DECLARACIN JURADA DE ANTECEDENTES PERSONALES Y LABORALES

[ HOJA DE VIDA ]
(Del Colaborador del Sujeto Obligado)
Para ser incorporada al Legajo Personal del Colaborador del Sujeto Obligado supervisado por la SBS a travs de la UIF-Per
en materia de lavado de activos y de financiamiento del terrorismo

Declaro bajo juramento que los datos y dems informacin consignada en el presente documento son verdaderos y actuales, autorizando su
verificacin. En caso de variacin de algunos de ellos, me obligo frente a mi empleador a comunicarlo en un plazo mximo que no exceder de
quince (15) das calendario de producido el cambio.

I. DATOS PERSONALES
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombres Nacionalidad
Ciudad: Fecha de Nacimiento / /
Lugar de Nacimiento
Provincia Pas (de ser extranjero)
Documento de Identidad: D.N.I. Carn de Extranjera Otro Nmero:
Estado Civil a. Soltero b. Casado c. Conviviente d. Divorciado e. Viudo
Consigne los APELLIDOS Y NOMBRES del cnyuge o concubino
Profesin (si corresponde)
N de Colegio Profesional(slo si aplica) : Departamento:
Ocupacin / Cargo

Jr - Av. - Calle - Pasaje N Dpto / Interior

Direccin Domiciliaria Actual:

Edificio/Urb/Zona Distrito Provincia Departamento

Datos de contacto personal:
(Fijo (casa) Celular Otros * Correo Electrnico

Registro SUNAT: RUC N RUS N Nmero:

II. ESTUDIOS REALIZADOS

Universidad - Instituto - Centro de Estudios Fecha de expedido
Ttulo o Grado Especialidad (indique Ciudad / Pas) el Titulo (*)

Post Grado:
Doctorado
Maestras
Diplomado o Especializacin
(*) De no tener el titulo, indique si el titulo est en trmite, es Egresado o est cursando estudios a la fecha/Indique el ciclo)
Pre Grado:
Licenciatura o Ttulo Profesional
Bachillerato
Estudios Tcnicos
Otros Estudios: (Idioma / Computacin / Otros)

Si no concluy, indique ltimo Ao Inicio /

Educacin Escolar Concluidos
Grado o Ao de estudios
Colegio (Indique Ciudad / Pas)
Ao de Trmino

Secundaria Si No
Primaria Si No

III. EXPERIENCIA LABORAL

Cargo Fecha de Inicio Fecha de Conclusin
N Nombre de la Empresa o Entidad
desempeado Mes - Ao Mes - Ao
1.
2
3
4
()
Complete los datos de su experiencia laboral, de la ms reciente a la ms antigua. Adicione ms filas si lo requiere.

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[ HOJA DE VIDA ]
(Del Colaborador del Sujeto Obligado)
Para ser incorporada al Legajo Personal del Colaborador del Sujeto Obligado supervisado por la SBS a travs de la UIF-Per
en materia de lavado de activos y de financiamiento del terrorismo

Declaro bajo juramento que los datos y dems informacin consignada en el presente documento son verdaderos y actuales, autorizando su
verificacin. En caso de variacin de algunos de ellos, me obligo frente a mi empleador a comunicarlo en un plazo mximo que no exceder de
quince (15) das calendario de producido el cambio.

IV. CAPACITACIN
N Nombre del Curso o Evento Institucin(es) Organizadora(s) Mes - Ao
1.
2
3
4
()
Complete los datos de las capacitaciones recibidas, de la ms reciente a la ms antigua. Adicione ms filas si lo requiere.

V. INFORMACIN COMPLEMENTARIA RELEVANTE QUE DEBA SER DECLARADA

VI. NO TENER ANTECEDENTES PENALES, POLICIALES NI JUDICIALES

SUSCRITO EN :
Ciudad da (dd) mes (mm) ao (aaaa)

______________________________________

FIRMA DEL COLABORADOR DECLARANTE

Nota: Para ser conservada por el empleador y en su caso, exhibida a la UIF-Per en las Visitas de Supervisin. No remitir a la UIF-Per salvo solicitud expresa.

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