INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN KEPERAWATAN

DI RUANG MINA RSI MASIOH BANGIL

1. INSTRUMEN PENILAIAN KEJADIAN DEKUBITUS

N PARAMETER SKALA SKOR DIDAPAT/ BED

O
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
1. Kondisi Fisik
: Baik 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 3 3
: Cukup baik 3
: Buruk 2
: Sangat buruk 1

2. Kondisi Mental
: Waspada / alert 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4
: Apatis 3
: Bingung/ confused 2
: Tidak sadar/ pingsan/ stupor 1

3. Aktivitas
: Dapat berpindah 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 3 3
: Berjalan dengan bantuan 3
: Terbatas di kursi 2
: Terbatas di tempat tidur 1

4. Mobilisasi
: Penuh/ full 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 3 3
: Agak terbatas 3
: Sangat terbatas 2
: Sulit/ tidak bergerak 1

5. Inkontinen
: Tidak ngompol 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 1
: Kadang-kadang 3
: Biasanya ngompol kencing 2
: Ngompol kencing dan feses 1

TOTAL 20 20 20 20 20 20 20 20 16 20 14 14

Interpretasi :
Pasien beresiko dekubitus jika nilai 14
1. Jumlah kejadian dekubitus : -
2. Jumlah pasien beresiko terjadi dekubitus : 2
2. INTRUMEN PENILAIAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

No Variabel 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
1 Benar Pasien Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 Benar Obat Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 Benar Waktu Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 Benar Rute Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
pemberian Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 Benar Dosis Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 Benar Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
Dokumentasi Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Kesimpulan : Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat

3. INSTRUMEN PENILAIAN ANGKA KEJADIAN JATUH

NO PARAMETER SKOR DIDAPAT/ BED

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
1. Pengalaman jatuh, yang terjadi
dalam waktu dekat atau dalam 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bulan ini
: Tidak (0)
: Ya (25)

2. Diagnosa medis masuk criteria

resiko jatuh 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0 0 0
: Tidak (0)
: Ya (15)

3. Peralatan ambulasi
: Bed rest/ bantuan 0 0 0 0 0 0 0 0 30 0 30 30
perawat (0)
: Kruk/tongkat/walker (15)
: Mencengkeram ke
furniture untuk dukungan (30)

4. Mendapat terapi intravena/

Heparin lock 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
: Tidak (0)
: Ya (20)

5. Gaya berjalan/ Transfering

: Normal (0) 10 10 0 0 0 10 0 10 10 0 10 10
: Lemah (10)
: Mengalami kesulitan
(20)

6. Status Mental
: Mampu menilai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kemampuanya sendiri (0)
: Respon tidak sesuai
perintah (15)

TOTAL 30 30 20 20 20 30 20 30 75 20 60 60

Interpretasi :
Tidak ada resiko : 0-24 : 5
Resiko rendah : 25-50 : 4
Resiko tinggi : 51 : 3

4. INSTRUMEN KEJADIAN CEDERA AKIBAT RESTRAIN

 No Variabel 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
1 Luka/ lecet Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 Jatuh Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 Aspirasi Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

5. INSTRUMEN PENILAIAN KEJADIAN PHLEBITIS

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda contreng () pada kolom Hasil observasi (Ya/Tidak) Sesuai dengan keadaan pasien yang diobservasi
NO PARAMETER INTERPRETA NO BED
SI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. IV line Nampak sehat Tidak ada tanda
phlebitis (0)
2. Salah satu dari tanda berikut
ini jelas Mungkin tanda-
Sedikit nyeri dekat IV tanda pertama
line phlebitis (1)
Sedikit kemerahan
dekat IV line

3. Dua dari tanda berikut jelas Tahap awal

Nyeri pada IV line phlebitis (2)
Kemerahan
Pembengkakan

4. Semua tanda-tanda berikut Tahap 3

ini jelas menengah
Nyeri sepanjang kanul phlebitis (3)
Kemerahan
Pembengkakan

5. Semua tanda-tanda berikut Tahap lanjutan

ini adalah nyata phlebitis atau
Nyeri sepanjang kanul awal
Kemerahan thrombophlebiti
Pembengkakan s (4)
Vena teraba keras

6. Semua tanda-tanda berikut Stadium lanjut

ini adalah nyata thrombophlebiti
Nyeri sepanjang kanul s (5)
Kemerahan
Pembengkakan
Vena teraba kera
Pireksia

TOTAL 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0

6. INSTRUMEN PENILAIAN PERAWATAN DIRI (D.OREM)

NO KLASIFIKASI NO BED
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
MINIMAL CARE
1 Pasien bisa mandiri/hampir
tidak memerlukan bantuan,
yaitu : Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
a. Mampu naik turun Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
tempat tidur Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
b. Mampu ambulasi Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
dan berjalan Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
sendiri Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
c. Mampu makan Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
minum sendiri Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
d. Mampu mandi
 sendiri/mandi Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
dengan bantuan Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
sebagian Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
e. Mampu Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
membersihkan
mulut (sikat gigi Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
sendiri) Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 f. Mampu berpakian Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
dan berhias Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 dengan sedikit Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
bantuan Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
g. Mampu BAB dan
4 BAK dengan Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
sedikit bantuan Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Status psikologis stabil

Pasien dirawat untuk

prosedur diagnostic

Operasi ringan

II PARTIAL CARE
1 Pasien memerlukan
bantuan perawat sebagian,
yaitu : Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
a. Membutuhkan Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
bantuan 1 orang
untuk naik turun Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
tempat tidur Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
b. Membutuhkan Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
bantuan Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
ambulasi/berjalan
c. Membutuhkan Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
bantuan dalam Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
menyiapkan Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
makanan Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
d. Membutuhkan Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
bantuan makan Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
(disuapi) Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
e. Membutuhkan Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
bantuan untuk
2 kebersihan mulut Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
f. Membutuhkan Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 bantuan berpakian Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
dan berhias Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 g. Membutuhkan Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
bantuan untuk Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 BAB dan BAK (di Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
tempat Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 tidur/kamar Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
mandi) Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Pasca Operasi minor (24
jam)

Melewati fase akut dari

pasca
operasi mayor
Fase awal dari
penyembuhan

Observasi TTV setiap 4

jam

Gangguan emosional
ringan

III TOTAL CARE

1 Pasien memerlukan
bantuan perawat sepuhnya
dan memerlukan waktu
perawat yang lebih lama,
yaitu : Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
a. Membutuhkan Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
bantuan 2 orang
 atau lebih untuk
mobilisasi dari
tempat tidur ke Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
kereta dorong atau Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
kursi roda Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
b. Membutuhkan Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
latihan pasif
Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
c. Kebutuhan nutrisi Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
dan cairan Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
dipenuhi melalui Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
terapi intravena
atau NGT Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
d. Membutuhkan Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
bantuan untuk Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
kebersihan mulut Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
e. Membutuhkan
bantuan penuh Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
berpakian dan Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
berhias Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
f. Dimandikan Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
perawat Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
g. Dalam keadaan Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
inkontinensia Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
pasien Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
menggunakan Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
kateter Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
2 Setelah 24 jam pasca Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Operasi mayor
Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
3 Pasien dalam keadaan tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
sadar
Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
4 Keadaan pasien tidak stabil Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
5 Observasi TTV setiap 2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
jam
Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
6 Perawatan luka bakar Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
7 Perawatan kolostomi Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
8 Menggunakan alat bantu Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
pernafasan (respirator,
ventilator)

9 Menggunakan WSD

10 Irigasi kandung kemih

secara terus menerus

11 Menggunakan alat traksi

12 Fraktur dan atau pasca

operasi tulang belakang
atau leher
13
Gangguan emosional berat,
bingung dan disorientasi

TOTAL
INSTRUMEN PENILAIAN KEPUASAN PASIEN (LEONARD L. BARRY)

Berilah tanda contreng () pada kotak di kolom sebelah kanan Sesuai dengan kenyataan yang Anda alami
NO PARAMETER NO BED
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A TANGIBLES (KENYATAAN)
1. Perawat member informasi tentang
administrasi yang berlaku bagi pasien
rawat inap di RS
2. Perawat selalu menjaga kebersihan dan
kerapihan ruangan yang Anda tempati
3. Perawat menjaga kebersihan dan
kesiapan alat-alat kesehatan yang
digunakan
4. Perawat menjaga kebersihan dan
kelengkapan fasilitas kamar mandi dan
toilet
5. Perawat selalu menjaga kerapian dan
penampilannya
B RELIABILITY (KEANDALAN)
1. Perawat mampu menangani masalah
perawatan Anda dengan tepat dan
professional
2. Perawat memberikan informasi tentang
fasilitas yang tersedia, cara
penggunaannya dan tata tertib yang
berlaku di RS
3. Perawat memberitahu dengan jelas
tentang hal-hal yang harus dipatuhi
dalam perawatan Anda
4. Perawat memberitahu dengan jelas
tentang hal-hal yang dilarang dalam
perawatan Anda
5. Ketepatan waktu perawat tiba di
ruangan ketika Anda membutuhkan
C RESPONSIVENESS (TANGGUNG
JAWAB)
1. Perawat bersedia menawarkan bantuan
kepada Anda ketika mengalami
kesulitas walau tanpa diminta
2. Perawat segera menangani Anda ketika
sampai di ruangan rawat inap
3. Perawat menyediakan waktu khusus
untuk membantu anda berjalan, BAB,
BAK, ganti posisi tidur
4. Perawat membantu Anda untuk
memperoleh obat
5. Perawat membantu Anda untuk
pelaksanaan pelayanan foto dan
laboratorium di RS ini
D ASSURANCE (JAMINAN)
1. Perawat member perhatian terhadap
keluhan yang Anda rasakan
2. Perawat dapat menjawab pertanyaan
tentang tindakan perawatan yang
diberikan kepada Anda
3. Perawat jujur dalam memberikan
informasi tentang keadaan Anda
4. Perawat selalu memberi salam dan
senyum ketika bertemu dengan Anda
5. Perawat teliti dan terampil dalam
melaksanakan tindakan keperawatan
kepada Anda
E EMPATHY (EMPATI)
1. Perawat memberikan informasi kepada
Anda tentang segala tindakan
perawatan yang akan dilaksanakan
2. Perawat mudah ditemui dan dihubungi
bila Anda membutuhkan
3. Perawat sering menengok dan
memeriksa keadaan Anda seperti
mengukur tekanan darah, suhu, nadi,
pernafasan, dan cairan infuse
4. Pelayanan yang diberikan perawat
tidak memandang pangkat/status tapi
berdasarkan kondisi Anda
5. Perawat perhatian dan member
dukungan moril terhadap keadaan Anda
(menanyakan dan berbincang-bincang
tentang keadaan Anda)
TOTAL 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25

7. INSTRUMEN PENILAIAN TINGKAT KECEMASAN

NO PERNYATAAN SKALA NO BED

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Saya merasa lebih gugup dan
cemas dari biasanya 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
: Tidak pernah 2
: Kadang-kadang 3
: Sebagian waktu 4
: Hampir setiap waktu

2. Saya merasa takut tanpa alasan

sama sekali 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
: Tidak pernah 2
: Kadang-kadang 3
: Sebagian waktu 4
: Hampir setiap waktu

3. Saya mudah marah atau merasa

panik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
: Tidak pernah 2
: Kadang-kadang 3
: Sebagian waktu 4
: Hampir setiap waktu

4. Saya merasa jatuh terpisah dan

akan hancur berkeping-keping
: Tidak pernah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
: Kadang-kadang 2
: Sebagian waktu 3
: Hampir setiap waktu 4

5. Saya merasa bahwa semuanya

baik-baik saja dan tdk ada hal
buruk akan terjadi 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
: Tidak pernah 3
: Kadang-kadang 2
: Sebagian waktu 1
: Hampir setiap waktu

6 Lengan dan kaki saya gemetar

: Tidak pernah 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2
: Kadang-kadang 2
: Sebagian waktu 3
: Hampir setiap waktu 4

7 Saya terganggu oleh nyeri kepala,

leher, punggung 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
: Tidak pernah 2
: Kadang-kadang 3
: Sebagian waktu 4
: Hampir setiap waktu

8 Saya merasa lemah dan mudah

lelah 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
: Tidak pernah 2
: Kadang-kadang 3
: Sebagian waktu 4
: Hampir setiap waktu

9 Saya merasa tenang dan dapat

duduk diam dg mudah 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
: Tidak pernah 3
 : Kadang-kadang 2
: Sebagian waktu 1
: Hampir setiap waktu

10 Saya merasakan jantung saya

berdebar-debar 1 2 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3
: Tidak pernah 2
: Kadang-kadang 3
: Sebagian waktu 4
: Hampir setiap waktu

11 Saya merasa pusing tujuh keliling

: Tidak pernah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
: Kadang-kadang 2
: Sebagian waktu 3
: Hampir setiap waktu 4

12 Saya telah pingsan atau merasa

seperti itu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
: Tidak pernah 2
: Kadang-kadang 3
: Sebagian waktu 4
: Hampir setiap waktu

13 Saya dapat bernafas dengan

mudah 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
: Tidak pernah 3
: Kadang-kadang 2
: Sebagian waktu 1
: Hampir setiap waktu

14 Saya merasa jari-jari tangan dan

kaki mati rasa dan kesemutan
: Tidak pernah 1 2 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1
: Kadang-kadang 2
: Sebagian waktu 3
: Hampir setiap waktu 4

15 Saya terganggu dengang nyeri

lambung atau gangguan 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
pencernaan 2
: Tidak pernah 3
: Kadang-kadang 4
: Sebagian waktu
: Hampir setiap waktu

16 Saya sering buang air kecil

: Tidak pernah 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
: Kadang-kadang 2
: Sebagian waktu 3
: Hampir setiap waktu 4

17 Tangan saya biasanya kering dan

hangat 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
: Tidak pernah 2
: Kadang-kadang 3
: Sebagian waktu 4
: Hampir setiap waktu

18 Wajah saya terasa panas dan

merah merona 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
: Tidak pernah 2
: Kadang-kadang 3
: Sebagian waktu 4
: Hampir setiap waktu

19 Saya mudah tertidur dan dapat

istirahat malam dg baik
: Tidak pernah 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
: Kadang-kadang 3
: Sebagian waktu 2
: Hampir setiap waktu 1
20 Saya mimpi buruk
: Tidak pernah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 : Kadang-kadang 2
: Sebagian waktu 3
: Hampir setiap waktu 4

TOTAL 33 34 34 33 33 33 34 33 33 33 33 33

Interpretasi :
Skor 20 44 : Normal/tidak cemas : 12
Skor 45 59 : Kecemasan ringan
Skor 60 74 : Kecemasan sedang
Skor 75 80 : Kecemasan berat
8. INSTRUMEN PENILAIAN NYERI
Petunjuk pengisian :
Berilah tanda contreng () pada kolom skala nyeri
SKALA INTERPRETASI NO BED
NYERI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
0 Tidak ada nyeri 0 0 0 0 0
1
2 Nyeri ringan
3 3 3 3
4 4 4
5 Nyeri sedang 5
6 6
7
8 Nyeri berat
9
10

9. INSTRUMEN PENGETAHUAN
NO VARIABEL NO BED
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pengertian tentang penyakitnya Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak
2. Proses perjalanan penyakit Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak
3. Tanda gejala penyakitnya Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak
4. penata laksanaan Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak