ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL

PADA Ny.S DENGAN POST SECTIO CAESAREA EMERGENSI DAN INSERSI IUD
ATAS INDIKASI FETAL COMPROMISED GAGAL INDUKSI
DI RUANG EDELWEIS RSUD KRT. SETJONEGORO WONOSOBO
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Maternitas Tahap Profesi
Pembimbing Akademik :Dwi Susilawati S.Kp., M.Kep., Sp.Mat
Pembimbing Klinik : Amanah S.,S.Kep.Ns

Oleh
Imaningtyas Ridar
22020116210016

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVIII

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2016

1
 PATHWAY SECTIO CAESAREA
Indikasi Janin
Indikasi Ibu Gawat janin, presentasi bokong, letak lintang,
CPD, Plasenta Previa, Tumor Jalan lahir, kehamilan dengan DM, Janin besar, prolapsus
stenosis servik, pre eklampsia, eklampsia, funikuli
janin kembar

Sectio Cesarea (SC)

Pre Operasi SC Post Operasi SC

Kurang informasi

Efek anestesi Insisi jaringan

spinal/epidural
Kurang Pengetahuan
tentang proses
Terputusnya Luka Resiko Perdarahan
Penurunan Peningkatan Motilitas usus kontinuitas jaringan
Ansietas terhambat
kesadaran sekresi
Kerusakan Perawatan
Integritas Kulit kurang
Intoleran Akumulasi Penurunan Anemia
Aktivitas peristaltik usus
Pengeluaran Resiko Infeksi
mediator nyeri
Ketidakefektifan
Konstipa
bersihan jalan
Nyeri Akut

2
Daftar Pustaka :

Carpenito. 2001. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, Diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif. Jakarta: EGC

Mansjoer, A. 2002. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta : Salemba Medika

Nurjannah Intansari. 2010. Proses Keperawatan NANDA, NOC &NIC. Yogyakarta : mocaMedia

Sarwono Prawiroharjo. 2009. Ilmu Kebidanan, Edisi 4 Cetakan II. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka

3
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL

Nama Mahasiswa : Imaningtyas Ridar

No RM : 684915
Tanggal Masuk RS : 21 Desember 2016 23.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 21 Desember 2016 23.30 WIB
Ruangan/RS : Edelweiss / RSUD KRT Setjonegoro Wonosobo

A DATA UMUM KESEHATAN

1 Identitas klien
a Nama
b Tanggal Lahir/Umur
c Pekerjaan
d Pendidikan
e Agama
f Alamat
g Suku/ Bangsa
h Status Perkawinan
i Tanggal Masuk
j Tanggal Pengkajian
k Diagnosa Medis
indikasi fetal compromised gagal induksi
2 Identitas Penanggung Jawab
a Nama
b Tanggal Lahir/Umur
c Suku/ Bangsa
d Agama
l Alamat
e Pekerjaan
f Pendidikan
g Hubungan dengan klien : Ibu
: Ny. S
: 13 Maret 1997 / 19 tahun
: Ibu Rumah Tangga
: SMA
: Islam
: Watumalang Wonosobo
: Jawa/ Indonesia
: Menikah
: 21 Desember 2016, pukul 23.00 WIB
: 21 Desember 2016 pukul 23.30 WIB
: Post sectio caesarea emergensi dan insersi IUD atas
: Ny. N
: 45 tahun
: Jawa/Indonesia
: Islam
: Watumalang Wonosobo
: Ibu Rumah Tangga
: SD

4
3 Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri pada luka post operasi
P : Nyeri terasa terus menerus dan lebih sakit ketika bergerak.
Q : Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri terasa pada luka operasi SC
S : Nyeri skala 6 (Nyeri sedang)
T : Nyeri dirasakan terus menerus
4 Riwayat Kesehatan
a Masalah Kehamilan Sekarang
Klien mengatakan tidak ada masalah kesehatan apapun selama kehamilan
yang kedua ini. Gejala yang dialami sama seperti kehamilan sebelumnya yaitu
mual dan muntah. Klien mengatakan rutin memeriksakan kandungannya setiap
bulan yaitu selama 9 kali dipuskesmas. Dua minggu yang lalu pada tanggal 5
Desember 2016 klien mengatakan mengeluarkan cairan seperti air dari jalan lahir
tetapi klien tidak periksa. Klien juga selama kehamilan tidak pernah USG. Pada
tanggal 19 Desember 2016 klien datang ke puskesmas karena klien belum
merasakan kenceng-kenceng dan keluar lendir darah di jalan lahir. Kemudian
klien dirujuk ke RSUD KRT Setjonegoro.
b Riwayat persalinan sekarang
Ny. S G2P0A1 H. 38 minggu datang ke RSUD KRT Setjonegoro melalui IGD
atas rujukan dari puskesmas pada tanggal 19 Desember 2016 pukul 14.20 WIB
karena klien belum merasakan kenceng-kenceng, keluar lendir darah di jalan lahir
dengan riwayat ketuban rembes 2 minggu yang lalu, ketuban berwarna jernih.
HPHT 28 Maret 2016, HPL 28 Desember 2016 dengan usia kehamilan 38 minggu.
Pemeriksaan tanda tanda vital di IGD menunjukkan TD 100/60 mmHg, Nadi
80x/menit, RR 20 x/m, suhu 37,20C. DJJ 138 x/m dengan irama teratur. Di IGD
klien mendapatkan terapi infus RL 500cc dan injeksi ampicilin 1 gram.
Klien ditransfer ke VK pada tanggal 19 Desember 2016 pukul 15.00 WIB.
Leopold I TFU 27 cm, leopold II punggung kanan, leopold III presentasi kepala,
leopold IV divergen. Hasil pemeriksaan dalam menunjukkan vulva uretra tegang,
dinding vagina licin, serviks lunak dan tebal, belum ada pembukaan, presentasi
kepala, terdapat lendir darah dan ada air ketuban. Klien dilakukan induksi miso 25
mcg/oral/6 jam tablet IV / seri II. Klien masih belum ada pembukaan hingga
induksi terakhir pada tanggal 21 Desember 2016 pukul 20.00 WIB. Induksi klien

5
 gagal sehingga klien dilakukan sectio caesaria emergensi pada tanggal 21
Desember 2016 pukul 22.00 WIB. Klien selesai sectio caesaria pukul 23.00 WIB,
bayi lahir normal dengan BB 3105 gram, panjang badan 48 cm, LK 31 cm, LD 32
cm. APGAR score menit 1 7 dan apgar score menit 5 9. Klien langsung ditransfer
ke ruang edelweiss, klien terpasang infus RL 20 tpm, TFU setinggi pusar,
kontraksi uterus (+) kuat.
Dilakukan pengkajian tanggal 21 Desember 2016 pukul 23.30, klien mengeluh
nyeri luka post operasi dengan skala 6, kesadaran klien composmentis E 4M6V5,
klien terpasang kateter urin, terpasang alat bantu napas berupa nasal kanul 3
liter/menit. Tekanan darah klien 100/60 mmHg, HR 72 kali/menit, suhu 36,20C.
c Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan bahwa ia tidak pernah mengalami masalah kesehatan pada saat
kehamilan ini.
d Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga
seperti hipertensi, penyakit jantung dan diabetes mellitus.
e Genogram

Tn. K 25 Ny. S 19
th th Tn.S 26

By, Ny, S 0

6
 Keterangan:

: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Tinggal serumah
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
: Klien yang identifikasi
: Abortus

1. Riwayat Perkawinan
a. Pernikahanan ke :1
b. Umur ketika Menikah : 17 tahun
c. Lama Pernikahan : 1,5 tahun
2. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu.
No Tipe Bb Lahir Keadaan Komplikasi Umur Curretage
Persalinan Bayi Nifas Sekar
Waktu ang
Lahir
1 Abortus - Meninggal Tidak ada - Tidak
dilakukan
2 Sectio 3105 gram Sehat Tidak ada 1 hari Tidak
caesaria

3. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi obat, udara, makanan ataupun bulu-bulu
binatang.
4. Riwayat KB
Klien mengatakan setelah kehamilan pertama klien abortus, klien menggunakan KB
pil.
5. Rencana KB
Klien mengatakan KB yang sekarang klien menggunakan IUD yang langsung
dipasang saat klien melakukan operasi sectio caesaria.
6. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
1) Menarche usia 13 tahun
2) Siklus teratur 28 hari, lamanya 6 hari
3) Keluhan selama menstruasi : disminore (-)
4) Keluhan keputihan berbau (+), gatal (-)

7
 b. Riwayat kehamilan
1) Diagnosa : Post operasi SC atas indikasi fetal
compromised gagal induksi
2) Hari pertama haid terakhir (HPHT) : 21 Maret 2016
3) Hari perkiraan lahir (HPL) : 28 Desember 2016
4) Umur kehamilan : 38 minggu
5) Imunisasi : TT 1 () TT 2 ()
6) ANC (Antenatal Care)
a) Trimester I : 1x/bulan
b) Trimester II : 1x/bulan
c) Trimester III : 1x/bulan
d) Total periksa : 9 kali periksa (puskesmas).
7) Keluhan Selama Hamil
Klien mengatakan tidak merasakan keluhan apapun saat hamil.
8) Pengobatan Selama Hamil
Klien mengatakan selama kehamilan tidak pernah mengkomsumsi obat apapun
saat kehamilan.
9) Pergerakan Janin
Klien mengatakan pergerakan janin terasa sejak usia 17 minggu.
10) Rencana Perawatan Bayi
Klien mengatakan perawatan bayi akan dirawat sendiri dan suami.
11) Kesanggupan dan Pengetahuan Merawat Bayi
Klien mengatakan sanggup untuk merawat bayi secara mandiri.
c. Persalinan
1) Lahir : 21 Desember 2016, pukul : 23.00 WIB
2) Tipe persalinan : Sectio Caesarea Emergency.
3) Masalah persalinan : fetal compromised gagal induksi
4) Letak fetus : Presentasi kepala
5) Tanggal tindakan : 21 Desember 2016
6) Jam : 22.00 - 23.00 WIB
7) Kondisi plasenta : Plasenta lahir lengkap dan kotiledon lengkap
8) Perdarahan : Ya + 200 cc
7. Bayi Baru Lahir
a. Tanggal lahir : 21 Desember 2016

8
 b. Jam : 23.00 WIB
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Berat badan : 3105 gram
e. Panjang badan : 48 cm
f. Lingkar kepala : 31 cm
g. Lingkar dada : 32 cm
h. Lingkar perut : 33 cm
i. Lingkar lengan : 10 cm
j. Penilaian BBL : Bayi lahir dengan berat badan cukup (3105 gram)
tindakan yang dilakukan adalah mengisap lendir (suction), mengeringkan,
menghangatkan, rangsangan taktil, serta injeksi Vit. K.
k. Penilaian APGAR Score :
0 1 2 APGAR 1 5
Score
Tidak ada <100 >100 Denyut 2 2
Jantung
Tidak ada Tidak Baik Pernafas 2 2
teratur an
Tidak ada Sedang Baik Tonus 1 1
otot
Tidak ada Merintih Menangi Peka 1 2
s rangsang
Ungu/puti Merah Merah Warna 1 2
h jambu, jambu
ujung
ujung
biru
7 9

A. DATA POST NATAL

1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Kesadaran : Composmentis (GCS E4 M6 V5)
c. Tanda vital
TD : 100/60 mmHg,
Nadi : 72 x/menit
Suhu : 36,20C
RR : 20 x/menit
d. Antropometri

9
 BB : 56 kg
TB : 155 cm
IMT : 23,3 (normal)
LILA : 25 cm
e. Kepala
Inspeksi
Bentuk kepala meshocepal, tidak ada lesi, kulit kepala tampak berminyak,
rambut lurus dan warna hitam, rambut klien tampak kotor dan berminyak.
Palpasi
Tidak terdapat benjolan, dan tidak terdapat nyeri tekan.
f. Mata
Inspeksi
Mata simetris kanan dan kiri, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis,
pupil isokor, reflek terhadap cahaya normal, klien tidak menggunakan alat bantu
penglihatan, fungsi penglihatan klien baik.
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan.
g. Leher
1) Inspeksi
Warna kulit putih, tidak ada lesi, reflek menelan baik, tidak terdapat benjolan
dan tidak terdapat nyeri pada reflek menelan.
2) Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan, dan tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.
h. Hidung
1) Inspeksi
Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi, pelebaran nares hidung simetris, tidak
ada perdarahan dari hidung, penciuman normal.
2) Palpasi
Tidak terdapat benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan.
i. Mulut dan gigi
1) Inspeksi
Bentuk bibir simetris, warna bibir pink dan agak pucat, tidak terdapat lesi di
lidah, mukosa bibir lembab, tidak menggunakan gigi palsu.
2) Palpasi

10
 Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak terdapat benjolan.
j. Telinga
1) Inspeksi
Bentuk telinga simetris antara kanan dan kiri, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran dan tidak ada lesi. Fungsi pendengaran klien baik.
2) Palpasi
Tidak terdapat benjolan, dan tidak terdapat nyeri tekan.
k. Dada dan Paru
1) Inspeksi
Bentuk dada simetris, tidak ada lesi, dan persebaran warna kulit merata.
2) Palpasi
Pengembangan dada simetris, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri
tekan, dan taktil fremitus kedua sisi sama.
3) Perkusi
Terdengar bunyi sonor di seluruh lapang paru.
4) Auskultasi
Terdengar suara napas vesikuler.
l. Payudara
Inspeksi
Kesan umum: Bentuk payudara simetris antara kanan dan kiri, areola
berwarna coklat kehitaman.
Putting susu : Menonjol
Palpasi
Tidak terdapat benjolan dan terdapat nyeri tekan.
m. Jantung
1) Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat dan tidak ada lesi
2) Palpasi
Ictus cordis teraba di intercostal V midclavicula sinistra, tidak terdapat
benjolan, dan tidak terdapat nyeri tekan.
3) Perkusi
Suara jantung pekak.
4) Auskultasi

11
 Terdengar suara jantung S1 lub dan S2 dub dan tidak terdengar adanya suara
jantung tambahan.
n. Abdomen
1) Terdapat luka post SC di abdomen.
Karakteristik luka : panjang 10 cm
2) Diastasis rectus abdominis : Tidak ada
3) Fundus uteri : 2 jari di bawah pusat
4) Kontraksi uterus : kuat
5) Konsistensi uterus : keras
o. Lochea
1) Jenis : Serosa
2) Jumlah : 30 cc
3) Warna : Merah segar
4) Konsistensi : Cair dan gumpalan
5) Bau : khas (amis)
p. Genitalia
Tidak ada kelainan anatomis pada vulva, klien menggunakan pembalut nifas,
terdapat perdarahan pervagina berwarna merah, tampak terpasang selang kateter.
q. Perineum
1) Keadaan : perineum tampak utuh, terdapat perdarahan pervagina
2) Tanda REEDA :-
3) Kebersihan : Teradapat lendir darah disekitar perineum
4) Hemorrhoid : Tidak ada
r. Ekstremitas Atas
Tidak tampak adanya oedem, tidak ada sianosis, kuku klien tampak panjang, kulit
bersih berwarna putih, bentuk jari normal, terpasang infus pada tangan kanan,
turgor kulit elastis, tidak terdapat nyeri tekan, capillary refill time < 2 detik dan
rentang gerak terbatas.
s. Ekstremitas Bawah
Tidak tampak adanya oedem, tidak ada sianosis, kuku klien tampak panjang, kulit
bersih berwarna putih, bentuk jari kaki normal, tidak ada varises, turgor kulit
elastis, tidak terdapat nyeri tekan, capillary refill time < 2 detik dan rentang gerak
terbatas.
2. Kebutuhan Dasar Manusia

12
a. Penyesuaian dengan bayi
Klien mengatakan sangat ingin memberikan ASI kepada bayinya, tapi klien
masih susah bergerak karena nyeri post sc. Klien mengatakan ASInya juga masih
keluar sangat sedikit. Klien mengatakan masih susah bergerak untuk memeluk
bayinya.
b. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
Saat hamil : Semua kegiatan dapat dilakukan klien secara mandiri.
Saat dikaji : Klien belum bisa melakukan aktivitas dan hanya berbaring
karena klien masih merasa kesakitan dan lemah. Klien
mengatakan segala aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat.
Klien mengatakan sakit pada lukanya jika bergerak.

Index 0 1 2 3 Keterangan
0 : Tidak mampu
Makan dan Minum 1 : Dibantu
2 : Mandiri
0 : Tergantung orang lain
Mandi
1 : Mandiri
Perawatan diri 0 : Tergantung orang lain
(grooming) 1 : Mandiri
0 : Tidak mampu
Berpakaian (dressing) 1 : Dibantu
2 : Mandiri
0 : Inkontinensia
(tidak teratur/ perlu enema)
BAB (bowel) 1 : Kadang inkontinensia
(sekali seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)
0 : Inkontinensia
(pakai kateter/terkontrol)
BAK (bladder) 1 : Kadang inkontinensia
(maks 1 x 24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)
0 : Tidak mampu
1 : Butuh bantuan alat dan 2 orang
Transfer
2 : Butuh bantuan kecil
3 : Mandiri
0 : Imobile
1 : Menggunakan kursi roda
2 : Berjalan dengan bantuan 1 orang
Mobilitas
3 : Mandiri

13
 0 : Tergantung bantuan orang lain
1 : Membutuhkan bantuan tapi
Penggunaan toilet
beberapa hal dilakukan sendiri
2 : Mandiri
0 : Tidak mampu
Naik turun tangga 1 : Membutuhkan bantuan
2 : Mandiri

c. Kebutuhan Hygiene dan Integritas Kulit

No. Kegiatan Saat hamil Saat dikaji
1. Mandi 2 kali sehari, pagi Belum pernah
dan sore, mandiri (selama dirawat)
2. Keramas 3 hari sekali mandiri Belum pernah
(selama dirawat)
3. Ganti pakaian 2 kali sehari, pagi Belum pernah
dan sore, mandiri (selama dirawat)
4. Sikat gigi 2 kali sehari, pagi Belum pernah
dan sore mandiri (selama dirawat)
5. Potong kuku 1 bulan sekali, Belum pernah
mandiri (selama dirawat)
6. Kulit - Agak kotor
7. Penyakit kulit Tidak ada Tidak ada

d. Kebutuhan Istirahat dan Tidur

Jenis Sebelum masuk RS Saat dikaji
Tidur Siang Kuantitas: 1-2 jam - Klien belum pernah tidur
Kualitas: siang
- Nyenyak
- Setelah bangun wajah
tampak segar kembali
Tidur malam Kuantitas: 6-7 jam Kuantitas: 2 jam
Kualitas: Kualitas:
- Nyenyak - Tidak nyenyak
- Setelah bangun wajah - Klien mengatakan
tampak fresh ketidakpuasan tidur
- klien mengatakan tidak
nyaman dengan
lingkungan rumah sakit

e. Kebutuhan Nutrisi Cairan

1) Nutrisi
Saat Hamil Saat Dikaji
A BB = tidak terkaji BB = 56 kg
(Antropometri TB = 155 cm TB = 155 cm
) Lila = tidak terkaji cm Lila = 25 cm

14
 B (Biokimia) - Hb Pre = 11,7 g/dL
Hb Post= 10,5 g/dL
Ht Pre = 34%
Ht Post = 35 %
C (Klinis) Klien mengatakan selama Konjungtiva tidak anemis,
hamil klien makan mukosa bibir lembab
makanan yang bergizi
D (Diet) Klien mengatakan biasanya Klien makan makanan
makan 3x sehari dengan yang disediakan di rumah
nasi sayur, lauk, dan buah sakit dan selalu dihabiskan.
jika ada. Klien selalu Jenis diet klien tinggi
menghabiskan porsi karbohidrat dan tinggi
makannya. protein.

2) Cairan
Saat dikaji
Intake Minum :1400 cc/ 24 jam(7 gelas)
Makanan : 100 cc/24 jam
Parenteral: 500 cc
Injeksi ampicilin dan cefo (15 cc).

Total 2015
Output Urine : 1500 cc/ 24 jam
Perdarahan : 100 cc/ 24 jam
IWL 15x56 cc/ 24 jam=35cc
Total 1635
Balance Intake Output :
cairan 2015 - 1635 = 380
f. Kebutuhan Oksigenasi
Saat dikaji
Airway Jalan nafas bersih, tidak ada sumbatan
Breathing RR = 20x/ menit, tidak ada nyeri dada. Klien terpasang alat
bantu nafas nasal kanul 3L/m, tidak ada nafas cuping hidung
dan klien tidak menggunakan otot bantu pernafasan.
Circulation Capillary refill < 2 detik

g. Kebutuhan Eliminasi
1) BAB
Keterangan Sebelum masuk Rumah Saat dilakukan
Sakit pengkajian
Frekuensi 1 hari sekali Belum BAB
Konsistensi Padat lembek -
Bau Khas -
Warna Coklat kekuningan -
Gangguan BAB klien teratur -
2) BAK
Klien terpasang DC Kateter

15
 Keterangan Sebelum masuk Rumah Saat dilakukan
Sakit pengkajian
Frekuensi 5 kali sehari Residu 200cc

Pancaran Sedang, lancar -

Bau Khas Khas
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Gangguan - -
Toileting Mandiri Memakai kateter

h. Kebutuhan Persepsi Sensori

Klien melaporkan adanya nyeri. Pada pengkajian nyeri (PQRST) ditemukan :
P : Nyeri terasa terus menerus dan lebih sakit ketika bergerak.
Q : Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri terasa pada luka operasi SC
S : Nyeri skala 6 (Nyeri sedang)
T : Nyeri dirasakan terus menerus
Klien terlihat meringis kesakitan, seperti menahan sakit dan masih susah untuk
bergerak. Klien tampak melindungi area nyeri
i. Kebutuhan Termoregulasi
Saat dikaji, suhu tubuh klien 36,20C dan tidak demam. Akral klien terasa hangat.
j. Kebutuhan Seksualitas
1) Sebelum sakit :
Klien berjenis kelamin perempuan, kebutuhan seksualnya terpenuhi.
2) Saat dikaji :
Klien berjenis kelamin perempuan, mempunyai 1 anak hidup, dan kebutuhan
seksualnya tidak terpenuhi.
k. Kebutuhan Komunikasi Informasi
Sebelum sakit Saat dikaji
Klien dapat berkomunikasi dengan Klien dapat berkomunikasi dengan
lancar, tidak ada kesulitan dalam lancar, tidak ada kesulitan dalam
berbicara berbicara

l. Kebutuhan Rekreasi Spiritual

Keterangan Sebelum sakit Saat dikaji
Rekreasi - -
Spiritual Klien beragama Klien beragama islam, tidak
islam, rutin pernah melakukan ibadah selama
melakukan sholat 5 dirumah sakit. Klien hanya
waktu berdoa.

16
 m. Konsep Diri
Gambaran Klien mengatakan tidak mempermasalahkan bekas luka
diri post operasi pada perut klien. Klien tidak malu dengan
keadaan dirinya.
Identitas diri Klien mengatakan dirinya adalah seorang istri dan
sekarang sudah menjadi ibu.
Peran diri Klien mengatakan selama dirumah sakit tidak bisa
menjalankan perannya sebagai ibu dan istri dengan baik.
Klien harus meminta tolong orang lain untuk mengganti
popok anaknya.
Ideal diri Klien mengatakan ingin segera pulih agar bisa merawat
bayinya dengan baik
Harga diri Klien mengatakan tidak merasa rendah diri dengan
keadaan dirinya.

n. Stress dan Koping

Klien mengatakan ingin segera pulang dan mengurus keluarganya dirumah,
karena dirumah sakit klen merasa kurang nyaman.
o. Penyalahgunaan zat
Klien mengatakan tidak mengkonsumsi rokok, alkohol dan obat-obatan
terlarang.
p. Perubahan psikologi ibu :
Bounding attachment
Bounding attachment dilakukan dengan cara mendekatkan klien dan bayinya
dalam satu kasur. Saat bayi menangis, klien berusaha menenangkan bayinya.
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Darah Rutin
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rasional
Post Rujukan

Hemoglobin 11,7 g/dl 11.7-15.5 Normal

Leukosit H 18 103/ul 3.6-11.0 Tinggi
DIFF COUNT
Eosinofil L 0,1 % 24 Menurun
Basofil 0,2 % 01 Normal
Netrofil H 83,5 % 50 70 Tinggi
Limfosit L 8,9 % 25 40 Menurun
Monosit 7 % 2-8 Normal
Hematokrit 35 % 35-47 Normal
6
Eritrosit 4,8 10 /ul 3.80-5.20 Normal
MCV L 74 Fl 80-100 Menurun
MCH L 25 Pg 26-34 Menurun
MCHC 33 g/dl 32-36 Normal
Trombosit 246 103/ul 150-400 Normal

17
4. Program Terapi
Tanggal 19 November 2016
No Nama Sediaan Dosis Waktu Rute
1. Infus RL 20 tpm Parenteral
2. Cefadroxile tablet
500 mg Pagi (08) P.O
(2x1) Malam (20)
3. Hemafort tablet 1 mg (1x1) Pagi (08) P.O
4. Asam mefenamat 500 mg (3 x Pagi (08), P.O
tablet 1) Siang (16),
Malam (24)
5. Metronidazole 3 x 500 mg Pagi (08), P.O
tablet (3x1) Siang (16),
Malam (24)
6. Cefotaxim 2x 1 gram Pagi (04), IV
Siang (16)
7. Ketorolac 3x30 mg Pagi (08), IV
Siang (16),
Malam (24)

18
19
B. ANALISA DATA
Inisial Klien : Ny. S Status
Obstetrik : P1A1
Usia : 19 Tahun
Ruang : Edelweis
No Hari/Tanggal Data Fokus Masalah Etiologi

1. Rabu, 21 DS : Nyeri Akut Agens

Desember Klien mengatakan merasakan nyeri (00132) cedera fisik
2016 - P : Nyeri terasa terus menerus dan lebih sakit ketika (Prosedur
23.30 WIB bergerak. bedah Post
- Q : Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk OP. Sectio
- R : Nyeri terasa pada luka operasi SC Caesarea)
- S : Nyeri skala 6 (Nyeri sedang)
- T : Nyeri terus menerus
DO :
- Klien terlihat meringis kesakitan, menahan sakit dan
masih susah untuk bergerak.
- Klien tampak melindungi area nyeri
2. Rabu, 21 DS : Resiko Prosedur
Desember - Klien mengatakan terdapat luka post operasi di daerah Infeksi invasif
2016 abdomen (00004) (luka post
23.30 WIB - Klien mengatakan lukanya terasa nyeri sc)
DO :
- Terdapat luka post operasi dengan panjang luka 10 cm
- Leukosit klien tinggi 18.10103/ul

3. Kamis, 22 DS : Gangguan Halangan

Desember - Klien mengatakan ketidakpuasan tidur pola tidur lingkungan
2016 - Klien mengatakan tidak nyaman dengan lingkungan (000198) (lingkunga
06.00 WIB rumah sakit n yang
- Klien mengatakan hanya bisa tidur malam 2 jam tidak
DO : dikenal)
- Klien tampak lemas
- Klien tampak menguap

4. Rabu, 21 DS : Defisit Kelemahan

Desember - Klien mengatakan belum bisa melakukan aktivitas perawatan
2016 dan hanya berbaring karena klien masih merasa diri :
23.30 WIB kesakitan dan lemah. mandi,
- Klien mengatakan belum mandi, keramas, sikat gigi, (00108)
memotong kuku selama klien dirawat di rumah sakit
DO :
- Rambut klien tampak berminyak
- Kuku klien tampak panjang dan kotor
- Klien tampak bedrest
- Klien terpasang kateter
- Index bathel klien menunjukkan :
Mandi tergantung orang lain (skor 0)

5. Rabu, 21 DS : Kesiapan
Desember - Klien mengatakan sangat ingin memberikan ASI meningkat

20
 2016 kepada bayinya tapi klien masih susah bergerak kan
23.30 WIB karena nyeri post sc pemberian
- Klien mengatakan ASInya juga keluar sedikit ASI
DO : (00106)
- ASI klien hanya keluar sedikit

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut (00132) berhubungan dengan Agens cedera fisik (Prosedur bedah Post OP. Sectio
Caesarea)
2. Resiko Infeksi (00004) berhubungan dengan Prosedur invasif (luka post sc)
3. Gangguan pola tidur (000198) berhubungan dengan Halangan lingkungan (lingkungan yang
tidak dikenal)
4. Defisit perawatan diri : mandi, (00108) berhubungan dengan kelemahan
5. Kesiapan meningkatkan pemberian ASI (00106)
D. RENCANA KEPERAWATAN
No Hari/Tgl Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Interve
Keperawatan

1. Rabu, 21 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Pain management (1400)

Desember (00132) keperawatan selama 3 x 7 jam nyeri 1. Kaji lokasi, karakteristik
2016 berhubungan klien berkurang dengan kriteria hasil intensitas nyeri
23.30 WIB dengan Agens : 2. Observasi reaksi nonverbal
cedera fisik 1. Klien mampu mengenal 3. Ajarkan bagaimana men
(Prosedur bedah nyerinya (skala, intensitas, farmakologi (teknik rela
Post OP. Sectio frekuensi dan tanda nyeri) distraksi)
Caesarea) 2. Klien dapat mengontrol Analgesic Administration (221
nyerinya dengan teknik 1. Kolaborasikan dengan do
nonfarmakologi yang sesuai
3. Klien melaporkan nyeri Vital Sign Monitoring
berkurang dari 6 menjadi 1 (0- 1. Monitor TD, nadi, suhu dan
10)
4. Menyatakan nyerinya sudah
berkurang
2. Rabu, 21 Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan Infection Control (6550)
Desember (00004) dengan keperawatan selama 3 x 7 jam 1. Cuci tangan setiap sebelu
2016 faktor resiko diharapkan risiko infeksi berkurang tindakan
23.30 WIB Prosedur invasif dengan kriteria hasil : 2. Instruksikan pada keluarg
(luka post SC) 1. TTV klien dalam batas normal : berkunjung dan sebelum me

21
 TD: 120/80 mmHg, Nadi: 60- 3. Menjelaskan kepada klien
100 x/menit, Suhu: 36,50-37,50C, timbulnya infeksi
RR: 16-24 x/menit 4. Lakukan perawatan luka po
2. Klien bebas dari tanda dan gejala 5. Kolaborasi pemberian antib
infeksi
3. Klien dapat menunjukkan
kemampuan untuk mencegah
timbulnya infeksi
3. Kamis, 22 Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan Sleep enhancement
Desember tidur berhubungan keperawatan selama 3 x 7 jam 1. Jelaskan pentingnya tidur ya
2016 dengan halangan diharapkan gangguan pola tidur 2. Catat kebutuhan tidur klien s
06.00 WIB lingkungan dapat teratasi dengan kriteria hasil : 3. Berikan teknik relaksasi agar
(lingkungan tidak 1. Jumlah tidur klien dalam batas
dikenal) normal 6 8 jam
2. Kualitas tidur klien baik
3. Perasaan segar setelah tidur
4. Menyatakan kepuasan tidur
4. Rabu, 21 Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan Self care assistance: bathing / hyg
Desember diri : mandi, keperawatan 3x7 jam diharapkan 1. Motivasi klien untuk melaku
2016 (00108) defisit perawatan diri : mandi klien 2. Fasilitasi peralatan untk pe
23.30 WIB berhubungan dapat diatasi dengan kriteria hasil: handuk, sabun, shampoo, sik
dengan kelemahan 1. kulit kepala klien tampak bersih 3. Bantu klien untuk pembersih
2. kuku klien bersih dan tidak 4. Minta keluarga untuk m
panjang kebutuhan mandinya
3. tidak terdapat bau mulut
4. tidak terdapat bau badan
5. Rabu, 21 Kesiapan Setelah dilakukan tindakan Breastfeding assistance
Desember meningkatkan keperawatan 3x7 jam diharapkan
2016 pemberian ASI kesiapan meningkatkan pemberian 1. Tentukkan keinginan dan m
(00106) ASI dapat diatasi dengan kriteria 2. Evaluasi pemahaman ibu te
hasil: bayi (missal reflek rooting,
1 ASI klien dapat keluar 3. Pantau keterampilan ibu da
2 Klien paham teknik puting
memperlancar ASI dengan cara 4. Pantau berat badan dan pola
breastcare
Lactation counseling

1. Ajarkan klien teknik breast

C. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Inisial Klien : Ny.S Status
Obstetrik : P1A1
Usia : 19 Tahun
Ruang : Edelweis
Hari, Jam No Implementasi Evaluasi Formatif
Tanggal Dx
Kep
Hari pertama
21 23.30 1 Melakukan pengkajian tanda- S: -
Desember tanda vital klien meliputi TD, O:

22
2016 Nadi, Suhu, RR -TD 100/60 mmHg
-HR 72 kali/menit
-RR 20 kali/menit
-suhu 36,50C

23.35 1 Mengkaji lokasi, karakteristik, S:

frekuensi, kualitas dan intensitas P : Nyeri terasa terus menerus dan lebih sakit
nyeri bergerak.
Q : Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusu
R : Nyeri terasa pada luka operasi SC
S : Nyeri skala 6 (Nyeri sedang)
T : Nyeri dirasakan terus menerus
O:
-Klien terlihat meringis kesakitan
-Klien tampak melindungi area nyeri
23.35 1 Mengobservasi reaksi nonverbal S: -
ketidaknyamanan O:
-Klien terlihat meringis kesakitan
-Klien tampak melindungi area nyeri
23.45 1 Mengajarkan bagaimana S:
mengatasi nyeri secara non -Klien mengatakan belum terlalu paham tek
farmakologi (teknik relaksasi nafas dalam
nafas dalam dan distraksi) -Klien mengatakan mengerti apabila m
mengajak ngobrol keluarga
O:
-Klien mendengarkan penjelasan perawat deng
00.00 2 Mencuci tangan setiap sebelum S:
dan sesudah melakukan tindakan -
O:
- Perawat mencuci tangan sebelum dan sesud
melakukan tindakan
Kamis, 00.05 2 Menginstruksikan pada keluarga S:
22 untuk cuci tangan saat Keluarga mengatakan mengerti jika berkunju
Desember berkunjung dan sebelum meninggalkan pasien cuci tangan terlebih dah
2016 meninggalkan pasien O:
Keluarga mendengarkan penjelasan perawat

00.10 5 Menentukkan keinginan dan S:

motivasi ibu untuk menyusui
00.15 5 Mengevaluasi pemahaman ibu S :
tentang isyarat menyusui dari -Klien mengatakan tidak memahami reflek pad
bayi (misal reflek rooting,
menghisap, dan terjaga)
00.20 5 Mendekatkan bayi kepada ibu
agar bayi menyusu
Klien mengatakan ingin menyusui anaknya s
eksklusif tetapi ASInya keluar sedikit dan klie
terlalu sakit untuk mencoba menyusui anakny
O:
Klien mendengarkan penjelasan perawat
seperti rooting dan menghisap
O:
Klien mendengarkan penjelasan perawat
S:
-

23
 O:
Bayi tampak mendekat dan mulai mencoba m
00.30 5 Memantau keterampilan ibu S:
dalam menempelkan bayi ke -Ibu (klien) tampak belum bisa menempelkan
puting puting karena ibu belum boleh bergerak po
-Keluarga klien tampak membantu ibu
O:
Ibu klien tampak belum menempelkan bayi k
05.10 5 Memantau berat badan dan pola S:
eliminasi bayi -
O:
Berat badan bayi klien tetap 3105 gram
Bayi klien sudah BAB dan BAK
06.00 1 Mencatat kebutuhan tidur klien S:
setiap hari Klien mengatakan semalam tidak bisa tidur k
terasa nyeri dan klien tidak nyaman dengan li
rumah sakit
O:
Klien tampak mengantuk
06.10 1 Menjelaskan pentingnya tidur S:
yang adekuat -Klien mengatakan mengerti bahwa tidur itu p
-Klien mengatakan semalam tidak bisa tidur
O:
Klien mendengarkan penjelasan perawat
06.20 4 Memantau kebersihan diri klien S:
-klien mengatakan belum mandi, keramas, sik
memotong kuku selama di rumah sakit
O:
-Kulit kepala klien tampak kotor, rambut berm
-Terdapat bau mulut
-Terdapat bau badan
-Kuku klien tampak panjang
06.30 4 Memfasilitasi peralatan untuk S: -
perawatan diri klien O:
-Klien menerima peralatan mandi dari perawa
06.35 4 Motivasi klien untuk melakukan S:
perawatan diri mandi -Klien mengatakan tidak bisa mandi karena m
nyeri
O:
-Klien tampak tidak mau mandi
06.40 2 Menjelaskan kepada klien tentang S:
cara mencegah timbulnya infeksi -Klien mengatakan belum terlalu mengerti ten
mencegah timbulnya infeksi pada luka
O:
Klien mendengarkan penjelasan perawat deng
HARI KEDUA
10.00 2 Melakukan kolaborasi pemberian S:
antibiotik Klien bersedia diberi obat antibiotik
O:
Masuk obat injeksi cefo 1 gram via intravena

24
10.10 Motivasi klien untuk miring S :
kanan dan kiri terlebih dahulu -Klien mengatakan masih takut untuk miring k
kiri
-Klien mengatakan masih merasa nyeri sehing
kanan dan kiri
O:
Klien mendengarkan penjelasan perawat deng
21.00 2 Mempertahankan lingkungan S:
agar tetap aseptik -
O:
-Lingkungan klien terjaga tetap aseptik
21.05 2 Mencuci tangan setiap sebelum S :
dan sesudah melakukan tindakan -
O:
Perawat cuci tangan sebelum dan sesudah me
tindakan kepada klien
21.10 1 Mengkaji lokasi, karakteristik, S:
frekuensi, kualitas dan intensitas P : Nyeri terasa lebih sakit ketika bergerak.
nyeri Q : Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusu
R : Nyeri terasa pada luka operasi SC
S : Nyeri skala 4 (Nyeri sedang)
T : Nyeri dirasakan hilang timbul
O:
-Klien masih meringis kesakitan
-Klien tampak lebih rileks
21.10 1 Mengobservasi reaksi nonverbal S :
ketidaknyamanan -
O:
-Klien masih meringis kesakitan
-Klien tampak lebih rileks
21.20 1 Mengajarkan bagaimana S :
mengatasi nyeri secara non -Klien mengatakan mulai bisa melakukan tek
farmakologi (teknik relaksasi nafas dalam secara mandiri
nafas dalam dan distraksi) -Klien mengatakan saat merasa nyeri klie
kepada keluarganya
O:
Klien mendengarkan dan mengikuti instr
dengan baik
22.10 3 Mencatat kebutuhan tidur klien S :
setiap hari -Klien mengatakan siang ini belum tidur siang
O:
Klien tampak lesu dan lemas
22.20 3 Memberikan teknik relaksasi S :
agar klien dapat tidur -Klien mengatakan akan menggunakan teknik
klien malam ini tidak bisa tidur
-Klien mengatakan sudah dapat menggun
relaksasi
O:
-Klien mendengarkan penjelasan perawat
22.30 Menanyakan klien apakah sudah S :

25
 miring kanan dan kiri -Klien mengatakan belum berani miring ka
karena klien masih merasa nyeri
O:
-
22.35 Membantu klien untuk miring S :
kanan dan kiri serta latihan -Klien mengatakan merasa nyeri saat dimiri
duduk dan kiri
O:
Klien tampak latihan miring kanan dan kiri

22.50 5 Motivasi klien untuk menyusui S :

bayinya dengan duduk -Klien mengatakan akan berusaha menyusui d
-Klien mengatakan ASInya masih sedikit dan
O:
-Klien tampak menyusui bayinya dengan dudu
23.00 5 Menentukan keinginan dan S :
motivasi ibu untuk menyusui -Klien mengatakan akan tetap menyusui anakn
ASI eksklusif walaupun ASInya belum kel
O:
-
23.10 5 Memantau keterampilan ibu S :
dalam menempelkan bayi ke -Ibu klien mengatakan masih belum terlalu ter
puting menempelkan bayi ke puting
O:
Ibu tampak belum terlalu terampil
23.15 5 Mengevaluasi pemahaman ibu S :
tentang isyarat menyusui dari -Klien mengatakan sudah memahami bahwa b
bayi (misal reflek rooting, membutuhkan reflek rooting dan menghisa
menghisap, dan terjaga) membantu menyusui
O:
-
00.00 1 Mengkolaborasikan dengan S :
dokter pemberian analgesik yang -
sesuai O:
Diberikan obat asam mefenamat 1 tablet 500
23 05.00 5 Memantau pola eliminasi bayi S:
Desember -
2016 O:
Bayi sudah BAK
06.00 4 Membantu klien untuk S :
pembersihan kuku -Keluarga klien mengatakan akan membantu m
kuku klien
O:
Keluarga klien tampak membersihkan kuku d
memotong kuku klien
06.05 4 Minta keluarga untuk membantu S :
klien memenuhi kebutuhan -Keluarga akan membantu klien untuk memen
mandinya kebutuhan mandinya
O:
Keluarga mendengarkan penjelasan perawat

26
 09.00 2 Melakukan perawatan luka post S:
SC Klien mengatakan bersedia dirawat lukanya
O:
Dilakukan perawatan luka post SC
09.30 5 Mengajarkan klien teknik breast S :
care -Klien mengatakan bersedia diberi breast care
-Klien mengatakan jika di rumah dan ASInya
akan melakukan breast care
Hari Ketiga
24 08.00 1 Mengkolaborasikan dengan S:
Desember dokter pemberian analgesik yang -
2016 sesuai O:
Diberikan obat asam mefenamat 1 tablet 500
09.30 4 Motivasi klien untuk perawatan S:
diri mandi -
O:
Klien mengatakan belum mandi, hanya di lap
09.40 4 Minta keluarga untuk membantu S:
klien memenuhi kebutuhan -
mandinya O:
Keluarga mengatakan sudah membantu untuk
08.00 1 Mengkolaborasikan dengan S:
dokter pemberian antibiotik yang -
sesuai O:
Diberikan obat metronidazole 1 tablet 500mg
10.00 2 Mencuci tangan setiap sebelum S:
dan sesudah melakukan tindakan -
O:
Perawat cuci tangan sebelum dan sesudah dil
tindakan
10.05 1 Mengkaji lokasi, karakteristik, S:
frekuensi, kualitas dan intensitas P : Nyeri terasa lebih sakit ketika berjalan
nyeri Q : Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusu
R : Nyeri terasa pada luka operasi SC
S : Nyeri skala 2 (Nyeri sedang)
T : Nyeri dirasakan hilang timbul
O:
Klien tampak lebih rileks
10.05 1 Mengobservasi reaksi nonverbal S:
ketidaknyamanan -
O:
Klien tampak lebih rileks
10.15 1 Mengajarkan bagaimana S:
mengatasi nyeri secara non -Klien mengatakan sudah bisa melakukan tekn
farmakologi (teknik relaksasi nafas dalam secara mandiri
nafas dalam dan distraksi) -Klien mengatakan mengerti jika merasa nyeri
ngobrol keluarga lien
O:
Klien mendengarkan penjelasan perawat
10.30 2 Menginstruksikan pada keluarga S:

27
 untuk cuci tangan saat -Keluarga klien mengatakan mengerti jika ber
berkunjung dan sebelum meninggalkan klien harus cuci tangan
meninggalkan pasien O:
Keluarga klien mendengarkan penjelasan per
baik
12.00 1 Melakukan pengkajian tanda- S: -
tanda vital klien meliputi TD, O:
Nadi, Suhu, RR -TD 100/70 mmHg
-HR 76 kali/menit
-RR 20 kali/menit
-suhu 360C

12.10 2 Menjelaskan kepada klien tentang S :

cara mencegah timbulnya infeksi -Klien mengatakan sekarang sudah mengerti te
mencegah timbuknya infeksi dengan cara m
tetap bersih, tidak kotor dan rajin makan m
berprotein.
O:
Klien mendengarkan penjelasan perawat deng
12.20 3 Memberikan teknik relaksasi agar S :
klien dapat tidur -Klien mengatakan mengerti cara relaksasi yan
untuk mengatasi tidur
O:
Klien mendengarkan penjelasan perawat den

28
 D. EVALUASI
Hari, Tanggal Dx. Keperawatan Evaluasi Hasil
Hari pertama
22 Desember 2016 Nyeri Akut (00132) S:
Pukul 07.00 WIB berhubungan dengan Agens - Klien mengatakan skala nyerinya turun dari skala 6 me
cedera fisik (Prosedur bedah 5
Post OP. Sectio Caesarea) - Klien mengatakan masih belum bisa mengontrol nyeri
teknik nonfarmakologi nafas dalam
- Klien sudah mampu mengenal nyeri baik dari skala,int
frekuensi dan tanda nyeri
- Klien mengatakan nyerinya sudah agak berkurang sedi
O:
- Klien tampak meringis kesakitan
- Klien melindungi area nyeri
A:
Masalah nyeri akut belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Mengkaji lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas dan i
nyeri
- Observasi reaksi nonverbal ketidaknyamanan
- Ajarkan bagaimana mengatasi nyeri secara non farmak
(teknik relaksasi nafas dalam dan distraksi)
- Kolaborasikan dengan dokter pemberian analgesik yan
- Monitor TD, nadi, suhu dan RR
22 Desember 2016 Resiko Infeksi (00004) S:
Pukul 07.00 WIB dengan faktor resiko Klien mengatakan terdapat luka di daerah perutnya
Prosedur invasif (luka post O:
SC) - TTV klien : TD 100/60 mmHg, Nadi 70x/menit, suhu 3
20x/menit
- Luka klien belum dapat dilihat sehingga belum tampak
gejala infeksi
- Luka klien masih belum dilakukan perawatan luka
A:
Masalah resiko infeksi pada klien tidak menjadi aktual
P:
Lanjutkan intervensi
- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah melakukan tin
- Instruksikan pada keluarga untuk cuci tangan saat berk
sebelum meninggalkan pasien
- Lakukan perawatan luka post SC
- Kolaborasi pemberian antibiotic
22 Desember 2016 Gangguan pola tidur S:
Pukul 20.30 WIB berhubungan dengan - Klien mengatakan semalam hanya tidur 2 jam
halangan lingkungan - Klien mengatakan tidak tidur siang
(lingkungan tidak dikenal) - Klien mengatakan tidak merasa segar
O:
- Klien tampak mengantuk
A:

29
 Masalah gangguan pola tidur belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
- Catat kebutuhan tidur klien setiap hari
- Berikan teknik relaksasi agar klien dapat tidur
22 Desember 2016 Defisit perawatan diri : S:
Pukul 07.00 WIB mandi, (00108) berhubungan - Klien mengatakan belum mandi, keramas, sikat g
dengan kelemahan memotong kuku
- Klien mengatakan merasa lemah sehingga tid
melakukan perawatan diri: mandi
- Klien mengatakan akan mengikuti anjuran per
diseka dan sikat gigi
O:
- Tampak kulit kepala kotor, rambut berminyak, te
mulut, terdapat bau badan
- Tampak klie hanya berbaring di tempat tidur
- Klien tampak kooperatif saat diberikan penjelasan
A:
Masalah defisit perawatan diri: mandi belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Motivasi klien untuk melakukan perawatan diri ma
- Fasilitasi peralatan untk perawatan diri:mandi sepe
sabun, shampoo, sikat gigi
- Bantu klien untuk pembersihan kuku
- Minta keluarga untuk membantu klien memenuhi
mandinya
22 Desember 2016 Ketidakefektifan pemberian S:
Pukul 07.00 WIB ASI - Klien mengatakan ASI nya belum keluar
- Klien mengatakan belum dapat menyusui anaknya den
O:
- Klien masih bed rest dan masih belum dapat dilaku
care
A:
Masalah Ketidakefektifan pemberian ASI belum dapat
P:
Lanjutkan intervensi
- Tentukkan keinginan dan motivasi ibu untuk menyusui
- Evaluasi pemahaman ibu tentang isyarat menyusui dar
(missal reflek rooting, menghisap, dan terjaga)
- Pantau keterampilan ibu dalam menempelkan bayi ke p
- Pantau berat badan dan pola eliminasi bayi
- Ajarkan klien teknik breast care

Hari kedua

30
23 Desember 2016 Nyeri Akut (00132) S:
Pukul 07.00 WIB berhubungan dengan Agens - Klien mengatakan skala nyerinya turun dari skala 4 me
cedera fisik (Prosedur bedah 3
Post OP. Sectio Caesarea) - Klien mengatakan sudah dapat mengontrol nyeri denga
nonfarmakologi nafas dalam
- Klien mengatakan jika merasa nyeri dapat dialihkan de
mengobrol dengan keluarga
O:
- Klien tampak lebih rileks
A:
Masalah nyeri akut belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Mengkaji lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas dan i
nyeri
- Observasi reaksi nonverbal ketidaknyamanan
- Ajarkan bagaimana mengatasi nyeri secara non farmak
(teknik relaksasi nafas dalam dan distraksi)
- Kolaborasikan dengan dokter pemberian analgesik yan
- Monitor TD, nadi, suhu dan RR
23 Desember 2016 Resiko Infeksi (00004) S:
Pukul 07.00 WIB dengan faktor resiko - Klien mengatakan terdapat luka di daerah perutnya
Prosedur invasif (luka post - Klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri
SC) - Klien mengatakan belum memahami cara mencegah in
dengan baik
O:
- TTV klien : TD 110/60 mmHg, Nadi 78x/menit, suhu 3
22x/menit
- Luka klien tidak tampak gejala infeksi (tidak merah, tid
bernanah, tidak panas)
A:
Masalah resiko infeksi pada klien tidak menjadi aktual
P:
Lanjutkan intervensi
- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah melakukan tin
- Instruksikan pada keluarga untuk cuci tangan saat berk
sebelum meninggalkan pasien
- Lakukan perawatan luka post SC
- Kolaborasi pemberian antibiotic
23 Desember 2016 Gangguan pola tidur S:
Pukul 07.00 WIB berhubungan dengan - Klien mengatakan sudah dapat melakukan teknik re
halangan lingkungan nafas dalam saat belum dapat tidur
(lingkungan tidak dikenal) - Klien mengatakan semalam dapat tidur 5 jam
- Klien mengatakan lebih merasa segar saat bangun t
- Klien mengatakan belum merasa puas tidur
O:
- Klien tampak lebih segar
A:
Masalah gangguan pola tidur belum teratasi
P:

31
 Lanjutkan intervensi
- Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
- Catat kebutuhan tidur klien setiap hari
- Berikan teknik relaksasi agar klien dapat tidur
23 Desember 2016 Defisit perawatan diri : S:
Pukul 07.00 WIB mandi, (00108) berhubungan - Klien mengatakan belum mandi hanya di lap
dengan kelemahan - Klien mengatakan belum keramas sehingga kulit k
kotor
- Klien mengatakan kukunya sudah dipotong oleh k
sehingga pendek dan bersih
- Klien mengatakan sudah sikat gigi
O:
- Tampak kulit kepala kotor, rambut berminyak, tid
bau mulut, tidak bau badan
- Tampak klien sudah dapat duduk dan melakukan ak
- Klien tampak kooperatif saat diberikan penjelasan
A:
Masalah defisit perawatan diri: mandi belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Motivasi klien untuk melakukan perawatan diri ma
- Fasilitasi peralatan untk perawatan diri:mandi sepe
sabun, shampoo, sikat gigi
- Bantu klien untuk pembersihan kuku
- Minta keluarga untuk membantu klien memenuhi
mandinya
23 Desember 2016 Ketidakefektifan pemberian S:
Pukul 07.00 WIB ASI - Klien mengatakan ASI nya belum keluar
- Klien mengatakan belum dapat menyusui anaknya den
O:
- Klien masih bed rest dan masih belum dapat dilaku
care
A:
Masalah Ketidakefektifan pemberian ASI belum dapat
P:
Lanjutkan intervensi
- Tentukkan keinginan dan motivasi ibu untuk menyusui
- Evaluasi pemahaman ibu tentang isyarat menyusui dar
(missal reflek rooting, menghisap, dan terjaga)
- Pantau keterampilan ibu dalam menempelkan bayi ke p
- Pantau berat badan dan pola eliminasi bayi
- Ajarkan klien teknik breast care

Hari Ketiga

24 Desember 2016 Nyeri Akut (00132) S:

Pukul 13.00 WIB berhubungan dengan Agens - Klien mengatakan skala nyerinya turun dari skala 2 me
cedera fisik (Prosedur bedah 1

32
 Post OP. Sectio Caesarea) - Klien mengatakan sudah dapat mengontrol nyeri denga
nonfarmakologi nafas dalam
- Klien mengatakan jika merasa nyeri dapat dialihkan de
mengobrol dengan keluarga
O:
- Klien tampak nyaman
- Klien tampak lebih rileks
A:
Masalah nyeri akut teratasi
P:
Hentikan intervensi, pertahankan kondisi
24 Desember 2016 Resiko Infeksi (00004) S:
Pukul 13.00 WIB dengan faktor resiko - Klien mengatakan terdapat luka di daerah perutnya
Prosedur invasif (luka post - Klien mengatakan lukanya sudah tidak nyeri
SC) - Klien mengatakan sudah memahami cara mencegah in
dengan baik
O:
- TTV klien : TD 100/70 mmHg, Nadi 70x/menit, suhu 3
20x/menit
- Luka klien tidak tampak gejala infeksi (tidak merah, tid
bernanah, tidak panas)
A:
Masalah resiko infeksi pada klien tidak menjadi aktual
P:
Hentikan intervensi. Pertahankan kondisi
24 Desember 2016 Gangguan pola tidur S:
Pukul 13.00 WIB berhubungan dengan - Klien mengatakan sudah dapat melakukan teknik re
halangan lingkungan nafas dalam saat belum dapat tidur
(lingkungan tidak dikenal) - Klien mengatakan semalam dapat tidur 6 jam
- Klien mengatakan merasa segar saat bangun tidur
- Klien mengatakan merasa puas tidur
O:
- Klien tampak lebih segar
A:
Masalah gangguan pola tidur dapat teratasi
P:
Hentikan intervensi. Pertahankan kondisi
24 Desember 2016 Defisit perawatan diri : S:
Pukul 13.00 WIB mandi, (00108) berhubungan - Klien mengatakan belum mandi hanya di lap
dengan kelemahan - Klien mengatakan belum keramas sehingga kulit k
kotor
- Klien mengatakan kukunya sudah dipotong oleh k
sehingga pendek dan bersih
- Klien mengatakan sudah sikat gigi
O:
- Tampak kulit kepala kotor, rambut berminyak, tid
bau mulut, tidak bau badan
- Tampak klien sudah dapat duduk dan melakukan ak
- Klien tampak kooperatif saat diberikan penjelasan
A:

33
 Masalah defisit perawatan diri: mandi belum teratasi
P:
Hentikan intervensi. Pertahankan kondisi
24 Desember 2016 Ketidakefektifan pemberian S:
Pukul 13.00 WIB ASI - Klien mengatakan ASI nya sudah dapat keluar
- Klien mengatakan dapat menyusui anaknya dengan bai
O:
- Klien sudah dilakukan breast care
A:
Masalah Ketidakefektifan pemberian ASI dapat teratas
P:
Hentikan intervensi. Pertahankan kondisi.

34