaerah posterior dari leher kandung kemih.
Kateter French Folley No.24 disertai balon 30ml dimasukkan kedalam
kandung kemih pasien. Kateter balon dikembangkan sehingga tidak terjadi
traksi yang dapat menggeser kateter balon tersebut sampai ke fossa prostatika.
Biasanya jaringan seberat 1 ml air/gr dikeluarkan untuk menjaga agar
pengembangan balon tetap adekuat. Kateter balon ditarik berlawanan dengan
leher vesikal untuk menekan fossa prostatika. Traksi tersebut dipertahankan
menggunakan klem Kelly yang diletakkan bersilangan dengan kateter pada
saat akan dikeluarkan melalui meatus urethra. Drain penrose dimasukkan
sepanjang daerah hemostat dan menggunakan sedikit tahanan yang terkadang
membutuhkan bantuan. Drainase supra pubik dilakukan menggunakan kateter
French Mallecot No.26 atau 28. luka dibuat didasar kandung kemih, dan tube
suprapubik ditarik kearah retrograd pada saat terbuka. Jahitan menggunakan
chromic 2.0 dilakukan untuk mengikat tube pada titik keluarnya dikandung
kemih. Posisi akhir tube sebaiknya tidak menimbulkan iritasi pada daerah
trigonum dan spasme kandung kemih.
Dengan tujuan untuk menyembuhkan luka dan mengurangi terjadionya
infeksi, kandung kemih sebaiknya ditutup yang akan mempertahankan urine
tetap berada disaluran kemih. Hal ini baik dilakukan untuk memisahkan
ketiga lapisan kandung kemih menggunakan benang cromic yang baik.
Lapisan mukosa ditutup menggunakan jahitan benang chromic 5.0. penutupan
yang baik pada sudutnya dapat dicapai dengan mulai jahitan 5.0 pada setiap
sudut cystotomi. Hal ini akan memudahkan ahli bedah melakukan kerjanya
dibagian tengah dari penutupan mukosa dan mencegah terjadinya dog ear
pada setiap sudutnya. Suatu jahitan dengan benang chromic 4.0 dilakukan
untuk menutup lapisan otot. Ketiga lapisan tersebut digabungkan dengan otot
dan serosa serta ditutup dengan jahitan Lembert menggunakan benang
chromic 3.0 untuk menutup seluruh daerah yang dijahit.kekuatan penutupan
kandung kemih ditentukan oleh irigasi tuiba suprapubik menggunakan salin
normal. Penutupan dilakukan dengan ketat dan mengurangi daerah yang
25

terbuka dengan menggunakan chromic 3.0 secara terputus-putus. Irigasi


kandung kemih juga dilakukan untuk mengeluarkan bekuan darah yang
terdapat selama penutupan kandung kemih jika hemostatik tidak adekuat.
Setelah kandung kemih ditutup, luka diinspeksi untuk melihat ada tidaknya
perdarahan pada dinding kandung kemih, daerah perivesikalis ataupun pada
otot rektus. Luka umumnya diirigasi secara steril, saline normal yang hangat,
dan sulfet neomycin 0,1 %. Dengan tujuan agar lebih efektif, larutan
neomicyn diletakkan didaerah luka dan dibiarkan selama 60 detik. Draine
penrose diletakkan didaerah perivesikalis. Pisahkan daerah insisi pada setiap
insisi midline untuk mendapatkan tempat keluar dari tube suprapubik dan
draine. Penrose dilekatkan pada kulit menggunakan jahitan benang
nonabsorben 3.0.
Otot rektus diikat dengan 3-4 jahitan benang chromic 3.0. lapisan tersebut
ditutup tidak untuk menguatkan insisi tapi untuk mengeluarjkan jaringan
yang mati. Jahitan nonabsorban dibutuhkan untuk menutup fascia rektus. Hal
ini akan menguatkan penutupan dan disertai dengan bahan penjahit (misalnya
neurolon maupun prolene), pembentukan batu pada luka yang secara teoritis
akan menimbulkan komplikasi. Penutupan menggunakan jahitan interuptus
jenis Tom Jones dengan neurolone 0 untuk menutup fascia rektus, jahitan
subkutan ditutup dengan cutgut plain 3.0 secara interuptus, dan kulit dengan
benang nilon 3.0 secara interuptus
2. Transurethral Resection of the Prostate (TUR-P)
TUR-P merupakan suatu cara pembedahan pada kanker prostate apabila
terjadi sumbatan pada urethra yang disebabkan oleh pembesaran prostate. TUR-P
biasanya dilakukan pada penyakit-penyakit yang tergolong ringan. Sebagian
prostat diangkat menggunakan suatu alat yang dimasukkan kedalam urethra. alat
tersebut atau yang biasa dikenal cystoscope dimasukkan kedalam penis dan
berfungsi untuk menghilangkan sumbatan pada urethra tersebut. Tindakan ini
biasanya dilakukan pada stadium awal untuk mengangkat jaringan yang
menghambat aliran urine. Pada stadium metastasis dimana kanker telah menyebar
26

seluruh prostat penganmgkatan testis (Orchiectomy) dilakukan untuk menurunkan


kadar testosteron dan mengendalikan pertumbuhan kanker.21
V. Kemoterapi
Kemoterapi adalah cara pengobatan terakhir yang digunakan untuk
mengatasi kanker prostate. Kemoterapi belum dapat meningkatkan angka
kelangsungan hidup. Suatu penelitian telah menunjukkan bahwa tindakan
kemoterapi yang dilakukan bersama cara pengobatan lainnya terbukti
belum dapat meningkatkan kelangsungan hidup. Kemoterapi sangat toxic
dan memiliki banyak efek samping.22

2.9. Komplikasi17,18,19,20
Komplikasi yang dapat ditimbulkan dari pemberian terapi baik
dengan menggunakan radiasi maupun pembedahan berupa :
- Gangguan ereksi (impotensi)
- Perdarahan post operasi
- Anastomosi striktur pada perineal prostatectomy
- Urocutaneus fistula (perineal prostatectomy)

2.10. Prognosis
Harapan hidup untuk penderita kanker prostat berhubungan dengan
stadium penyakit :Stadium A 87 %, Stadium B 81%, Stadium C 64%, stadium D
30%.22
27

BAB III
LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien


Nama : Tn. K
Rekam Medis : 03.48.26
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : laki - laki
Alamat : Dsn. Krajan II 3/16, Curahtakir, Jember
Agama : Islam
Suku bangsa : Madura
Tanggal MRS : Senin, 7 Juli 2014
Tanggal KRS : Selasa, 15 juli 2014

3.2 Subjektif
1. Keluhan Utama
Kencing berwarna merah
28

2. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien mengeluhkan kencing berwarna merah sejak 1 hari yang lalu.
Awalnya pasien mengaku susah saat BAK dan terasa nyeri di perut
bagian tengah bawah. Sebelumnya pasien pernah sulit kencing dan
dipasang kateter selama 4 hari, kemudian BAK pasien lancar dan
lepas kateter. Setelah itu pasien merasa sulit kencing, kencing keluar
sedikit sedikit dan berwarna merah, kemudian pasien memeriksakan
diri ke RSD. dr. Soebandi melalui IGD. BAB normal, tidak ada
riwayat trauma. Pasien mengeluh berat badan nya turun dan terasa
lemas pada tubuhnya.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi disangkal, riwayat diabetes mellitus disangkal.

4. Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada keluarga yang mengalami kelainan serupa.

3.3 Objective
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Composmetis
Vital sign
Tensi : 100/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,7 C
Status generalis
Kepala
Mata : anemis (+), tidak ikterik.
Telinga: Tidak ada secret, tidak ada darah.
Hidung : Tidak ada secret, tidak ada darah.
Bibir : Tidak sianotik.
Leher : Tidak ada pembesaran KGB
Thorax
Cor : Inspeksi ictus cordis tidak tampak
Palpasi ictus cordis teraba
Perkusi redup di ICS IV PSL sinistra dan ICS V
MCL dextra.
Auskultasi S1S2 tunggal
Pulmo : Inspeksi simetris, ketertinggalan gerak (-)
Palpasi fremitus raba (+/+)
Perkusi sonor
29

Auskultasi vesicular +/+, Ronchi -/-, Whezing -/-


Abdomen
Inspeksi : Flat
Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
Palpasi : Soepel, Nyeri tekan (+)
Perkusi : Timpani
Extremitas
Akral hangat (+) di keempat extrimitas.
Oedem (-) dikeempat extrimitas.

Status Lokalis
Regio flank dextra et sinistra :
nyeri (-) Massa (-)
Regio Suprapubik:
Massa (+), konsistensi keras, immobile, nyeri
tekan (+)
Regio Penis :
Nyeri (-) massa (-) Darah (-)
RT : TSA (+), Mukosa licin, massa (-), Pul atas teraba, Sulcus mediana
datar, sulcus lateralis cekung, refleks bulbocavernosus (+), Konistensi
prostat padat, keras, berdungkul - dungkul
3.4 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium tanggal 7 Juli 2014

Laboratorium Darah Rutin


Hb : 8,1 g/dl
Leukosit : 13.700 mg/ul
Hematokrit : 24,4 %
Trombosit : 194.000/ul
Laboratorium faal ginjal
Ureum : 37 g/24h
Kreatinin serum : 1,1 mg/dL
BUN : 17 mg/dl
Asam Urat : 4,3 mg/dl

Laboratorium tanggal 8 Juli 2014


30

Laboratorium Darah lengkap


Hb : 9,4g/dl
Leukosit : 7000 mg/ul
Hematokrit : 27,4 %
Trombosit : 155.000/ul

3.5 Assesment
Gross Hematuria e.c susp ca prostat

3.6 Planning
Infus RL 2000cc/24jam
Injeksi Cefotaxime 3x1 gram
Injeksi Ketorolac 3x1
Injeksi Asam Tranexamat 3x50 mg
Transfusi PRC 1 kolf/hari
3.7 Follow Up
Tanggal 11 Juli 2014
Dilakukan pemeriksaan USG Urologi, dengan kesan Ca Prostat. Renal
dextra et sinistra dalam batas normal
31

Tanggal 11 Juli 2014


S) Keluhan : agak nyeri sedikit di perut bawah
O) Keadaan umum : cukup
32

Kesadaran : Composmentis
Vital sign
Tensi : 130/80 mmHg
Nadi : 74 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 37 0C
Status generalis
Kepala/Leher : a/i/c/d -/-/-/-
Thorax : cor S1S2 Tunggal
Pulmo Vesiculer +/+, Rh-/-, Wh -/-
Abdomen : flat, BU (+), timpani, soepel
Extremitas : Akral hangat (+) pada keempat extrimitas
Odem (-) pada keempat extrimitas
Status Lokalis
Regio Suprapubik : Nyeri (+) Massa (+)
A) Gross hematuri e.c Ca prostat
P) Infus RL 2000 cc/24jam
Injeksi Cefotaxime 3x1 gr
Injeksi Asam Tranexamat 3x50 mg

Tanggal 15 Juli 2014


S) Keluhan : merasa agak baikan tapi masih lemas
O) Keadaan umum : cukup
Kesadaran : Composmentis
Vital sign
Tensi : 140/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,90 C
Status generalis
Kepala/Leher : a/i/c/d -/-/-/-
Thorax : cor S1S2 Tunggal
Pulmo Vesiculer +/+, Rh-/-, Wh -/-
Abdomen : flat, BU (+), timpani, soepel
Extremitas : Akral hangat (+) pada keempat extrimitas
Odem (-) pada keempat extrimitas
Status Lokalis
Regio Suprapubik : Nyeri (+) Massa (+)
A) Gross hematuri e.c Ca prostat
P) Infus RL 1000 cc/24jam
Injeksi Cefotaxime 3x1 gr
Injeksi Asam Tranexamat 3x50 mg
KRS
33

Daftar Pustaka

1. Purnomo, B. Dasar-dasar urologi; Kanker prostat. Edisi 3., EGC., Jakarta.,


2011., Hal 263-275.
2. U. Rainy., Karakteristik dan Penanganan Kanker Prostat di Indonesia ;
Pengamatan Sepuluh Tahun dalam Indonesian Journal of Surgery., Edisi
Khusus Urologi., Vol.33. No.4 2005., IKABI., Jakarta., 2005.,
3. Luhulima. J.W., Prostata; Morfologi dan Lokalisasi dalam Urogenitalia.,
Anatomi II Program Pendidikan Dokter., Jilid 3., Bagian Anatomi FK UH.,
Makassar., 2002.,
34

4. Di Fiore. Mariano.S.H., Kelenjar Prostat dengan Urethra Pars Prostatika;


Kelenjar Prostatika dalam Sistem Reproduksi Pria., Atlas Histologi
Manusia., Editor Martoprawiro.M., Edisi 5., EGC., Jakarta., 1986.
5. Guyton.C.A., Fungsi Kelenjar Prostat; Spermatogenesis dalam Fungsi
Reproduksi dan Hormonal Pria., Buku Ajar Fisiologi Kedokteran., Editor
Setiawan,Irawati., Edisi 9., EGC., Jakarta., 1997.
6. Rahardjo.Djoko., Anatomi Bedah Prostat dalam Prostat kelainan-kelainan
jinak Penanganan dan Diagnosis., Sub Bagian Urologi Bagian Bedah FK
UI., Editor Wibowo,Ponco., Asian Medical., Jakarta., 1999.
7. The Prostat; Computed Integrated Intervention Laboratory Cimy
Laboratory., Available at maret, 7th 2007.
8. Sjamsuhidajat.R., Jong. Wim de., Karsinoma Prostat; Saluran Kemih dan
Alat Kelamin Laki-laki dalam Buku Ajar Ilmu Bedah., Editor
Sjamsuhidajat,R., Jong, Wim de., Edisi Sample., EGC., Jakarta., 1997.,
9. Sagalowsky.Arthur I.., Karsinoma Prostat; Hiperplasia dan Karsinoma
Prostat dalam Harrison Principles of Internal Medicine., Editor
Isselbacher. Kurt J..et all., Volume 4., EGC., Jakarta., 2002., Hal 2070.
10. Kanker Prostat., Available at http://www.medicastore.com
11. Theodorescu.Dan., Prostate Cancer : Biology, Diagnosis, Pathology,
Staging, and Natural History., Available at http://www.emedicine.com.
12. Prostate.Com., Available at http://www.lupron.com.
13. Wikipedia, Gleason Score., Available at
http://en.wikipedia.org/wiki/gleason_score.
14. Wikipedia., Prostate Cancer; Classification & External resources.,
Available at http://en.wikipedia.org/wiki/prostate_cancer Prostate Cancer
Overview., Available at http://www.emedicinehealt.com.
15. Thompson.Ian.M., Troyer.Dean., Chapter 12 ; rostate Cancer Screening;
Common Adult Genitourinary Problems in 20 Common Problems in
Urology., Editor Teichman.M.H.Joel., Seri Editor Weiss.Barry.D.,
McGraw-Hill., Division of Urology Unioversity Of Texas Health Science
Center in San Antonio,Texas.
16. Theodorescu.Dan., Prostate Cancer : Brachytherapy (Radioactive Seed
Implantation Therapy)., Available at http://www.emedicine.com.
17. Ghavamian.Reza., Prostate Cancer : Radical Retropubic Prostatectomy.,
Available at http://www.emedicine.com.
35

18. Korman.J.Howard., Prostate Cancer : Radical Perineal Prostatectomy.,


Available at http://www.emedicine.com.
19. Banowsky.H.W.Lynn., Chapter 58 Suprapubic Prostatectomy in Stewarts
Operative Urology., Editor Novick.Andrew.C., Volume one., The
Kidneys,Adrenal Glands,and Retroperitoneum., Second Edition.,
Departement of Urology The Cleveland Clinic Foundation., Cleveland
Ohio.
20. Leslie.W.Stephen., Transurethral Resection of The Prostate., Available at
http://www.emedicine.com.
21. Smith. R. Donald., Carsinoma of The Prostate in Tumor of The
Genitourinary Tract., Chapter 18., Professor of Urology Faculty of
Medicine Assiut University.
22. Jong. Wim de., Kanker Prostate; Berbagai Macam Kanker dalam Kanker,
Apakah itu?., Penerbit Arcan., 2001.