CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, ______________________________________________________ (nombre del entrevistado), rut N

_______________________ declaro estar en conocimiento y acepto mi colaboracin para la
administracin del Test de Aprendizaje y Desarrollo Intantil TADI.

Dicha aplicacin ser realizada por los estudiantes de segundo ao de la carrera de Psicologa de la
Pontificia Universidad Catlica de Valparaso, en el contexto de la asignatura Psicologa del Desarrollo 1
que se consignan a continuacin:

Nombre: ___________________________________________ rut: ______________________

Nombre: ___________________________________________ rut: ______________________

En el mismo marco declaro estar en conocimiento y acepto los siguientes puntos:

La administracin del test requiere de dos sesiones: (1)la realizacin de una entrevista a los
padres/cuidadores que ser grabada en audio y que tiene por objetivo levantar informacin para
aplicacin del Test y (2) la administracin de la Batera de Evaluacin a mi _______________ (parentezco)
de iniciales _______ (iniciales nombre y apellidos).

La informacin recabada ser utilizada slo con fines acadmicos y ser confidencial, teniendo acceso a
sta solo los estudiantes participantes y el equipo docente de la asignatura.

Dado que se trata de una actividad acadmica, los resultados de la evaluacin, conclusiones y/o
observaciones no sern sujeto de devolucin alguna hacia los participantes, padres/cuidadores, nio o
nia o cualquier otra instancia, no considerndose la elaboracin de un informe de devolucin de ningn
tipo.

Esta colaboracin tiene carcter absolutamente voluntario, no estando en la obligacin de responder si

no se desea, ni permanecer ms tiempo del acordado.

Los responsables de este proceso son Viviana Alfaro (viviana.alfaro.m@gmail.com) y Felipe Rodrguez
(felipe.rodriguez@pucv.cl), Psiclogos, profesores de la asignatura mencionada, quienes estn a cargo la
coordinacin del trabajo. Ante cualquier duda, por favor comunicarse con ellos.

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Nombre y firma entrevistado Nombre y firma entrevistador(es)

Via del Mar, abril de 2017.