1

Gerencia Regional de Salud SERUMS

GOBIERNO REGIONAL LA LIBERTAD

REQUISITOS PARA ENTREGA DE PROVEIDOS A PROFESIONAL

SERUMS QUE ADJUDIC UNA PLAZA REMUNERADA

Solicitud de contrato dirigida a la institucin correspondiente (solo para plazas

remuneradas).
Copia del DNI ampliado al tamao A 5 legible, autenticada por fedatario de la
Gerencia Regional de Salud La Libertad.
Copia fedateada del Ttulo Profesional registrado por la oficina de personal de la
Gerencia Regional de Salud La Libertad.
Copia del Diploma de Colegiatura Profesional, autenticada por fedatario de la
Gerencia Regional de Salud La Libertad.
Declaracin Jurada de no haber realizado el SERUMS en la profesin en la que se
inscribe.
Declaracin Jurada de Habilidad Laboral simple de NO estar laborando o estar
laborando como docente en alguna Institucin Pblica.
Copia de Constancia de Habilidad Profesional vigente, autenticada por fedatario
de la Gerencia Regional de Salud La Libertad.
Constancia de Trabajo (para profesional que tiene vnculo laboral con el sector
pblico y que adjudic una plaza en la modalidad equivalente).
Declaracin Jurada de Asegurado y Derechohabientes, aplica solo para
profesional de modalidad remunerado de presupuesto Nacional y Regional.
Se entregar documentacin en original a la institucin donde se adjudic plaza
(MINSA, ESSALUD, PNP, Ejrcito Peruano u otro). En copia fedateada por
Gerencia Regional de Salud La Libertad, se entregar dicha documentacin a la
Oficina de Desarrollo, Innovacin e Investigacin SERUMS, solo si se adjudic
plaza en ESSALUD, PNP, Ejrcito Peruano u otro, documentos que a continuacin
se detallan:
o Certificado Mdico de Salud Fsica con vigencia no mayor de tres (03)
meses, expedido por un establecimiento de salud del MINSA, ESSALUD o
Sanidad de las Fuerzas Armadas y Polica Nacional de la Regin La
Libertad.
o Certificado Mdico de Salud Mental, expedido por mdico psiquiatra,
expedido por un establecimiento de salud del MINSA, ESSALUD o Sanidad
de las Fuerzas Armadas y Polica Nacional de la Regin La Libertad, con
vigencia no mayor de tres (03) meses.
o Certificado de Antecedentes Penales.
o Certificado de Antecedentes Policiales.
o 02 fotos tamao carn a color con fondo blanco.

SERUMS -
GERESA/LL
2
Gerencia Regional de Salud SERUMS
GOBIERNO REGIONAL LA LIBERTAD

SOLICITA CONTRATO DE PLAZA

ADJUDICADA PROCESO
SERUMS 2017 - I

SEOR GERENTE REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD

VICTOR ALVARADO CCERES

YO GIULIANA CATHERINE REYES FLORIAN, con DNI 46823295 de profesin mdico, domiciliado
en Negrn Ugarte 1035 Las Quintanas, ante usted con el debido respeto me presento y digo:

Que, habiendo adjudicado una plaza remunerada en el Proceso SERUMS 2017 - I, en el

Establecimiento Posta Medica Cascas Regin La Libertad; solicito a usted tenga a bien disponer a
quien corresponda se autorice la elaboracin del Contrato respectivo.

Por lo expuesto, pido a usted acceder a mi solicitud.

TRUJILLO, 05 de Mayo 2017

Firma

...........................................................

Nombre y Apellidos: Giuliana Catherine Reyes Florian

DNI:46823295

Telfono:956793969

E- mail:giuly_4056@hotmail.com
3
Gerencia Regional de Salud SERUMS
GOBIERNO REGIONAL LA LIBERTAD

DECLARACIN JURADA DE HABILIDAD LABORAL

Yo, REYES FLORIAN GULIANA CATHERINE de profesin medico egresada de la Universidad

Nacional de Trujillo con Colegiatura N 77785 identificada con DNI N46823295 domiciliada en

Negrn Ugarte 1035 Las Quintanas del distrito de Trujillo provincia de Trujillo departamento de La

Libertad

Declaro bajo juramento, NO LABORAR actualmente en alguna entidad del Estado.

TRUJILLO, 05 de Mayo 2017

...................................................................
Firma

N DNI 46823295

HUELLA DIGITAL:
4
Gerencia Regional de Salud SERUMS
GOBIERNO REGIONAL LA LIBERTAD

DECLARACIN JURADA DE NO HABER REALIZADO EL SERUMS

Yo, REYES FLORIAN GULIANA CATHERINE de profesin medico egresada de la Universidad

Nacional de Trujillo con Colegiatura N 77785 identificada con DNI N46823295 domiciliada en

Negrn Ugarte 1035 Las Quintanas del distrito de Trujillo provincia de Trujillo departamento de La

Libertad

Declaro bajo juramento, NO HABER REALIZADO, NI ESTAR REALIZANDO EL SERUMS en ningn

establecimiento del Ministerio de Salud, EsSalud, Sanidad de las FFAA y PNP o Institucin alguna.

Declaro que soy conocedor (a) de las responsabilidades en que incurrira en el supuesto que mi
declaracin no sea cierta (Artculo IV (1.7) de la Ley N 27444.

Trujillo, 05 de Mayo del 2017

...................................................................
Firma

N DNI 46823295

HUELLA DIGITAL:
5
Gerencia Regional de Salud SERUMS
GOBIERNO REGIONAL LA LIBERTAD

DECLARACION JURADA DE ASEGURADOS Y DERECHO HABIENTES

I. DATOS PERSONALES:

Giuliana Catherine Reyes Florin 46823295 19/02/92

Apellidos y nombres DOC-IDENT. (DNI u otro) Fech. Ncmto (dd/mm/aa)

Direccin domiciliaria actual: Calle Negrn Ugarte 1035 Las Quintanas Distrito Trujillo
Provincia Trujillo

II. DATOS LABORALES:

INDICAR EL REGIMEN PREVISIONAL EN EL QUE SE ENCUENTRA AFILIADO (de
ser el caso)
Sistema Nacional de Pensiones - Decreto Ley N 19990 ( )Sistema Privado de Pensiones -
Decreto Ley N 25897 ( )
En caso de estar afiliado a alguna de las AFP, indicar y adjuntar copia del contrato:

PROFUTURO ( ) PRIMA ( ) HORIZONTE ( ) INTEGRA ( )

(En caso de no estar afiliado a ningn rgimen previsional, deber optar por
el rgimen pblico (D.L. 19990) rgimen privado (D.L. 25897), en este
ltimo caso, elegir la AFP que ms le convenga).
ENTIDAD O INSTITUCION DE PROCEDENCIA (de ser el caso)................................
III. DATOS DEL (LA) CONYUGE:

..
Apellidos y nombres DOC-IDENT. (DNI u otro) Fech. Ncmto (dd/mm/aa)

Direccin domiciliaria actual:

.. .. .
(Calle, jirn, avenida, pasaje, etc.) Distrito Provincia
IV. DE LOS HIJOS (MENORES DE 18 AOS DE EDAD)

..
..
Apellidos y nombres DOC-IDENT. (DNI u otro) Fech. Ncmto (dd/mm/aa)

EN TODOS LOS CASOS ADJUNTAR COPIA AMPLIADA Y LEGIBLE DE DOCUMENTO

DE IDENTIDAD

.
Firma
Nota importante: Los datos requeridos en este formato, constituyen requisitos indispensables y obligatorios para
la incorporacin en la planilla de pagos; consecuentemente, para su registro en ESSALUD, SUNAT, MEF, etc., bajo
responsabilidad administrativa y civil.
6
Gerencia Regional de Salud SERUMS
GOBIERNO REGIONAL LA LIBERTAD