Laporan dilaporkan sebelum tanggal 3 setiap bulannya

Laporan bulan berikutnya dilanjutkan dari laporan sebelumnya (tidak membuat format excel baru)
Terima Kasih

FORMAT LAPORAN BULANAN

Laporan Home Visit Tahun 2016
Puskesmas / DPP / Klinik

Januari Februari dst

Nomor Realisasi Alasan Kunjungan Realisasi Alasan Kunjungan Realisasi Alasan Kunjungan
Nama Faskes Nama Angka Tdk datang Angka Tdk datang Angka Tdk datang
No Klub BPJS Pasien Hasil Pasien Hasil Pasien Hasil
Pengelola Peserta Jenis Penyakit GDPP selama 6 Biaya Jenis Penyakit GDPP selama 6 Biaya Jenis Penyakit GDPP selama 6 Biaya
Kesehatan Tanggal Pasca adlh Kunjungan Tanggal Pasca adlh Kunjungan Tanggal Pasca adlh Kunjungan
buruk bln buruk bln buruk bln
Kunjungan Opname peserta Kunjungan Opname peserta Kunjungan Opname peserta
PPDM PPHT selama 6 berturut- PPDM PPHT selama 6 berturut- PPDM PPHT selama 6 berturut-
baru baru baru
bln turut bln turut bln turut

TOTAL
Laporan dilaporkan sebelum tanggal 3 setiap bulannya
Laporan bulan berikutnya dilanjutkan dari laporan sebelumnya (tidak membuat format excel baru dan tidak menghapus data bulan sebelumnya)
Terima Kasih

Data peserta prolanis Tahun 2016

Januari Februari dst

No
NAMA KLUB JENIS NO TELP NAMA KLUB JENIS NAMA KLUB
NAMA NO KARTU PST P/I/S ALAMAT NO TELP/HP NAMA NO KARTU PST P/I/S ALAMAT NO TELP/HP NO TELP ALTERNATIF NAMA NO KARTU PST P/I/S JENIS KELAMIN ALAMAT NO TELP/HP NO TELP ALTERNATIF
PROLANIS KELAMIN ALTERNATIF PROLANIS KELAMIN PROLANIS
1 Pasundan damilah 1306518581 p p Gn. Satria 6/12 Pasundan damilah 1306518581 p p Gn. Satria 6/12
2 Pasundan rohati 425307611 p p wanasari 2/26 Pasundan rohati 425307611 p p wanasari 2/26
3 Pasundan hj. Rochanah 166965614 p p psdn 02/06 Pasundan hj. Rochanah 166965614 p p psdn 02/06
4 Pasundan titing 1336050235 p p margawati 18/04 Pasundan titing 1336050235 p p margawati 18/04
5 Pasundan opon 1874533814 p p psr. Pogor Pasundan opon p p
6 Pasundan ramlan 1004529835 p L sukadana Pasundan Ramlan p L
7 Pasundan suryati 1833559536 p p sirah situ Pasundan Suryati p p
8 Pasundan rina astuti 165686949 I p cempaka Pasundan Rina Astuti p p
9 Pasundan Siti Maryam 1869766018 p p wanasari Pasundan Siti Maryam p p
10 Pasundan ade rohmah 1270097774 p p cimaragas Pasundan Ade Rohmah p p
11 Pasundan amat rahmat 1266150813 p L wanasari Pasundan Amat Rahmat p L
12 Pasundan elaswati 425204921 p p sukadana Pasundan Elaswati p p
13 Pasundan H N enah 69458973 p p Gn. Satria Pasundan H N Enah p p
14 Pasundan aat 426403293 p p sukadana Pasundan Aat p p
15 Pasundan wati 69232645 p p wanasari Pasundan Wati p p
16 Pasundan euis N K 69929695 p p knd. Rege Pasundan Euis N K p p
17 Pasundan umus 426213911 p L lamping Pasundan Umus p L
18 Pasundan Diah Suryati 1308621069 p p Ciledug Pasundan Diah Suryati p p
19 Pasundan Hj Nurbaety 207005635 p p Gn Satria Pasundan Hj Nurbaety
20 Pasundan ahmad ibrohim 1157597585 l p pasundan Pasundan Ahmad Ibrohim
21 Pasundan maemunah 1809148162 L p sirah situ Pasundan Maemunah
22 Pasundan dede 425460982 p p galumpit Pasundan Dede
23 Pasundan tuti sumarni 40604591 p p wanasari 6/26 Pasundan Tuti Sumarni
24 Pasundan Tating 1004529587 p p Babakan sabri Pasundan Tating
Laporan dilaporkan sebelum tanggal 3 setiap bulannya
Laporan bulan berikutnya dilanjutkan dari laporan sebelumnya
Terima Kasih

Data peserta prolanis Tahu

Januari
No
NAMA KLUB JENIS
NAMA NO KARTU PST P/I/S
PROLANIS KELAMIN
1 Pasundan yeti sumiati 167517033 p p
2 Pasundan oni suhandi 1308573753 p L
3 Pasundan iis aisyah 69097149 p p
4 Pasundan siti iros 30264726 p p
5 Pasundan elin p 425802194 p p
6 Pasundan uju sudarman 69583318 p L
7 Pasundan oha 426117554 p L
8 Pasundan edi 1809429941 p L
9 Pasundan enang 69429756 p L
10 Pasundan koko 1004527427 p L
11 Pasundan tating 1004529587 p p
12 Pasundan supartinah 1004527877 p p
13 Pasundan elis 1004526009 p p
14 Pasundan itoh 426111006 p p
15 Pasundan endi 30264715 p L
16 Pasundan rd.ely yuniar 1302131709 p p
17 Pasundan yuyus 1308937037 p p
18 Pasundan ooh s 69329902 p p
19 Pasundan ruhaeni 69331555 p p
20 Pasundan Erat 425240662 p p
annya
n sebelumnya (tidak membuat format excel baru dan tidak menghap

prolanis Tahun 2016

ri

NO TELP NAMA KLUB

ALAMAT NO TELP/HP
ALTERNATIF PROLANIS
gn satria
sirah situ
cakrabuana
pasundan
wanasari
dayeuhandap
gilang kencana
ciledug
babakansabri
pasantren
babakansabri
ciledug
gn satria
paledang
dayeuhandap
ciledug
dayeuhandap
kondangrege
Bratayuda
Sirah Situ
aru dan tidak menghapus data bulan sebelumnya)

Februari

JENIS
NAMA NO KARTU PST P/I/S ALAMAT
KELAMIN
 NAMA KLUB
NO TELP/HP NO TELP ALTERNATIF
PROLANIS
 dst

NAMA NO KARTU PST P/I/S JENIS KELAMIN

ALAMAT NO TELP/HP NO TELP ALTERNATIF
 Rekap Peserta Prolanis Tahun 2016

Faskes Pengelola :

Januari Februari Maret dst

JML PESERTA JML PESERTA JML PESERTA JML PESERTA
No.
Total Total Total Total
Lama Baru Keluar Meninggal Lama Baru Keluar Meninggal Lama Baru Keluar Meninggal Lama Baru Keluar Meninggal
Peserta Peserta Peserta Peserta
1 43 43 43
 LAPORAN JUMLAH PESERTA PPDM TIPE 2 YANG DILAKUKAN PEMERIKSAAN RUTIN BULANAN, 6 BULAN DAN TAHUNAN
TAHUN 2015

BULAN Januari Februari dst

JENIS
NO NAMA PESERTA NO KARTU P/I/S MULAI DIAGNOSA IMT CHOL CHOL CHOL TEK. DARAH IMT CHOL CHOL CHOL TEK. DARAH IMT CHOL CHOL CHOL TEK. DARAH
KELAMIN GDP GDPP GDS HBA1C TRIGLISERIDA GDP GDPP GDS HBA1C TRIGLISERIDA GDP GDPP GDS HBA1C TRIGLISE
TERDAFTAR (Kg/m2) TOTAL LDL HDL SISTOLE (Kg/m2) TOTAL LDL HDL SISTOLE (Kg/m2) TOTAL LDL HDL SISTOLE
DIASTOLE DIASTOLE RIDA DIASTOLE
1 damilah 1306518581 p p Diabetes melitus 20.57 186 326 90 70
2 rohati 425307611 p p Diabetes melitus 23 165 361 180 100
3 hj. Rochanah 166965614 p p diabetes melitus 22.78 138 237 160 90
4 titing 1336050235 p p diabetes melitus 26.75 130 220 140 90
5 opon 1874533814 p p diabetes melitus 22.6 135 243 150 90
6 ramlan 1004529835 L p Diabetes melitus 19.32 130 253 130 80
7 suryati 1833559536 p p Diabetes melitus 20.43 141 322 150 90
8 rina astuti 165686949 p I Diabetes melitus 22.23 121 180 100 70
9 st. Maryam 1869766018 p p Diabetes melitus 21.56 129 210 120 80
10 ade rohmah 1270097774 p p Diabetes melitus 29.17 128 221 140 90
11 amat rahmat 1266150813 L p Diabetes melitus 22.73 98 130 130 80
12 elaswati 425204921 p p Diabetes melitus 25 141 262 160 90
13 H N enah 69458973 p p Diabetes melitus 23.1 101 163 150 90
14 aat 426403293 p p Diabetes melitus 29.63 100 117 140 90
15 wati 69232645 p p Diabetes melitus 27.68 138 261 160 90
16 euis N K 69929695 p p Diabetes melitus 25.67 128 220 140 80
17 umus 426213911 L p Diabetes melitus 22.23 140 250 130 80
18 Diah Suryati 1308621069 p p Diabetes melitus 25.43 111 231 140 80
19 Hj Nubaety 207005635 p p Diabetes melitus 21.32 90 141 140 90
20 ahmad ibrohim 1157597585 l p Diabetes melitus 20.23 196 361 100 70
21 dede 425460982 p p Diabetes melitus 24.22 149 298 140 80
22 maemunah 1809148162 p p Diabetes melitus 22.23 159 301 100 70
23 tuti sumarni 40604591 p p Diabetes melitus 21.88 90 141 185 90
24 tating 1004529587 p p Diabetes melitus 26.7 131 285 140 90
 LAPORAN JUMLAH PESERTA HIPERTENSI YANG DILAKUKAN PEMERIKSAAN RUTIN BULANAN, 6 BULAN DAN TAHUNAN
TAHUN 2016

Januari Februari Maret

BULAN
JENIS TEK. DARAH TEK. DARAH TEK. DARAH
NO NAMA PESERTA NO KARTU P/I/S MULAI DIAGNOSA IMT CHOL CHOL CHOL TRIGLI IMT CHOL CHOL CHOL TRIGLI IMT CHOL CHOL CHOL
KELAMIN GDP GDPP GDS HBA1C GDP GDPP GDS HBA1C GDP GDPP GDS HBA1C TRIGLISE
TERDAFTAR (Kg/m2) TOTAL LDL HDL SERID SISTOLE (Kg/m2) TOTAL LDL HDL SERID SISTO DIAST (Kg/m2) TOTAL LDL HDL SISTOLE
DIASTOLE RIDA DIASTOLE
A A LE OLE
1 yeti sumiati 167517033 p p hipertensi 25.67 170 90
2 oni suhandi 1308573753 p p hipertensi 22.54 180 100
3 iis aisyah 69097149 p p hipertensi 21.2 160 90
4 siti iros 30264726 p p hipertensi 23.74 190 100
5 elin p 425802194 p p hipertensi 30.8 150 100
6 uju sudarman 69583318 L p hipertensi 18.68 180 90
7 oha 426117554 L p hipertensi 20 190 100
8 edi 1809429941 L p hipertensi 27.56 170 100
9 enang 69429756 L p hipertensi 23.12 160 90
10 koko 1004527427 L p hipertensi 19.04 170 100
11 tating 1004529587 p p hipertensi 28 190 100
12 supartinah 1004527877 p p hipertensi 24.09 180 100
13 elis 1004526009 p p hipertensi 26.26 160 90
14 itoh 426111006 p p hipertensi 25.32 170 100
15 endi 30264715 L p hipertensi 23.49 160 90
16 rd.ely y 1302131709 p p hipertensi 31.1 160 90
17 yuyus 1308937037 p p hipertensi 23.43 150 90
18 ooh s 69329902 p p hipertensi 27.02 160 90
19 ruhaeni 69331555 p p hipertensi 23.125 160 90
20 Erat 425240662 p p hipertensi 24.43 150 90
180 110