FORMAT VERTIFIKASI

FORMAT VERTIFIKASI PENCAPAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)

PPN KABUPATEN BENGKALIS

NAMA : Elvi Susanti

NIRA : 1125/PPNI-PK/BKS/02.13

HASIL
JUML VERTIFIKASI
N TOTAL
KEGIATAN BUKTI KEGIATAN AH (V) KET
O SKP
SKP VALI TIDAK
D VALID
1 2 3 4 5 6 7
A Praktik Profesional
Pengalaman kerja Surat keterangan
mengelola pasien atasan yang
secara langsung berwenag bahwa
selama 1 tahun = 1 yang bersangkiutan
SKP masih aktif sebagai 1 SKP/ 5 SKP /
1
perawat yang Tahun 5 Tahun
memberikan
pelayanan langsung
ke pasien di fasilitas
pelayanan kesehatan
Pengalaman Surat keputusan
sebagai dosen sebagai pembimbing
pembimbing klinik klinik dari pimpinan
1 tahun = instutusi pelayanan
2
(pembimbing dari tempat bimbingan
pendidikan tidak klinik di lakukan
melakukan total
pasien care)
Pengalaman Surat keterangan
sebagai pengelola atasan yang
pelayanan berwenag bahwa
keperawatan 1 yang bersangkiutan
tahun (pengelolan masih aktif sebagai
3
tidak melakukan perawat yang
total pasien care) memberikan
pelayanan langsung
ke pasien di fasilitas
pelayanan kesehatan
JUMLAH 5 SKP
B Pendidikan Berkelanjutan
1 Seminar No SKP
Urgency Undang- 256/PP.PPNI 1 SKP 1 SKP
Undang /SKP/VI/2012
keperawatan
sebagai tanggung
jawab dan
tanggung gugat
jaminan mutu
pelayanan
Update Asuahan 067/PPNI- 1 SKP 1 SKP
Keperawatan Prov/SKP/XI/2012
(Aplikasi Diagnosa
Keperawatan
Nanda 2012)
Caring dan 102/PPNI- 1 SKP 1 SKP
komunikasi efektif Prov/SKP/IV/2013
perawat dalam
mendukung
akreditasi
Internasional
Deteksi dini 107/PPNI- 1 SKP 1 SKP
penyakit Prov/SKP/V/2013
Hipertensi,
Diabetes, dan
Strroke
Hypo bBreathing / 108/PPNI- 1 SKP 1 SKP
Hypo Nursing, Prov/SKP/VI/2013
Holistic Nursing
care the wory of
beautiful life
Peningkatan 127/PPNI- 1 SKP 1 SKP
profesionalisme Prov/SKP/XI/2013
perawat dalam
pengelolaan nyeri
Optimalisasi peran 154/PPNI- 1 SKP 1 SKP
Perkesmas dalam Prov/SKP/I/2014
meningkatkan
derajat kesehatan
masyarakat
Manajemen Resiko 156/PPNI- 2 SKP 2 SKP
dan Standar Pasien Prov/SKP/II/2014
Safety dalam
manajemen
kepeawatan
Penatalaksanaan 165/PPNI- 1 SKP 1 SKP
dan perawatan luka Prov/SKP/IV/2014
Imunisasi dam 166/PPNI- 1 SKP 1 SKP
perspektif Prov/SKP/V/2014
keperawatan
Penataksanaan 192/PPNI- 1 SKP 1 SKP
keperawatan dan Prov.Riau/SKP/X/2014
kegawatdaruratan
pada penyakit kulit
Peran perawat 188/PPNI- 1 SKP 1 SKP
dalam menangani Prov/SKP/X/2014
kejang demam &
 dehidrasi pada
anak
Pentingnya pijat 003/PPNI- 1 SKP 1 SKP
bayi untuk DMI/II/2015/23
mengoptimalkan
tumbuh kembang
dan kecerdasan
otak bayi
One dayy stroke 079/DPW.PPNI/SKP/K. 1 SKP 1 SKP
emergency 5/VIII/2016
treatment & post
stroke
rehabilitation
Peran PPNI dalam 0138/DPW.PPNI/SKP/K 2 SKP 2 SKP
meningkatkan .5/XII/2016
profesionalitas
perawat
2 Workshop No SKP
Update Asuahan 067/PPNI- 1 SKP 1 SKP
Keperawatan Prov/SKP/XI/2012
(Aplikasi Diagnosa
Keperawatan
Nanda 2012)
Peningkatan 128/PPNI- 1 SKP 1 SKP
profesionalisme Prov/SKP/XI/2013
perawat dalam
pengelolaan nyeri
Pentingnya pijat 003/PPNI- 1 SKP 1 SKP
bayi untuk DMI/II/2015/24
mengoptimalkan
tumbuh kembang
dan kecerdasan
otak bayi

3 Pelatihan No SKP

JUMLAH 20 SKP
C Pengembangan Ilmu Pengetahuan
1 Meneliti
1.1 Peneliti Utama
1.2 Anggota

Publikasi Hasil
2
Penelitian Jurnal
2.1 Penulis Utama
2.2 Penulis Anggota

Jurnal Internasional
2.3 Penulis Utama
2.4 Penulis Anggota
 Menulis Artikel di
3
Jurnal
3.1 Penulis Utama
3.2 Penulis Anggota

Jurnal Internasional
3.3 Penulis Utama
3.4 Penulis Anggota

D Pengabdian Kepda Masyarakat 1 SKP per Tahun

Berpartisipasi dalam pemberdayaan masyarakat melalui kegiatan sosial,
penanggualangan bencana, anggota pokja kegiatan ke profesian
1.1 Ketua Surat keputusan atau
Pelaksana surat tugas dari
1
atasan yang
berwenang
1.2 anggota laporan kegiatan
yang di sahkan
penanggung jawab
kegiatan
Penyuluhan 1 SKP ! SKP
Kesehatan yang
diadakan RS
Thursina dalam
rangka Milad RS
Thursina
Bakti Sosial RS 3 SKP 3 SKP
Thursina : Sunat
Massal Gratis
JUMLAH 4 SKP
Surat keputusan atau
2
surat tugas dari
Menjadi pengurus
atasan yang
aktif PPNI
berwenang
Catatan : Kelebihan SKP tidak dapat ditabung untuk periode
berikutnya
Duri, 27 Maret 2017
Vertifikator II Mengetahui :
Vertifikator I
Ketua PPNI Kab. Bengkalis

SALIM HADI, SKM

NIRA : 14080144893 IRAWADI, SKM, MPH
NIRA : 14080063052
 Form. A

LAPORAN EVALUASI DIRI

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)
BAGI PERAWAT

A. Data Diri
Nama : Elvi Susanti
Tempat Tanggal Lahir : Duri, 13 Februari 1980
NIRA PPNI : 1125/PPNI-PK/BKS/02.13
No. Regristrasi (STR) : 050122112-0772502
Tgl/bln/thn. STR : 13/ 02/ 2012
Alamat rumah : Jl. Mulia No. 30
No. Telp : 0853 7553 2804
Nama dan alamat tempat kerja : RS. Thursina
Jl. Hangtuah no. 93 Duri
No. Telp : (0765) 597782

B. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tempat Kerja / Waktu Keterangan SKP Total

 Praktik Pendukung
RS. Thursina Januari 2012 s/d 5 SKP
Januari 2017

C. Data Kegiatan Pelatihan, Seminar, Workshop

Kegiatan Thn. Thn. Thn. Thn. Thn. SKP
I II III IV V Total
Pelatihan
Seminar
1. Seminar 2 SKP 4 7 SKP 1 SKP 1 SKP 15 SKP
Keperawatan SKP 1 SKP 1 SKP 2 SKP
2. Seminar Kesehatan
Workshop 1 SKP 1 1 SKP 3 SKP
SKP

D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

Kegiatan Thn. Thn. Thn. Thn. Thn. SKP
I II III IV V Total
1. Meneliti
2. Mempublikasikan
hasil penelitian di
jurnal
3. Menulis artikel
4. Mendidik
5. Membimbing
praktek klinik
6. Mejadi supervisor
7. Menguji

E. Kegiatan Pengabdian Masyarakat

Bukti
Thn. Thn. Thn. Thn. Thn. SKP
Kegiatan Kegia
I II III IV V Total
tan
Penyuluhan
Kesehatan yang
diadakan RS Sertifik
1 SKP 1 SKP 1 SKP 3 SKP
Thursina dalam at
rangka Milad RS
Thursina
Bakti Sosial RS
Thursina : Sunat Sertifik 1 SKP 1 SKP
Massal Gratis at
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bertanggung jawab
atas kebenaran pelaporan data tersebut di atas dan bersedia untuk
memberikan pembuktian apabila diperlukan.

Duri, 27 Maret 2017

Pemohon

Elvi Susanti
NIRA : 1125/PPNI-PK/BKS/02.13

Form. B

FORMAT PENGAJUAN PERPANJANGAN STR

Perihal : Permohonanrekomendasi untuk perpanjangan sertifikat

kopetensi
Kepada Yth,
Ketua PPNI Provinsi Riau
Cq. Pengurus PPNI Kota Pekanbaru

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama lengkap : Elvi Susanti

Alamat rumah : Jl. Mulia No. 30
Tempat tanggal lahir : Duri, 13 Februari 1985
Jenis kelamin : Perempuan
Lulus pendidikan perawat tahun : 1998
Nama perguruan tinggi : Sekolah Perawat Kesehatan Yarsi Sumbar
NIRA PPNI : 1125/PPNI-PK/BKS/02.13
No. Regristrasi (STR) : 050122112-0772502
Tanggal kadarluasa STR : 13/ 02/ 2017
No. Telp : 0853 7553 2804

Dsengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi

PPNI sebagai syarat untuk mengajukan permohonan perpanjangan
sertifikat kopetensi sebagai persyaratan perpanjangan Surat Tanda
Regristasi (STR). Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :

1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. Fotocopy Sertifikat pelatihan, workshop, seminar, dan kegiatan
ilmiah lainnya
4. Pas Foto ukuran 4x6 (2 lembar)

Demikian Surat Permohonan ini saya sampaikan atas perhatian Bapak/ Ibu
Saya ucapkan terimakasih.

Duri, 27 Maret 2017

Pemohon

Elvi Susanti
NIRA : 1125/PPNI-PK/BKS/02.13