Anda di halaman 1dari 14

Definisi

Hiperemesis garvidarum ialah suatu keadaan (biasanya pada


hamil muda) dimana penderita mengalami mual muntah yang
berlebihan, sedemikian rupa sehingga mengganggu aktivitas dan
kesehatan penderita secara keseluruhan. Achadiat (2004)
Hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah berlebihan
pada waktu hamil, sampai mengganggu pekerjaan sehari hari karena
keadaan umumnya menjadi buruk, sehingga akibatnya terjadilah
dehidrasi. Hidayati (2009)
Pada keadaan klinis hipereesis gravidarum sudah terdapat gejala
klinis yang memerlukan perawatan, seperti muntah berlebihan yang
menyebebkan terjadinya dehidrasi, beret badan menurun, keluhan
mental dalam bentuk delirium, diplopia, nistagmus, serta terdapat
benda keton dalam darah sebagai akibat dari metabolisme anaerobik.
Manuaba (2007)

KLASIFIKASI
Secara klinis, hiperemesis gravidarum dibedakan atas 3 tingkatan,
yaitu:
1. Tingkat I
Muntah yang terus menerus, timbul intoleransi terhadap
makanan dan minuman, berta badan menurun, nyeri
epigastrium, muntah pertama keluar makanan, lendir dan
sedikit cairan empedu, dan yang terakhir keluar darah. Nadi
meningkat sampai 100 kali per menit dan tekanan darah sistolik
menurun. Mata cekung dan lidah kering, turgor kulit berkurang,
dan urin sedikit tetapi masih normal.
2. Tingkat 2
Gejala lebih berat, segala yang dimakan dan diminum
dimuntahkan, haus hebat, subfebril, nadi cepat dan lebih dari
100-140 kali per menit, tekanan darah sistolik kurang dari 80
mmHg, apatis, kulit pucat, lidah kotor, kadang ikterus, aseton,
bilirubin dalam urin, dan berat badan cepat menurun.
3. Tingkat 3
Walaupun kondisi tingkat 3 sangat jarang, yang mulai
terjadi adalah gangguan kesadaran (delirium-koma), mutah
berkurang atau berhenti, tetapi dapat terjadi ikterus, sianosis,
nistagmus, gangguan jantung, bilirubin, dan proteinuria dalam
urin.

Epidemiologi
Mual dan muntah terjadi dalam 50-90% kehamilan. Gejalanya
biasanya dimulai pada gestasi minggu 9-10, memuncak pada minggu
11-13, dan berakhir pada minggu 12-14. Pada 1-10% kehamilan, gejala
dapat berlanjut melewati 20-22 minggu. Hiperemesis berat yang harus
dirawat inap terjadi dalam 0,3-2% kehamilan.
Di masa kini, hiperemesis gravidarum jarang sekali
menyebabkan kematian, tapi masih berhubungan dengan morbiditas
yang signifikan.
Mual dan muntah mengganggu pekerjaan hampir 50% wanita
hamil yang bekerja.
Hiperemesis yang berat dapat menyebabkan depresi. Sekitar
seperempat pasien hiperemesis gravidarum membutuhkan
perawatan di rumah sakit lebih dari sekali.
Wanita dengan hiperemesis gravidarum dengan kenaikan berat
badan dalam kehamilan yang rendah (7 kg) memiliki risiko yang
lebih tinggi untuk melahirkan neonatus dengan berat badan lahir
rendah, kecil untuk masa kehamilan, prematur, dan nilai Apgar 5
menit kurang dari 7.
Etiologi dan Faktor Risiko
Penyebab hiperemesis gravidarum tidak diketahui dengan pasti, tetapi
diduga terdapat faktor berikut:

1. Psikologis
Masalah psikolgis dapa mempredisposisi wanita untuk mengalami
mual dan muntah dalam kehamilan, atau memperburuk gejala
yang sudah ada atau mengurangi kemampuan untuk mengatasi
gejala normal. Contohnya:
a. Ibu dapat menerima kehamilan atau tidak
b. Kehamilannya yang diinginkan atau tidak
c. Keretakan rumah tangga
d. Kehilangan pekerjaan
e. Rasa takut terhadap kehamilan dan melahirkan
f. Takut memikul tanggung jawab,dan sebagainya (Manuaba,
2003).
2. Fisik
a. Terdapat kemungkinan masuknya vili khorealis ke dalam
sirkulasi darah ibu, menyebabkan terjadinya reaksi imunologik
berupa reaksi penolakan terhadap benda asing dan
perubahan metabolik glikogen hati(Tanjung, 1995).
b. Level hormon
Terjadi peningkatan yang mencolok atau belum beradaptasi
dengan kenaikan human chorionic gonadothropin.Kejadian
berkorelasi dengan peningkatan drastis -hCG, estradiol, dan
progestin antara 10-20 minggu kehamilan. Jordan et al (1999)
menyatakan bahwa isoform tertentu yang bersifat asam pada
hCG mungkin merupakan faktor penentu dalam hiperemesis
gravidarum. Selainitu, ada pendapat yang mengatakan
hormon ini meningkat cepat pada triwulan pertamakehamilan
dan dapat memicu bagian dari otak yang mengontrol mual
dan muntah.
Faktor konsentrasi human chorionic gonadothropin yang
tinggi:
Primigravida lebih sering dari multigravida
Sebagian kecil primigravida belum mampu beradaptasi
terhadap hormon estrogen dan hCG.
Semakin meningkat pada mola hidatidosa, hamil ganda,
dan hidramnion.
c. Serotonin
Serotonin memainkan peran yang penting pada refleks
muntah, namun belum ada bukti yang kuat mengenai hal ini.
d. Perubahan dalam metabolisme lemak dan karbohidrat
Perubahan dalam metabolisme lemak dan karbohidrat
menyebabkan hipoglikemia, terutama saat bangun tidur.
Hipoglikemia dapat mencetuskan mual dan muntah.
e. Dismotilitas gastrointestinal bagian atas
Progestin menyebabkan relaksasi pada otot polos, yang
berakibat pada penurunan motilitas lambung.
f. InfeksiHelicobacter pylori
Ibu dengan hiperemesis gravidarum mempunyai tingkat
infeksi Helicobacter pylori yang tinggi. Bakteri gram negatif
yang ditemukan dalam lambung ini dapat menyebabkan
kerusakan prostaglandin yang melindungi sel-sel mukosa di
dalam dinding lambung. Muntah akan membaik setelah
diberikan terapi antibiotik(Manuaba dkk, 2007).
g. Kelainan hati
Peningkatan LFTs terjadi lebih sering pada pasien dengan
hiperemesis gravidarum, tetapi ini mungkin merupakan
perubahan sekunder.
h. Faktor gizi/anemia meningkatkan terjadinya hiperemesis
gravidarum
Yaitu kekurangan vitamin B6(Carr, 2003).
i. Faktor endokrin lainnya: hipertiroid, diabetes, dan
sebagainya(Hidayati, 2009)
Peningkatan T4 dan penurunan kadar horon penstimulasi
tiroid (TSH) ditemukan pada 50% wanita ini, dan tiroid diyakini
terlibat (Sinclair, 2009).
j. Cara alamiah untuk meindungi janin
Teori ini menunjukkan mual dan muntah bertujuan untuk
mencegah ibu untuk tidak memakan makanan yang
berbahaya. Ibu akan merasa mual jika melihat, menicum, atau
merasakan makanan yang mungkin berpotensi
mempengaruhi janin, dan jika makanan dimakan
menyebabkan wanita muntah agar makanan dikeluarkan
(Tiran, 2008).
3. Masalah okupasional dan ekonomi
a. Wanita pekerja yang terburu-buru pergi ke tempat kerja atau
tempat kerja yang jauh biasanya tidak sarapan, padahal
sarapan adalah untuk mengatasi hipoglikemia yang bisa
mencetuskan mual dan muntah.
b. Bau-bau tertentu ketika ibu berada di tempat umum, seperti
bau parfum, asap rokok, bau kendaraan, dan lain-lain bisa
memicu atau bahkan memperparah terjadinya mual
muntah(Tiran, 2008).

Manifestasi Klinis
1. Muntah yang hebat
2. Haus
3. Dehidrasi
4. BB menurun (>1/10 normal)
5. Keadaan umum menurun
6. Peningkatan suhu tubuh
7. Ikterik
8. Gangguan kesadaran,delirium
9. Lab : proteinurine, ketonuria, urobilinogen Biasanya terjadi pada
minggu ke 6-12.
Batas antara mual dan muntah dalam kehamilan yang masih
fisiologik dengan hiperemesis gravidarum masih belum jelas, akan
tetapi muntah yang menyebabkan gangguan kehidupan sehari-hari
dan dehidrasi memberikan petunjuk bahwa wanita hamil tersebut
memerlukan perawatan yang intensif.
Pada hiperemesis gravidarum, gejala-gejala yang dapat terjadi adalah:
1. Muntah yang hebat
2. Haus, mulut kering
3. Dehidrasi
4. Foetor ex ore(mulut berbau)
5. Berat badan turun
6. Kenaikan suhu
7. Ikterus
8. Gangguan serebral (kesadaran menurun)
9. Laboratorium : hipokalemia dan asidosis. Dalam urin ditemukan
protein, aseton, urobilinogen, porfirin bertambah, dan silinder
positif.
Hiperemesis gravidarum dibagi berdasarka berat ringannya gejala
menjadi 3 tingkat, yaitu:
a) Ringan
Ditandai dengan muntah terus menerus yang membuat keadaan
umum ibu berubah, ibu merasa sangat lemah, tidak ada nafsu
makan, berat badan menurun, dan nyeri ulu hati. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan denyut nadi sekitar 100 kali
permenit, tekanan darah sistolik menurun, turgor kulit
berkurang, lidah mengering dan mata cekung.
b) Sedang
Pasien terlihat lebih lemah dan apatis, turgor kulit berkurang,
lidah mengering dan tampak kotor, denyut nadi lemah dan
cepat, suhu akan naik dan mata sedikit ikteris, berat badan
turun dan mata cekung, tensi turun, hemokonsetrasi,
oliguria(volume buang air kecil sedikit) dan konstipasi(sulit
buang air besar). Bau aseton dapat tercium dari nafas dan dapat
pula ditemukan dalam urin.
c) Berat
Keadaan umum tampak lebih parah, muntah berhenti,
penurunan kesadaran, bisa somnolen sampai koma. Nadi lemah
dan cepat, tekanan darah menurun dan suhu meningkat.
Komplikasi pada susunan saraf yang fatal dapat terjadi, dikenal
dengan ensefalopati wernicke, dengan gejala nistagmus,
diplopia dan perubahan mental. Keadaan tersebut diakibatkan
oleh kekurangan zat makanan, terutama vitamin B1 dan B2.
Diagnosis pada hyperemesis gravidarum biasanya tidak sukar.
Dari anamnesis didapatkan adanya amenore, tanda kehamilan muda,
dan muntah terusmenerus, sehingga mempengaruhi keadaan umum.
Namun harus dipikirkan kehamilan muda dengan penyakit pielonefritis,
hepatitis, ulkus ventrikuli dan tumor serebri yang dapat pula
memberikan gejala muntah.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan pasien lemah, apatis
sampai koma, nadi meningkat sampai 100 kali per menit, suhu
meningkat, tekanan darah turun, atau tanda deehidrasi lain. Pada
pemeriksaan elektrolit daarh ditemukan kadar natrium dan klorida
turun. Pada pemeriksaan urin kadar klorida turun dan dapat ditemukan
keton.

PATOFISIOLOGI (Terlampir)

PEMERIKSAAN DIAGNOSIS
Diagnosis hiperemesis gravidarum ditegakkan melalui anamnesis,
pemeriksaan fisik,
serta pemeriksaan penunjang.
a. Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan amenorea, tanda kehamilan muda,
mual, dan muntah.Kemudian diperdalam lagi apakah mual
dan muntah terjadi terus menerus, dirangsang oleh jenis
makanan tertentu, dan mengganggu aktivitas pasien seharihari.
Selain itu dari anamnesis juga dapat diperoleh informasi
mengenai hal-hal yang berhubungan dengan terjadinya
hiperemesis gravidarum seperti stres, lingkungan sosial
pasien, asupan nutrisi dan riwayat penyakit sebelumnya
(hipertiroid, gastritis, penyakit hati, diabetes mellitus, dan tumor
serebri).
b. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik perhatikan keadaan umum pasien,
tanda-tanda vital, tanda dehidrasi, dan besarnya kehamilan.
Selain itu perlu juga dilakukan pemeriksaan tiroid dan
abdominal untuk menyingkirkan diagnosis banding.7
c. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk membantu
menegakkan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding.
Pemeriksaan yang dilakukan adalah darah lengkap, urinalisis,
gula darah, elektrolit, USG (pemeriksaan penunjang dasar),
analisis gas darah, tes fungsi hati dan ginjal. Pada keadaan
tertentu, jika pasien dicurigai menderita hipertiroid dapat
dilakukan pemeriksaan fungsi tiroid dengan parameter TSH dan
T4. Pada kasus hiperemesis gravidarum dengan hipertiroid 50-
60% terjadi penurunan kadar TSH. Jika dicurigai terjadi
infeksi gastrointestinal dapat dilakukan pemeriksaan antibodi
Helicobacter pylori. Pemeriksaan laboratorium umumnya
menunjukan tanda-tanda dehidrasi dan pemeriksaan berat jenis
urin, ketonuria, peningkatan blood urea nitrogen, kreatinin dan
hematokrit. Pemeriksaan USG penting dilakukan untuk
mendeteksi adanya kehamilan ganda ataupun mola hidatidosa.

PENATALAKSANAAN
Pada pasien dengan hiperemesis gravidarum tingkat II dan III harus
dilakukan rawat inap dirumah sakit, dan dilakukan penanganan yaitu :
1. Medikamentosa
Berikan obat-obatan seperti yang telah dikemukakan diatas.
Namun harus diingat untuk tidak memberikan obat yang
teratogenik. Obat-obatan yang dapat diberikan diantaranya
suplemen multivitamin, antihistamin, dopamin antagonis,
serotonin antagonis, dan kortikosteroid. Vitamin yang dianjurkan
adalah vitamin B1 dan B6 seperti pyridoxine (vitamin B6).
Pemberian pyridoxin cukup efektif dalam mengatasi keluhan
mual dan muntah. Anti histamin yang dianjurkan adalah
doxylamine dan dipendyramine. Pemberian antihistamin
bertujuan untuk menghambat secara langsung kerja histamine
pada reseptor H1 dan secara tidak langsung mempengaruhi
sistem vestibular, menurunkan rangsangan di pusat muntah
(Bottomley, 2009).
Selama terjadi mual dan muntah, reseptor dopamin di lambung
berperan dalam menghambat motilitas lambung. Oleh karena itu
diberikan obat dopamine antagonis. Dopamin antagonis yang
dianjurkan diantaranya prochlorperazine, promethazine, dan
metocloperamide. Prochlorperazin dan promethazine bekerja
pada reseptor D2 untuk menimbulkan efek antiemetik.
Sementara itu metocloperamide bekerja di sentral dan di perifer.
Obat ini menimbulkan efek antiemetik dengan cara
meningkatkan kekuatan spincter esofagus bagian bawah dan
menurunkan transit time pada saluran cerna (Bottomley, 2009).
Pemberian serotonin antagonis cukup efektif dalam menurunkan
keluhan mual dan muntah. Obat ini bekerja menurunkan
rangsangan pusat muntah di medula. Serotonin antagonis yang
dianjurkan adalah ondansetron. Odansetron biasanya diberikan
pada pasien hiperemesis gravidarum yang tidak membaik
setelah diberikan obat-obatan yang lain. Sementara itu
pemberian kortikosteroid masih kontroversial karena dikatakan
pemberian pada kehamilan trimester pertama dapat
meningkatkan risiko bayi lahir dengan cacat bawaan (Cedergren,
2008).
2. Terapi Nutrisi
Pada kasus hiperemesis gravidarum jalur pemberian nutrisi
tergantung padan derajat muntah, berat ringannya deplesi
nutrisi dan peneriamaan penderita terhadap rencana pemberian
makanan. Pada prinsipnya bila memungkinkan saluran cerna
harus digunakan. Bila peroral menemui hambatan dicoba untuk
menggunakan nasogastric tube (NGT). Saluran cerna
mempunyai banyak keuntungan misalnya dapat mengabsorsi
banyak nutrien, adanya mekanisme defensive untuk
menanggulangi infeksi dan toksin. Selain itu dengan masuknya
sari makanan ke hati melalui saluran porta ikut menjaga
pengaturan homeostasis nutrisi (Bottomley, 2009).
Bila penderita sudah dapat makan peoral, modifikasi diet yang
diberikan adalah makanan dalam porsi kecil namun sering, diet
tinggi karbohidrat, rendah protein dan rendah lemak, hindari
suplementasi besi untuk sementara, hindari makanan yang
emetogenik dan berbau sehingga menimbulkan rangsangan
muntah. Pemberian diet diperhitungkan jumlah kebutuhan basal
kalori seharihari ditambah dengan 300 kkal perharinya
(Bottomley, 2009).
3. Isolasi
Penderita disendirikan dalam kamar yang tenang, cerah, dan
memiliki peredaran udara yang baik. Sebaiknya hanya dokter
dan perawat saja yang diperbolehkan untuk keluar masuk kamar
tersebut. Catat cairan yang keluar dan masuk. Pasien tidak
diberikan makan ataupun minum selama 24 jam. Biasanya
dengan isolasi saja gejala-gejala akan berkurang atau hilang
tanpa pengobatan (Bottomley, 2009).
4. Terapi psikologik
Perlu diyakinkan kepada pasien bahwa penyakitnya dapat
disembuhkan. Hilangkan rasa takut oleh karena kehamilan dan
persalinan karena itu merupakan proses fisiologis, kurangi
pekerjaan serta menghilangkan masalah dan konflik lainnya
yang melatarbelakangi penyakit ini. Jelaskan juga bahwa mual
dan muntah adalah gejala yang normal terjadi pada kehamilan
muda, dan akan menghilang setelah usia kehamilan 4 bulan
(Bottomley, 2009).
5. Cairan parenteral
Resusitasi cairan merupakan prioritas utama, untuk mencegah
mekanisme kompensasi yaitu vasokonstriksi dan gangguan
perfusi uterus. Selama terjadi gangguan hemodinamik, uterus
termasuk organ non vital sehingga pasokan darah berkurang.
Pada kasus hiperemesis gravidarum, jenis dehidrasi yang terjadi
termasuk dalam dehidrasi karena kehilangan cairan (pure
dehidration). Maka tindakan yang dilakukan adalah rehidrasi
yaitu mengganti cairan tubuh yang hilang ke volume normal,
osmolaritas yang efektif dan komposisi cairan yang tepat untuk
keseimbangan asam basa. Pemberian cairan untuk dehidrasi
harus memperhitungkan secara cermat berdasarkan: berapa
jumlah cairan yang diperlukan, defisit natrium, defisit kalium dan
ada tidaknya asidosis. Berikan cairan parenteral yang cukup
elektrolit, karbohidrat, dan protein dengan glukosa 5% dalam
cairan garam fisiologis sebanyak 2-3 liter sehari. Bila perlu dapat
ditambahkan kalium dan vitamin, terutama vitamin B kompleks
dan vitamin C, dapat diberikan pula asam amino secara
intravena apabila terjadi kekurangan protein (Cedergren, 2008).

KOMPLIKASI
Komplikasi yang terjadi akibat hiperemesis gravidarum alntara lain:
a. Komplikasi ringan:
Kehilangan berat badan, dehidrasi, asidosis dari kekurangan gizi,
alkalosis, hipokalemia, kelemahan otot, kelainan
elektrokardiografik, tetani, dan gagguan psikologis.
b. Komplikasi yang mengancam kehidupan:
Rupture oesophageal berkaitan dengan muntah yang berat,
encephalophaty wernickes, mielinolisis pusat pontine, retinal
haemorage, kerusakan ginjal, pneumomediastinum secara
spontan, keterlambatan pertumbuhan didalam kandungan, dan
kematian janin.
Komplikasi Hiperemesis Gravidarum
Muntah yang terus-menerus disertai dengan kurang minum yang
berkepanjangan dapat menyebabkan dehidrasi. Jika terus berlanjut,
pasien dapat mengalami syok. Dehidrasi yang berkepanjangan juga
menghambat tumbuh kembang janin (Siddik D, 2008). Oleh karena itu,
pada pemeriksaan fisik harus dicari apakah terdapat abnormalitas
tanda-tanda vital, seperti peningkatan frekuensi nadi (>100 kali per
menit), penurunan tekanan darah, kondisi subfebris, dan penurunan
kesadaran. Selanjutnya dalam pemeriksaan fisis lengkap dapat dicari
tanda-tanda dehidrasi, kulit tampak pucat dan sianosis, serta
penurunan berat badan.
Selain dehidrasi, akibat lain muntah yang persisten adalah
gangguan keseimbangan elektrolit seperti penurunan kadar natrium,
klor dan kalium, sehingga terjadi keadaan alkalosis metabolik
hipokloremik disertai hiponatremia dan hipokalemia. Hiperemesis
gravidarum yang berat juga dapat membuat pasien tidak dapat makan
atau minum sama sekali, sehingga cadangan karbohidrat dalam tubuh
ibu akan habis terpakai untuk pemenuhan kebutuhan energi jaringan.
Akibatnya, lemak akan dioksidasi. Namun, lemak tidak dapat dioksidasi
dengan sempurna dan terjadi penumpukan asam aseton-asetik, asam
hidroksibutirik, dan aseton, sehingga menyebabkan ketosis. Salah satu
gejalanya adalah bau aseton (buah-buahan) pada napas (Quinlan JD,
2003). Pada pemeriksaan laboratorium pasien dengan hiperemesis
gravidarum dapat diperoleh peningkatan relatif hemoglobin dan
hematokrit, hiponatremia dan hipokalemia, badan keton dalam darah
dan proteinuria.
Robekan pada selaput jaringan esofagus dan lambung dapat
terjadi bila muntah terlalu sering. Pada umumnya robekan yang terjadi
kecil dan ringan, dan perdarahan yang muncul dapat berhenti sendiri.
Tindakan operatif atau transfusi darah biasanya tidak diperlukan
(Lacasse A, 2008).
Perempuan hamil dengan hiperemesis gravidarum dan kenaikan
berat badan dalam kehamilan yang kurang (<7 kg) memiliki risiko yang
lebih tinggi untuk melahirkan bayi dengan berat badan lahir rendah,
kecil untuk masa kehamilan, prematur, dan nilai APGAR lima menit
kurang dari tujuh.

PENCEGAHAN
Prinsip pencegahan adalah mengobati emesis agar tidak terjadi
hiperemesis gravidarum dengan cara :
1. Memberikan penerangan tentang kehamilan dan persalinan
sebagai suatu proses yang fisiologik
2. Memberikan keyakinan bahwa mual dan kadang kadang
muntah merupakan gejala yang fisiologik pada kehamilan
muda dan akan hilang setelah kehamilan 4 bulan.
3. Menganjurkan mengubah makan sehari hari dengan makanan
dalam jumlah kecil tapi sering
4. Menganjurkan pada waktu bangun pagi jangan segera turun
dari tempat tidur, terlebih dahulu makan roti kering atau biskuit
dengan dengan teh hangat.
5. Makanan yang berminyak dan berbau lemak sebaiknya
dihindarkan
6. Makanan seyogyanya disajikan dalam keadaan panas atau
sangat dingin
7. Defekasi teratur
8. Menghindari kekurangan karbohidrat merupakan faktor
penting, dianjurkan makanan yang banyak mengandung gula.

Daftar Pustaka

Achadiat,Chrisdiono M. 2004. Prosedur Tetap Obstetri dan Ginikologi.


Jakarta : EGC
Bottomley C, Bourne T. 2009. Management strategies for
hyperemesis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. Halaman 549-
64.
Cedergren M, Brynhildsen J, Josefsson A, et al. 2008. Hyperemesis
gravidarum that requires hospitalization and the use of
antiemetic drugs in relation to maternal body composition. Am J
Obstet Gynecol. Halaman 412.
Golberg D, Szilagyi A, Graves L. Hyperemesis gravidarum and
Helicobacter pylori infection: a systematic review. Obstet Gynecol.
Sept 2007;110:695-703.
Goodwin TM. Hyperemesis Gravidarum. Obstet Gynecol Clin N
Am. Sept 2008;35:401-417.
Hidayati, Ratna.2009. Asuhan Keperawatan Kehamilan Fisiolgi dan
Patologis. Jakarta : Salemba Medika
Lacasse A, Rey E, Ferreira E, Morin C, Berard A. Nausea and vomiting
of pregnancy: what about quality of life? BJOG. 2008;115:1484-93.
Manuaba, I. B. G. 2003. Penuntun Kepaniteraan Klinik Obstetri dan
Ginekologi. Jakarta: EGC.

Manuaba, Ida Bagus Gde. et all. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri.


Jakarta : EGC
Mose JC. Gestosis. Dalam: Sastrawinata S, Maartadisoebrata
D,Wirakusumah FF, editors. Obtetri Patologi. Jakarta: Buku
KedokteranEGC; 2005. p. 66
Niebyl JR. Nausea and vomiting in pregnancy. N Engl J Med.
2010;363:1544-50.
Ogunyemi DA, Fong A. Hyperemesis Gravidarum [halaman di
Internet]. Diperbarui 19 Juni 2009. Diunduh tanggal 10 oktober
2013. Pukul 15.00 wib. Diunduh dari:
http://emedicine.medscape.com/article/254751-overview
Prawirohardjo S, Wiknjosastro H. Hiperemesis Gravidarum. Dalam:
Ilmu Kebidanan; Jakarta; Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo; Jakarta;2002; hal. 275-280.
Prawirohardjo; 2008.p.814-28.
Quinlan JD, Hill DA. Nausea and vomiting of pregnancy. Am Fam
Physician. Jul 2003;68 (1):121-8.
Quinlan JD, Hill DA. Nausea and vomiting of pregnancy. Am Fam
Physician. 2003;68(1):121-8.
Rukiyah AY, Yulianti L. Asuhan Kebidanan IV. Jakarta. Trans Info Media;
2010.p.120-122
Sastrawinata S, Martadisoebrata D, Wirakusumah FF. Obtetri Patologi.
Jakarta: Buku Kedokteran EGC; 2005. p. 65
Siddik D. Kelainan gastrointestinal. In: Saifuddin AB, Rachimhadhi T,
Wiknjosastro GH, editors. Ilmu kebidanan. 4th Ed. Jakarta: PT Bina
Pustaka Sarwono
Sinclair, C. 2009. Buku saku kebidanan. Jakarta: EGC.

Tanjung, M. T. 1995. Soal-soal Ilmu Kebidanan Patologi. Jakata: EGC.

Tiran,D. 2008. Mual dan Muntah Kehamilan. Jakarta: EGC.


Verberg MF, Gillott DJ, Al-Fardan N. Hyperemesis gravidarum, a
literature review. Hum Reprod Update. Sep-Oct 2005;11(5):527-
39.

Mochtar,R.1998.Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi,Obstetri Patologi,


Edisi 2, Jilid 1. Jakarta : EGC.

Carr, P. L. 2003. In a Page: OB/GYN & Womens Helath. Baltimore:


Linpincott Williams & Wilkins.