Anda di halaman 1dari 28

Lampiran 1

Tabulasi Operan

Hari Ke- Percentase


No Aspek yang Dinilai 1 2 3 4
P P P P
1 Kedua kelompok dinas sudah - 75%
siap
2 Shift yang mau me nyerahkan/ 100%
mengoperkan mempersiapkan
hal hal yang akan disampaikan
3 Ketua tim/ kepala jaga yang mau
menyerahkan/ mengoperkan
menyampaikan :
a. Kondisi/ keadaan umum - - - - 0%
klien
b. Tindak lanjut untuk dinas 100%
yang menerima operan
c. Rencana kerja untuk 100%
dinas yang menerima
operan
4 Penyampaian nomor 3 dilakukan - 75%
dengan jelas, singkat, akurat dan
tidak terburu buru
5 Ketua tim dan semua anggota - - - - 0%
tim bersama sama langsung
melihat keadaan klien
6 Tim yang mengoperkan tugas 100%
memberi kesempatan kepada tim
yang akan menjalankan tugas
untuk bertanya
7 Tim yang mengoperkan tugas 100%
menyerahkan semua berkas
catatan perawatan kepada tim
yang akan menjalankan tugas
untuk menerima operan alat
Prosentase 55% 78% 78% 78% 72%
Lampiran 2

Pre Konferen

Hari ke- Persentase


No Aspek yang Dinilai 1 2 3 4
P P P P
Semua anggota tim hadir dalam diskusi
1 100%
awal (konferensi awal)
Memberi pengarahan kepada anggota
tim tentang rencana asuhan pasien
pada hari tersebut berdasarkan hasil
evaluasi kemarin dan kondisi klien yang
dilaporkan oleh dinas malam. Hal hal
yang disampaikan oleh PP meliputi
Keadaan umum klien
100%
Keluhan klien
100%
2 Tanda tanda vital dan
100%
kesadaran
Hasil pemeriksaan laboratorium/ -
75%
diagnostic terbaru
Masalah keperawatan
100%

Rencana keperawatan hari ini 100%
- -
Perubahan terapi medis 50%

Rencana medis 100%
3 Memberi penugasan kepada anggota -
75%
tim bila ada pasien baru
4 Memberi kesempatan kepada anggota
100%
tim untuk bertanya
5 Memberi penekanan pada hal hal - -
50%
yang perlu diperhatikan
6 Memberi kesempatan pada pendidikan - - -
25%
pasien
7 Membahas pasien pasien yang
100%
menjadi prioritas pada shift tersebut
8 Menanyakan kesiapan fisik, mental - - - -
0%
anggota dalam melakukan asuhan
9 Semua anggota tim menyepakati
100%
pertemuan diskusi akhir
10 Mengucapkan selamat bekerja kepada
100%
anggota tim
Prosentase 76% 82% 76% 88% 81%
Lampiran 3

Post Konferen

Tanggal
No Aspek yang Dinilai 1 2 3 4 Persentase
P P P P
1 Semua anggota tim hadir - 75%
dalam diskusi akhir
2 Menanyakan hasil dari - - - 25%
kegiatan yang sudah
dilaksanakan anggota tim
terkait dengan asuhan
keperawatan
3 Mengevaluasi tentang - - - 25%
kelengkapan dokumentasi
ASKEP, pelaksanaan
program dan administrasi
pasien
4 Memberikan pujian akan - - - 25%
apa yang telah dialami
setiap anggota tim
5 Mengevaluasi hambatan - - - 25%
yang dialami setiap
anggota tim
6 Memberi umpan balik - - - - 0%
kepada anggota tentang
pelaksanaan yang telah
dilakukan
7 Mengucap terimakasih 100%
atas kerjasama anggota
tim
8 Semua anggota tim 100%
menyepakati pertemuan
konferensi selanjutnya
Prosentase 62% 37% 37% 50% 47%
Lampiran 4

EVALUASI PERAWATAN LUKA

Perawatan Luka Perawat Persentase

Persiapan Alat A N I

Sarung tangan 100%

Pinset sirugis 100%

Pinset anatomis 100%

Gunting lurus 100%

Kasa steril 100%

Gunting perban 100%

Plester 100%

Bengkok 100%

Iodin 100%

Larutan Saflon 100%

larutan Klorin 100%

Alkohol Swab 100%

Kapas 100%

Perlak 100%

Sarung tangan 100%

NS 100%

Lakukan tindakan 5s(seyum, salam, sapa, sopan, santun) 100%

Lakukan perkenalan diri dan identifikasi pasien 100%

Jelaskan tujuan yang akan dilakukan - 67%

Jelaskan prosedur - - - 0%

Buat inform consent - 67%

Jaga privasi klien - 67%

Ciptakan lingkungan nyaman 100%

Persiapan dan dekatkan peralatan yang dibutuhkan 100%


Berikan privacy, tutup pintu atau tutup dengan sketsel - 67%

Jelaskan prosedur perawatan luka dan penggantian balutan -


pada pasien 67%

Cuci tangan - 67%

Kenakan sarung tangan bersih - - 33%

Lepas penutup luka (dressing) dan buang di bengkok 100%

Kaji keadaan luka yang dialami oleh pasien 100%

Kenakan sarung tangan steril 100%

Bersihkan luka dan kulit sekitar luka dan jahitan dengan


menggunakan normal saline 100%

Tutup kembali luka dengan menggunakan kassa steril 100%

Lepaskan sarung tangan steril dan buang ke bengkok 100%

Plester kasa penutup luka 100%

Edukasi pasien dan keluaga bahwa tindakan sudah selesai


dilakukan dan tetap menjaga kebersihan dressing edukasi

kapan dan bagaimana penggantian balutan dan perawatan -


luka dilakukan 67%

bagaimana membuang balutan yang terkontaminasi - - 33%

persiapan untuk pulang tentang bagaimana harus melakukan - -


perawatan di rumah, kapan harus memanggil atau meminta
bantuan jika terjadi masalah dalam perawatan atau
penggantian balutan 33%

Masalah yang dapat terjadi selama penggantian balutan, -


seperti infeksi pada luka, perdarahan, nyeri, dan dendam 67%

Evaluasi

Kaji tingkat kenyamanan pasien selama prosedur perawatan -


dan penggantian balutan 67%

Tentukan apakah prosedur telah dilakukan dengan aman 100%

Tentukan apakah privacy pasien terjaga selama prosedur - 67%

Kaji apakah penggantian yang dilakukan telah sesuai - 67%

Kaji keefektifan edukasi yang telah diberikan pada pasien dan - - -


keluarga 0%
Dokumentasi

Tanggal dan waktu perawatan dan penggantian balutan 100%

Deskripsi tentang lokasi dan kondisi luka 100%

Deskripsi dressing yang dilakukan - - 33%

Kenyamanan pasien sebelum dan setelah perawatan 100%

Edukasi dan evaluasi edukasi pada pasien dan keluarga - - 33%

Persentase 82%
Lampiran 5

Evaluasi Pemberian Obat

Perawat Persentase
No Prosedur
N Ha He A

1. Cuci tangan - 75%

2. Identifikasi pasien - 75%

3. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan dan - - 50%


tujuannya

4. Alat-alat didekatkan ke pasien 100%

5. Pasang sketsel - - 50%

6. Pelaksanaan

a. Lakukan prinsip7 benar obat, benar, - - - - 0%


pasien, obat, dosis, waktu, cara,
identitas dan dokumentasi.
b. Siapkan obat dari ampul atau vial 100%
dengan teknik aseptik
c. Tentukan port injeksi Y atau IV kateter. - - 50%
Bersihkan port infus primer untuk
smentara
d. Jika obat tidak compatible dengan 100%
larutan infus primer, hentikan infus
primer untuk smentara
e. Berikan obat pelan pelan melalui port Y 100%
dengan cara memasukkan jarum dan
spuitnya berisi obat melalui bagian
tengah port Y, setelah melakukan injeksi
lepaskan spuit.
f. Jika pasien terpasang IV kateter,
pemberian obat bisa dilakukan dengan
cara

1) Buka penutup IV kateterdan


bersihkan port dengan alkohol swab. - 75%
2) Lepaskan jarum pada spuit dan
hubungkan langsung dengan sistem
IV
3) Masukkan obat secara perlahan 100%
4) Setelah obat dimasukkan tutup
kembali IV kateter
100%

100%

g. Atur kembali kecepatan tetesan infus 100%


sesuai dangan program terapi
7. Bereskan alat-alat yang telah digunakan 100%

8. Kaji respon pasien - 75%

9. Cuci tangan 100%

10. Dokumentasikan dicatatan perawat: tanggal, 100%


waktu, obat, dosis, rute.

Persentase 82%
Lampiran 6

Evaluasi Pemasangan Infus

No Prosedur Perawat Perse


ntase

Persiapan Alat: He R Ha Y N

1 Standar infus 100%


2 Cairan yang akan diberikan
3 Infus set 100%
4 Abocat
5 Antiseptik 100%
6 Torniket 100%
7 Kapas alkohol
8 Plester 80%
9 Gunting -
10 Kassa steril 100%

11 Bengkok
12 Sarung tangan 80%
-
13 Pengalas
60%
- -
100%

100%

100%

Persiapan Klien :

1 Lakukan tindakan 5 (perkenalan diri, senyum, salam, 100%


sapa, sopan dan santun)
2 Lakukan perkenalan diri dan identifikasi pasien 100%

3 Jelaskan tujuan yang akan dilakukan
4 Jelaskan prosedur - - 60%
5 Buat inform consent - 80%

100%

Persiapan lingkungan :

1 Jaga privasi klien 100%


2 Ciptakan lingkungan nyaman 100%

Prosedur :
1 Cuci tangan - - - 40%

2 Pakai sarung tangan dan dekatkan alat 100%

3 Pasnag pengalas - - - 40%

4 Tentukan area yang akan dipasang infuse 100%

5 Periksa ulang cairang yang akan diberikan dan hubungan 100%


dengan infus set dan keluarkan udara

6 Pasang torniquet diatas area penusukan 100%

7 Desinfeksi area yang akan ditusuk 5-10 cm 100%

8 tusuk vena dengan abokat dalam pembluh darah 100%

9 Pastikanvena masuk ke pembuluh darah 100%

10 Lepaskan tourniquet 100%

11 Tarik abocat dengan mengalirkan cairan, sambung 100%


dengan infus set, cek tetesan periksakeran cairannya.

12 Fiksasi IV kateter 100%

13 Beri antiseptik pada daerah insersi 100%

14 Tutup bagianyang ditusuk dengan kasasteril dan rekatkan - 80%


dengan plester

15 Sampaikan tindakan sudah selesai 100%

16 Bereskan alat dan lepaskan sarung tangan - 80%

17 Cuci tangan - 80%

Evaluasi

18 - Kaji tingkat kenyamaan pasien sleama prosedur 100%


pemasangan
- Kaji efek area pemasangan infus 80%
-
Dokumentasi :

19 1 Tanggal dan waktu pemasangan infuse 100%


2 Jenis cairan 100%
3 Lokasi pemasangan
4 Jumlah cairan yang diberikan - - 20%
5 Paraf dan nama terang perawat 100%
100%

Persentase 90%
Lampiran 7

Evaluasi SOP EKG

No Prosedur Dilakuka Persenta


n se

1 Dekatkan alat-alat dengan pasien 100%

2 Cuci tangan 100%

3 Pasang elektroda ekstremitas atas pada pergelangan tangan 100%


kanan (merah) san kiri (kuning) serah dengan telapak tangan

4 Pasang elektroda ekstremitas bawah pada pergelangan kaki 100%


kanan (hitam) dan kiri (hijau) sebelah dalam

5 Pasang elektroda pada daerah dada sebagai berikut : 100%

V1 : sela iga ke 4 pada garis sterna kanan 100%


V2 : sela iga ke 4 pada garis sterna kiri
V3 : diantara V2 dan V4
V4 : sela iga ke 5 pada midclavicula kiri
V5 : garis axial anterior (diantara V4 dab V6)
V6 : mid axial sejajar dengan V4
6 Hidupkan mesin EKG 100%

7 Periksa kembali standarisasi dari EKG meliputi kalibrasi dan 100%


kecepatan

8 Lakukan pencatatan identitas klien melalui mesin EKG 100%

9 Lakukan perekaman sesuai denganpermintaan 100%

10 Matikan mesin EKG 100%

11 Cuci tangan 100%

12 Catat yang sudah dilakukan pada dokumen rekam medik 100%

Persentase 100%
Lampiran 8

Evaluasi Orientasi Pasien Baru

Aspek Parameter Tanggal 10 April Tanggal 11 April Tanggal 12 April Tanggal 13 April
penilaian 2017 2017 2017 2017

Dilakukan Dilakukan Dilakukan Dilakukan

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Petugas 1. Perkenalan terhadap staf


Ruangan perawatan dan staf lainnya

Fasilitas Fisik 1. Penjelasan letak Nurse Stastion


2. Penjelasan cara memanggil
perawat
3. Penjelasan ruang perawatan dan
tempat tidur
4. Penjelasan kamar mandi, toilet,
dan cara menggunakan toilet
Kebijakan 1. Penjelasan aktifitas harian bangsal
tata tertib 2. Penjelasan kebersihan kamar
mandi
3. Penjelasan pengujung dan jam
kunjungan
4. Penjelasan pemakaian pakaian -
dari rumah
5. Penjelasan prosedur mengajukan
keluhan
6. Penjelasan prosedur pre dan post -
operasi (jika ada)
7. Penjelasan pelayanan makan
8. Penjelasan nomor telepon bangsal -
9. Penjelasan untuk tidak -
mengganggu pelayanan pemberian
obat oleh perawat
10. Penjelasan prosedur mengenai

cara bertemu dokter untuk
menanyakan kondisi medis terbaru
Manajemen 1. Penjelasan pencegahan jatuh
Keselamatan 2. Penjelasan orang tidak dikenal
3. Penjelasan penggunaan gelang
identitas pasien
4. Penjelasan pintu keluar bila terjadi -
kebakaran
5. Penjelasan lokasi bahaya api da -
larangan merokok di lingkungan
rumah sakit
6. Penjelasan bilsa akan
meninggalkan bangsal harus sesui
peraturan rumah sakit
7. Penjelasan hand hygiene
8. Penjelasan cara pembungan
sampah
Barang- 1. Penjelasan penyimpanan barang-
barang barang berharga
berharga

Total Bobot 4 20 4 20 18 6 15 9

4 : 24 x 100% = 4 : 24 x 100% = 18 : 24 x 100% = 15 : 24 x 100% =


17% 17% 75% 62%

Total Persentase : 43%


Lampiran 9

Evaluasi Uraian Tugas Dan Tanggung Jawab Kepala Ruangan

Hari Ke-

Dilakukan

No Uraian Tugas Dan Tanggung Jawab Kepala Ruangan 1 2 3 4

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 Membuat rencana mingguan dan harian 100%

2 Mengorganisir pembagian tim dan pasien sesuai jumlah perawat


100%
dan kebutuhan pasien

3 Menciptakan iklim komunikasi yang terbuka dengan semua staf


dengan mengadakan pre dan post conference, pertemuan
100%
ruangan dan rutin memberikan umpan balik tentang prestasi kerja
stafnya

4 Memberi pengarahan kepada seluruh staf yang ada diruangannya 100%

5 Melakukan pengawasan terhadap seluruh kegiatan yang ada 100%


diruangannya

6 Memfasilitasi kolaborasi tim dengan anggota tim kesehatan 100%


lainnya

7 Melakukan audit asuhan dan pelayanan keperawatan 75%


diruangannya, kemudian menindak lanjutinya

Rata-rata prosentase 100% 100% 85% 15% 100% 96%


Lampiran 10

Evaluasi Ketua Tim

Hari Ke- Dilakukan


No
Kegiatan 1 2 3 4
.
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

I Identifikasi perawat primer

1. Memberi nama perawat dan pasien 100%


pada papan perkembangan
2. Memberi nama perawat asosiet
100%

II Deskripsi catatan pasien saat masuk

1. Data dasar lengkap 100%


2. Terdapat rencana asuhan keperawatan
3. Pengkajian fisik lengkap 100%

100%

III Rencana asuhan keperawatan

1. Diagnosa keperawatan diidentifikasi 100%


2. Tujuan yang diharapkan diidentifikasi
3. Tindakan keperawatan diidentifikasi 100%
4. Tujuan pemulangan pasien diidentifikasi
5. Terdapat tanda tangan PP pada 100%
rencana keperawatan 100%

100%

IV Catatan keperawatan saat pemindahan


pasien

1. Pengkajian fisik lengkap - - - - -


2. Terdapat rencana keperawatan
3. Terdapar catatan pemulangan - - - - -
4. Terapat resume yang ditanda tangani
PP - - - - -

- - - - -

V Dokumentasi pendidikan kesehatan


psien
100%
1. Terdapat dokumentasi pendidikan
keperawatan
2. Terdapat dokumentasi tentang respon
pasien 0%

VI Wawancara dengan pasien

A. Siapa nama perawat primer anda? 60%


B. Jika jawaban A ya
1. Apakah perawat primer telah
mendiskusikan rencana asuhan
keperawatan saudara? 50%
2. Apakah perawat primer telah
mendiskusikan mengenai rencana
pulang dari rumah sakit?

45%

VII Wawancara dengan perawat primer

1. Apakah saudara melakukan ronde 0%


dengan PA?
2. Apakah saudara memberi bimbingan
kepada PA?
3. Apakah saudara menilai PA tentang 100%
pemanfaatan rencana perawatan
pasien?
4. Apakah saudara menilai dokumentasi
yang dilakukan PA? 100%

100%

VIII Wawancara dengan perawat asosiet

1. Apakah saudara mendapat bimbingan 100%


dari perawat primer?
2. Apakah saudara menggunakan
rencana perawatan sebagai acuan
dalam melaksanakan tindakan 100%
keperawatan?
3. Apakah saudara mendokumentasikan
tindakan yang sudah dilakukan?
4. Apakah dokumentasi tindakan yang
dilakukan disertai dengan tanda tangan 100%
saudara?

100%

Rata-rata prosentase 78% 22% 78% 22% 91% 9% 91% 9% 85%


Lampiran 11

Uraian Tugas Perawat Pelaksana

Hari Ke-

No Uraian Tugas Perawat Pelaksana 1 2 3 4

H S R H S A H S R H S A H S R H S R H S R H S R

a Memberikan pelayanan keperawatan


secara langsung berdasarkan proses
keperawatan dengan sentuhan kasih

1) Menyusun rencana perawatan


sesuai dengan masalah klien.
2) Melaksanakan tindakan - - - - -
perawatan sesuai dengan
rencana.
3) Mengevaluasi tindakan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
keperawatan yang telah
diberikan.
4) Mencatat atau melaporkan
semua tindakan perawatan dan
respon klien pada catatan

perawatan


b Melaksanakan program berikut dengan
penuh tanggung jawab

1) Pemberian obat.
2) Pemeriksaan laboratorium.
3) Persiapan klien yang akan
operasi

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - -

c Memperhatikan keseimbangan
kebutuhan fisik, mental, sosial, dan
spiritual klien

1) Memelihara kebersihan klien


dan lingkungan.
2) Memberikan rasa aman,
nyaman kepada klien.
3) Pendekatan dan komunikasi
terapeutik

d Mempersiapkan klien secara fisik dan


mental untuk menghadapi tindakan
perawatan dan pengobatan atau
diagnosis
e Melatih klien untuk menolong dirinya

sendiri sesuai dengan kemampuannya

f Memberikan pertolongan segera pada



klien gawat atau kritis

h Mengatur dan menyiapkan alat-alat


diruangan menurut fungsinya supaya
siap pakai

i Menciptakan dan memelihara


kebersihan, keamanan, kenyamanan,
dan keindahan ruangan

j Melaksanakan tugas dinas


pagi/sore/malam atau hari libur secara
bergantian sesuai dengan jadwal dinas

k Memberikan penyuluhan kesehatan


- - - - - - - - - - - -
sehubungan dengan penyakitnya

l Melaporkan segala sesuatu mengenai


keadaan klien baik secara lisan
maupun tulisan

m Membuat laporan harian klien

n Operan dengan dinas berikutnya - - - - - - - - - - - -

o Menerima bantuan bimbingan koortim/


ka shift dan melaksanakan
pendelegasian dari kepala ruangan

Rata-rata prosentase (%) 9 8 9 9 8 9 9 9 9 9 9 9 9 8 8 9 9 9 9 8 9 9 8 9


0 5 5 0 0 0 0 0 5 0 0 0 5 5 5 0 0 0 0 5 0 5 5 0
Lampiran 12

Evaluasi The Five Moment Hand Hygine

PERTANYAAN Perawat Persent


ase

R N S H A

Apakah petugas melaksanakan


kebersihan tangan:

a. Sebelum kontak langsung - 80%


dengan pasien

b. Sebelum tindakan invasif 100%


(memberikan injeksi, pasang
infus, menyiapkan obat-obatan,
meyiapkan makan, memberi
makan pasien, rawat luka, dll)
c. Setelah beresiko kontak dengan 100%
cairan tubuh (darah, cairan
tubuh, sekresi, ekskresi, eksudat,
bedpan, urina)
d. Setelah kontak dengan pasien - 80%

e. Setelah kontak dengan - - - - 20%


lingkungan pasien

Persentase 100% 60% 60% 80% 80% 76%


Lampiran 13

Evaluasi Cara Mencuci Tangan Dengan Hand Rub

Perawat Persentase

Pertanyaan
Y H A S N He R

1. Cara mencuci tangan


dengan sntiseptik
berbasis alkohol
a. Tuangkan 3-5 cc 100%
antiseptik
berbasis alkohol
ke dalam tangan.
Ratakan ke
seluruh telapak
tangan.
b. Gosok kedua 100%
telapak tangan
hingga merata
c. Gosok punggung - 86%
dan sela jari-jari
tangan kiri
dengan tangan
kanan dan
sebaliknya
d. gosok kedua 100%
telapak tangan
dan sela-sela jari
e. jari-jari sisi dalam - - 71%
dari kedua tangan
saling mengunci
f. gosok ibu jari - - 71%
berputar dalam
genggaman
tangan kanan dan
sebaliknya
g. gosok dengan - - - - 43%
memutar ujung
jari tangan kanan
ditelapak tangan
kiri dan
sebaliknya
h. tangan anda 100%
sudah bersih
Persentase 100 100 87 62 50 87 100 84%
% % % % % % %
Lampiran 14

Evaluasi Cuci Tangan Menggunakan Sabun dan Air

Perawat A Perawat H Perawat N Perawat S Perawat Y Perawat H Perawat R TOTAL


PERTANYAAN
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1. Basahi tangan 100%


dengan air
2. Tuangkan sabun 3-5 100%
cc untuk menyabuni
seluruh permukaan
tangan
3. Gosok kedua telapak 100%
tangan hingga
merata
4. Gosok punggung dan 85,7
sela-sela jari tangan %
kiri
a. Basahi tangan 100%
dengan air
b. Tuangkan sabun 100%
3-5 cc untuk
menyabuni
seluruh
permukaan tangan
c. Gosok kedua 100%
telapak tangan
hingga merata
d. Gosok punggung 85,7 14,3%
dan sela-sela jari %
tangan dengan
tangan kanan dan
sebaliknya
e. Gosok telapak dan 100%
sela-sela jari
f. Jari-jari sisi dalam 71,5 28,5%
kedua tangan %
saling mengunci
g. Gosok ibu jari-jari 71,5 28,5%
berputar dalam %
genggaman
tangan kanan dan
sebaliknya
h. Gosok dengan 71,5 28,5%
memutar ujung %
jari-jari tangan
kanan ditelapak
tangan kiri dan
sebaliknya
i. Bilas kedua 100%
tangan dengan air
j. Keringkan dengan 71,5 14,3%
handuk/tissue %
towel sekali pakai
sampai benar-
benar kering
k. Gunakan handuk 28,5 71,5%
tersebut untuk %
menutup kran
l. Tangan anda 85,5
sudah bersih %

TOTAL 93,75% 87,5% 68,75% 75% 93,75% 81,25% 100%

Persentase Total : 87%