Anda di halaman 1dari 11

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

1. Pre Anestesi
a. Identitas Pasien

Nama : Ny. S
Umur : 71 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Katolik
Suku bangsa : Jawa/indonesia
Alamat : Tumbro No.6 Bareng, Kidu
No RM : 1269xx
Diagosa pre operasi : Tumor mammae dekstra
Tindakan operasi : Modified Radical Mastectomy
Tanggal operasi : 25 April 2017
Dokter bedah : dr. Suharto, Sp. B
Dokter anestesi : dr. Anisa, Sp. An
b. Keluhan utama : pasien mengatakan terdapat benjolan pada payudara
sebelah kanan.
c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat penyakir sekarang : Pasien mengeluh sudah 3 bulan
merasa tidak nyaman karena ada benjolan pada payudara sebelah
kanan, benjolan sebesar bola ping-pong. Pasien mengatakan merasa
nyeri pada benjolan, nyeri seperti senut-senut, nyeri saat melakukan
pergerakan, skala nyeri 5.
2) Riwayat penyakit dahulu : pasien mengatakan belum pernah menjalani
tindakan operasi. Pasien mengatakan kadang merasa sesak nafas.
Pasien menyangkal menderita penyakit jantung, diabetes melitus,
maupun alergi obat dan asma bronkial.
3) Riwayat penyakit keluarga : pasien mengatakan ada anggota keluarga
yang mempunyai riwayat penyakit hipertensi. Tidak ada keluaga yang
menderita diabetes mellitus dan jantung.
d. Kelengkapan Rekam Medis
Persetujuan bedah, persetujuan anestesi, hasil laboratorium, hasil rontgen
e. Pemerikasaan Fisik
1) Kesadaran umum dan tanda vital
Kesadaran : Compos Mentis BB : 65 kg

GCS : E4.V5.M6 TB : 155 cm


TD : 170/100 mmHg RR: 20 x/mnt
N : 78 x/mnt
2) Pemeriksaan Kepala
Tidak ada jejas pada kepala maupun wajah, tidak ada perdarahan yang
keluar pada mata, mulut maupun hidung. Status malampati 1; pilar
faring terlihat, uvula terlihat dan palantum mole terlihat jelas. Pasien
tidak menggunakan gigi palsu, lipstik maupun bulu mata palsu.
3) Pemeriksaan dada (paru dan jantung)
Pemeriksaan paru
a) Inspeksi
Dada simetris, perbandingan anterior-posterior dan transversal 1:2,
tidak ada lesi, klavikula simetris, penarikan nafas seimbang antara
dada kiri dan kanan.
b) Palpasi
Tidak ada krepitasi, ekspansi dada kedepan dan kesamping
seimbang.
c) Perkusi
Interkosta 1-3 paru kiri terdengar suara resonan, interkosta 4-6 paru
kiri terdengar suara redup, interkosta 1-6 paru kanan terdengar
suararesonan, interkosta 6 paru kanan terdengar suara redup.
d) Auskultasi
Pada trakhea terdengar suara trakheal, bronkus terdengar suara
bronkheal, bronkeolus terdengar suara bronkovesikuler.

4) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi
Tidak terlihat denyut pada intercosta 2 kanan (area katup aorta),
intercosta 2 kiri (area katup pulmonalis) maupun intercosta 5 (ictus
cordis).
b) Palpasi
Tidak teraba denyut pada intercosta 2 kanan (area katup aorta),
intercosta 2 kiri (area katup pulmonalis) tetapi teraba denyut pada
intercosta 5 (ictus cordis).
c) Perkusi
Suara redup dibagian intercosta kiri 2-5.
d) Auskultasi
Bunyi jantung reguler (BJ 1 dan BJ 2 tunggal), tidak ada suara
tambahan. Denyut jantung 78 x/ menit.
5) Abdomen
Lama puasa : pasien mulai puasa pukul 24.00 WIB, rencana operasi
pada pukul 10.00 WIB
a) Inspeksi
Bentuk simetris, tidak terdapat bekas luka dan tidak ada benjolan.
b) Auskultasi
Terdengar bunyi peristaltik lemah 12 kali/ menit
c) Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan pada semua kuadran, tidak terdapat
massa dan tidak acites.
d) Perkusi
Terdengar suara timpani pada kuadran kiri atas
6) Ekstremitas
a) Atas
Tangan simetris kanan dan kiri, tidak terlihat adanya lesi dan odem.
kapillary refill 1 detik, turgor kulit elastis, nadi radialis teraba kuat,
teratur, terpasang infus RL pada tangan sebelah kiri dengan
kecepatan 20 tpm.
b) Bawah
Kaki simetris, tidak ada lesi kaki, turgor kulit elastis, kapillary
refill < 3 detik.
7) Neurologis
a) Status mental dan emosi :
b) Ekspresi wajah pasien tampak cemas, tidak tenang.
c) Kekuatan otot

kanan 5 5 kiri
5 5

Keterangan :
0. : Otot sama sekali tidak mampu bergerak, tampak berkontraksi
1. : Tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu
jatuh.
2. : Mampu menahan tegak/ gaya gravitasi (saja), tapi jatuh dengan
sentuhan
3. : Tidak mampu melawan tekan/ dorongan dari pemeriksa
4. : Kekuatan kurang dibandingkan sisi lain.
5. : Kekuatan utuh
8) Psikologis

Pasien mengatakan belum pernah dilakukan tindakan operasi


sebelumnya, pasien merasa cemas karena takut nyeri dan takut
menjalani operasi.
a. Status ASA
Tekanan dara psiwn 170/100 , pasien mempunyai riwayat hipertensi,.
Hasil EKG pasien Q patologis OMI (Old Myocard Infark) sehingga
dikategorikan pasien dengan status fisik ASA II.

f. Pemeriksaan penunjang
1) Laboratorium: tanggal 24 April 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal


Hemoglobin 13,9 12,0-15,6 g/dl
Hematokrit 38 33-45%
Leukosit 8,9 4,5-11,0ribu/ul
Trombosit 355 150-450ribu/ul
Eritrosit 5,00 4,10-5,10juta/ul
Gol darah 0
Hemostasis
APT 12 10,0-15,0 detk
APTT 37,1 20,0 -40,0 detik
Kimia Klinik
GDS 100 60-140 mg/dl
SGOT 30 0-35 u/l
SGPT 41 0-45 u/l
Albumin 2,5-3,5 g/dl
Kreatinin 0,8 0,6-11 mg/dl
Ureum 33 <50 mg/dl
Elektrolit
Natrium 141 136-145 mmol/l
Kalium 4,33 3,3-5,1 mmol/l
Klorida 102,6 98.106 ol/l

2) Hasil laboratorium tanggal 24 April 2017

Kimia klinik :
Hasil
Pemeriksaan NIlai Normal
Glukosa sewaktu 100 70-200 mg/dl
Hbs Ag Negatif Negatif

3) EKG

Tanggal : 24 April 2017


EKG : Q patologis OMI (Old Myocard Infark)
HR : 78
4) Thoraks: PA + LA : tanggal : 24 April 2017

Kesan : Pulmo dalam batas normal


Kardiomegali
g. Diagnosis Anestesi
Perempuan 71 tahun, diagnosa medik tumor mammae direncanakan
dilakukanMRM dengan status fisik ASA II direncanakan general anestesi
dengan intubasi ETT Saran : informed consent, puasa 8 jam, premedikasi
di OK, pasang IV line no 18.
h. Evaluasi Pra Anestesi
1) Kesiapan Perawat
a) Perawat sudah melakukan previsit
b) Perawat sudah menyiapkan alat general Anestesi (mesin anestesi,
stetoscope, laringoscope, tube (ET/LMA), Airway (Mayo, nasal
canule), plester, stilet, conector, suction), obat emergency
2) Kesiapan Pasien
a) Pasien telah melakukan puasa
b) Pasien telah mengosongkan kandung kemih, BAK terakhir pukul
09.30 WIB
c) Pasien telah memakai baju dan topi operasi
d) Sign in dilakukan untuk mempersiapkan dan memastikan kondisi
pasien, data yang didapat diantaranya: status pasien ASA II, pasien
telah terpasang IV line terpasang dengan infus RL 500 cc di tangan
kiri, mengalir lancar, tidak ada persediaan darah, pasien tidak
memiliki jantung maupun diabetes melitus, pasien tidak memiliki
riwayat alergi pada obat maupun makanan, pasien memiliki riwayat
penyakit hipertensi, tekanan darah pasien 170/100 mmHg
e) Pasien diajarkan nafas dalam
f) Pasien diberikan pendidikan kesehatan untuk makan makanan
TKTP karena tidak ada riwayat alergi.
3) Kesiapan Obat
a) Obat premedikasi
Midazolam : 2,4 mg
b) Muscle relaxant
Vecuronium 5 mg
c) Antimetik
Ondacentron : 4mg
d) Obat induksi
Propofol : 100 mg
Fentanyl : 100 mcg
e) Maintenance
Sevoflurant 2 %
O2 2 lpm
N2O 2%
f) Obat emergency
Sulfas atropine : 1 amp:0,25mg/1cc
Adrenaline : 1 amp:1mg/1cc
Ephedrine : 1 amp:50mg/1cc
Lidocain : 2 amp:40mg/2cc
Dexamethason : 2 amp:5mg/1cc
Aminopilin : 2 amp:240mg/10cc
g) Cairan infuse
Kristaloid : Ringer Lactate

2. Intra Anestesi
a. Prosedur Intra anestesi
1) Pasien dipindahkan ke meja operasi
2) Pasien dipasang tensimeter, pulse oksimeter, nasal kanule dengan
kecepatan 4 lpm
3) Hidupkan bed side monitor dan atur pengukuran tekanan darah tiap 5
menit
4) Pasang monitor EKG 3 lead
5) Pasien mulai di berikan obat induksi anestesi intravena Midazolam
2,5 mg
6) Setelah 2 menit diberikan fentanyl 100 mcg
7) Kemudian dilanjutkan pemberian Propofol 100 mg setelah 3 menit
8) Setelah refleks bulu mata hilang pasien diberikan pre ogsigenasi
selama 5 menit sampai saturasi 100 %
9) Kemudian diberikan muscle relaxant vecuronium 5 mg IV
10) Setelah saturasi 100% dilakukan intubasi ETT nomor 7
11) Kemudian menyambungkan ETT dengan konektor
12) Mengamati pergerakan dada dan kembang kempisnya ambubag,
dengarkan suara nafas paru-paru kanan dan kiri pada setiap lobus
13) Jika sudah sama kembangkan cuff dengan udara
14) Menghidupkan Gas O2 2 %, N2O 2 % dan Isoflurant 2 %
15) Mengatur bellow dengan volume sesuai tidal volume pasien 390
sampai pembedahan selesai
16) Monitor kebutuhan cairan selama intra operatif
a) Kebutuhan cairan pasien selama operasi:

Rumus Maintenance : 2 cc/kgBB/jam x BB


: 2x 65 : 130 cc
Rumus Pengganti Puasa : lama puasa x maintenance
: 10 x 130 : 1300 cc
Rumus Stress operasi : jenis operasi x BB
: 8 x 65 : 520 cc
b) Pemberian cairan intra operasi

Jam I : PP + M + SO
: 650 + 130 + 520
: 1300 cc

Jam II : PP + M + SO
: 325 + 130 + 520
: 975 cc
c) Pengganti perdarahan
Perdarahan < 20% dari EBV maka dapat diberikan
kristalod : koloid ( 3:1)
Perdarahan > 20% dari EBV maka cairan digantikan dengan
tranfusi darah
EBV Ny.S : BB x 65 : 65 x 65 : 4225 cc
Perdarahan intra operatif : 300 cc
17) Perawat anestesi mengobservasi keadaan pasien dan terus
memastikan apakah pasien sudah bernafas spontan atau belum
a. Rekam Monitor Pasien Intra Anestesi

Jam JAM TD N SPO2 O2 Respirasi Monitor Tindakan


EKG
Sinus ritme Midazolam
10.00 192/90 70 100% 4 lt/mnt 16
2,5 mg
Sinus ritme fentanyl
100mcg/iv,
10.10 152/78 68 97% 4 lt/mnt 12 Propofol 100g
Pre oksigenasi
face mask
Sinus ritme Vecuronium 5
10.15 132/67 58 99% 4 lt/mnt 12
mg
Sinus ritme Intubasi ETT
No.7
N2O 3%
10.20 145/70 88 98% 3lt/mnt 12 O2 4 lpm
Sevoflurant 6
%

Sinus ritme Isoflurant 2 %


10.25 90/60 68 99% 3 lt/mnt 12 N2O 2%
O2 2%
Sinus ritme Ephedrine 50
10.30 82/40 51 98% 2 lt/mnt 12
mg
Sinus ritme Ondancentron
10.40 90/63 78 98% 2 lt/mnt 12
4 mg IV
Sinus ritme Ringerlaktat
10.45 103/58 68 98% 2 lt/mnt 12
500 cc
10.50 117/88 68 98% 2 lt/mnt 12 Sinus ritme
10.55 114/80 69 98% 2 lt/mnt 12 Sinus ritme
11.00 100/60 58 99% 2 lt/mnt 12 Sinus ritme
11.05 138/69 78 99% 2 lt/mnt 12 Sinus ritme
Sinus ritme Ringerlaktat
11.10 145/72 77 99% 2 lt/mnt 12
500 cc
11.15 137/75 69 98% 2 lt/mnt 12 Sinus ritme
11.20 154/81 68 98% 2 lt/mnt 12 Sinus ritme
11.25 155/82 67 98% 2 lt/mnt 12 Sinus ritme
11.30 155/81 68 98% 2 lt/mnt 12 Sinus ritme
Sinus ritme Ringer laktat
11.35 144/59 66 98% 2 lt/mnt 12
500 cc
Sinus ritme Ketorolak 30
11.40 150/80 68 99% 5 lt/mnt 12
mg
11.45 145/81 67 98% 5lt/mnt 12 Sinus ritme
11.50 149/78 68 98% 5 lt/mnt 16 Sinus ritme Oksigenasi
11.55 150/82 69 98% 5 lt/mnt 16 Sinus ritme Ekstrubasi
Sinus ritme Pasien
12.00 151/82 67 98% 5 lt/mnt 16 dipindahkan
ke RR
3. Pengakhiran Anestesi
1. Operasi selesai jam 12.00WIB, napas spontan
2. Pasien menggunakan masker nasal kanul 4 lt/mnt
3. Monitor tanda vital sebelum pasien di bawa ke ruang pemulihan TD:
155/85mmHg; N:88 x/mnt; SPO2 : 98 %; RR: 20 x/mnt
4. Pasien dipindahkan ke recovery room dan dilakukan monitor Alderet
score.
4. Pemantauan di Recovery Room
Pengkajian :
b. Pengkajian keperawatan pada jam 11.30 WIB
1) Status Sirkulasi
TD : 151/82 mmHg
Nadi : 67 x /menit
Respirasi : 16 x/menit
Tidak tampak adanya sianosis, turgor baik, akral terasa hangat.
2) Status Respirasi
RR 16 x/menit teratur tidak ada sesak, perjalanan pasien sejak dari
kamar operasi ke ruang RR tidak menggunakan oksigen.
3) Status neurologis
Pasien masih belum sadar penuh,dan tampak gelisah
4) Instruksi Pasca Operasi
a) Berikan Oksigen 2 l/m
b) Observasi tanda vital tiap 5 menit pertama post operasi,
c) Observasi peningkatan kesadaran.
d) Miringkan kepala bila muntah dan suction.
5) Aldrete Score
Aktivitas:
- Mampu menggerakkan 4 ekstremitas nilai 2
- Mampu menggerakkan 2 ekstremitas nilai 1
- Tidak mampu menggerakkan ekstremitas nilai 0
Respirasi :
- Mampu nafas dalam dan batuk nilai 2
- Sesak atau pernafasan terbatas nilai 1
- Henti nafas nilai 0
Tekanan darah
- Berubah sampai 20% dari pra bedah nilai 2
- Berubah 20 50 % dari pra bedah nilai 1
- Berubah 50 % dari pra bedah nilai 0
Kesadaran :
- Sadar dan orientasi baik nilai 2
- Sadar bila dipanggil nilai 1
- Tak ada tanggapan terhadap rangsang nilai 0
Warna kulit :
- Kemerahan nilai 2
- Agak pucat agak suram nilai 1
- Sianosis nilai 0

Jam
TD N SPO2 O2 Respirasi Tindakan
JAM
Pasien tiba di RR dilakukan
12.05 151/82 68 99% 2 lt/mnt 20 monitor tanda vital.
Alderet score 5
12.10 152/80 70 99% 2 lt/mnt 20 Alderet score 7
12.15 155/83 72 99% 2 lt/mnt 18 Alderet Score 7
12.20 150/80 69 99% 2 lt/mnt 18 Alderet score 8
Alderet score 10 psien pindah
12.25 150/80 69 96% 2 lt/mnt 18
bangsal