Formulir p3dl

Model A7 CPDL
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMPUYAI HUBUNGAN DENGAN KELUARGA DENGAN KEPALA DESA DAN ATAU
ISTRINYA / SUAMINYA SAMPAI DERAJAT PERTAMA BAIK KEATAS,KEBAWAH
MAUPUN KESAMPING
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Agama :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat tempat tinggal :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak mempuyai hubungan keluarga dengan Kepala
Desa dan istrinya / suaminya sampai derajat pertama baik keatas,kebawah maupun kesamping.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,digunakan sebagai pemenuhan syarat
pelamar calon Perangkat Desa Lainnya Desa Semut Kecamatan Wonokerto Kabupaten Pekalongan
Tahun 2011 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf k Peraturan Daerah Kabupaten
Pekalongan Nomor 14 tahun 2006 tentang tata cara Pengangkatan dan Pemberhentikan Perangkat
Desa lainnya.
Dibuatdi :
Pada tanggal :
Yang Membuat Pernyataan

PelamarCalon Perangkat Desa Lainnya
Materai
6000
Model A3 CPDL
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DIANGKAT MENJADI PERANGKAT DESA LAINNYA
Nama :
Agama :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Bersedia Diangkat menjadi Perangkat Desa Lainnya.
Tahun 2011 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf e Peraturan Daerah Kabupaten
Desa lainnya.
Dibuatdi :
Pada tanggal :

Materai
6000
Model A1 CPDL
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Nama :
Agama :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai
agama yang saya anut.
Tahun 2011 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf a Peraturan Daerah Kabupaten
Desa lainnya.
Dibuatdi :
Pada tanggal :

Materai
6000
Model A2CPDL
SURAT PERNYATAAN
SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH
Nama : S
Agama :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Setia dan Taat kepada Pancasila sebagai Dasar
Negara,Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Negara kesatuan
Republik Indonesia serta Pemerintah.
Tahun 2011 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf b Peraturan Daerah Kabupaten
Desa lainnya.
Dibuatdi :
Pada tanggal :

Materai
6000
Model A6-PDL
SURAT PERNYATAAN
MENGENAL DESA DAN DIKENAL MASYARAKAT DESA
Nama :
Agama :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Mengenal Desa dan dikenal Masyarakat Desa Semut.
Tahun 2011 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf j Peraturan Daerah Kabupaten
Desa lainnya.
Dibuatdi :
Pada tanggal :

Materai
6000
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGGANGGU GUGAT
Nama :
Agama :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa saya menerima dengan Ikhlas

tidak akan mengganggu gugat Keputusan Panitia Pengangkatan Perangkat Desa ( P3DL ) Desa
Semut Kecamatan Wonokerto Kabupaten Pekalongan apabila saya dinyatakan tidak lolos dalam
penjaringan dan penyaringan Perangkat Desa.
Apabila saya mengingkari pernyataan ini maka saya bersedia dituntut sesuai dengan
hukum dan perundang-undangan yang berlaku diwilayah Republik Indonesia.
Demikian surat pernyatan ini saya buat untuk kepreluan melamar Perangkat Desa
Semut,dan saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya unsur paksaan dari pihak
manapun,semoga menjadi maklum dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuatdi :
Pada tanggal :

Materai
6000
Model A8 CPDL
SURAT LAMARAN
PENCALONAN PERANGKAT DESA LAINNYA
Kepada Yth.
Ketua Panitia Pengangkatan
Perangkat Desa Lainnya ( P3DL )
Desa Semut
Di
Tempat.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pembukaan pendaftaran untuk pengisian jabatan Perangkat
Desa Lainnya Kadus I Desa Semut Kecamatan Wonokerto kabupaten Pekalongan dilakukan oleh
Panitia Pengangkatan Perangkat Desa Lainnya ( P3DL ) Desa Semut maka dengan ini saya :
Nama :
Agama :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Mengajukan lamaran untuk menjadi calon Perangkat Desa lainnya Kadus I Desa Semut Kecamatan
Wonokerto Kabupaten Pekalongan.
Demikian surat Lamaran ini dibuat dengan sebenarnya,dengan bersama ini saya
lampirkan berkas persyaratan untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon
Perangkat Desa Lainnya sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan
Nomor 14 tahun 2006 tentang tata cara Pengangkatan dan Pemberhentikan Perangkat Desa lainnya.
Dibuatdi :
Pada tanggal :

Pelamar Calon Perangkat Desa Lainnya
Materai
6000
Model A4-PDL
SURAT PERNYATAAN
BETEMPAT TINGAL TETAP DI DESA YANG BERSANGKUTAN SELAMA 1 ( SATU ) TAHUN
TIDAK TERPUTUS-PUTUS
Nama :
Agama :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal tetap di Desa yang bersangkutan
selama 1 (satu) tahun tidak terputus-putus,dan bersama ini saya lampirkan surat Keterangan dari
ketua RT,RW dan kepala Desa.
Tahun 2011 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf f Peraturan Daerah Kabupaten
Desa lainnya.
Dibuatdi :
Pada tanggal :

Materai
6000
Model A5-PDL
SURAT PERNYATAAN
BETEMPAT TINGGAL DI WILAYAH DUSUNNYA BAGI PELAMAR KEPALA DUSUN
Nama :
Agama :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal diwilayah Dusun Babadan Desa
Semut,dan bersama ini saya lampirkan surat Keterangan dari ketua RT,RW dan kepala Desa.
Tahun 2011 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf f Peraturan Daerah Kabupaten
Desa lainnya.
Dibuatdi :
Pada tanggal :

Materai
6000
JADWAL KEGIATAN
PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINYA
DESA SEMUT KECAMATAN WONOKERTO KABUPATEN PEKALONGAN
NO KEGIATAN TANGGAL KETEERANGAN
PENDAFTARAN DAN 12 25 April 2012

1. PENGAMBILAN FORMULIR Jam 08.00 - 12.00 Di Balai Desa Semut
SETIAP HARI KERJA Wib
2. SELEKSI ADMINISTRASI 26-27 April 2012 Di Balai desa Semut
PENGUMUMAN HASIL
3. 28 April 2012 Di Balai Desa Semut
ADMINISTRASI
Apabila s/d tgl 30
MELENGKAPI PERSYARATAN YANG April Belum
4. 30April-2 Mei 2012
BELUM LENGKAP melengkapi
dinyatakan gugur
Di Balai Desa Semut
5. PENETAPAN BAKAL CALON 10 Mei 2012
Di Balai Desa Semut

6. TES WAWANCARA DAN TERTULIS 14 Mei 2012 Langsung
Pengumuman Lulus
Jam 08.30 Wib

7. PELANTIKAN 21 Mei 2012 Di Balai Desa Semut
MATERI UJIAN TERTULIS ;

1.PANCASILA
2.UUD 1945
3.PEMBANGUNAN DESA
4.PEMERINTAHAN
5.PENGETAHUAN UMUM
6.BAHASA INDONESIA

Formulir p3dl

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir p3dl

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Model A7 CPDL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Yang Membuat Pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Yang Membuat Pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Yang Membuat Pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Yang Membuat Pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Yang Membuat Pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa saya menerima dengan Ikhlas

Yang Membuat Pernyataan

Yang Membuat Pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Yang Membuat Pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Yang Membuat Pernyataan

NO KEGIATAN TANGGAL KETEERANGAN

PENDAFTARAN DAN 12 25 April 2012

2. SELEKSI ADMINISTRASI 26-27 April 2012 Di Balai desa Semut

Di Balai Desa Semut

Jam 08.30 Wib

MATERI UJIAN TERTULIS ;

Anda mungkin juga menyukai