Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

NY. NJ 64 TAHUN DENGAN ASMA BRONKIAL EKSASERBASI AKUT

DI RUANG FRESIA 2

RSUP DR HASAN SADIKIN BANDUNG

Diajukan untuk Memenuhi Tugas pada Stase KDP

Disusun oleh:

ZULFA AFIFAH

NPM. 220112120040

PROGRAM PROFESI NERS XXXIII

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

2017
LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

NY. NJ 64 TAHUN DENGAN ASMA BRONKIAL EKSASERBASI AKUT

DI RUANG FRESIA 2

RSUP DR HASAN SADIKIN BANDUNG

1. Pengkajian identitas klien


Nama : Ny. NJ
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : Bandung 10 juni 1952
Umur : 64 tahun 5 bulan
Alamat : Jl. Pagarsih gg. Hulu no 298 RT 04 RW 09
Agama : Islam
Status perkawinan : Cerai
Suku Bangsa : Sunda
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Diagnosa medis : Asma bronkial eksaserbasi akut
Tanggal dikaji : 5 Maret 2017
Tanggal MRS : 4 Maret 2017, 18.08 WIB
Nomor medrek : 0001231529
Penanggung jawab : Ny. Evi Purnima
Hubungan dengan klien : Anak
2. Alasan masuk rumah sakit
Sejak seminggu SMRS klien mengeluh sesak nafas yang disertai bunyi mengi.
Keluhan disertai batuk pilek sebelumnya. klien juga mengeluh nyeri dada
sebelah kiri yang dirasa seperti tertimpa benda berat, menjalar ke punggung,
leher dan lengan kiri. Nyeri dirasakan ketika klien beraktivitas dan berlangsung
lebih dari 30 menit dan berkurang setelah meminum obat. Keluhan nyeri dada
serupa dirasakan lagi + 5 jam SMRS saat klien bangun tidur, disertai mual,
keringat dingin dan berdebar debar.
3. Keluhan Saat Pengkajian
Sesak
4. Riwayat kesehatan sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan saat ini merasakan sesak.
5. Riwayat kesehatan dahulu
Klien memiliki riwayat asma sejak + 10 tahun yang lalu dan biasanya
mengkonsumsi sabutamol dan obat semprot berwarna ungu saat sesak, jantung
tersumbat sejak + 10 tahun yang lalu, dan sudah tiga kali dirawat dengan
keluhan nyeri dada dan disarankan pasang ring tapi klien menolak.
6. Riwayat keluarga
Dalam silsilah keluarga terdapat keluarga yang memiliki penyakit. Ibu klien
mempunyai asma dan penyakit jantung dan ayah klien mempunyai penyakit
jantung.
7. Pengkajian psikososial spiritual

Psikologis : Klien mengatakan bahwa dia harus menerima keadaannya


saat ini.
Sosial : Klien mengatakan bahwa dia menjalin komunikasi yang baik
dengan seluruh anggota keluarga dan juga lingkungan rumahnya, karena
menurut klien mereka merupakan support system yang sangat
dibutuhkan klien
Spiritual : Klien mengatakan bahwa penyakit yang diderita merupakan
cobaan dari Allah SWT, namun untuk beribadah pasien tetap
melaksanakan. Jika sedang sesak klien akan beribadah setelah sesak
mereda.

8. Kebutuhan dasar

Pola Aktivitas Sebelum di rawat di rumah Saat di rawat di rumah sakit


sakit

1. Nutrisi Pasien makan 3X sehari Makan berkurang karena mual dan


dengan satu porsi. Klien biasa muntah yang dirasakan.
mengkonsumsi gorengan,
sayuran

2. Cairan Klien minum 7 gelas Klien minum 5 gelas (1000ml)/


(1500ml)/ hari hari

3. Eliminasi BAK : Klien BAK 4-5 kali BAK: tidak terjadi perubahan
/hari dengan warna urin BAK, 4-5 kali/hari
kuning pekat BAB : belum BAB selama dirawat
BAB : Buang air besar lancar,
2 kali/hari konsistensi
lembekdan berwarna
kecokelatan.

4. Mobilisasi Klien dapat melakukan Klien mengatakan saat ini hanya


aktivitas sehari-hari sendiri. duduk dan tidur di tempat tidur

5. Istirahat Klien tidur dalam sehari 7-8 Klien sulit tidur kira-kira 5 jam an
jam

6. Personal Klien mampu melakukan Klien selama dirawat belum mandi.


Hygiene personal hygiene (mandi,
gosok gigi, dan keramas)
secara mandiri penuh.

9. Kemampuan perawatan diri

Mandiri (1 poin) Tidak Ketergantungan (0 poin)


perlu supervise, arahan memerlukan supervise,
Aktivitas Skor
atau alat bantu arahan atau bantuan
personal personal

Mandi 1

Memakai baju 1

Toileting 1

Berpindah tempat 1

Kontinensia 1

Makan 1

Total skor 6

Total skor :
6 = Pasien mandiri
4 = Pasien ketergantungan sedang
0 = Pasien sangat tergantung
10. Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 M5 M6
Keadaan umum : Ekspresi wajah klien tenang bersemangat dan mampu
berkomunikasi dengan jelas dan kooperatif
Tanda-tanda vital :
TD : 140/80 mmHg
HR : 84X / menit
RR : 25X / menit
Suhu : 36,5 0C
Antopometri : terjadi penurunan berat badan 1-2 kg
Pemeriksaan fisik

Inspeksi Bentuk dan gerak thorax simestris, Penggunaan


otot bantu nafas, sesak/dipsnea, nafas cepat dan
dangkal, fase ekspirasi memanjang.

Auskultasi Wheezing (+)

11. Hasil Laboratorium

Hasil Lab Hasil Nilai Rujukan Satuan Keterangan

Hematologi 14 parameter

Hemoglobin 11,6 P: 12,0-16,0 g/dL Turun

Hematokrit 34 P: 35-47 % Turun

Eritrosit 4,05 P : 3,6-5,8 Juta/L Normal

Leukosit 12.200 4.400-11.300 /mm3 Naik

150.000-
Trombosit 287000 /mm3 Normal
450.000

Indeks Eritrosit

MCV 84,7 80-100 fL Normal

MCH 28,6 26-34 Pg Normal

MCHC 33,8 32-36 % Normal

Hitung Jenis Leukosit

Basofil 0 0,1-1 % Turun

Eosinofil 0 1-6 % Turun

Batang 0 3-5 % Turun

Segmen 69 40-70 % Normal


Limfosit 24 30-45 % Turun

Monosit 7 2-10 % Normal

Kimia Klinik

Kreatinin 0,92 0,5-0,9 mg/dL Naik

Ureum 40 3,5-5,2 g/dL Normal

Glukosa darah
98 < 140 U/L 37oC Normal
sewaktu

Natrium 137 135-145 mEq/L Normal

Kalium 3,0 3,6-5,5 mEq/L Turun

Kalsium 4,92 4,7-5,2 mg/dL Normal

Magnesium 2,68 1,70-2,55 mg/dL Naik

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Makroskopis Urin

Warna urin Kuning Kuning

Kejernihan urin Agak keruh Jernih

Kimia Urin

Blood urin 1=/0,06 Negatif mg/dL

Lekosit esterase Negatif Negatif

Berat jenis urin 1.015 1.015-1.025

pH urin 6,0 5-8

Nitrit urin 1+ Negatif

Protein urin Negatif Negatif mg/dL

Glukosa urin Negatif Negatif mg/dL

Keton urin Negatif Negatif mg/dL

Urobilinogen
Normal <1 mg/dL
urin

Bilirubin urin Negatif Negatif mg/dL


Mikroskopis Urin

Eritrosit 2 0-3 /lpb

Lekosit Negatif 0-8 /lpb

Sel epitel 1 /lpk

Positif
Bakteri Ditemukan banyak bakteri berbentuk coccus per /lpk
LPK

Kristal Negatif Negatif /lpk

Silinder Negatif Negatif /lpk

Troponin T Negatif 0-0,03 Ng/mL

12. Terapi yang diberikan

No Nama Obat Kegunaan

1 Combivent + Combivent merupakan obat yang digunakan untuk


Flixotide nebulisasi yang berisi albuterol dan ipratropium bromide.
Combivent bekerja melebarkan saluran nafas pada
penyakit obstruksi saluran nafas seperti asma.
Flixotide adalah obat untuk mengurangi pembengkakan
dan iritasi paru dan membantu pencegahan serangan
asma pada orang yang membutuhkan pengobatan secara
rutin.

2 Aspilet Aspilet merupakan obat antitrombotik. Digunakan untuk


mencegah terjadinya serangan jantung, pengobatan gejala
saat serangan jantung, dan sebagai obat tambahan pasca
stroke

3 Methylprednisolon Methylprednisolone adalah jenis obat steroid yang


e menekan sistem kekebalan tubuh (imunosupresan).

4 Levofloxacin Levofloxacin merupakan obat golongan antibiotik


quinolone yang berfungsi mengobati infeksi bakteri.

ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH

Data subjektif: Faktor pencetus Ketidakefektifan


bersihan jalan nafas
Klien mengatakan Antigen yang terikat IGE pada
sesak di dada permukaan sel basofil
Klien mengatakan ada
dahak dan lengket Mengeluarkan mediator
susah keluar histamin, platelet, bradikinin dll

Data objektif: permeabilitas kapiler meningkat

Klien tampak sesak
Edema mukosa, produksi sekret,
Terpasang O2 kontriksi otot polos menigkat
RR 25 x/menit
N 84 x/menit Spasme otot polos sekresi
kelenjer bronkus meningkat

Penyempitan/obstruksi
proksimal dari bronkud pada
tahap ekspirasi dan inspirasi

Mukus berlebihan, batuk,
wheezing, sesak nafas

Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas

Data subjektif: Faktor pencetus Ketidakseimbangan


nutrisi kurang dari
Klien mengatakan mual Antigen yang terikat IGE pada kebutuhan tubuh
dan muntah permukaan sel basofil
Klien mengatakan belum
makan selama tiga hari Mengeluarkan mediator
karena mual histamin, platelet, bradikinin dll

Data objektif: permeabilitas kapiler meningkat

Penurunan berat badan
Edema mukosa, produksi sekret,
1-2 kg kontriksi otot polos menigkat

Spasme otot polos sekresi
kelenjer bronkus meningkat

Penyempitan/obstruksi
proksimal dari bronkud pada
tahap ekspirasi dan inspirasi

Mukus berlebihan, batuk,
wheezing, sesak nafas

Merangsang pusat muntah

Mual dan muntah

Asupan makanan berkurang

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN


Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan spasme jalan nafas dan
mukus dalam jumlah berlebihan ditandai dengan klien mengatakan sesak di dada dan
ada dahak yang lengket susah keluar.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan
muntah ditandai dengan klien mengatakan mual, muntah dan belum makan selama tiga
hari.
NURSE CARE PLAN
Nama pasien : Ny. NJ Ruangan : Fresia 2
Medrek : 0001231529 Mahasiswa : Zulfa Afifah

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1 Ketidakefektifan bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Pantau rate, irama, Mengetahui tingkat
nafas berhubungan dengan
keperawatan pasien tidak kedalaman, dan usaha gangguan yang terjadi dan
spasme jalan nafas dan mukus
dalam jumlah berlebihan mengalami nyeri, dengan respirasi membantu dalam
ditandai dengan klien
kriteria hasil : menentukan intervensi
mengatakan sesak di dada dan
ada dahak yang lengket susah yang akan di berikan
keluar. Mendemonstrasikan
Perhatikan gerakan dada, Menunjukkan keparahan
batuk efektif dan suara
amati simetris, dari gangguan respirasi
nafas yang bersih,
penggunaan otot yang terjadi
tidak ada sianosis dan
tambahan
dipsneu (mampu
Monitor suara nafas Suara nafas tambahan
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dapat menjadi indikator

dengan mudah, tidak gangguan kepatenan jalan

ada pursed lips) nafas

Menunjukkan jalan Berikan posisi nyaman


nafas yang paten (klien Posisi memaksimalakn
tidak merasa tercekik, ekspansi paru dan
irama nafas, frekuensi menurunkan upaya
pernafasan dalam pernafasan. Venyilasi
rentang normal, tidak maksimal membuka area
ada suara nafas atelektasis dan
abnormal. meningkatkan gerekan
Bersihkan sekret dari sekret ke jalan nafas besar
mulut dan trakea

Mencegah obstruksi atau


aspirasi. Penghisapan
dapat diperlukan bila klien
tak mampu mengeluarkan
Anjurkan asupan cairan sekret sendiri
adekuat

Mengoptimalkan
keseimbangan cairan dan
membantu menjatuhkan
sekret yang ada dijalan
Ajarkan batuk efektif
nafas
Fisioterapi dada dapat
membantu menjatuhkan
Kolaborasi pemberian
sekret yang ada di jalan
oksigen nafas

Meringankan kerja
paruuntuk memenuhi
kebutuhan oksigen serta
Kolaborasi pemberian
memnuhi kebutuhan
bronkodilator
oksigen dalam tubuh

Bronkodilator
meningkatkan ukuran
lumen percabangan
trakeabronkial sehingga
menurunkan tahanan
terhadap aliran udara
2 Ketidakseimbangan nutrisi Terpenuhinya nutrisi klien Kaji kebiasaan diet, Pasien distress pernafasan
kurang dari kebutuhan tubuh dengan kriteria hasil: masukan makanan saat akut sering anoreksia
berhubungan dengan mual dan inin, catat derajat karena dipsnea, produksi
Adanya peningkatan
muntah ditandai dengan klien kesulitan makan, dan sputum dan obat.
BB
mengatakan mual, muntah dan evaluasi berat badan
BB ideal sesuai
belum makan selama tiga hari. Dorong periode istirahat Membantu menurunkan
dengan TB
selama 1 jam sebelum kelemahan selama waktu
Mampuu
dan sesudah makan makan dan memberikan
mengidentifikasi
kesempatana untuk
kebutuhan nutrisi
meningkatkan masukan
Tidak ada tanda-tanda
kalori
malnutrisi
Menunjukkan
peningkatan fungsi
pengecapan dan
menelan
Tidak terjadi
penurunan berat badan
yang berarti
IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. NJ Ruangan : Fresia 2


Medrek : 0001231529 Mahasiswa : Zulfa Afifah
Tanggal Jam DX Implementasi Hasil / Respon Paraf
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. NJ Ruangan : Fresia 2


pasien
Medrek : 0001231529 Mahasisw : Zulfa Afifah
a

Tanggal DX Evaluasi Paraf


DAFTAR PUSTAKA