I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. Yasinta
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tahun : Jakarta, 25 Agustus 1973
Usia : 32 tahun
Agama : Kristen
Suku Bangsa : Makassar
Alamat : Cililitan, Kramat Jati
Pendidikan : S1 Hubungan Internasional UI
Status pernikahan : Belum menikah
Pekerjaan : PNS
Tanggal masuk RS : 4 Oktober 2011 pukul 15:30 WIB
Riwayat Rawat Inap : RS Islam Jiwa Klender (2005?)
: RS di Makassar??
: RS
Riwayat Rawat Jalan : RS ? (2005)
1
RIWAYAT PSIKIATRI
Berdasarkan
Autoanamnesis : Rabu, 05 Oktober 2011 (pukul 15.30 WIB) di RSIJK
?: , 2011 (pukul? WIB) di RSIJK
Alloanamnesis : Rabu, 05 Oktober 2011 (pukul ?? WIB) dari status pasien
A. Keluhan Utama
Autoanamnesis :
Pasien merasa mendengar bisikan suara-suara orang (suara tarian adat toraja).
Serta pasien tidak mau masuk kantor.
Alloanamnesis :
Emosi labil, suka berbicara sendiri, mau menang sendiri, dan tidak mau
bekerja.
B. Keluhan Tambahan
Pasien mudah marah-marah, gelisah dan tidak bisa tidur.
2
D. Riwayat Gangguan Sebelumnya
a. Gangguan Psikiatri
Pasien pernah dirawat tahun 2005 dengan diagnosis Psikotik Akut.
Diberi obat (Haloperidol, Sangobion, THP, Risperidon, CPZ) tetapi tidak
diminum teratur.
b. Gangguan Medik
Pasien tidak pernah memiliki riwayat penyakit medis tertentu.
a. Riwayat Prenatal
Pasien adalah anak yang direncanakan dan diinginkan oleh orang tua. Pada
saat kehamilan, ibu pasien tidak pernah mengalami penyakit atau hal yang
dapat mempengaruhi pertumbuhan janin. Tidak terdapat riwayat
penggunaan alkohol atau zat lain selama kehamilan. Pasien dilahirkan
cukup bulan, ditolong oleh bidan dengan persalinan normal, spontan, dan
langsung menangis. Tidak terdapat riwayat trauma saat pasien lahir serta
tidak terdapat cacat atau cedera saat pasien lahir. Pada saat melahirkan,
kondisi emosional dan fisik ibu baik.
3
c. Masa Kanak-Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien bermain seperti anak-anak pada umumnya. Pasien termasuk anak
yang rajin dengan peringkat tiga besar di kelas. Tumbuh kembang pasien
seperti anak seusianya.
Hubungan Sosial
Sikap pasien terhadap saudara kandung dan teman bermain cukup
baik.. Pasien termasuk anak yang cukup mudah bergaul. Menurut
orangtua, pasien adalah anak yang kutubuku.
Riwayat Psikoseksual
4
Pasien tidak mengalami masalah seksual dan tidak pernah mengalami
pelecehan seksual. Sikap terhadap lawan jenisnya baik walaupun
pasien belum pernah berpacaran.
e. Masa Dewasa
Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai PNS di daerah Makassar. Pasien bekerja
di dinas pariwisata setempat.
Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah S1 Hubungan Internasional. Prestasi
pasien sangat baik begitu juga anggota keluarga yang lain .
Riwayat Militer
Pasien tidak pernah memiliki riwayat militer.
Aktivitas Sosial
Kehidupan sosial pasien cukup baik. Pasien memiliki cukup banyak
teman. Pasien sendiri yang melakukan promosi untuk usaha yang
dijalaninya. Saat di RS, pasien hanya dikunjungi oleh keluarganya.
5
Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal di rumah ibunya bersama ibu serta istri dan kedua orang
anaknya. Pasien memiliki usaha minuman kesehatan yang resepnya
iya buat sendiri. Sumber penghasilan usaha untuk mencukupi
kebutuhan keluarga pasien sehari-hari berasal dari usaha minuman
kesehatan yang ia jalani. Tetapi keluarga yang lain, terutama kakak
pasien yang membantu biaya pengobatan pasien serta anak pasien yang
paling kecil, yang menderita penyakit kekurangan imun. Pasien
sangat sayang dengan kedua orang anaknya. Pasien sering mengajari
anak pertamanya matematika dan kimia. Jika pasien dirawat di RS,
istri dan ibu pasien lah yang mengasuh kedua orang anaknya.
Riwayat Pernikahan
Pasien belom pernah menikah
Riwayat keagamaan
Pasien berasal dari keluarga nasrani yang cukup taat.
Riwayat Hukum
Tidak ada
f. Riwayat Keluarga
Keterangan Gambar :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
6
Pasien adalah anak pertama dari tiga bersaudara.
g. Mimpi, Khayalan dan Sistem Penilaian
Mimpi : tidak ada
7
II. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
A. Penampilan
Pasien seorang perempuan usia 32tahun, tampak sehat, dan penampilan
sesuai usia. Pasien tampak rapi dan santai dengan kaos, rambut lurus
terpotong pendek, kuku tangan dan kaki bersih, tidak panjang. Wajah
tampak bersih dan bersemangat, tidak tampak kesedihan atau ketakutan.
Pasien Menjawab pertanyaan dengan santai dan bersemangat, tidak gugup.
C. Pembicaraan
a. Volume : sedang
b. Irama : teratur
c. Kelancaran : lancar
d. Kecepatan : sedang
e. Bicara Spontan : spontan
8
D. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi
Auditorik : ada (mendengar bisikan suara tarian adat Toraja)
Visual : tidak ada
Taktil : tidak ada
Olfaktorik : tidak ada
Gustatorik : tidak ada
E. Pikiran
a. Proses pikir
Produktivitas : Banyak ide/gagasan berlebihan
Kontinuitas
Blocking : tidak ada
Asosiasi longgar : ada
Inkoherensi : ada
Word salad : tidak ada
Neologisme : tidak ada
Flight of ideas : ada
Sirkumstansial : tidak ada
Tangensial : tidak ada
b. Isi pikir
Preokupasi : tidak ada
Gangguan isi pikiran
Waham
9
o Waham bizarre : tidak ada
o Waham nihilistik : tidak ada
o Waham somatik : tidak ada
o Waham paranoid
Waham kebesaran : tidak ada
Waham kejaran : tidak ada
Waham rujukan : tidak ada
Waham dikendalikan
- Thought withdrawal : tidak ada
- Thought insertion : tidak ada
- Thought broadcasting : tidak ada
- ?Thought control : tidak ada
o Waham cemburu : tidak ada
o Waham erotomani : ada
Obsesi : ada
Kompulsi : ada
Fobia : tidak ada
Ideas of preferences : ada
b. Orientasi
Waktu : Baik (Pasien tahu hari, dan tanggal diwawancara)
Tempat : Baik (Pasien tahu bahwa ia berda di RSIJ Klender)
Orang : Baik (Pasien mengetahui bahwa ia diwawancarai
oleh Dokter Muda)
c. Daya ingat
Jangka Panjang : baik (pasien dapat mengingat alamat
rumahnya)
10
Jangka Sedang : baik (pasien mengingat kendaraan umum
menuju ke rumahnya)
Jangka Pendek : baik (pasien mengingat menu makan pagi)
Jangka Segera : baik (pasien dapat mengulang kalimat yang
dikatakan oleh pemeriksa)
H. Daya nilai
A. Penilaian sosial : baik
B. Uji daya nilai : baik
11
III. STATUS FISIK
A. Status Internus
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Tekanan darah : 100/80 mmHg
d. Suhu : 36,8C
e. Nadi : 80x/menit
f. Pernapasan : 21x/menit
B. Status Neurologis
a. Gangguan rangsang meningeal : tidak ada
b. Mata
Gerakan : baik ke segala arah
Persepsi : baik
Bentuk pupil : bulat, isokor
Rangsang cahaya : +/+
c. Motorik
Tonus : baik
Turgor : baik
Kekuatan : baik
Koordinasi : baik
Refleksi : baik
12
Gangguan proses pikir
o Produktifitas : kaya ide
o Kontinuitas : inkoherensi
Gangguan isi pikir
o Waham erotomanik (pasien merasa sangat dicintai oleh kekasihnya
yang ada di Australia)
Kesadaran : compos mentis
Konsentrasi dan perhatian : tidak baik
Pengendalian impuls : tidak baik
RTA : terganggu
Tilikan : derajat 1
V. FORMULASI MULTIAKSIS
Aksis I
Pada pasien ini ditemukan :
1. Pasien memiliki halusinasi auditorik (tarian adat toraja)
2. Pasien memiliki waham erotomanik
3. Pasien memiliki inkoherensi dalam berbicara, flight of ideas.
4. ?????
Pasien memenuhi kriterian F25.0 Gangguan Skizofrenia Tipe Paranoid
menurut PPDGJ III, dimana gejala psikotik ?????
Aksis II
Pada pasien ini ditemukan : Pasien selalu ingin mengerjakan sesuatu sendiri
sebaik mungkin dan tidak mau dibantu oleh orang lain.
Pasien ini memenuhi F60.5 Ciri Kepribadian Anankastik menurut PPDGJ
III ????????????
Aksis III
Tidak ditemukan Gangguan Medis Umum
13
Aksis IV
Pada pasien ini ditemukan :
1. Masalah dengan pekerjaan
Pasien mengaku mendapatkan tekanan dari atasannya saat bekerja
sebagai PNS.
Aksis V
1. Saat ini : GAF 60 51 (gejala sedang, disabilitas sedang)
o Fungsi merawat diri : pasien merawat diri, penampilan cukup rapi.
o Fungsi pekerjaan : pasien tidak dapat bekerja sebagai PNS.
o Fungsi sosial : pasien bersikap cukup bersahabat dengan pasien lain.
o Fungsi menggunakan waktu luang : pasien hanya berjalan kesana-
kemari.
14
VI. ?EVALUASI MULTIAKSIS
Aksis I : F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
Aksis II : F60.5 ciri kepribadian anankastik
Aksis III : tidak ditemukan
Aksis IV :terdapat masalah dengan primary support group dan masalah
perumahan
Aksis V : GAF saat ini 60 - 51
VIII. DIAGNOSIS
Skizofrenia Paranoid eksaserbasi akut
X. ?DAFTAR MASALAH
Problem organobiologik : tidak ada
Problem psikologik dan perilaku
o Terdapat gangguan proses pikir berupa inkoherensi
o Terdapat gangguan isi pikir berupa waham erotomanik
o Terdapat halusinasi auditorik
XI. ?PROGNOSIS
Dubia ad malam
15
Faktor yang memberatkan
Pasien tidak teratur meminum obat
XII. ?PENATALAKSANAAN
A. Psikofarmakologi
B. Psikoterapi supportif
a. Religius
Memotivasi dan membimbing pasien untuk beribadah menurut
agamanya.
Memberikan dukungan kepada pasien agar tetap sabar dan ikhlas
menghadapi penyakitnya.
b. Suportif
Memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam mengatasi
masalahnya.
c. Keluarga
Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kondisi pasien agar
keluarga dapat menerima, tidak menjauhi dan mendukung kelangsungan
pengobatan pasien.
16
d. Sosial-budaya
Memanfaatkan waktu luang dengan melakukan hobi atau pekerjaan
yang bermanfaat.
Bersosialisasi dengan lingkungan.
17