36.

STANDAR PELAYANAN
IZIN MENDIRIKAN RUMAH SAKIT TIPE C DAN D

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA CIMAHI

No. Komponen Uraian

1. Dasar Hukum Peraturan Daerah Kota Cimahi Nomor 11 Tahun 2011

Tentang Izin Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
2. Maksud dan tujuan Untuk pengaturan, pembinaan, pengawasan dan pengendalian,
penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai
standar agar penyelenggaraan pelayanan perizinan di bidang
kesehatan berjalan tertib, lancar, efektif dan efisien
3. Klasifikasi/ sasaran Rumah Sakit Tipe C dan D

4. Persyaratan Terlampir pada Lampiran I

5. Sistem, mekanisme dan Terlampir pada Lampiran II

prosedur

6. Jangka Waktu Penyelesaian 10 (sepuluh) hari kerja

7. Pemberi pertimbangan Tim Teknis

8. Biaya/tarif Tidak Ada

9. Produk Pelayanan Dokumen Izin:

Kertas HVS 100 gram, Kop Warna, Gambar Latar Logo Cimahi
warna, Font: Arial, ukuran 11 point, Cap Basah sebelah kiri, Cap
Emboss sebelah kanan, barcode sebelah kiri bawah
10. Masa berlaku 2 (dua) tahun dan dapat diperpanjang 1 (satu) tahun

11. Sarana, prasarana dan/atau Terlampir pada Lampiran III

fasilitas

12. Kompetensi Pelaksana a. Jenjang pendidikan :

- minImal Diploma III, diutamakan jurusan Kesehatan
Masyarakat (front office)
- minImal Diploma III, semua jurusan (back office)
b. Pelatihan : Diklat PTSP
c. Pangkat : minimal Pengatur, II/c
d. Jabatan : Fungsional Umum

13. Pengawasan Internal - Kepala Seksi Pelayanan (Front Office)

- Kepala Seksi Pengolahan dan Pelaporan (Back Office)
- Kepala Seksi Informasi dan Pengaduan

Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan

uraian proses berkas pada map berkas izin
14. Jumlah Pelaksana - 1 orang (Front Office)
- 1 orang (Back Office)

219
No. Komponen Uraian

15. Jaminan Pelayanan Janji Pelayanan

16. Jaminan keamanan dan Barcode System dalam dokumen izin, kunci pintu digital, CCTV
keselamatan pelayanan

17. Evaluasi kinerja Pelaksana Lembar Kerja Evaluasi Kinerja Pelaksana

220
LAMPIRAN I

SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR PELAYANAN :

IZIN MENDIRIKAN RUMAH SAKIT (IMRS)
LOKET PENERIMAAN/ KEPALA
NO URAIAN KEGIATAN PEMOHON LOKET INFORMASI BAGIAN PROSES TIM TEKNIS KET
PENYERAHAN DINAS
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Pemohon meminta informasi IMRS ke loket informasi
Petugas loket memberikan informasi tentang IMRS Mulai Informasi Persyaratan Mengambil Form

2. - Pemohon mengisi formulir permohonan dan

melengkapi persyaratan Form &
Mengisi Form & Persyaratan
- Petugas loket memeriksa kelengkapan berkas: Persyaratan
- Bila lengkap pemohon diberi resi penerimaan 1 Hari
berkas, dan berkas permohonan IMRS di proses Lengkap Kerja
lanjut Resi Penerimaan
Tidak
- Bila tidak dikembalikan ke pemohon. Berkas Cek Persyaratan

3. Petugas loket mempelajari berkas permohonan Lengkap Tidak

Perlu Dibahas
Bila perlu dilakukan pembahasan Tim Teknis Tim Teknis
Jika Tidak perlu, Langsung ke tahap proses Perlu 1 Hari
4. Membuat surat undangan kepada Tim Teknis untuk Kerja
pembahasan Surat Undangan

5. Berdasarkan Pembahasan Tim Teknis dibuat :

Pemeriksaan Lapangan Kaji & Beri
Rekomendasi
Rekomendasi Tim Teknis

Pemeriksaan
Lapangan
3 Hari
6. Rekomendasi Tim Teknis, apakah diizinkan atau Kerja
ditolak Bila diizinkan berkas permohonan dikirimkan Tidak Rekomendasi
ke bagian proses untuk penerbitan IMRS; Surat Penolakan Diizinkan ? TIm Teknis
Bila tidak diizinkan, berkas dikembalikan ke pemohon
dan diberi surat penolakan
Ya
7. Bagian proses mengolah pembuatan surat IMRS;
Pemeriksaan 2 Hari
Pengolahan Izin Lapangan Kerja

8. Pemeriksaan Tanda
Proses pemeriksaan dan pemarafan oleh Kepala Seksi
Penandatanganan izin oleh Kepala KPPT Format Izin Tangan Izin

9. Regristasi surat IMRS, dan pengarsipan Pencatatan &

Penomoran 3 Hari
Kerja
10. Pemberitahuan surat IMRS telah selesai Kepada
Pemohon IMRS IMRS
Petugas loket Menerima Tanda terima berkas dan Arsip
memberikan surat IMRS kepada pemohon.

221
LAMPIRAN II : PERSYARATAN IZIN MENDIRIKAN RUMAH SAKIT TIPE C
DAN D

1.Surat Permohonan bermaterai;

2.FC. KTP dan NPWP Penanggungjawab/ NPWP Badan usaha;
3.FC. PPR/Izin Lokasi, IMB sesuai fungsi dan IG/HO;
4.FC. Rekomendasi AMDAL atau UKL-UPL dan ANDALALIN;
5.Studi Kelayakan dan Master Plan Rumah Sakit;
6.FC. Sertifikat Tanah;
7.Surat Status Kepemilikan disertai FC. Akta pendirian Badan Usaha (yayasan,
PT, Perkumpulan dan Perusahaan Umum);
8. Rekomendasi Mendirikan Rumah Sakit dari Dinas Kesehatan Kota Cimahi;
9. Penamaan Rumah Sakit (tidak boleh ada tambahan internasional, kelas
dunia, world class dan Global);
10. Surat Pernyataan yang menyatakan tunduk dan patuh pada peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku di bidang kesehatan.

222
LAMPIRAN III: SARANA/PRASARANA/FASILITAS PENDUKUNG PELAYANAN

UNIT : KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

SATUAN KERJA : SEKSI PELAYANAN
RUANGAN : LOKET 4

No. Nama Barang / Jenis No. Kode Jumlah

Model Ukuran Bahan
Urut Barang Barang Barang

Plastik, Kain,
1 Kursi kerja Frontline - 02.06.02.01.30. 2
Metal dll
2 Meja Tulis / Rapat Biro - Kayu 02.06.02.01.48 2
3 Filling Cabinet 4 laci - Besi 02.06.01.04.04 1
Komputer PC
4 Desktop - metal,plastik dll 02.06.03.02.01. 1
(OS & Office License)
5 Jaringan Komputer LAN & internet - metal,plastik dll 02.06.03.06.06 1

6 Printer Laserjet - metal,plastik dll 02.06.03.04.08. 1

Besi , plastik /
7 UPS / Stabilizer 10 A, 1200 Watt - 02.07.01.01.52. 1
Elektronik

Besi , plastik /
8 Kamera Digital 7,1 MP, 2,5" - 02.07.01.02.03. 1
Elektronik

Besi , plastik /
9 Multimedia Card Flip 1 GB 02.06.03.03.12. 1
Elektronik

Pesawat Telepon
10 PABX - Metal, Plastik dll 02.07.02.01.11. 1
Digital
Global Positioning Colorada A 300 Besi , plastik /
11 2,4"x5,5"x1,4" 02.04.03.01.71 1
system (GPS) (Oregon) Elektronik
12 Kendaran roda 2 transmisi manual Metal, Plastik dll 1
13 Mesin antrian - Metal, Plastik dll 1

Catatan:
Standar Sarana/Prasarana/Fasilitas tersebut di atas digunakan bersama untuk
pelayanan 32 jenis izin di loket 4.

223