I.

IDENTITAS PASIEN
Nama :
TTL / Usia :
Alamat :

Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku :
Status marital :
Tgl masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
No. RM :
Diagnosa Medis :

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

5. Riwayat Psikososial Spiritual

Pengkajian Psikologis
Kesadaran : E4V5M6
Cara Berbicara : Pasien tidak mengalami gangguan
berbicara. Pasien dapat dengan jelas
menjawab dan mengerti setiap pertanyaan
yang disampaikan oleh perawata.
Gambaran Diri : Pasien tidak merasa dan tidak tampak
harga diri rendah, melainkan menerimanya
dan optimis akan sembuh.
 Afektif : Pasien tampak tenang, tidak ada
kegelisahan. Pasien mandiri melakukan
aktivitas nya saat di rumah sakit karena
mampu berjalan sendiri menggunakan
kruk.
Mekanisme Koping : Pasien mengatakan jika mendapatkan
masalah, ia akan berusaha menyelesaikan
secepatnya. Lalu berdoa kepada Allah
SWT dan selalu optimis bahwa setiap
masalah pasti ada solusinya.

Pengkajian Sosial
Sistem Keluarga : Pasien tinggal bersama istri dan 1 orang
anak. Pasien mempunyai seorang anak
laki-laki usia 8 tahun. Menurut pasien,
pasien sangat berkomunikasi baik dengan
istri dan anak nya.
Status Sosial Ekonomi : Pasien adalah seorang TNI AU di Markas
TNI AU Lanud Sulaiman saat ini. Secara
financial tidak terdapat masalah, begitu
pun sosial. Pasien sering melakukan latihan
dan dinas sebelum sakit. Saat pangkajian
nampak beberapa teman pasien datang
menjenguk pasien.

Pengkajian Spiritual
Perilaku : Pasien rajin melaksanakan solat 5 waktu
begitupun saat di rumah sakit pasien
wudhu dengan pergi ke kamar mandi
sendiri. Pasien tidak menutup diri dari
orang lain dan tidak mengalami kesulitan
tidur.
Sumber Dukungan : Pasien mengatakan keluarga dan teman-
teman nya telah memberikan semangat
untuk sembuh. Pasien berharap dalam
berjalan dengan normal kembali.

6. Riwayat ADL
JENIS
NO. SEBELUM SAKIT SETELAH SAKIT
KEGIATAN
1. Pola nutrisi dan cairan
Makan
Jenis makanan Nasi, sayuran, lauk Nasi, sayuran, lauk pauk
pauk (ayam, daging, (ayam, daging, ikan), dan
ikan), dan buah. buah.
Frekusensi 3 kali sehari 3 kali sehari
Jumlah 1 piring penuh 1 piring penuh
Alergi Tidak ada Tidak ada
Minum
Jenis minuman Air mineral dan air Air mineral dan air teh
the
Frekusensi 5-6 kali sehari 5-6 kali sehari
Berat badan 80 kg Berat badan 80 kg
Kebutuhan
Kebutuhan cairan Kebutuhan cairan 2400-
Cairan = 30-50
2400-4000 per 24 4000 per 24 jam
ml/kgBB/24 jam
jam
2. Pola eliminasi
BAK
Frekuensi kali sehari kali sehari
Warna
Jumlah 1500 ml 1500 ml
Jumlah urin per 80-160 ml/jam 80-160 ml/jam
hari = 1-2
ml/kgBB/jam
BAB
Frekuensi 1 kali sehari 1 kali sehari
Warna Kuning Kuning
Konsistensi Lunak Lunak
3. Pola istirahat tidur
Siang
Kualitas - -
Kuantitas - -
Malam
Kualitas Baik Kurang baik
Kuantitas 6 jam 5 jam
4. Personal Higiene
Kebersihan kulit Baik Baik
Kebersihan gigi Baik Baik
Kebersihan Baik Baik
rambut
Kebersihan kuku Baik Baik
5. Kebiasaan sehari- Rutin olahraga setiap Tidak pernah olahraga.
hari/ Gaya hidup pagi dan sore
 Melakukan pekerjaan Tidak mampu melakukan
dinas dengan baik pekerjaan dinas dengan baik

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
Penampilan umum : bersih, rapih, tenang
Kesadaran :compos mentis, GCS 15
2. Tanda-Tanda Vital
TD : mmHg RR : x/menit Nadi : x/menit Suhu : C
3. Antropometri
BB : kg TB : cm IMT :
4. Head To Toe
Head To Toe Hasil
Inspeksi :
Rambut hitam, bersih, cepak, dan lesi (-). Mata simetris
dan lenkap. Sklera putih. Konjungtiva merah muda.
Telinga kanan kiri simetris. Hidung bersih dan sekret (-).
Kepala Mulut bersih, gigi komplit, gigi karies (-), alat bantu
nappas (-), dan mukosa mulut lembab.
Palpasi :
Nyeri tekan area sinus (-), nyeri tekan telinga kiri kanan(-),
nyeri tekan area kepala (-).
Inspeksi :
Tidak tampak perbesaran kelenjar endokrin. Vena jugularis
Leher distensi (-).
Palpasi :
Reflek menelan (+), kelenjar tiroid membesar (-)
Inspeksi :
Pelebaran lapang dada simetris, lesi (-), retraksi dada (-)
Palpasi :
Krepitasi (-), getaran fremitus sama pada kedua sisi lapang
Dada paru
Perkusi :
Dullness dan sonor pada area normal
Auskultasi :
Suara napas norma, ronchi (-), wheezing (-)
Abdomen Inspeksi :
Lesi (-), lebam (-)
Palpasi :
Nyeri (-), hepatomegali (-)
Perkusi :
 Dullness dan timpani pada area normal,
Auskultasi :
Bising usus 10 x/menit area decending colon
Inspeksi :
Lengkap, lesi (-), simetris, kekuatan otot (kanan 5, kiri 5),
kuku panjang (-)
Ekstremitas Atas
Palpasi :
Hangat, turgor baik, CRT < 3 detik pada tangan kanan dan
kiri
Inspeksi :
Terbalut bandage pada ankle kiri, bengkak (-), kekuatan
otot (kanan 5, kiri 3), bengkak pada area ankle kiri,
keterbatasan ROM pada ankle kiri (infers dan efersi kaki,
fleksi dan ekstensi pergelangan kaki, fleksi dan ekstensi
Ekstremitas lutut, rotasi pangkal paha, abduksi dan adduksi pangkal
Bawah paha)
Palpasi :
Nyeri pada ankle kiri dengan skala nyeri numeric rating
scale 5, hangat pada kaki kanan dan kiri, reflek babinski
fleksi pada kaki kanan dan kiri (normal), CRT < 3 detik
pada tangan kanan dan kiri
Inspeksi :
Tidak dapat dikaji, tidak terpasang kateter
Genitalia
Palpasi :
Distens kandung kemih (-), nyeri (-)

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Hasil lab

V. TERAPI
Obat Dosis Cara pemberian
VI. ANALISIS DATA
No. Data Etiologi Masalah
1 Data Subjektif : Nyeri
Pasien mengeluh
nyeri pada ankle

Numeric Rating
Scale

Data Objektif :

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri b.d

VIII. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.Y Ruangan : Kemuning Lt.5
No. Medrek : 000 156 220 4 Nama Mahasiswa :
No.
Tujuan Intervensi Rasional
DX

IX. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.Y Ruangan : Kemuning Lt.5
No. Medrek : 000 156 220 4 Nama Mahasiswa :
No.
Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf
DX

X. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn.Y Ruangan : Kemuning Lt.5
No. Medrek : 000 156 220 4 Nama Mahasiswa :
No.
Tgl/Jam SOAP Paraf
DX
1 29-10-16 Pasien telah dioperasi dengan tndakan ORIF &
7.00-14.00 deltoid ligament reconstruction pada tanggal 26
Oktober 2016
 S:
Pasien mengeluh nyeri pada kaki kiri area ankle
O:
Nadi 103x/menit, Numeric Rating Scale 4, RR 26
x/menit, ankle kiri bengkak
A:
Nyeri
P:
bantu melakukan manajemen nyeri, pemberian
terapi ketorolac 2x30mg IV, elevasi kaki kiri
pasien.
30-10-16 S:
7.00-14.00 Pasien mengeluh nyeri pada kaki kiri area ankle
O:
Nadi 87 x/menit, TD 130/70 mmHg, NRS 3, RR
20 x/menit,
A:
Nyeri
P:
bantu melakukan manajemen nyeri, pemberian
terapi tremadol 2x100mg drip, elevasi kaki kiri
pasien.
31-10-16 S:
14.00-21.00 -
O:
Nadi 78 x/menit, TD 120/80 mmHg, NRS 3, RR
20 x/menit
A:
Nyeri
P:
bantu melakukan manajemen nyeri
1-11-16 Pasien pulang
14.00-21.00