HIPEREMESIS GRAVIDARUM

DEFINISI

Mual dan muntah pada kehamilan sangat umum terjadi. Hiperemesis

Gravidarum (HG) adalah mual dan muntah yang berlebihan/berat pada wanita
hamil ditandai dengan ketosis dan penurunan berat badan ( >5% dari berat badan
sebelum hamil). Kondisi ini dapat menyebabkan tidak seimbangnya cairan,
elektrolit, asam-basa, defesiensi nutrisi, dehidrasi, ketonuria, serta kematian
(Ogunyemi, 2015; Fejzo et al, 2013). Pada hiperemesis gravidarum juga dapat
menyebabkan ketoasidosis dan alkalosis (Gupta, 2014).

Mual dan muntah terus-menerus terjadi sebelum akhir minggu ke-22

kehamilan (McCarthy, Lutomski, dan Greene, 2014). Mual dan muntah pada
umumnya terjadi pada trimester pertama kehamilan (Gupta, 2014). Mual dan
muntah yang normal terjadi pada wanita hamil merupakan mekanisme pelindung
yang dapat melindungi wanita hamil dan embrio dari zat berbahaya pada
makanan, seperti mikroorganisme patogen dalam produk daging dan racun pada
tanaman, dengan efek maksimal selama embriogenesis (masa paling rentan pada
kehamilan) (Ogunyemi, 2015).

EPIDEMIOLOGI

Dari semua kehamilan yang terjadi di Amerika Serikat, 0.3-2.0%

dipengaruhi oleh hiperemesis gravidarum (sekitar 5 per 1000 kehamilan).
Menurut statistik internasional ACOG, hiperemesis gravidarum lebih sering
terjadi pada masyarakat industri kebarat-baratan dan daerah perkotaan
dibandingkan dengan daerah pedesaan. Tidak ada dominasi ras yang jelas untuk
hiperemesis gravidarum. Risiko hiperemesis gravidarum menurun pada ibu hamil
dengan usia lanjut (Ogunyemi, 2015).

Pasien dengan hiperemesis gravidarum umunya terjadi pada wanita bukan

kulit putih. Wanita hamil <30 tahun lebih mungkin terjadi hiperemesis gravidarum
(Khan, 2016). Sekitar 50% wanita hamil mengalami mual dan muntah. Mual dan
muntah terjadi pada 60-80% primigravida dan 40-60% multigravida. Dalam 1-
10% kehamilan, mual dan muntah dapat berlanjut melampaui 20-22 minggu
(Gupta, 2013). Mual dan muntah pada kehamilan terjadi pada 50-90% dari semua
wanita hamil. Mual dan muntah dimulai pada minggu ke 9-10 kehamilan, puncak
pada 11-13 minggu kehamilan, dan banyak kasus berakhir pada 12-14 minggu
(Ogunyemi, 2015). Hiperemesis gravidarum mempengaruhi sekitar 0.8-2.3% pada
wanita hamil. Sekitar 1-10% pasien hiperemesis gravidarum meningkat pada
minggu ke 8-12 kehamilan dan berakhir pada minggu ke 20 kehamilan pada
wanita hamil (Maltepe, 2014; Vandraas et al, 2015).

Hiperemesis gravidarum dapat mempengaruhi kesehatan dan kesejahteraan

ibu dan janin (Khan, 2016). Hiperemesis gravidarum telah dilaporkan
berhubungan dengan peningkatan risiko seperti bayi berat lahir rendah, kelahiran
prematur, dan bayi usia kecil untuk kehamilan. Sebuah tinjauan baru menyebutkan
bahwa tidak ada hubungan dengan skor apgar, anomali kongenital, dan kematian
perinatal (McCarthy, Lutomski, dan Greene, 2014).

ETIOLOGI

Penyebab mual dan muntah pada kehamilan belum diketahui secara pasti.
Hiperemesis gravidarum mungkin berhubungan dengan komponen genetik.
Hiperemesis gravidarum juga terkait dengan keluhan hiperemesis pada kehamilan
sebelumnya, kehamilan multipel, triploidi, trisomi 21, saat ini atau kehamilan
molar sebelumnya, dan hidrops fetalis (Khan, 2016).

Pada 1301 kasus hiperemesis gravidarum di Kanada, komplikasi medis dari

gangguan hipertiroid, gangguan psikiatri, gangguan GIT, diabetes pregestasional,
dan asma adalah faktor risiko independen untuk hiperemesis gravidarum (David,
Borde, Siedentopf, 2012). Sedangkan ibu hamil yang merokok dan ibu hamil >30
tahun mengalami penurunan risiko. Pada kehamilan dengan janin perempuan juga
dapat meningkatkan risiko hiperemesis gravidarum.

Wanita dengan kelas sosial ekonomi rendah sampai menengah, tingkat

pendidikan yang lebih rendah, wanita dengan kehamilan sebelumnya mual dan
muntah, dan wanita dengan primigravida akan mengalami mual dan muntah
selama kehamilan (Fejzo et al, 2012). Faktor lain seperti etnis, status pekerjaan,
anomali janin, peningkatan BB, riwayat infertilitas, intoleransi kostrasepsi oral
sebelumnya juga dapat menyebabkan mual dan muntah pada kehamilan
(Ogunyemi, 2015). Wanita dengan riwayat pengguna alkohol dan defisiensi
piridoksin dapat meningkatkan risiko hiperemesis gravidarum. Beberapa studi
menyebutkan infeksi H. pylori berperan dalam hiperemesis gravidarum (Khan,
2016).

Wanita dengan Hiperemesis gravidarum lebih mungkin untuk memiliki

plasma protein A (PAPP-A) yang tinggi pada trimester pertama. Estrogen, stres,
depresi, dan kecemasan berpengaruh terhadap hiperemesis gravidarum
(McCarthy, Lutomski, dan Greene, 2014).

Beberapa faktor yang berpengaruh terhadap kejadian hiperemesis

gravidarum meliputi :

1) Faktor predisposisi terdiri dari primigravida, molahidatidosa dan

kehamilan ganda

2) Faktor organik seperti alergi masuknya vilikohirialis sirkulasi, perubahan

metabolik akibat kehamilan dan resistensi ibu yang menurun.

3) Faktor psikologis, meliputi pengetahuan, sikap, umur, paritas, pekerjaan

stress, peningkatan hormon progesteron, estrogen dan HCG, alergi, infeksi dan
diabetes melitus.

PATOFISIOLOGI

Muntah adalah suatu cara dimana saluran cerna bagian atas membuang
isinya bila terjadi iritasi, rangsangan atau tegangan yang berlebihan pada usus.
Muntah merupakan refleks terintegrasi yang kompleks terdiri atas tiga komponen
utama yaitu detektor muntah, mekanisme integratif dan efektor yang bersifat
otonom somatik. Rangsangan pada saluran cerna dihantarkan melalui saraf vagus
dan aferen simpatis menuju pusat muntah. Pusat muntah juga menerima
rangsangan dari pusat-pusat yang lebih tinggi pada sereberal, dari chemoreceptor
trigger zone (CTZ) pada area postrema dan dari aparatus vestibular via serebelum.
Beberapa signal perifer mem-bypass trigger zone mencapai pusat muntah melalui
nukleus traktus solitarius. Pusat muntah sendiri berada pada dorsolateral daerah
formasi retikularis dari medula oblongata. Pusat muntah ini berdekatan dengan
pusat pernapasan dan pusat vasomotor. Rangsang aferen dari pusat muntah
dihantarkan melalui saraf kranial V, VII, X, XII ke saluran cerna bagian atas dan
melalui saraf spinal ke diafragma, otot iga dan otot abdomen.

Patofisiologi dasar hiperemesis gravidarum hingga saat ini masih

kontroversial. Hiperemesis gravidarum dapat menyebabkan cadangan karbohidrat
dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi. Karena oksidasi lemak yang
tidak sempurna, maka terjadilah ketosis dengan tertimbunya asam aseton asetik,
asam hidroksi butirik, dan aseton dalam darah. Kekurangan cairan yang diminum
dan kehilangan cairan akibat muntah akan menyababkan dehidrasi, sehingga
cairan ekstra vaskuler dan plasma akan berkurang. Natrium dan khlorida darah
turun, demikian juga dengan klorida urine. Selain itu dehidrasi menyebabkan
hemokonsentrasi, sehigga aliran darah ke jaringan berkurang. Hal ini
menyebabkan zat makanan dan oksigen ke jaringan berkurang dan tertimbunya
zat metabolik dan toksik. Kekurangan kalium sebagai akibat dari muntah dan
bertambahnya ekskresi lewat ginjal, meningkatkan frekuensi muntah yang lebih
banyak, merusak hati, sehigga memperberat keadaan penderita.

Mual dan muntah merupakan pelindung kehamilan untuk mengurangi

eksposure ke bahan berpotensi teratogenik. Peningkatan human chorionic
gonadotropin atau peningkatan estradiol dapat menyebabkan mual dan muntah
(Summers, 2012).

Perubahan Hormon

Wanita dengan Hiperemesis gravidarum sering memiliki kadar hCG yang

tinggi dan menyebabkan hipertiroidisme sementara. hCG fisiologis dapat
merangsang kelenjar tiroid pada Thyroid Stimulating Hormone (TSH) reseptor.
Puncak terjadinya peningkatan hCG adalah pada trimester pertama. Beberapa
wanita hamil dengan hiperemesis memiliki hipertiroidisme klinis. Namun
sebagian besar (50-70%) TSH transiently ditekan dan tiroksin bebas (T4) yang
ditinggikan (40-73%) dengan adanya tanda-tanda hipertiroidisme klinis. Pada
hipertiroidisme transien hiperemesis gravidarum, fungsi tiroid norml pada
pertengahan trimester kedua tanpa pengobatan antitiroid. Secara klinis,
hipertiroidisme dan tiroid antibodi biasanya tidak ada (Ogunyemi, 2015).

Hiperemesis gravidarum dapat disebabkan karena peningkatan Hormone

Chorionic Gonodhotropin (HCG) dapat menjadi faktor mual dan muntah.
Peningkatan kadar hormon progesteron menyebabkan otot polos pada sistem
gastrointestinal mengalami relaksasi sehingga motilitas menurun dan lambung
menjadi kosong. Hiperemesis gravidarum yang merupakan komplikasi ibu hamil
muda bila terjadi terus menerus dapat mengakibatkan dehidrasi, ketidak-
seimbangan elektrolit, serta dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak
habis terpakai untuk keperluan energi. Pada beberapa kasus berat, perubahan yang
terjadi berhubungan dengan malnutrisi dan dehidrasi yang menyebabkan
terdapatnya non protein nitrogen, asam urat, dan penurunan klorida dalam darah,
kekurangan vitamin B1, B6, B12, dapat mengakibatkan terjadinya anemia.

Teori endokrin menyatakan bahwa peningkatan kadar progesteron, estrogen,

dan Human Chorionic Gonadotropin (HCG) dapat menjadi faktor pencetus mual
muntah. Peningkatan hormon progesteron menyebabkan otot polos pada sistem
gastrointestinal mengalami relaksasi, hal itu mengakibatkan penurunan motilitas
lambung sehingga pengosongan lambung melambat. Refleks esofagus, penurunan
motilitas lambung dan penurunan sekresi dari asam hidroklorid juga berkontribusi
terhadap terjadinya mual dan muntah. Selain itu HCG juga menstimulasi kelenjar
tiroid yang dapat mengakibatkan mual dan muntah. Hormon progesteron ini
dihasilkan oleh korpus luteum pada masa awal kehamilan dan mempunyai fungsi
menenangkan tubuh ibu hamil selama kehamilan, termasuk saraf ibu hamil
sehingga perasaan ibu hamil menjadi tenang. Hormon ini berfungsi untuk
membangun lapisan dinding rahim. Hormon ini juga dapat berfungsi untuk
mencegah gerakan kntraksi atau pengerutan otot-otot rahim. Hormon ini dapat
mengembangkan pembuluh darah sehingga menurunkan tekanan darah. Hormon
ini juga membuat sistem pencernaan jadi lambat, perut menjadi kembung.
Hormon ini juga mempengaruhi perasaan dan suasana hati ibu, meningkatkan
suhu tubuh, meningkatkan pernafasan, mual, dan menurunnya gairah
berhubungan intim selama hamil.

Seseorang dengan kondisi stress akan meningkatkan aktifitas saraf simpatis,

untuk melepaskan hormon stress berupa adrenalin dan kortisol. Sistem imun
merupakan komponen penting dan responden adaptif stress secara fisiologis.
Stress menggunakan adrenalin dalam tubuh untuk meningkatkan kepekaan,
prestasi dan tenaga. Peningkatan adrenalin akan memperkecil otot empedu,
menyempitkan pembuluh darah perifer, meluaskan pembuluh darah koroner,
meningkatkan tekanan darah dan menambah volume darah ke jantung dan jumlah
detak jantung. Adrenalin juga menambah pembentukan kolesterol dari lemak
protein berkepadatan rendah. Tekanan darah yang tinggi dan peningkatan denyut
jantung akan meningkatkan hCG. hCG adalah hormon yang dihasilkan selama
kehamilan, yang dapat dideteksi darah atau air seni wanita hamil sesudah kurang
lebih 10 hari setelah pembuahan. hCG ini dapat menstimulasi terjadinya mual dan
muntah pada ibu hamil.

Sebuah laporan pada sebuah keluarga dengan hipertiroidisme kehamilan

berulang yang terkait dengan hiperemesis gravidarum menunjukkan mutasi dalam
domain ekstraselular dari reseptor TSH yang membuat responsif ke tingkat
normal hCG. Dengan demikian, kasus hiperemesis gravidarum dengan hCG
normal dapat disebabkan berbagai isotipe hCG.

Sebuah korelasi positif antara tingkat serum hCG elevasi dan tingkat T4
bebas telah ditemukan, dan keparahan mual terkait dengan tingkat stimulasi tiroid.
hCG tidak dapat secara independen terlibat dalam etiologi hiperemesis
gravidarum, tetapi mungkin tidak langsung terlibat dengan kemampuannya untuk
merangsang tiroid. Tingkat hCG terkait dengan peningkatan kadar imunoglobulin
M, komplemen, dan limfosit. Dengan demikian, proses kekebalan mungkin
bertanggung jawab untuk peningkatan sirkulasi hCG atau isoform hCG dengan
aktivitas yang lebih tinggi untuk tiroid. Mual dan muntah bukan merupakan gejala
biasa hipertiroidisme, tanda-tanda hipertiroidisme biokimia tidak universal dalam
kasus hiperemesis gravidarum.

Beberapa penelitian menghubungkan tingkat estradiol yang tinggi dengan

tingkat keparahan mual dan muntah pada pasien yang sedang hamil, sementara
yang lain tidak menemukan korelasi antara tingkat estrogen dan beratnya mual
dan muntah pada ibu hamil. Sebelumnya intoleransi untuk kontrasepsi oral
dikaitkan dengan mual dan muntah dalam kehamilan. Progesteron juga meningkat
pada trimester pertama dan penurunan aktivitas otot polos. Namun, penelitian
telah gagal untuk menunjukkan hubungan antara tingkat progesteron dan gejala
mual dan muntah pada ibu hamil. Wanita dengan mual dan muntah yang
menunjukkan bahwa tingkat estradiol yang berkorelasi positif sementara kadar
prolaktin yang berbanding terbalik dikaitkan dengan mual dan muntah dalam
kehamilan dan tidak ada korelasi dengan estriol, progesteron, atau hormon seks
pengikat globulin.

Disfungsi Gastrointestinal

Pacemaker abdomen menyebabkan kontraksi peristaltik ritmis gaster.

Kegiatan myoelectric yang abnormal dapat menyebabkan berbagai disritmia
gaster, termasuk tachygastrias dan bradygastrias. disritmia lambung telah
dikaitkan dengan morning sickness. Kehadiran disritmia dikaitkan dengan mual
sementara aktivitas myoelectrical biasa hadir dalam ketiadaan mual. Mekanisme
yang menyebabkan disritmia lambung termasuk peningkatan estrogen atau
progesteron, gangguan tiroid, kelainan dalam nada vagal dan simpatik, dan sekresi
vasopresin dalam menanggapi volume gangguan intravaskular. Banyak faktor-
faktor ini hadir pada awal kehamilan. Faktor-faktor patofisiologis yang diduga
menjadi lebih parah atau saluran pencernaan lebih sensitif terhadap perubahan
humoral / saraf pada mereka yang mengalami hiperemesis gravidarum

Tingkat hormon pada usus plasma peptida YY (PYY) dan polipeptida

pankreas (PP) mungkin memainkan peran dalam hiperemesis gravidarum dan
perubahan berat badan yang berhubungan dengan kehamilan. Dalam studi kasus-
kontrol calon dari 60 wanita (30 wanita dengan hiperemesis gravidarum, 30
kontrol perempuan), K et al menemukan bahwa perempuan yang terkena
telah meningkat secara signifikan PYY plasma dan tingkat PP relatif terhadap
kelompok kontrol, dan bahwa tingkat PP adalah yang faktor diagnostik dan
prognostik yang penting sebagian besar hiperemesis gravidarum.

Disfungsi Hepar

Studi fungsi hepar yang abnormal dicatat pada sekitar 3% dari kehamilan, dan
penyakit yang berhubungan dengan kehamilan adalah penyebab paling sering
disfungsi hepar selama kehamilan.

Penyakit hepar biasanya terdiri dari elevasi serum transaminase ringan, terjadi
pada hampir 50% dari pasien dengan hiperemesis gravidarum. Penurunan
mitokondria oksidasi asam lemak (FAO) telah diduga berperan dalam patogenesis
penyakit hati ibu terkait dengan hiperemesis gravidarum. Wanita heterozigot
untuk cacat FAO mengembangkan hiperemesis gravidarum dikaitkan dengan
penyakit hepar akibat akumulasi asam lemak dalam plasenta dan generasi
berikutnya spesies oksigen reaktif. Atau kelaparan yang menyebabkan lipolisis
perifer dan peningkatan beban asam lemak dalam sirkulasi ibu-janin,
dikombinasikan dengan pengurangan kapasitas mitokondria untuk mengoksidasi
asam lemak pada ibu heterozigot untuk cacat FAO, juga dapat menyebabkan
hiperemesis gravidarum dan luka hati saat membawa janin nonaffected.

Mual muntah adalah umum adalah trimester pertama kehamilan. Kejadian

hiperemesis gravidarum adalah sekitar 0,1-2% kehamilan. Sekitar 50% pasien ini
memiliki bukti disfungsi hepar yang dibuktikan dengan aminotransferase hati
yang tinggi. Enzim hepar normal setelah muntah resolve. Jika disfungsi hepar
tetap patologi hepar yang mendasari adalah untuk dievaluasi. Dalam pasien
meskipun tidak memiliki muntah enzim hepar nya terus memburuk.

Gangguan metabolik

Gangguan metabolik mungkin memiliki peran dalam patogenesis

hiperemesis gravidarum. Ergin et al mencatat bahwa perempuan yang terkena
memiliki kekurangan dalam thiol asli dan total, dan kekurangan ini berkorelasi
dengan keparahan penyakit. Mereka mencatat bahwa serum dinamis tiol-disulfida
keseimbangan homeostasis bergeser ke sisi oksidatif.

Perubahan Lipid

Jarnfelt-Samsioe et al menemukan peningakatan kadar trigliserida, kolesterol

total, dan fosfolipid pada wanita dengan hiperemesis gravidarum. Hal ini mungkin
berkaitan dengan kelainan pada fungsi hati pada wanita hamil. Namun, Ustun et
al menemukan penurunan kadar kolesterol total, kolesterol LDL, apoA dan apoB
pada wanita dengan hiperemesis gravidarum dibandingkan dengan kontrol.

Infeksi

Helicobacter pylori adalah bakteri yang dapat memperburuk mual dan muntah
dalam kehamilan. Penelitian telah menemukan bukti yang bertentangan tentang
peran H pylori pada hiperemesis gravidarum. Penelitian terbaru di Amerika
Serikat tidak menunjukkan hubungan dengan hiperemesis gravidarum. Namun,
mual dan muntah persisten luar trimester kedua mungkin disebabkan oleh ulkus
peptikum aktif yang disebabkan oleh infeksi H pylori.

Vestibular dan Olfaktori

Hiperakuisitas dari sistem penciuman dapat menjadi faktor yang berkontribusi

terhadap mual dan muntah selama kehamilan. Banyak wanita hamil melaporkan
bau memasak makanan, khususnya daging, sebagai pemicu untuk mual. kesamaan
antara hiperemesis gravidarum.

Genetik

Sebuah studi menunjukkan bahwa anak-anak perempuan yang lahir dari

kehamilan dengan pasien hiperemesis memiliki risiko 3% memiliki hiperemesis
pada kehamilan mereka sendiri. Perempuan yang lahir setelah kehamilan
terpengaruh memiliki risiko 1,1%. Dalam survei yang diberikan kepada ibu-ibu
yang memiliki kehamilan dengan komplikasi hiperemesis, tingkat yang lebih
tinggi dari hiperemesis dilaporkan antara saudara mereka. Secara keseluruhan,
data menunjukkan bahwa kecenderungan genetik mungkin memainkan peran
dalam pengembangan hiperemesis gravidarium.

Penelitian Biokimia

Hiperemesis gravidarum dikaitkan dengan overactivation saraf simpatik dan

ditingkatkan produksi tumor necrosis factor (TNF-). Peningkatan tingkat
adenosin juga telah mencatat; karena adenosin adalah penekan yang berlebihan
pada aktivasi saraf simpatik dan produksi sitokin, peningkatan adenosine plasma
di hiperemesis gravidarum mungkin modulatory. Sitokin trofoblas yang
diturunkan telah dilaporkan untuk menginduksi sekresi hCG.

Imunoglobulin C3 dan C4 dan jumlah limfosit secara signifikan lebih tinggi pada
wanita dengan hiperemesis gravidarum. T-helper 1 / T-helper 2 keseimbangan
menurun pada wanita dengan hiperemesis gravidarum, yang menghasilkan
peningkatan kekebalan humoral. DNA janin meningkat telah ditemukan dalam
plasma ibu dari wanita dengan hiperemesis gravidarum, dan DNA meningkat
berspekulasi akan berasal dari trofoblas yang telah dihancurkan oleh sistem
kekebalan tubuh ibu hiperaktif. Dengan demikian, hiperemesis gravidarum dapat
dimediasi oleh penyimpangan kekebalan pada kehamilan.

Dalam penelitian yang lebih baru, menunjukkan bahwa perubahan peroksidasi

lipid dan aktivasi T-sel mungkin menjadi penyebab atau reaksi kompensasi untuk
hiperemesis gravidarum. Penyelidikan mencatat peningkatan kadar signifikan dari
malondialdehid serum (MDA) dan glutathione peroxidase (GPx) di 40 ibu hamil
dengan hiperemesis gravidarum dibandingkan dengan 40 wanita hamil yang sehat
tidak terpengaruh.

Masalah Psikologis

Perubahan psikologis yang berkaitan dengan kehamilan berinteraksi dengan nilai-

nilai negara dan budaya psikologis setiap wanita. Tanggapan psikologis dapat
berinteraksi dan memperburuk fisiologi mual dan muntah selama kehamilan.
Hiperemesis gravidarum merupakan gangguan psikologis yang dirubah dalam
bentuk gejala fisik. Kehamilan yang tdak direncanakan dan tidak diinginkan serta
tekanan pekerjaan dan pendapatan menyebabkan terjadinya perasaan berduka,
ambivalen, serta konflik dan hal tersebut dapat menjadi faktor psikologis
terjadinya hiperemesis gravidarum.

Gejala mual dan muntah dapat juga disebabkan oleh gangguan traktus digestif
seperti pada penderita diabetes mellitus (gastroparesis diabeticorum). Hal ini
disebabkan oleh gangguan motilitas usus atau keadaan pasca operasi vagotomi.
Selain merupakan reflesi gangguan intrinsik dari lambung, gejala mual dan
muntah dapat disebabkan oleh gangguan yang bersifat sentral pada pusat muntah
(chemoreceptor trigger zone). Perubahan metabolisme hati juga dapat menjadi
penyebab penyakit ini, oleh karena itu pada kasus yang berat harus dipikirkan
kemungkinan akibat gangguan fungsi hati, kantung empedu, pankreatitis, atau
ulkus peptikum.

MANIFESTASI KLINIS

Gejala hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah yang berlebihan. Gejala
umum lainnya termasuk ptialisme (air liur berlebihan), kelelahan, kelemahan, dan
pusing.
Pasien juga mengalami hal berikut:
Gangguan tidur
Hyperolfaction
Depresi
Kegelisahan
Sifat lekas marah
perubahan mood
konsentrasi menurun

1) Tingkat I

Muntah terus menerus yang mempengaruhi keadaan umum. Pada tingkatan ini ibu
hamil merasa lemah, nafsu makan tidak ada, berat badan menurun dan merasa
nyeri pada epigastrium. Nadi meningkat sekitar 100 kali per menit, tekanan darah
sistolik menurun, dapat disertai peningkatan suhu tubuh, turgor kulit berkurang,
lidah kering dan mata cekung.
2) Tingkat II
Ibu hamil tampak lebih lemas dan apatis, turgor kulit lebih menurun, lidah kering
dan tampak kotor, nadi kecil dan cepat, tekanan darah turun, suhu kadang-kadang
naik, mata cekung dan sedikit ikterus, berat badan turun, hemokonsentrasi,
oligouria, dan konstipasi. Aseton dapat tercium dari hawa pernapasan karena
mempunyai aroma yang khas, dan dapat pula ditemukan dalam urine. terjadinya
payah hati. Pada tingkatan ini juga terjadi perdarahan dari esofagus, lambung, dan
retina.
3) Tingkat III
Keadaan umum lebih parah, muntah berhenti, kesadaran menurun dari somnolen
sampai koma, nad kecil dan cepat, tekanan darah menurun, serta suhu meningkat.
Komplikasi fatal terjadi pada susunan saraf yang dikenal sebagai wenickle
ensefalopati. Gejala yang dapat timbul seperti nistagmus, diplopia, dan perubahan
mental, keadaan ini adalah akibat sangat kekurangan zat makanan, termasuk
vitamin B kompleks. Timbulnya ikterus menunjukkan adanya gangguan hepar
(Ogunyemi, 2015).

DIAGNOSIS

a. Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan amenorea, tanda kehamilan muda, mual, dan muntah.
Kemudian diperdalam lagi apakah mual dan muntah terjadi terus menerus,
dirangsang oleh jenis makanan tertentu, dan mengganggu aktivitas pasien sehari-
hari. Selain itu dari anamnesis juga dapat diperoleh informasi mengenai hal-hal
yang berhubungan dengan terjadinya hiperemesis gravidarum seperti stres,
lingkungan sosial pasien, asupan nutrisi dan riwayat penyakit sebelumnya
(hipertiroid, gastritis, penyakit hati, diabetes mellitus, dan tumor serebri).
b. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik perhatikan keadaan umum pasien, tanda-tanda vital, tanda
dehidrasi, dan besarnya kehamilan. Selain itu perlu juga dilakukan pemeriksaan
tiroid dan abdominal untuk menyingkirkan diagnosis banding

c. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis dan
menyingkirkan diagnosis banding. Pada keadaan tertentu, jika pasien dicurigai
menderita hipertiroid dapat dilakukan pemeriksaan fungsi tiroid dengan parameter
TSH dan T4. Pada kasus hiperemesis gravidarum dengan hipertiroid 50- 60%
terjadi penurunan kadar TSH. Jika dicurigai terjadi infeksi gastrointestinal dapat
dilakukan pemeriksaan antibodi Helicobacter pylori. Pemeriksaan laboratorium
umumnya menunjukan tanda-tanda dehidrasi dan pemeriksaan berat jenis urin,
ketonuria, peningkatan blood urea nitrogen, BUN/kreatinin dan hematokrit.
Pemeriksaan USG penting dilakukan untuk mendeteksi adanya kehamilan ganda
ataupun mola hidatidosa. USG biasanya diperlukan pada pasien dengan
hiperemesis gravidarum untuk mengevaluasi beberapa kehamilan atau penyakit
trofoblas. Pemeriksaan tambahan umumnya tidak diperlukan kecuali presentasi
klinis atipikal (misalnya, mual dan / atau muntah dimulai setelah 9-10 minggu
kehamilan, mual dan / atau muntah bertahan setelah 20-22 minggu, eksaserbasi
akut berat) atau gangguan lain adalah disarankan berdasarkan temuan sejarah atau
pemeriksaan fisik. Jika ada indikasi klinis, melakukan ultrasonografi abdomen
bagian atas untuk mengevaluasi pankreas (Ogunyemi, 2015).

Laboratorium:

Elektrolit, BUN dan kreatinin, dan tingkat keton serum.

Tes fungsi hati (LFT)
Darah lengkap
Urinalisis
Analisa Gas Darah (Khan, 2016)

Urinalisis untuk keton dan berat jenis: Keton dapat membahayakan perkembangan
janin.
Serum elektrolit dan keton: untuk mengevaluasi kalium rendah atau natrium,
mengidentifikasi alkalosis metabolik hiperkloremik atau asidosis, dan
mengevaluasi fungsi ginjal dan status volume.
Enzim-enzim hepar dan bilirubin: Peningkatan kadar transaminase dapat terjadi
pada sebanyak 50% pasien dengan hiperemesis gravidarum. Enzim hepar
meningkat secara signifikan, mungkin menjadi tanda kondisi hepar lain yang
mendasarinya, seperti hepatitis (virus, iskemik, autoimun).
Amilase / lipase: Tingkat amilase meningkat pada sekitar 10% pasien dengan
hiperemesis gravidarum. Lipase, bila dikombinasikan dengan amilase, dapat
meningkatkan spesifisitas dalam mendiagnosis pankreatitis sebagai etiologi.
Kultur urin: ini dapat diindikasikan karena infeksi saluran kemih adalah umum
pada kehamilan dan dapat dikaitkan dengan mual dan muntah (Ogunyemi, 2015).

DIAGNOSIS BANDING

Pertimbangan diagnostik
Tidak ada obat yang disetujui oleh FDA untuk pengobatan mual dan muntah
dalam kehamilan, dan manfaat yang diharapkan dari pengobatan harus lebih besar
dari pada risiko.
Kondisi lain yang harus dipertimbangkan pada pasien dengan dugaan hiperemesis
gravidarum meliputi berikut ini:
pielonefritis
kehamilan mola
pseudotumor cerebri
fatty liver akut pada kehamilan
toksisitas obat
Gangguan makan
Gastroparesis
Tumor pada sistem saraf pusat
Lesi vestibular (Khan, 2016; Ogunyemi, 2015)

Diagnosis Banding
Appendisitis
Kolesistitis dan Kolik Bilier
Sistitis
Ketoasidosis diabetik
Torsi ovarium
Ulkus Peptikum
Pre-eklampsia
Ileus Obstruksi
Virus Hepatitis
Pankreatitis akut
Esofagitis
Hipertiroidisme
Nefrolitiasis
GERD (Khan, 2016; Ogunyemi, 2015)
PENATALAKSANAAN

Non Farmakologi

Istirahat dan menghindari rangsangan sensorik yang dapat bertindak sebagai

pemicu.
Makanan sedikit tapi sering dengan menghindari makanan pedas atau
berlemak dan meningkatkan makanan ringan tinggi protein yang dianjurkan.

Farmakologi

Cairan Intravena
Dilakukan rehidrasi dengan penggantian elektrolit pada terapi
hiperemesis dengan menggunakan Normal Saline.
Anti Emetik
Metoclopramide 5-10 mg per oral setiap 8 jam dapat digunakan
berikutnya (Kategori FDA: B)
Thiamine
Thiamine dilarutkan dalam Normal Saline sebesar 100 mL dengan
dosis 100 mg selama 30 menit 1 jam/minggu (Kategori FDA: A).
American College of Obstetri dan Ginekologi merekomendasikan
bahwa pengobatan lini pertama mual dan muntah kehamilan harus
dimulai dengan piridoksin 10 mg (vitamin B6) dengan atau tanpa
doxylamine 10 mg. Beberapa penelitian telah menunjukkan tidak ada
peningkatan risiko cacat lahir dengan kombinasi piridoksin-
doxylamine. Satu-satunya obat yang disetujui FDA untuk mengobati
mual dan muntah dalam kehamilan adalah doxylamine / pyridoxine.
Persetujuan doxylamine / pyridoxine ini tidak termasuk hiperemesis
gravidarum, namun sebuah studi menunjukkan obat tersebut dapat
bekerja dengan baik ketika diberikan sebelum timbulnya gejala. Jika
terapi farmakologis diperlukan, pengobatan dapat dimulai dengan
memberikan vitamin B6 10-25 mg 3-4 kali sehari; doxylamine 12,5 mg
3-4 kali sehari dapat digunakan (Kategori FDA: A)
Kortikosteroid memiliki manfaat yang mungkin dalam pengobatan
hiperemesis gravidarum. Diberikan pada wanita hamil dengan
vomiting >4 minggu. Steroid dianggap sebagai pilihan terakhir pada
 pasien yang membutuhkan nutrisi enteral atau parenteral karena
penurunan berat badan. Rejimen yang paling umum adalah
methylprednisolone 16 mg, oral atau intravena, setiap 8 jam selama 3
hari. Rekomendasi saat ini adalah bahwa kortikosteroid digunakan
dengan hati-hati dan menghindari sebelum usia kehamilan 10 minggu
(Kategori FDA: C).
Jahe adalah obat umum untuk mual dan muntah dalam kehamilan.
kapsul jahe 250 mg 4 kali sehari telah terbukti efektif melawan mual
dan muntah kehamilan serta hiperemesis tanpa bukti efek samping
yang signifikan pada hasil kehamilan. Namun, tidak ada data klinis
atau eksperimental tentang efek samping dari jahe dalam kehamilan
ada. The Food and Drug Administration (FDA) tidak mengatur produk
jahe.