Anda di halaman 1dari 34

Bab I

Pendahuluan

Herpes Zoster Oftalmikus (HZO) merupakan hasil reaktivasi dari Varisela Zoster

Virus (VZV) pada Nervus Trigeminal (N.V). Lebih dari 90% orang dewasa di

Amerika Serikat memiliki bukti serologis infeksi VZV dan karena itu beresiko

HZ.dilaporkan kejadian HZ bervariasi 1,5-3,4 kasus per 1000 individuals. Faktor

risiko utama untuk pengembangan HZ adalah memudarnya diperantarai sel sistem

kekebalan tubuh yang terkait dengan proses penuaan normal. Namun, insiden

herpes zoster di antara individu-individu yang lebih tua dari 75 tahun melebihi 10

kasus per 1.000 orang-tahun. Hal ini mungkin disebabkan oleh kenyataan bahwa

kekebalan memudar sebagai usia dewasa. HZO mewakili 10-25% dari semua

kasus herpes zoster.

Semua cabang dari nervus trigeminus yang mempersarafi bagian wajah tersebut

bisa terpengaruh, dan cabang frontal divisi pertama N.V merupakan yang paling

umum terlibat. Cabang ini menginervasi hampir semua struktur okular dan

periokular. Lesi kornea pada HZO sering disertai keratouveitis yang bervariasi

beratnya, sesuai dengan status kekebalan pasien. Keratouveitis pada anak

umumnya tergolong jinak, pada orang dewasa tergolong penyakit berat, dan

kadang-kadang berakibat kebutaan.

1
Bab II

Tinjauan Pustaka

2.1 Anatomi Nervus Trigeminus


Nervus trigeminus merupakan nervus cranial terbesar, sensorik pada leher dan

kepala serta merupakan nervus motorik pada otot-otot pengunyahan. Nervus

trigeminus muncul dari pons, dekat dengan batas sebelah atas dengan radiks

motorik kecil yang terletak di depan dan radiks sensorik besar yang terletak di

medial.

Merupakan nervus cranialis yang paling besar, yang merupakan syaraf

sensorik utama yang akan menyalurkan rasa nyeri, suhu, rasa raba dan

proprioseptif daerah-daerah dangkal dan dalam wajah. Daerah yang

dipersyarafi meliputi :

1 Kulit scalp bagian depan dan wajah.

2 Membrana mucosa mulut, termasuk gusi dan lidah.

3 Cavum nasi.

4 Sinus paranasalis.

5 Gigi.

6 Meningens.

Selain itu syaraf motoriknya juga mempersyarafi otot-otot yang

berhubungan dengan :

2
1 Masticatio (mengunyah).

2 Menelan.

3 Gerakan palatum molle dan tuba auditiva Eustachii.

4 Gerakan membrana tympani dan ossicula auditoriae.

N. trigeminus berasal dari permukaan anterolateral pertengahan pons varoli

sebagai 2 akar (radices) yaitu :

1 Portio major N. Trigeminus (radix sensoria) yang terdiri atas

komponen-komponen sensorik.

2 Portio minor N. Trigeminus (radix motoria) yang terdiri atas

komponen-komponen motoria.

Serabut-serabut portio major N. Trigeminus muncul dari sisi lateral

permukaan ventral pons varoli sedangkan portio minor dari permukaan pons

kira-kira 2 mm 5 mm di sebelah medioanterior portio major.

Selain portio major dan portio minor sebetulnya masih ada berkas lain yang

dinamakan radix intermedius yang terdiri atas 1-2 berkas yang berjalan di

antara radices motorik et sensorik N. trigeminus. Hanya saja hubungan,

fungsi dan kepentingan radix intermedius hingga kini masih belum jelas.

Radices sensorik, motorik et intermedius selanjutnya akan berjalan ke

anterior di dalam fossa cranii posterior menuju fossa cranii anterior dimana

berkas-berkas tersebut akan bergabung di dalam ganglion trigeminus

(ganglion semilunare Gasseri). Ganglion semilunare Gasseri ini terdapat di

3
dalam suatu lekukan pada duramater yang dinamakan cavum trigeminus

(cavum Meckeli). Cavum trigeminus Meckeli ini terdapat pada impressio

trigemini ossis temporalis. Ganglion semilunare trigemini terletak di sebelah

lateral pars posterior sinus cavernosus dan A. Carotis interna di dalam

foramen lacerum.

Radix motoris (portio minor) terletak di sebelah medial portio major dan

berjalan di bawah ganglion di antara ganglion semilunare dan pars petrosa

ossis temporalis lalu meninggalkan cavum cranii melalui foramen ovale

bersama-sama dengan N. mandibularis.

Dari ganglion semilunare Gasseri serabut-serabut N. trigeminus akan

membentuk 3 buah cabang yaitu :

1 N. ophthalmicus (N. V1)

2 N. maxillaris (N. V2)

3 N. mandibularis (N. V3)

Nervus oftalmikus, yang mensarafi dahi, mata, hidung, selaput otak, sinus

paranasalis dan sebagian dari selaput lendir hidung. Saraf ini memasuki

rongga tengkorak melalui fissura orbitalis superior. Nervus opthalmicus

merupakan divisi pertama dari trigeminus dan merupakan saraf sensorik.

Cabang-cabang n. opthalmicus menginervasi kornea, badan ciliaris dan iris,

glandula lacrimalis, conjunctiva, bagian membran mukosa cavum nasal,

kulit palpebra, alis, dahi dan hidung.


Nervus opthalmicus adalah nervus terkecil dari ketiga divisi trigeminus.

Nervus opthalmicus muncul dari bagian atas ganglion semilunar sebagai

berkas yang pendek dan rata kira-kira sepanjang 2.5 cm yang melewati

4
dinding lateral sinus cavernous, di bawah nervus occulomotor (N III) dan

nervus trochlear (N IV). Ketika memasuki cavum orbita melewati fissura

orbitalis superior, nervus opthalmicus bercabang menjadi tiga cabang:

lacrimalis, frontalis dan nasociliaris.N. ophthalmicus terletak di sebelah

kaudal, N. mandibularis terletak rostral dan N. maxillaris di antara

keduanya.

N. ophthalmicus dan N. maxillaris tetap bersifat sensorik sedangkan N.

mandibularis merupakan syaraf campuran (sensorik dan motorik). Syaraf-

syaraf tersebut berhubungan dengan 4 buah ganglia yaitu :

1 Ganglion ciliare yang berhubungan dengan N. ophthalmicus.

2 Ganglion pterygopalatinus yang berhubungan dengan N. maxillaris.

3 dan 4 : Ganglion oticum dan ganglion submandibularis yang

berhubungan dengan N. mandibularis.

Ganglia tersebut bukan merupakan bagian dari N. trigeminus tetapi

merupakan ganglia parasymphaticae.

5
Gambar 1. Nervus

Trigeminus dan

percabangannya

N. ophthalmicus

Merupakan cabang utama dan terkecil dari N. trigeminus yang keluar dari pars

anterosuperior ggl. trigeminus lalu memasuki orbita melalui fissura orbitalis

superior. N. ophthalmicus akan mengurus persyarafan dari :

1 Duramater.

2 Bulbus aculi.

3 Conjunctiva.

4 Cornea.

5 Ggl. lacrimalis.

6 Palpebra.

7 Kulit hidung.

8 Kening (regio frontalis).

9 Mucosa frontalis (mukosa sinis frontalis).

6
10 Scalp (kulit kepala).

11 Sinus paranasalis (sinus frontalis, sinus sphenoidalis, dan sinus ethmoidalis).

Gambar 2. Cabang Nervus Trigeminus

Cabang-cabangnya adalah :

1 N. lacrimalis :

Memasuki orbita melalui bagian lateral fissura orbitalis superior lalu terletak

di sepanjang tepi atas m. Rectus lateralis.

2 N. frontalis :

Memasuki orbita melalui fissura orbitalis superior di atas otot-otot bola mata.

Cabang-cabangnya adalah :

1 N. supratrochlearis

2 N. supraorbitalis

7
N. supratrochlearis pergi ke anteromedial sedangkan N. supraorbitalis

berjalan ke depan di antara m. Levator palpebra superior dan atap orbita.

3 N. nasociliaris :

Terletak lebih dalam dan menyilang N. opticus menuju medial dimana dia

selanjutnya akan dinamakan N. ethmoidalis anterior. Cabang-cabangnya

adalah:

1 N. ciliaris longus untuk m. Dilatator pupillae.

2 N. infratrochlearis.

3 N. ethmoidalis posterior (tidak terdapat pada 30% cadaver).

N. maxillaris

Keluar dari bagian medial ggl. semilunare Gasseri lalu meninggalkan cavum

cranii melalui foramen rotundum menuju fossa pterygopalatina N. maxillaris akan

berhubungan dengan ggl. pterygopalatina (syaraf parasymphatis yang menerima

serabut-serabut preganglioner dari N. facialis). Selanjutnya N. maxillaris akan

memasuki orbita melalui fissura orbitalis inferior dan meninggalkan orbita

melalui foramen infraorbitale sebagai N. infraorbitale. N. maxillaris akan

mengurus persyarafan dari :

1 Palpebrae inferior.

2 Kulit pelipis.

3 Pipi bagian atas.

4 Sisi hidung yang berdekatan.

5 Labium oris superior.

8
6 Membrana mucosae nasopharynx.

7 Sinus maxillaris.

8 Sinus ethmoidalis.

9 Sinus sphenoidalis.

10 Palatun molle.

11 Tonsilla palatina.

12 Rahang atas.

Cabang-cabangnya adalah :

1 N. zygomaticus.

Memasuki orbita melalui fisurra orbitalis inferior lalu berjalan di sepanjang

dinding lateral orbita.

2 N. alveolares superiores; yang terdiri atas :

1 R. alveolaris superior anterior.

2 R. alveolaris superior medius.

3 R. alveolaris superior posterior.

3 N. pterygopalatinus (N. sphenopalatina).

N. mandibularis

Merupakan cabang terbesar dari N. trigeminus dan keluar fossa infratemporalis.

N. mandibularis merupakan syaraf campuran yang dibentuk oleh :

9
1 Radix sensorik yang besar yang berasal dari angulus inferior ganglion

semilunare Gasseri.

2 Radix motorik yang merupakan seluruh radix motorik N. trigeminus.

Serabut-serabut sensorik N. mandibularis akan mengurus persyarafan dari :

1 Kulit regio temporalis.

2 Auricula.

3 Meatus acusticus externus.

4 Pipi.

5 Lidah (lingua).

6 Cellulae mastoidea.

7 Rahang bawah.

8 Artic. Temporomandibularis.

9 Sebagian dari duramater dan tengkorak.

Serabut-serabut motorik N. mandibularis akan mengurus persyarafan dari :

1 Mm. Masticatoris (otot-otot pengunyah) yang terdiri atas mm. masseter,

temporalis et pterygoidea.

2 M. Mylohyoideus.

3 Venter anterior m. Digastricus.

4 Mm. tensor tympany et tensor veli palatini.

10
Kedua radices sensorik et motorik baru bersatu membentuk N. mandibularis

setelah di luar tengkorak. Cabang-cabangnya adalah :

1 R. meningeus (N. spinosus, R. recurrens) :

Memasuki cavum cranii kembali melalui foramen spinosum bersama-sama

dengan A. Meningea media. N. spinosus ini akan mempersyarafi duramater.

2 N. pterygoideus medialis (N. pterygoideus internus) :

Merupakan cabang kecil yang menembus ggl. oticum untuk mempersyarafi

m. Pterygoideus internus. Dari N. pterygoideus medialis akan

dipercabangkan:

1 N. tensor veli palatini untuk m. Tensor veli palatini.

2 N. tensor tympani untuk mengurus m. Tensor tympani.

3 N. massetericus :

Berjalan ke lateral di atas m. Pterygoideus lateralis melalui incisura

mandibularis untuk mempersyarafi m. Masseter.

4 Nn. Temporales profundi :

Biasanya ada 2 (anterior dan posterior). N. temporalis profunda anterior

seringkali dipercabangkan dari N. buccalis.

5 N. pterygoideus lateralis (N. pterygoideus externus) :

Mengurus persyarafan m. Pterygoideus lateralis dan seringkali

dipercabangkan bersama-sama dengan N. buccalis.

11
6 N. buccalis (N. buccinatorius, N. buccalis longus) :

Berjalan ke depan di antara kedua caput m. Pterygoideus externus untuk

mempersyarafi m. Buccinatorius, dimana dia akan mengadakan hubungan

dengan N. facialis.

7 N. auriculotemporalis :

Berhubungan dengan N. facialis dan ggl. oticum.

8 N. lingualis :

Merupakan syaraf sensorik untuk 2/3 anterior lidah, dasar mulut dan ginggiva

mandibularis.

9 N. alveolaris inferior (N. dentalis inferior) :

Memasuki canalis mandibularis melalui foramen mandibulare dan berjalan di

bawah gigi geligi. Cabang-cabangnya adalah :

1 N. mylohyoidea, yang dipercabangkan tepat sebelum memasuki foramen

mandibulare.

2 Rr. Dentales inferiores.

3 N. incisivum, yang dipercabangkan di foramen mentale.

4 N. mentalis, sekaligus merupakan lanjutan dari N.alveolaris inferior

setelah meninggalkan foramen mentale.

Nervus trigeminus memiliki fungsi sensorik umum yang terbesar dari seluruh

nervus Kranialis dan satu-satunya saraf kranial yang termasuk dalam inervasi

sensory cutaneus. Seluruh saraf cutaneus lainnya berasal dari saraf spinal.

Trigeminal berarti kembar tiga dan distribusi ketiga cabang nervus ini di wajah

12
dibagi atas tiga area. Ketiga cabang tersebut adalah Ophtahlmicus, Maxillaries,

dan Mandibularis yang berasal langsung dari ganglion trigeminus.

Cabang Ophtahlmicus menghantarkan impuls eksteroseptif dari kulit dahi, pelipis,

kepala sampai verteks, kelopak mata atas, hidung bagian anterior, bola mata,

konjungtiva atas, kornea, korpus siliaris, iris dan juga selaput lendir dinding sinus

frontalis, sebagian dari sinus etmoidalis, rongga hidung bagian atas. Cabang

Maksilaris yaitu menghantarkan impuls eksteroseptif dari kulit hidung bagian

posterior, kulit kelopak mata bawah, pipi atas, bagian depan pelipis, bibir atas,

kelopak mata bawah, dan selaput lendir sinus maksilaris, sebagian dari sinus

sfenoidalis, sinus etmoidalis, rongga hidung bawah, rongga mulut bagian atas,

berikut palatum mole.

Cabang Mandibularis terdiri dari serabut motorik dan sensorik. Serabut-serabut

aferen tersebut berasal dari kulit wajah dibawah kawasan cabang maksilaris

nervus trigeminus dan selaput lendir bibir bawah, bagian bawah rongga mulut

berikut selaput lendir lidah, gingiva bawah dan geligi bawah.

Serabut motoriknya mempersarafi muskulus maseter, temporalis, pterigoideus

internus dan eksternus, tensor timpani, omohyoideus, dan bagian anterior dari

muskulus digastrikus. Intinya terletak di pons. Serabut- serabut motoriknya

bergabung dengan serabut-serabut sensorik nervus trigeminus yang berasal dari

ganglion Gasseri.

Serabut sensoriknya menghantarkan impuls nyeri, suhu, raba, dan perasaan

propioseptif. Kawasannya ialah wajah, dan selaput lendir lidah dan rongga mulut

serta gusi, dan rongga hidung.

13
Impuls propioseptif, terutama yang berasal dari otot-otot yang di sarafi oleh

cabang mandibular, dihantarkan oleh serabut sensorik cabang mandibular sampai

ganglion Gasseri.

2.2 Definisi Herpes Zoster Oftalmikus


Herpes zoster merupakan infeksi umum yang disebabkan oleh Human Herpes

Virus 3 (Varisela Zoster Virus), virus yang sama menyebabkan varisela

(chicken pox). Virus ini termasuk dalam famili Herpes viridae, seperti Herpes

Simplex, Epstein Barr Virus, dan Cytomegalovirus.


Herpes Zoster Oftalmikus (HZO) adalah kelainan pada mata yang merupakan

hasil reaktivasi dari Varisela Zoster Virus (VZV) pada Nervus Trigeminal

(N.V). Semua cabang dari nervus tersebut bisa terpengaruh, dan cabang

frontal divisi pertama N.V merupakan yang paling umum terlibat. Cabang ini

menginervasi hampir semua struktur okular dan periokular.

2.3 Etiologi
Herpes zoster disebabkan oleh reaktivasi virus varicella zoster yang laten di

dalam ganglion posterior atau ganglion intrakranial. Virus dibawa melalui

sternus sensory ke tepi ganglia spinal atau ganglia trigeminal kemudian

menjadi laten. Varicella zoster, yaitu suatu virus rantai ganda DNA anggota

famili virus herpes yang tergolong virus neuropatik atau neuroder-matotropik.


Reaktivasi virus varicella zoster dipicu oleh berbagai macam rangsangan

seperti pembedahan, penyinaran, penderita lanjut usia, dan keadaan tubuh

yang lemah meliputi malnutrisi, seorang yang sedang dalam pengobatan

imunosupresan jangka panjang, atau menderita penyakit sistemik. Apabila

terdapat rangsangan tersebut, virus varicella zoster aktif kembali dan terjadi

ganglionitis. Virus tersebut bergerak melewati saraf sensorik menuju ujung-

14
ujung saraf pada kulit atau mukosa mulut dan mengadakan replikasi setempat

dengan membentuk sekumpulan vesikel.

2.4 Epidemiologi

Penyebarannya sama seperti varisela. Penyakit ini, seperti yang diterangkan

dalam definisi, merupakan reaktivasi virus yang terjadi setelah penderita

mendapat varisela. Kadang-kadang varisela ini berlangsung subklinis. Tetapi

ada pendapat yang menyatakan kemungkinan transmisi virus secara aerogen

dari pasien yang sedang menderita varisela atau herpes zoster. Insidensi

herpers zoster terjadi pada 20 % populasi dunia dan 10 % diantaranya adalah

herpes zoster oftalmikus.

Lebih dari 90% dari dewasa di Amerika Serikat mempunyai bukti serologik

mengenai infeksi VZV dan merupakan resiko untuk HZ. Laporan tahunan

insidens HZ bervariasi daripada 1.5 3.4 kasus per 1000 orang. Faktor resiko

untuk perkembangan HZ ini ialah kekebalan imun sistem yang rendah

berasosiasi juga dengan proses penuaan yang normal. Bagaimanapun,

insidens ini terjadi pada individu berusia di atas 75 tahun rata ratanya yaitu

10 kasus per 1000 orang.


HZO khas mempengaruhi 10-20 % populasi. HZO biasanya berpengaruh

pada usia tua dengan meningkatnya pertambahan usia. Dari data insiden

terjadinya HZO pada populasi Caucasian adalah 131 : 100.000. Populasi

American-Afrika mempunyai insiden 50 % dari Caucasian. Alasan untuk

perbedaan ini tidak sepenuhnya dipahami. Kebanyakan kasus HZO

disebabkan reaktivasi dari virus laten.


Lebih dari 90 % dewasa di Amerika terbukti mempunyai serologi yang

terinfeksi VZV. Dari hasil tahunan, insiden dari herpes zoster bervariasi, dari

15
1,5 3, 4 kasus per 1000 orang. Faktor resiko dari perkembangan oleh herpes

zoster adalah menyusutnya sel mediated dari sistem imun yang berhubungan

dengan perkembangan usia. Insiden HZO pada usia 75 tahun ke atas melebihi

10 kasus per 1.000 orang per tahun, dan risiko seumur hidup diperkirakan 10-

20 %.

Faktor risiko lain untuk herpes zoster diperoleh dari hambatan respon sel

mediated imun, seperti pada pasien dengan obat imunosupresif dan HIV, dan

yang lebih spesifik dengan AIDS. Pada kenyataannya, risiko relatif dari

herper zoster sedikitnya 15x lebih besar dengan HIV dibandingkan tanpa

HIV. HZO terdapat 10-25 % dari semua kasus herpes zoster. Resiko

komplikasi oftalmik pada pasien herpes zoster tidak terlihat berhubungan

dengan umur, jenis kelamin, atau keganasan dari ruam kulit.

2.5 Faktor Risiko

Faktor predisposisi

Faktor predisposisi timbulnya herpes zoster oftalmikus ini adalah :

a. Kondisi imunocompromise (penurunan imunitas sel T)

Usia tua

HIV

Kanker

Kemoterapi

b. Faktor reaktivasi

Trauma lokal

Demam

16
Sinar UV

Udara dingin

Penyakit sistemik

Menstruasi

Stres dan emosi

2.6 Patogenesis dan Patofisiologi


Penyebab penyakit herpes zoster oftalmika adalah virus Varicella-zoster.

Periode inkubasi Varicella-zoster sampai menimbulkan penyakit yang khas

adalah 10-21 hari. Varicella-zoster masuk ke dalam tubuh manusia melalui

mukosa saluran napas bagian atas, orofaring atau konjungtiva. Siklus

replikasi virus pertama terjadi pada hari ke 2-4 yang berlokasi pada nodus

limfe regional yang kemudian diikuti penyebaran virus dalam jumlah yang

sedikit melalui darah dan kelenjar limfe yang menyebabkan terjadinya

viremia primer (biasanya terjadi pada hari ke 4-6 setelah infeksi pertama).
Pada sebagian besar penderita yang terinfeksi, replikasi virus tersebut dapat

mengalahkan mekanisme pertahanan tubuh sehingga akan berlanjut pada

siklus replikasi viru kedua yang terjadi di hepar dan limpa, yang

mengakibatkan terjadinya viremia sekunder. Pada fase ini, partikel virus akan

menyebar ke seluruh tubuh dan mencapai epidermis pada hari ke 14-16, yang

menyebabkan timbul lesi kulit yang khas.


Kerusakan jaringan yang terlihat pada wajah disebabkan oleh infeksi yang

menghasilkan inflamasi kronik dan iskemik pembuluh darah pada cabang N.

V. Hal ini terjadi sebagai respon langsung terhadap invasi virus pada berbagai

17
jaringan. Walaupun sulit dimengerti, penyebaran dermatom pada N. V dan

daerah torak paling banyak terkena.


Tanda-tanda dan gejala HZO terjadi ketika N.V1 diserang virus, dan akhirnya

akan mengakibatkan ruam, vesikel pada ujung hidung (dikenal sebagai tanda

Hutchinson), yang merupakan indikasi untuk resiko lebih tinggi terkena

gannguan penglihatan. Dalam suatu studi, 76% pasien dengan tanda

Hutchinson mempunyai gangguan penglihatan.


Pada herpes zoster oftalmika, patogenesisnya belum sepenuhnya diketahui.

Selama terjadinya varisela, virus varicella-zoster berpindah tempat dari lesi

kulit dan permukaan mukosa ke ujung syaraf sensorik dan ditransportasikan

secara centripetal melalui serabut syaraf sensorik ke ganglion sensoris. Pada

ganglion tersebut terjadi infeksi laten (dorman), dimana virus tersebut tidak

lagi menular dan tidak bermultiplikasi, tetapi tetap mempunyai kemampuan

untuk berubah menjadi infeksius apabila terjadi reaktivasi virus. Reaktivasi

virus tersebut dapat diakibatkan oleh suatu keadaan yang menurunkan

imunitas seluler sehingga virus kembali bermultiplikasi menyebabkan

peradangan dan merusak ganglion sensoris. Kemudian virus akan menyebar

ke sumsum tulang serta batang otak, jika mengenai N.trigeminus dapat

menyebar ke N. oftalmikus melalui serabut syaraf sensoris sehingga

menyebabkan timbulnya manifestasi klinis.

18
Gambar 3. Tanda Hutchinson.

Mekanisme dari keterlibatan okular adalah sebagai berikut :


1 Infeksi virus langsung dapat menyebabkan konjungtivitis dan keratitis

epitelial
2 Infeksi sekunder dan vaskulitis oklusif dapat menyebabkan episkleritis,

skleritis, keratitis, uveitis, neuritis optik, dan kelumpuhan saraf kranial.

Inflamasi dan kerusakan nervus perifer dan ganglia sentral, atau pemrosesan

sinyal yang diubah dalam SSP mungkin bertanggung jawab untuk

postherpetic neuralgia.
Reaktivasi menyebabkan nekrosis dan peradangan pada ganglia sensoris yang

terkena, menyebabkan anestesi kornea yang dapat mengakibatkan keratitis

neurotropik.

2.7 Manifestasi Klinis

Adapun manifestasi klinis HZO ini, antara lain :

a Prodormal (didahului ruam sampai beberapa hari)


Gejala-gejala prodormal terjadi pada 5 % penderita, terutama pada anak-

anak, dan timbul 1 - 2 hari sebelum terjadi erupsi.

- Nyeri lateral sampai mengenai mata

- Demam

- Malaise

19
- Sakit kepala

- Kuduk terasa kaku

b. Dermatitis

c. Nyeri mata

d. Lakrimasi

e. Perubahan visual

f. Mata merah unilateral

Gambar 4. Defek epitel dan infeksi sekunder varicella-zoster virus.

Kelainan pada mata

Kelainan mata akut :

1 Keratitis epitelia akut


Keratitis epitel akut berkembang di lebih dari 50% dari pasien dalam waktu 2

hari dari timbulnya ruam dan biasanya sembuh secara spontan dalam

beberapa hari. Hal ini ditandai dengan lesi dendritik yang lebih kecil dan

lebih halus dari herpes simplex dendrit, multipel, lesi vocal dengan fluoresen

atau rose Bengal. Pengobatan, jika diperlukan, adalah dengan antivirus

topikal.

20
Gambar 5. Keratitis epitelia akut
2 Konjungtivitis
Konjungtivitis adalah salah satu

komplikasi terbanyak pada HZO. Pada konjungtiva sering terdapat injeksi

konjungtiva dan edema, dan kadang disertai timbulnya petechie. Ini biasanya

terjadi 1 minggu. Infeksi sekunder akibat S. aureus bisa berkembang di

kemudian hari.

3 Episkleritis
Episkleritis terjadi pada awal ruam dan biasanya sembuh secara spontan.

Steroid anti inflamasi non ringan dapat digunakan jika diperlukan.

Gambar 6. Episkleritis

4 Skleritis dan sklerokeratitis


Skleritis dan sclerokeratitis

jarang terjadi dan dapat berkembang pada akhir minggu pertama. Pengobatan

lesi adalah dengan flurbiprofen oral (Froben) 100mg. Kadang-kadang, steroid

oral dengan antivirus mungkin diperlukan untuk keterlibatan parah

Gambar 7. Skleritis

21
5 Keratitis numularis
Keratitis numular biasanya berkembang di lokasi lesi epitel sekitar 10 hari

setelah onset ruam. Hal ini ditandai dengan deposit subepitel granular halus

dikelilingi oleh lingkaran stroma kabut. Lesi memudar jika diberikan steroid

topikal tetapi kambuh jika pengobatan dihentikan secara prematur


6 Keratitis stromal (intersisial)
Keratitis stroma berkembang pada sekitar 5% kasus, terjadi tiga minggu

setelah timbulnya ruam.


7 Keratitis Disciform
Keratitis disciform kurang umum daripada dengan herpes simpleks infeksi,

tetapi dapat menyebabkan dekompensasi kornea. Pengobatan dengan steroid

topikal

Gambar 8. Keratitis

Disciform
8 Uveitis anterior
Uveitis anterior mempengaruhi

setidaknya sepertiga dari pasien dan dapat dikaitkan dengan sektoral iris

iskemia dan atrofi.

9 IOP
TIO harus dipantau sebagai elevasi umum, termasuk steroid diinduksi. Sering

menyebabkan peningkatan TIO. Tanpa perawatan yang baik penyakit ini bisa

menyebabkan glaukoma dan katarak. Derivatif prostaglandin harus dihindari

jika pengobatan diperlukan.

22
Kelainan mata relaps

Tahap lesi dapat muncul kembali beberapa tahun setelah episode akut, yang

mungkin telah sembuh, jaringan parut kelopak mata mungkin satu-satunya

petunjuk diagnostik. Reaktivasi keratitis, episkleritis, skleritis atau iritis dapat

terjadi. Biasanya penderita herpes zoster oftalmik pernah mengalami penyakit

varisela beberapa waktu sebelumnya. Dapat terjadi demam atau malaise dan rasa

nyeri yang biasanya berkurang setelah timbulnya erupsi kulit, tetapi rasa nyeri ini

kadang-kadang dapt berlangung berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun.

Kelainan mata kronik

1Keratitis neurotropik
Neurotropik keratitis berkembang pada sekitar 50% kasus, meskipun biasanya

relatif ringan dan mengendap selama beberapa bulan.

Gambar 9. Keratitis neurotropik


2Skleritis
Skleritis dapat menjadi kronis dan

menyebabkan athropy scleral


3Mucous plaque keratitis
Mucous plaque keratitis berkembang pada sekitar 50% pasien, paling sering

antara 3 dan bulan ke-6. Hal ini ditandai dengan kemunculan tiba-tiba plak

mukosa tinggi yang diwarnai dengan Bengal Rose. Pengobatan melibatkan

kombinasi steroid topikal dan asetilsistein. Setelah diobati, plak sembuh setelah

beberapa bulan, meninggalkan kabut kornea.

23
Gambar 10. Mucous plaque keratitis

4Degenerasi lipid
Degenerasi lipid dapat berkembang pada mata dengan

nummular persisten berat atau keratitis disciform.


5Lipid-filled granulomata
Lipid-filled granulomata dapat berkembang di bawah konjungtiva tarsal,

bersama-sama dengan jaringan parut subconjunctival.


6Sikatrik palpebra
Jaringan parut kelopak mata dapat mengakibatkan ptosis, entropion cicatricial

dan kadang-kadang ektropion, trichiasis, lid notching dan madarosis.

Secara subyektif biasanya penderita datang dengan rasa nyeri serta edema kulit

yang tampak kemerahan pada daerah dahi, alis dan kelopak atas serta sudah

disertai dengan vesikel. Secara obyektif tampak erupsi kulit pada daerah yang

dipersarafi cabang oftalmik nervus trigeminus. Erupsi ini unilateral dan tidak

melewati garis median. Rima palpebra tampak menyempit bila kelopak atas mata

mengalami pembengkakan. Bila cabang nasosiliar nervus trigeminus yang terkena

, maka erupsi kulit terjadi pada daerah hidung dan rima palpebra biasanya tertutup

rapat.

Bila kornea atau jaringan yang lebih dalam terkena maka timbul lakrimasi, mata

silau dan sakit dan penderita tampak kesakitan yang parah. Kelainan mata berupa

bercak-bercak atau bintik-bintik putih kecil yang tersebar di epitel kornea yang

dengan cepat sekali melibatkan stroma. Bila infeksi mengenai jaringan mata yang

lebih dalam dapt menimbulkan iridosiklitis disertai sinekia iris serta menimbulkan

glaucoma sekunder. Komplikasi lain adalah paresis otot penggerak mata serta

neurirtis optic

24
2.8 Penegakan Diagnosis

Anamnesis

- Fase prodormal pada herpes zoster oftalmikus biasanya terdapat influenza

like illness seperti lemah, malaise, demam derajat rendah yang mungkin

berakhir sehingga 1 minggu sebelum perkembangan rash unilateral

menyelubungi daerah kepala, atas kening dan hidung (divisi dermatome

pertama daripada nervus trigeminus).

- Kira kira 60% pasien mempunyai variasi derajat gejala nyeri dermatom

sebelum erupsi kemerahan. Akibatnya, makula eritematosus muncul keliatan

yang lama kelamaan akan membentuk kluster yang terdiri daripada papula

dan vesikel. Lesi ini akan membentuk pustula dan seterusnya lisis dan

membentuk krusta dalam masa 5 7 hari.

Pemeriksaan Fisik

- Periksa struktur eksternal/superfisial dahulu secara sistematik mengikut urutan

daripada bulu mata, kunjungtiva dan pembengkakan sklera.

- Periksa keadaan integritas motorik ekstraokular dan defisiensi lapang

pandang.

- Lakukan pemeriksaan funduskopi dan coba untuk mengeradikasi fotofobia

untuk menetapkan kemungkinan terdapatnya iritis. Pengurangan sensitivitas

kornea dapat dilihat dengan apabila dicoba dengan serat cotton.

- Lesi epitel kornea dapat dilihat setelah diberikan fluorescein. Defek epitel dan

ulkus kornea akan jelas terlihat dengan pemeriksaan ini.

25
- Pemeriksaan slit lamp seharusnya dilakukan untuk melihat sel dalam segmen

anterior dan kewujudan infiltrat stroma

- Setelah ditetes anestesi mata, ukur tekanan intraokular (tekanan normal ialah

dibawah 12 15 mmHg).

Pemeriksaan Laboratorium

Diagnosis laboratorium terdiri dari beberapa pemeriksaan, iaitu:

a Pemeriksaaan langsung secara mikroskopik

Kerokan palpebra diwarnai dengan Giemsa, untuk melihat adanya sel-sel

raksasa berinti banyak (Tzanck) yang khas dengan badan inklusi intranukleus

asidofil

b. Pemeriksaaan serologik.

HZ dapat terjadi pada individu yang terinfeksi dengan HIV yang kadangkala

asimtomatik, pemeriksaan serologik untuk mendeteksi retrovirus sesuai untuk

pasien dengan faktor resiko untuk HZ (individu muda daripada 50 tahun yang

nonimunosupres).

c. Isolasi dan identifikasi virus dengan teknik Polymerase Chain Reaction.

2.9 Diagnosis Banding


a. Kondisi yang memperlihatkan penampakan luar yang sama

26
Herpes simplek

Ulkus blefaritis

b. Kondisi yang menyebabkan penyebaran nyeri

Pseudotumor orbita

Selulitis orbita

c. Kondisi yang menyebabkan inflamasi stromal kornea

Epstein-Barr Virus

Sifilis

2.10 Penatalaksanaan
Sebagian besar kasus herpes zoster dapat didiagnosis dari anamnesis dan

pemeriksaan fisik. Cara terbaru dalam mendiagnosis herpes zoster adalah

dengan tes DFA (Direct Immunofluorence with Fluorescein-tagged

Antibody) dan PCR (jika ada), terbukti lebih efektif dan spesifik dalam

membedakan infeksi akibat VZV dengan HSV. Tes bisa dilanjutkan

dengan kultur virus.


Pasien dengan herpes zoster oftalmikus dapat diterapi dengan Acyclovir (5

x 800 mg sehari) selama 7-10 hari. Penelitian menunjukkan pemakaian

Acyclovir, terutama dalam 3 hari setelah gejala muncul, dapat mengurangi

nyeri pada herpes zoster oftalmikus. Onset Acyclovir dalam 72 jam

pertama menunjukkan mampu mempercepat penyembuhan lesi kulit,

menekan jumlah virus, dan mengurangi kemungkinan terjadinya dendritis,

stromal keratitis, serta uveitis anterior.


Terapi lain dengan menggunakan Valacyclovir yang memiliki

bioavaibilitas yang lebih tinggi, menunjukkan efektivitas yang sama

terhadap herpes zoster oftalmikus pada dosis 3 x 1000 mg sehari.

27
Pemakaian Valacyclovir dalam 7 hari menunjukkan mampu mencegah

komplikasi herpes zoster oftalmikus, seperti konjungtivitis, keratitis, dan

nyeri. Pada pasien imunocompromise dapat digunakan Valacyclovir

intravena. Untuk mengurangi nyeri akut pada pasien herpes zoster

oftalmikus dapat digunakan analgetik oral.


Untuk mengobati berbagai komplikasi yang ditimbulkan oleh herpes zoster

oftalmikus disesuaikan dengan gejala yang ditimbulkan. Pada

blefarokonjungtivitis, untuk blefaritis dan konjungtivitisnya, diterapi

secara paliatif, yaitu dengan kompres dingin dan topikal lubrikasi, serta

pada indikasi infeksi sekunder oleh bakteri (biasanya S. aureus). Pada

keratitis, jika hanya mengenai epitel bisa didebridemant, jika mengenai

stromal dapat digunakan topikal steroid, pada neurotropik keratitis diterapi

dengan lubrikasi topikal, serta dapat digunakan antibiotik jika terdapat

infeksi sekunder bakteri.


Antibiotik sebaiknya digunakan jika terdapat infeksi bakterial. Antibiotik

pada kasus ini ialah ampicillin dan tetes mata gentamisin, merupakan

antibakteri spektrum luas. Isprinol yang diberikan oleh spesialis kulit pada

penderita di atas termasuk obat imunomodulator yang bekerja

memperbaiki sistem imun.


Vitamin neurotropik berupa neurodex digunakan sebagai vitamin untuk

saraf. Pada umumnya direkomendasikan pemberian NSAID topikal 4 kali

sehari dan ibuprofen sebagai analgetik oral. Ahli THT memberikan obat

kumur tantum verde yang berisi benzydamine hydrochloride,8 merupakan

anti inflamasi non steroid lokal pada mulut dan tengggorokan. Penderita di

atas juga mendapatkan antioksidan berupa asthin force dari ahli penyakit

dalam untuk perlindungan kesehatan kulit.

28
2.11 Follow up
Jika keterlibatan okular hadir, memeriksa pasien setiap 1 sampai 7 hari,

tergantung pada keparahan. Pasien tanpa keterlibatan okular dapat diikuti

setiap 1 sampai 4 minggu. Setelah penyembuhan episode akut, periksa

pasien setiap 3 sampai 6 bulan (3 jika pada steroid) karena angka

kekambuh dapat terjadi dalam waktu bulan sampai tahun kemudian,

terutama karena steroi. Penggunaan steroid sistemik masih kontroversial

dan membutuhkan kerjasama dengan internis pasien.

2.12 Komplikasi

Hampir semua pasien akan pulih sempurna dalam beberapa minggu,

meskipun ada beberapa yang mengalami komplikasi. Hal ini tidak

berhubungan dengan umur dan luasnya ruam, tetapi bergantung pada daya

tahan tubuh penderita. Ini akan terjadi beberapa bulan atau beberapa tahun

setelah serangan awal.

Komplikasi mata terjadi pada 50 % kasus. Nyeri terjadi pada 93% dari

pasien tersebut, 31% nya masih ada sampai 6 bulan berikutnya. Pengaruh

itu semua, terjadi anterior uveitis pada 92% dan keratitis 52%. Pada 6

bulan, 28% mengenai mata dengan uveitis kronik, keratitis, dan ulkus

neuropatik.

Komplikasi mata yang jarang, termasuk optik neuritis, retinitis, dan

kelumpuhan nervus kranial okuler. Ancaman ganguan penglihatan oleh

keratitis neuropatik, perforasi, glaukoma sekunder, posterior skleritis, optik

neuritis, dan nekrosis retina akut.

Komplikasi jangka panjang, bisa berhubungan dengan lemahnya sensasi

dari kornea dan fungsi motor palpebra. Ini beresiko pada ulkus neuropati

29
dan keratopati. Resiko jangka panjang ini juga terjadi pada pasien yang

memiliki riwayat HZO, 6-14% rekuren.

Infeksi permanen zoster oftalmik bisa termasuk inflamasi okuler kronik

dan kehilangan penglihatan.

Komplikasi yang dapat terjadi, yaitu :

Konjungtiva. Pada mata komplikasi yang dapat timbul adalah kemosis

yang ada hubungannya dengan pembengkakan palpebra. Pada saat ini

biasanya disertai dengan penurunan sensibilitas kornea dan kadang-kadang

oedema kornea yang ringan. Dapat juga timbul vesikel-vesikel di

conjunctiva tetapi jarang terjadi ulserasi. Pernah dilaporkan adanya

kanaliculitis yang ada hubungannya dengan zoster.


Kornea. Bila comea terkena maka akan timbul infiltrat yang berbentuk

tidak khas dengan batas yang tidak tegas , tetapi kadang-kadang

infiltratnya dapat menyerupai herpes simplex. Proses yang terjadi pada

dasamya berupa keratitis profunda yang bersifat khronis dan dapat

bertahan beberapa minggu setelah kelainan kulit sembuh. Akibat

kekeruhan kornea yang terjadi maka visus akan menurun.


Iris. Adanya lesi diujung hidung sangat penting untuk diperhatikan karena

kemungkinan besar iris akan ikut terkena mengingat n. nasociliaris

merupakan cabang dari n.ophthalmicus yang juga menginervasi daerah

iris, corpus ciliaze dan cornea. Iritis/iridocyclitis dapat merupakan

penjalaran dari keratitis ataupun berdiri sendiri. Iritis biasanya

ringan,jarang menimbulkan eksudat, pada yang berat kadang-kadang

disertai dengan hypopion atau secundair glaucoma. Akibat dari iritis ini

30
sering timbul sequele berupa iris atropi yang biasanya sektoral. Pada

beberapa kasus dapat disertai massive iris atropi dengan kerusakan

sphincter pupillae.
Sklera. Skleritis merupakan komplikasi yang jarang ditemukan, biasanya

merupakan lanjutan dari iridocyclitis. Pada sclera akan terlihat nodulus

dengan injeksi lokal yang dapat timbul beberapa bulan sesudah sembuhnya

laesi di kulit. Nodulusnya bersifat khronis, dapat bertahan beberapa bulan,

bila sembuh akan meninggalkan sikatrik dengan hyperpigmentasi. Skleritis

ini dapat kambuh lagi.

Ocular palsy. Dapat timbul bila mengenai N III, N IV, N V1, N III dan N

IV dapat sekaligus terkena. Pernah pula dilaporkan timbulnya

ophthalmoplegi totalis dua bulan setelah menderita herpes zoster

ophthalmicus. Paralyse dari otot-otot extra-oculer ini mungkin karena

perluasan peradangan dari N Trigeminus di daerah sinus cavemosus.

Timbulnya paralyse biasanya dua sampai tiga minggu setelah gejala

permulaan dari zoster dirasakan, walaupun ada juga yang timbul

sebelumnya. Prognosa otot-otot yang pazalyse pada umumnya baik dan

akan kembali normal kira-kira dua bulan kemudian.

Retina. Kelainan retina yang ada hubungannya dengan zoster jarang

ditemukan. Kelainan tersebut berupa choroiditis dan perdazahan retina,

yang umumnya disebabkan adanya retinal vasculitis.


Neuritis optik. Neuritis optik juga jarang ditemukan; tetapi bila ada dapat

menyebabkan kebutaan karena timbulnya atropi n. opticus. Gejalanya

berupa skotoma sentral yang dalam beberapa minggu akan terjadi

penurunan visus sampai menjadi buta.


2.13 Pencegahan

31
Tindakan preventif yang harus dilakukan penderita ialah tidak mengusap-

usap mata, menyentuh lesi kulit, dan menggaruk luka untuk menghindari

penyebaran gejala. Bagi orang sekitar hendaknya menghindari kontak

langsung dengan penderita terutama anak-anak. Obat-obatan antiviral

seperti asiklovir, valasiklovir, dan famsiklovir merupakan terapi utama yang

lebih efektif dalam mencegah keterlibatan okuler terutama jika obat

diberikan tiga hari pertama munculnya gejala. Berdasarkan rekomendasi

dari National Guidelines Clearinghouse, dosis asiklovir oral untuk dewasa

ialah 800 mg 5 kali sehari selama 7 sampai 10 hari. Sedangkan antiviral

topikal tidak dianjurkan karena tidak efektif. Antiviral digunakan untuk

mempercepat resolusi lesi kulit, mencegah replikasi virus, dan menurunkan

insiden keratitis stroma dan uveitis anterior.

2.14 Prognosis
Umumnya baik, pada herpes zoster oftalmikus prognosis bergantung pada

tindakan perawatan secara dini. Prognosis dari segi visus penderita baik

karena asiklovir dapat mencegah penyakit-penyakit mata yang menurunkan

visus. Kesembuhan penyakit ini umunya baik pada dewasa dan anak-anak

dengan perawatan secara dini. Prognosis ke arah fungsi vital diperkirakan ke

arah baik dengan pencegahan paralisis motorik dan menghindari komplikasi

ke mata sampai kehilangan penglihatan. Prognosis kosmetikam pada mata

penderita tersebut baik karena bengkak dan merah pada mata dapat hilang.

Pada kulit dapat menimbulkan makula hiperpigmentasi atau sikatrik.

32
BAB III

PENUTUP

1 Kesimpulan
Herpes zoster oftalmikus adalah infeksi virus herpes zoster yang

menyerang bagian ganglion gasseri yang menerima serabut saraf dari

cabang oftalmikus saraf trigeminus (N.V) yang ditandai dengan erupsi

herpetik unilateral pada kulit.


Herpes zoster oftalmik merupakan bentuk manifestasi lanjut setelah

serangan varicella.Virus ini dapat menyerang saraf cranial V. Pada nervus

trigeminus, bila yang terserang antara pons dan ganglion gasseri, maka

akan terjadi gangguan pada ketiga cabang nervus V (cabang oftalmik,

maksilar, mandibular) akan tetapi yang biasa terkena adalah ganglion

gasseri dan yang terganggu adalah cabang oftalmik.


Manifestasi herpes zoster oftalmikus antara lain sakit mata, mata merah,

penurunan visus dan mata berair. Penegakan diagnosis sebagian besar

dilihat dari manifestasi nyeri dan gambaran ruam dermatom serta adanya

riwayat menderita cacar air. Penatalaksanaan infeksi akut herpes zoster

oftalmikus yaitu antivirus, kortikosteroid sistemik, antidepresan, dan

analgesic yang adekuat. Jika terjadi komplikasi mata seperti keratitis, iritis

dan iridosiklitis dapat diberikan steroid topical dan siklopegik. Pengobatan

akan optimal bila dimulai dalam 72 jam dari onset ruam kulit.

Daftar Pustaka

33
American Academy of Ophtalmology. External cornea and disease. Section 8.

2005-2006.

Gerstenblith, Adam T. The Wills Eye Manual. 6th ed. Lippincott Williams and

Wilkins. 2012

Ilyas, Sidarta. Penuntun Ilmu Penyakit Mata. Jakarta: Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia, 2000.

Kansky, Jack J. Clinical Opthalmology : a systemic approach. 7th ed. Elsevier.

2011

Maria M Diaz. Herpes zoster ophthalmicus. Diakses dari

http://emedicine.medscape.com/article. Disember 10, 2009.

Shaikh S. Evaluation and management of herpes zoster. Diakses dari:

www.aafp.org. November 1, 2002.

Vaughan. Oftamologi Umum.Edisi 17. Jakarta: EGC. 2014.

Web MD. Herpes of the eye. Diakses dari

http://www.medicinenet.com/herpeseye/. November 2009.

34