LAPORAN KASUS IGD

I. Identitas
Nama : Ny. Wasi
Usia : 72 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat :
Tanggal MRS : 23 Agustus 2015

II. Anamnesis (Heteroanamnesis dari keluarga pasien)

Keluhan utama : Muntah dan BAB kehitaman
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Muntah 2x kehitaman sejak kemarin siang, mual +. BAB kehitaman 2x
sejak kemarin siang. Riwayat BAB hitam sebelumya (+) tahun 2014.
Pasien memiliki riwayat mengkonsumsi jamu2an.
Lengan kanan nyeri jika digerakkan, sejak 3 hari yang lalu, setelah
jatuh dari tempat tidur. Bengkak +.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

HT : + terkontrol
DM : + terkontrol
Alergi : Disangkal
Gastritis : Disangkal

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : lemas
Tanda Vital
GCS : 456
Nadi : 68 x / menit, reguler kuat angkat
Tekanan darah : 100/70 mmHg
RR : 20 x / menit, reguler
Kepala
Anemis +/+
PBI 3mm/ 3mm
Terpasang NGT, produksi 250 cc kehitaman

Thoraks :
Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
Jantung : Bunyi jantung S1S2 normal, reguler, murmur (-),
gallop (-)
Paru :
Suara napas: vesikuler vesikuler
vesikuler vesikuler
vesikuler vesikuler
 Rhonki - - Wheezing - -
- - - -
- - - -
Abdomen:
Inspeksi : Flat
Auskultasi : Bising usus (+) normal, meteorismus-
Perkusi : Shifting dullness (-)
Palpasi : Turgor kulit cukup, Hepar tidak teraba, Lien tidak
teraba, Nyeri tekan (-)
Ekstremitas :

Atas Bawah
Extremitas
Kanan Kiri Kanan Kiri
Akral Hangat Hangat Hangat Hangat
Anemis + + + +
Ikterik - - - -
Sianosis - - - -
Edema - - - -
CRT < 2 detik < 2 detik < 2 detik < 2 detik

Pemeriksaan Neurologis:
Motorik : Tonus N N Power 5 5
N N 5 5
Sensoris : tidak ditemukan kelainan

IV. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 22-08-2015
Darah Lengkap Nilai Nilai Normal
Hemoglobin 8.3 13-16 g/dl
Leukosit 15.600 4000-10.000 L
Hematokrit 24 40,0-50,0 %
Trombosit 182.000 150.000-
450.000
Kimia Darah Nilai Nilai Normal
Gula darah acak 481 <200 mg/dl
Ureum 134 <50 mg/dl
Creatinin 2.16 0.7-1,2 mg/dl
Asam Urat 9.7 3.4-7.0 mg/dl
OT 18 <40U/L
PT 13 <41U/L
Na 130 136-148
K 5.1 3,6-4.7
Cl 113 96-106
HbsAg Non Reaktif
Anti HCV Non Reaktif
 Tanggal 23-08-2015
Darah Lengkap Nilai Nilai Normal
Hemoglobin 5.6 13-16 g/dl
Leukosit 11.500 4000-10.000 L
Hematokrit 19.3 40,0-50,0 %
Trombosit 156.000 150.000-
450.000
Kimia Darah Nilai Nilai Normal
Gula darah acak 106 <200 mg/dl
Ureum 291 <50 mg/dl
Creatinin 2.40 0.7-1,2 mg/dl
Asam Urat 12.8 3.4-7.0 mg/dl
OT 13 <40U/L
PT 10 <41U/L
Na 139 136-148
K 4.3 3,6-4.7
Cl 113 96-106
Albumin 2.43 3.5-5.2
Hasil Foto Thoraks:
Tampak fraktur Os Caput Humeri D

V. Diagnosis
Hematemesis Melena e.c Gastritis Erosiva
DM ND II-III
Hiperglikemi
Hipokalemia
CF caput Humeri D

VI. Terapi tanggal 23-08-15 pagi

inf PZ 15 tpm
Diet KV 2100 kkal
RCI 3 x 6 unit (saat masuk)
Novorapid 3 x 8 unit SC
Topazol 1 x 1 amp
Mucosta tablet 3 x1

VII. Terapi tanggal 23-08-15 siang

Transfusi WB 2 bag.
Ca glukonas 2 x 1 amp
D40 + insulin 2 unit
GC / 12 jam
Lactulac syr 3 x1 C
Inj Vit K 3 x 1 amp
 Inj kalnex 3 x 1 amp
Lain2 lanjut
Pasang Arm Sling
Inj Remopain 3 x 3o mg

VIII. Rencana Monitoring

Tanda vital (kesadaran, denyut nadi, laju pernapasan, suhu tubuh)
Produksi NGT
Lab post transfusi