LAMPIRAN B

PERMOHONAN JAWATAN

PENOLONG PENGARAH GRED DG41/44(KUP)

BAHAGIAN MATRIKULASI, KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

Borang ini hendaklah diisi dalam satu salinan dan dihantar melalui Ketua
Jabatan/Pengetua/Guru Besar
Gambar
Berukuran
bersama-sama dengan dokumen-dokumen berikut yang telah disahkan: a) 1
salinan Kad Pengenalan Pasport

b) 1 salinan Surat Lantikan DG41

c) 1 Salinan Surat Naik Pangkat DG44 (Sekiranya ada) d) Kenyataan Ketua

Jabatan (Lampiran C)

e) Salinan Ijazah dan Sijil Akademik Yang Berkaitan

BAHAGIAN A: BUTIRAN PERIBADI PEMOHON

Nama (Mengikut Kad Pengenalan):

N I T

No. Kad Pengenalan

Lama :

Baru :
3.
Jantina :
L
P

4. Tarikh Lahir:

5. Negeri Lahir :______________

6.
Umur:

Thn

Bln

7. Taraf Perkahwinan : ________________________________

8.
Bil. Anak (jika ada) :

9. Bil. Anak Bersekolah:

10. Nama dan Alamat Sekolah/Pejabat:

Poskod :
Bandar :

Negeri :
No. Telefon :

No. Telefon Bimbit :

E-Mel :

1/7
11. Nama pasangan

12.
Pekerjaan Pasangan :

13. Tempat bertugas :

14.
Alamat Rumah :
Poskod :

Bandar :
Negeri :
No. Telefon :

No. Telefon Bimbit :

BAHAGIAN B: BUTIRAN PERKHIDMATAN
1.
Jawatan Hakiki Sekarang : PPP DG
*Potong yang tidak berkenaan

2. Tarikh Naik Pangkat * DG44 (KUP):

3.
Tarikh Lantikan (Skim PPP) Gred DG3/DG41:
4.
Tarikh Sah Jawatan :

5. Tarikh Bersara Wajib :

6. Tarikh Penempatan Sekolah Terkini:
BAHAGIAN C: PENCAPAIAN AKADEMIK

A. PERINGKAT SEKOLAH

1. Keputusan Peperiksaan SPM/SPMV/Setaraf:

Bil
Mata Pelajaran
Gred
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

2/7
2. Keputusan Peperiksaan STPM/Setaraf :

Bil
Mata Pelajaran
Gred
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

PERINGKAT UNIVERSITI KELULUSAN AKADEMIK

Bil
Nama Ijazah

Pengkhususan
Institusi

Tahun

1.
2.

3.
KELULUSAN IKHTISAS

Bil
Nama Sijil/Diploma

Pengkhususan
Institusi

Tahun

1.
2.

3.

BAHAGIAN D: PENGALAMAN MENGAJAR

Nama Sekolah

Tarikh

Mata Pelajaran Ajar

Tingkatan/Darjah

Bil

Mula

Akhir

1.
2.

3.

4.
5.

3/7
A. Bilangan Tahun Mengajar di Sekolah Rendah :

( 0-30 tahun )

B. Bilangan Tahun Mengajar di Sekolah Menengah :

( 0-30 tahun )

BAHAGIAN E: PENGLIBATAN DALAM BIDANG KOKURIKULUM

1. Sukan/Permainan :

Bil
Jenis
Jawatan
Pencapaian

3
2. Kelab/Persatuan

Bil
Jenis
Jawatan
Pencapaian

3. Unit Beruniform

Bil
Jenis
Jawatan
Pencapaian
1

4/7
BAHAGIAN F : ANUGERAH / PENGIKTIRAFAN

Bil
Nama Anugerah
Peringkat
Tahun

BAHAGIAN G : KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG TELAH DIIKUTI (TEMPOH KURSUS LEBIH
DARIPADA 3 BULAN)

Bil
Nama Kursus

Tarikh

Bidang
Penganjur

Mula

Akhir
1.

2.

3.
5/7
BAHAGIAN H : LAIN-LAIN

Ya Tidak

G1. Adakah anda memohon bertukar ke tempat-tempat atau jawatan-jawatan lain di Bahagian-Bahagian
Kementerian Pendidikan dalam tahun ini?

G2. Adakah anda telah memohon cuti belajar untuk ke universiti tempatan atau luar negeri pada tahun ini?

G3. Adakah anda pernah terlibat dengan penerbitan dan penulisan ilmiah?

6. Adakah anda mempunyai masalah kesihatan yang boleh menjejaskan pengajaran dan pembelajaran

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan di atas adalah benar.

Tarikh:

______________________________
Tandatangan Pemohon
6/7
BAHAGIAN I : UNTUK DIISI OLEH PENGETUA/GURU BESAR/KETUA JABATAN

Sepanjang pengetahuan saya butir-butir permohonan adalah benar

Permohonan ini *disokong/tidak disokong

Ulasan Pengetua/Guru Besar/Ketua Jabatan

Tarikh :

Tandatangan Pengetua/

Guru Besar/Ketua Jabatan

dan cop rasmi

* Potong yang tidak berkenaan

Catatan: Permohonan yang diterima selepas tarikh tutup, tidak lengkap dan tidak memenuhi syarat
tidak akan dipertimbangkan.
7/7