DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP GUNUNGKENCANA
JL. Gunungkencana- Bojongmanik No. 16 Kode Pos 42354
Nama : ........
NIP :
Jabatan :
Nama Kantor :
Alamat Kantor :
Nama : ...
NIP/NRPTT :
Pangkat/Golongan :
Jabatan/Tempat Tugas :
SK Penempatan Nomor : ....
Alamat Rumah ......
Masih aktif bekerja berdasarkan SK penetapan tersebut diatas dan menyetujui untuk melakukan
Praktik Bidan Mandiri perorangan diluar kerja pada alamat
Demikian surat keterangan ini dibuat guna mendapatkan Surat Ijin Praktik Bidan (SIPB).
Gunungkencana, 2017 .
Yang Menerangkan,
..