PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NOGOSARI
JL.K.H Ahmad Hafid No. 1 Telp. 0331-7799884 Nogosari Rambipuji - Jember

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN PEMERIKSAAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................
Umur : tahun
Alamat : ..........................
Jabatan :
....................
Adalah bertindak sebagai wali /orang tua/saudara dari................................................................
Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang manfaat dan tujuan dari
pemeriksaan tersebut maka kami menolak/ menerima untuk di lakukan tindakan pemeriksaan
dan pengkajian kepada santri perempuan di pondok pesantren Al-misri.
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (pengasuh
pondok pesantren) dan kami tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku
terhadap akibat dan resiko yang terjadi tersebut.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tidak ada paksaan dari pihak
manapun.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jember,.2016

Perawat/Pelaksana Yang Membuat Pernyataan

() (.)

Saksi

(.)

*coret yang tidak perlu

*coret yang tidak perlu