FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl.Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KEBIDANAN DAN GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CENGKARENG JAKARTA
Periode 13 Februari 2017 s/d 22 April 2017

Nama : Femmy Yolanda Marice Dwaa Tanda tangan

NIM : 11-2015-050
Dr pembimbing / penguji : dr. Yusuf Manga, Sp.OG

IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medik: 31-10-53

Nama lengkap : Ny. L.F Nama suami : Tn. M

Umur : 24 Tahun Umur : 27 tahun

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Agama : Islam Agama : Islam

Suku : Minang Suku : Minang

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Musyawarah 3 Ujung Alamat : Jl. Musyawarah 3 Ujung

No.4A No.4A
Srengseng, Kebon Jeruk, Srengseng, Kebon Jeruk,
Jakarta Barat Jakarta Barat

I. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis dan alloanamnesis dari suami pasien
Tanggal : 17 April 2017 di IGD RSUD Cengkareng
Masuk RS : 17 April 2017

1
1. Keluhan utama
Wanita G1P0A0, hamil 39 minggu, dengan keluhan kejang sebanyak 3 kali sejak 5
jam SMRS.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang wanita, berusia 24 tahun, G1P0A0, hamil 39 minggu dirujuk dari
Puskesmas Kebon Jeruk dengan keluhan kejang sebanyak 3 kali sejak 5 jam SMRS.
Satu hari SMRS, pukul 22.00 WIB pasien mengeluh pusing disertai nyeri
kepala hebat sehingga pasien tidak bisa tidur. Pasien tidak mengkonsumsi obat anti
nyeri, pasien hanya memakai salompas di pelipis kiri dan kanan. Suami pasien
mengatakan pasien juga mengalami mata kabur sehingga pasien bertanya-tanya
sedang berada dimana. Karena keluhan-keluhan tersebut pasien tidak bisa tidur
hingga pagi. Keluhan mual, muntah dan mules disangkal.
Pukul 04.00 WIB, pasien muntah sebanyak 2 kali, muntah cairan bening
bercampur sisa makanan. Mules disangkal. Setelah muntah, pasien baru bisa tidur.
Pukul 06.00 WIB, pasien diajak jalan pagi bersama ibunya disekitar kompleks
rumah.
Pukul 07.00 WIB, pasien pulang ke rumah, saat sedang duduk dikursi pasien
mulai kejang, kaku di seluruh tubuh, mata pasien mendelik keatas, kejang
berlangsung selama 10 menit, setelah itu pasien sadar kembali. Setelah sadar,
suami pasien mengatakan pasien sadar seperti biasa, kemudian pasien diberikan
sarapan berupa bubur kacang hijau. Riwayat kejang sebelumnya disangkal, riwayat
sakit epilepsi disangkal, riwayat sakit kejang demam disangkal, keluhan mules dan
demam disangkal.
Pukul 10.00 WIB, pasien mengalami kejang yang kedua, kaku diseluruh
tubuh, mata pasien mendelik keatas, dan lidah terjulur keluar, karena kejang pasien
menggigit bibir bagian bawah hingga berdarah. kejang berlangsung selama 10
menit, setelah itu pasien sadar kembali. Setelah sadar, suami pasien mengatakan
pasien sadar seperti biasa.
Pukul 10.30 WIB, pasien dibawa ke Puskesmas Kebon Jeruk, saat di
Puskesmas kondisi pasien lemah, diberikan oksigen, dipasang cairan infus serta
selang kencing. Tekanan darah pasien tinggi yaitu 160/100 mmHg, dengan nadi 102
kali per menit, nafas 28 kali per menit, suhu 37,6 oC.

2
 Pukul 11.00 WIB, saat di Puskesmas Kebon Jeruk, pasien kejang lagi yang ke
3 kali, dengan gejala kejang yang sama seperti sebelumnya. Sehingga diberikan obat
anti kejang MgSo4 lewat cairan infus. Saat di rujuk ke RSUD Cengkareng pasien
sudah tidak kejang, terpasang infus dan selang kencing.
Pasien rutin periksa kehamilan di Puskesmas, riwayat darah tinggi sebelumnya
disangkal, riwayat kencing manis disangkal. HPHT lupa.

3. Riwayat Haid
Haid pertama : 12 tahun
Siklus haid : Teratur
Lamanya : 5-6 hari

4. Riwayat Perkawinan:
Kawin: Sudah
Kawin: 1 kali
Dengan suami sekarang: 2 Tahun

5. Riwayat Obstetri: Tidak ada

6. Riwayat Keluarga Berencana: Pasien tidak pernah mengikuti program KB.

II. Pemeriksaan umum di IGD RSUD Cengkareng

Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 60 kg
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Sopor, GCS = E2M5V3 = 10
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi nadi : 130 x/menit
Frekuensi nafas : 20 x/menit
Suhu : 36,5 C
Keadaan gizi : Baik
Sianosis : Tidak ada
3
Kulit
Warna : sawo matang
Jaringan parut : Tidak ditemukan
Pertumbuhan rambut : Tidak mudah dicabut, warna hitam, tidak kusam
Pembuluh darah : Tidak ditemukan varises dan pelebaran pembuluh darah
Suhu raba : Sama dengan pemeriksa
Keringat : Umum
Lapisan lemak : Merata
Effloresensi : Tidak ditemukan
Pigmentasi : Tidak ditemukan
Kelembaban : Lembab
Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Lain-lain : Striae gravidarum di daerah abdomen secara merata

Mata
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera ikterik : tidak ikterik

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak membesar
Supraklavikula : Tidak membesar
Leher : Tidak membesar
Ketiak : Tidak membesar
Lipat paha : Tidak membesar

Dada
Bentuk : Normal, simetris, tidak tampak adanya retraksi ataupun
pelebaran sela iga
Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran
Buah dada : Hiperpigmentasi pada areola mammae, tampak membesar,
simetris kiri dan kanan.

4
Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Retraksi (-) Retraksi (-)
Pergerakan dada simetris Pergerakan dada simetris
Palpasi Nyeri (-) Nyeri (-)
Sela iga (n) Sela iga (n)
Vocal fremitus (simetris) Vocal fremitus (simetris)
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Vesikuler Vesikuler

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat, 2 cm, reguler
Perkusi : Batas atas pada intercostal 2 linea sternalis kiri
Batas kanan pada intercostal 5 linea sternalis kanan
Batas pinggang pada intercostal 3 linea parasternalis kiri
Batas bawah pada intercostal 6 linea midclavikularis kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, tidak terdengar murmur dan gallop pada keempat
katup jantung

Perut
Inspeksi : Striae (+)
Palpasi : Nyeri tekan (+)
Tinggi fundus = 32 cm
TBJ = (32-13) x 155 gr = 2945 gram
Leopold I = Bulat, lunak, tidak melenting (Bokong)
Leopold II = Keras memanjang pada bagian kanan (PUKA)
Leopold III = Bulat, keras, melenting (Kepala)
Leopold IV = Konvergen (Belum masuk pintu atas panggul)

Auskultasi : Bising usus (+)

Genitalia

5
 Inspeksi : Tidak dilakukan.

Colok vagina : Belum ada pembukaan

Tungkai dan kaki : Edema ekstremitas -/-, sianosis -/-, akral hangat +/+

III. PEMERIKSAAN OBSTETRI

a. Pemeriksaan Luar
Inspeksi
Wajah : Chloasma gravidarum (-)
Payudara : Pembesaran payudara (+), puting susu menonjol (+), cairan mammae (-)
Abdomen : menonjol, striae gravidarum (+), bekas operasi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
TFU = 32 cm

b. Pemeriksaan Dalam
Inspeksi : Vulva/uretra tenang, perdarahan (-), edema (-), varises (-)
Inspekulo : Tidak dilakukan

6
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium ( 17 April 2017, pukul 14.30 WIB) IGD RSUD CENGKARENG
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hematologi
Hema I
Hemoglobin 13,6 g/dl L = 13-16 P= 12-14
Leukosit 22.700/ L 5000 1000 / L
Hematokrit 41 % L = 40 48 P = 37- 43 vol %
Trombosit 177.000 ribu/L 150.000 400.000 / L
Kimia Darah
Glukosa Sure Step 165 mg/dL < 110 mg/dL
Hemostasis
Masa Perdarahan 130 1 6 menit (Ivy)
APTT
Pasien 27,9 27,5 40,3 detik
Kontrol 33,8 26,0 38,0 detik
PT/INR
Pasien 13,0 11,3 14,4 detik
Kontrol 12,7 11,5 15,5 detik
INR 0,96
Enzim Jantung
LDH 728 200-400
Fungsi Ginjal
Ureum 24 15-50 mg/dL
Kreatinin 0,9 < 1,4
Fungsi Hati
AST/SGOT 57 P = 0-35, L= 0 50 u/L
ALT/SGPT 32 P = 0 35, L = 0 50 u/L
Urinalisa
Combur Test +++ -
Warna Kuning
Kejernihan Keruh
Berat jenis 1,030 1.005 1.030
pH 6,0 5,0 8,0
Glukosa Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Darah ++ Negatif
Protein +++ Negatif
Urobilinogen 0,2 0,1 1,0 EU/dL
Nitrit Negatif Negatif
Leukosit Esterase Negatif Negatif

7
V. RESUME
Wanita, 24 tahun, G1P0A0, usia gestasi 39 minggu dirujuk dari Puskesmas Kebon Jeruk
dengan keluhan kejang sebanyak 3 kali sejak 5 jam SMRS. Keluhan pasien sebelum kejang
pusing, nyeri kepala hebat, mata kabur, disorientasi, sulit tidur karena nyeri, muntah sebanyak
2 kali. Kejang pertama pada pukul 07.00 WIB, kaku seluruh tubuh, mata pasien mendelik
keatas, kejang berlangsung 10 menit, setelah itu pasien sadar kembali.
Kejang kedua pada pukul 10.00 WIB, kaku seluruh tubuh, mata mendelik keatas, dan lidah
terjulur keluar, karena kejang pasien menggigit bibir bagian bawah hingga berdarah. Kejang
berlangsung selama 10 menit, setelah itu pasien sadar kembali.
Pukul 10.30 WIB, pasien dibawa ke Puskesmas Kebon Jeruk, keadaan umum lemah,
diberikan oksigen 3 liter per menit, terpasang IVFD RL 30 tpm, dan terpasang folley catheter.
Dari pemeriksaan tanda vital di Puskesmas, tekanan darah 160/100 mmHg, nadi 102 x/menit,
nafas 28 x/menit, suhu 37,6 oC.
Pukul 11.00 WIB, di Puskesmas pasien kejang yang ke 3 kali, dengan gejala kejang yang
sama seperti sebelumnya. Diberikan bolus 4 gram MgSo4 40 %, drip 6 gram MgSO4 40 %
intravena. Saat di rujuk ke RSUD Cengkareng pasien sudah tidak kejang. Pemeriksaan tanda
vital didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 130x/menit, nafas 20x/menit, suhu 36,5
o
C. Tinggi fundus uteri 32 cm, DJJ 166 dpm, pemeriksaan dalam belum ada pembukaan.
HPHT lupa, ANC rutin di Puskesmas.
Status Obstetrik :
Abdomen
Inspeksi : Membuncit, membesar arah memanjang, striae gravidarum (+)
8
 Palpasi : TFU 32 cm, punggung kanan, presentasi kepala, belum masuk PAP, his (-)
Auskultasi : DJJ 166 dpm, teratur

VI. Diagnosis
G1P0A0, Hamil 39 minggu dengan eklampsia
Janin tunggal hidup, posisi kepala

VII. Tatalaksana
SC cito
Rawat inap di ICU
Evaluasi tanda-tanda vital setelah pemberian dosis rumatan MgSO4 40%
Evaluasi refleks pattela, jumlah urine output

VIII. Prognosis
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Fungsionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam