Anda di halaman 1dari 5

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

Jl. Smea 57 Surabaya, Tlp. 031-8284508, 8291920, Faks. (031) 8298582

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL


KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : NIM : ...

Tempat Praktek :

Tanggal Masuk : . Jam : ....
Tanggal Pengkajian : . Jam :

A. IDENTITAS
Nama Pasien : .. Nama Suami :
Umur : .. Umur :
Suku/Bangsa : .. Suku/Bangsa :
Agama : .. Agama :
Pendidikan : .. Pendidikan :

Pekerjaan : .. Pekerjaan :
Alamat : .. Alamat :
No. Rekam Medik: ..
Status Perkawinan : .....

Keluhan utama :

........
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang




2. Riwayat Kesehatan Lalu




3. Riwayat Kesehatan Keluarga




4. Riwayat Obstetri
a) Riwayat Menstruasi :
Menarche : Umur
Siklus : Teratur ( ) Tidak ( )
Banyaknya : ...
Lamanya : ...
HPHT : ...
Keluhan : ...
HPL : ...
b) Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
No Tahun Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Pdrh Jenis BB PJ
Kehamilan

c) Genogram :

d) Kehamilan sekarang :
Diagnosa :
Imunisasi : - TT 1 ( ) Sudah ( ) Belum
- TT 2 ( ) Sudah ( ) Belum
ANC berapa kali :
Keluhan selama hamil: ( ) Mual
( ) Muntah
( ) Pusing
Lainnya :

Pengobatan selama hamil : ( ) Ya ( ) Tidak
Pergerakan janin : ( ) Ya ( ) Tidak, jika ya sejak ....
Rencana perawatan bayi : ( ) Sendiri ( ) Orang tua ( ) Lain-lain
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
- Breast care : ( ) Ya ( ) Tidak
- Perineal care : ( ) Ya ( ) Tidak
- Nutrisi : ( ) Ya ( ) Tidak
- Senam nifas : ( ) Ya ( ) Tidak
- KB : ( ) Ya ( ) Tidak
- Menyusui : ( ) Ya ( ) Tidak

5. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tekanan darah : . Suhu : ... Nadi : .. RR :
Berat badan : .. Tinggi badan : .

a) Sistem penglihatan
Posisi mata : ( ) Simetris ( ) Asimetris
Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
Gerakan mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
Konjungtiva : ( ) Anemis ( ) Tidak anemis
Kornea : ( ) Normal ( ) Keruh berkabut ( ) Perdarahan
Sklera : ( ) ikterik ( ) anikterik
b) Sistem pernafasan
Jalan nafas : ( ) bersih ( ) sumbatan ( ) sputum
( ) Lendir ( ) darah
Pernafasan : ( ) Sesak ( ) Tidak sesak
( ) Dengan aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
Suara nafas : ( ) Vesikuler/ normal ( ) Bronkial ( ) Bronkovesikuler
( ) Ronchi ( ) Wheezing ( ) Stridor
Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : ( ) Ya( ) Tidak
Lain-lain : .
c) Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical : ..kali/ menit
Irama : ( ) Reguler ( ) Irreguler
Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
d) Sistem pencernaan
Keadaan mulut : ..
Gigi : ( ) Carries ( ) Tidak
Memakai gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak
Kesulitan menelan : ( ) Ya ( ) Tidak
e) Sistem urogenital
Frekuensi : .kali/ hari
Jumlah : ..
Warna : ..
Lainnya : ..
f) Sistem integumen/ muskuloskeletal
Turgor kulit : ( ) Baik ( ) Buruk
Warna kulit : ..
Kontraktur pada persendian : ..
Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak
Lainnya :
g) Dada dan axilla
Mammae membesar : ( ) Ya ( ) Tidak
Areolla mammae : ..
Papilla mammae : ( ) Menonjol ( ) Datar ( ) Kedalam
Colostrum : Keluar ( ) Ya ( ) Belum
h) Pemeriksaan abdomen Intranatal
TFU : ...
Jumlah kontraksi :
DJJ :
Linea : ...
Striae : ..

6. Persalinan sekarang :
1) Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal/jam : ... ( ) Teratur ( ) Tidak
Interval :
Lama :
Kekuatan :

2) Pengeluaran pervaginam
Jenis : ( ) Lendir ( ) Darah ( ) Darah + Lendir ( ) Air ketuban
Jumlah : .
3) Periksa dalam : Jam . Oleh ..
Hasil pembukaan : .
Ketuban : .
Presentasi bayi : .
4) Kala Persalinan :
(a) Kala I :
Mulai persalinan : Jam ..
Lama kala I : .
Pengobatan yang di dapat : ...
...
(b) Kala II :
Mulai : . Jam ...
Lama kala II :
Pengobatan yang di dapat : ..
Penyulit :
Cara mengatasi : ..
Keadaan bayi
- Jenis kelamin : ....
- Apgar score 1 :
- Apgar score 5 :
(c) Kala III :
Mulai : . Jam ..
TFU :
Uterus : ( ) Baik ( ) Jelek
Lama kala III :
Cara kelahiran plasenta : ( ) Spontan ( ) Tindakan, sebutkan
.
Kotiledon : ( ) Lengkap ( ) Tidak
Panjang tali pusat : ..
Robekan : ....
Perdarahan selama persalinan : ...
Pengobatan yang di dapat : .
(d) Kala IV :
Keadaan umum : .
Tanda-tanda vital :
TD: S: N: RR:
TFU : ...
Kontraksi uterus : ( ) Baik ( ) Jelek
Perdarahan : ( ) Ya ( ) Tidak, Jika Ya Jumlahnya : .....
Perineum : ( ) Ruptur spontan ( ) Episiotomi
5) Keadaan bayi :
(a) Berat badan : .
(b) Panjang badan : .
(c) Pusat :( ) Normal ( ) Abnormal
(d) Perawatan tali pusat :
( ) Alkohol
( ) Bethadine
( ) Lainnya :
(e) Anus : ( ) Berlubang ( ) Tertutup
(f) Suhu : C
(g) Lingkar kepala :
Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : cm
Lingkaran Fronto Occipitalis : cm
Lingkaran Mento Occipitalis : cm
(h) Kelainan kepala :
( ) Caput succedanum ( ) Cephal hematom
( ) Hidrocephalus ( ) Microcephalus
( ) An encephalus
(i) Lain-lain : .
(j) Pengobatan yang di dapat : ..

7. Aspek Psikososial
Persepsi ibu setelah bersalin :
Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari : ..

Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin :
Ibu tinggal dengan siapa : ..
Siapa orang yang terpenting bagi ibu : ..
Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini ; ..
Kesiapan mental menjadi ibu : ( ) Ya ( ) Tidak

8. Data tambahan



............
............................................................................................................................................................

Surabaya, .

Pemeriksa,

(....)