Anda di halaman 1dari 7

11.

Intervensi dan Rasional:


a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan
peningkatan tekanan intracranial

Tujuan: Setelah dilalukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan perfusi
jaringan serebral kembali normal

Kiteria Hasil:
1) Kien melaporkan tidak ada pusing atau sakit kepala
2) Tidak terjadi peningkatan tekanan intracranial
3) Peningkatan kesadaran, GCS 13
4) Fungsi sensori dan motorik membaik, tidak mual, tidak ada mutah

Intervensi dan Rasional

Intervensi Rasional
1. Kaji tingkat kesadaran. Mengetahui kestabilan klien.
2. Pantau status neurologis secara Mengkaji adanya kecendeungan pada
teratur, catat adanya nyeri kepala, tingkat kesadaran dan resiko TIK
pusing. meningkat.

3. Tinggikan posisi kepala 15/30 Untuk menurunkan tekanan vena


derajat jugularis.
4. Pantau TTV, TD, suhu, nadi, input Peningkatan tekanan darah sistemik
dan output, lalu catat hasilnya. yang diikuti dengan penurunan tekanan
darah diastolik serta napas yang tidak
teratur merupakan tanda peningkatan
TIK
5. Kolaborasi pemberian oksigen Mengurangi keadaan hipoksia
6. Anjurkan orang terdekat untuk Ungkapan keluarga yang
berbicara dengan klien. menyenangkan klien tampak
mempunyai efek relaksasi pada
beberapa klien koma yang akan
menurunkan TIK

b. Gangguan pola nafas berhubungan dengan obstruksi trakeobronkial, neurovaskuler,


kerusakan medula oblongata, hiperventilasi.
Tujuan : Setelah dilakuan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan pola
nafas efektif dengan

Kriteria hasil:
1) Klien tidak mengatakan sesak nafas
2) Retraksi dinding dada tidak ada, dengan tidak ada otot-otot dinding dada.
3) Pola nafas reguler, RR. 16-24 x/menit, ventilasi adekuat bebas sianosis dengan
GDA dalam batas normal pasien, kepatenan jalan nafas dapat dipertahankan.

Intervensi dan Rasional

Intervensi Rasional
1. Kaji kecepatan, kedalaman, frekuensi, Hipoventilasi biasanya terjadi atau
irama nafas, adanya sianosis. Kaji suara menyebabkan akumulasi/atelektasi atau
nafas tambahan (rongki, mengi, krekels). pneumonia (komplikasi yang sering terjadi).

2. Atur posisi klien dengan posisi semi Meningkatkan ventilasi semua bagian paru,
fowler 30o , berikan posisi semi prone mobilisasi serkret mengurangi resiko
lateral/ miring, jika tak ada kejang selama komplikasi, posisi tengkulup mengurangi
4 jam pertama rubah posisi miring atau kapasitas vital paru, dicurigai dapat
terlentang tiap 2 jam. menimbulkan peningkatan resiko terjadinya
gagal nafas.

3. Anjurkan pasien untuk minum hangat Membantu mengencerkan sekret,


(minimal 2000 ml/hari). meningkatkan mobilisasi sekret/ sebagai
ekspektoran.
4. Kolaborasi terapi oksigen sesui indikasi. Memaksimalkan bernafas dan menurunkan
kerja nafas. Mencegah hipoksia, jika pusat
pernafasan tertekan. Biasanya dengan
menggunakan ventilator
5. Lakukan section dengan hati-hati Penghisapan yang rutin, beresiko terjadi
(takanan, irama, lama) selama 10-15 hipoksia, bradikardi (karena respons vagal),
detik, catat, sifat, warna dan bau secret. trauma jaringan oleh karenanya kebutuhan
penghisapan didasarkan pada adanya
ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekret.
6. Kolaborasi dengan pemeriksaan AGD, Menyatakan keadaan ventilasi atau oksigen,
tekanan oksimetri. mengidentifikasi masalah pernafasan, contoh:
hiperventilasi (PaO2 rendah/ PaCO2
mengingkat) atau adanya komplikasi paru.
Menentukan kecukupan oksigen, keseimbangan
asam-basa dan kebutuhan akan terapi.

c. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan pengeluaran urine


dan elektrolit meningkat.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam ganguan


keseimbangan cairan dan elektrolit dapat teratasi dengan

Kriteria Hasil:
1) Menunjukan membran mukosa lembab
2) Tanda vital normal , haluaran urine adekuat dan bebas oedema.
Intervensi dan Rasional
Intervensi Rasional
1. Kaji tanda klinis dehidrasi atau kelebihan Deteksi dini dan intervensi dapat mencegah
cairan. kekurangan/kelebihan fluktuasi keseimbangan
cairan.
2. Catat masukan dan haluaran, hitung Kehilangan urinarius dapat menunjukan
keseimbangan cairan, ukur berat jenis terjadinya dehidrasi dan berat jenis urine adalah
urine. indikator hidrasi dan fungsi renal
3. Berikan air tambahan sesuai indikasi Dengan formula kalori lebih tinggi, tambahan
air diperlukan untuk mencegah dehidrasi.
4. Kolaborasi pemeriksaan lab. Hipokalimia/fofatemia dapat terjadi karena
kalium/fosfor serum, Ht dan albumin perpindahan intraselluler selama pemberian
serum. makan awal dan menurunkan fungsi jantung
bila tidak diatasi

d. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan kesadaran, peningkatan


tekanan intra kranial.

Tujuan : Fungsi persepsi sensori kembali normal setelah dilakukan perawatan selama
3x 24 jam

Kriteria Hasil :
1) Mampu mengenali orang dan lingkungan sekitar.
2) Mengakui adanya perubahan dalam kemampuannya.
Intervensi dan Rasional

Intervensi Rasional
1. Kaji kesadaran sensori dengan sentuhan, Semua sistem sensori dapat terpengaruh
panas/ dingin, benda tajam/tumpul dan dengan adanya perubahan yang melibatkan
kesadaran terhadap gerakan. peningkatan atau penurunan sensitivitas atau
kehilangan sensasi untuk menerima dan
berespon sesuai dengan stimuli.
2. Evaluasi secara teratur perubahan Fungsi cerebral bagian atas biasanya
orientasi, kemampuan berbicara, alam terpengaruh lebih dahulu oleh adanya
perasaan, sensori dan proses pikir. gangguan sirkulasi, oksigenasi. Perubahan
persepsi sensori motorik dan kognitif mungkin
akan berkembang dan menetap dengan
perbaikan respon secara bertahap
3. Bicara dengan suara yang lembut dan Pasien mungkin mengalami keterbatasan
pelan. Gunakan kalimat pendek dan perhatian atau pemahaman selama fase akut
sederhana. Pertahankan kontak mata. dan penyembuhan. Dengan tindakan ini akan
membantu pasien untuk memunculkan
komunikasi
4. Berikan lingkungan terstruktur rapi, Pasien mungkin mengalami keterbatasan
nyaman dan buat jadwal untuk klien jika perhatian atau pemahaman selama fase akut
mungkin dan tinjau kembali. dan penyembuhan. Dengan tindakan ini akan
membantu pasien untuk memunculkan
komunikasi.
5. Kolaborasi pada ahli fisioterapi, terapi Pendekatan antar disiplin ilmu dapat
okupasi, terapi wicara dan terapi kognitif. menciptakan rencana panatalaksanaan
terintegrasi yang berfokus pada masalah klien

e. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan cedera otak dan penurunan


keseadaran.

Tujuan: Kerusakan komunikasi verbal tidak terjadi.


Kriteria hasil: Mengidentifikasi pemahaman tentang masalah komunikasi dan klien
dapat menunjukan komunikasi dengan baik

Intervensi dan Rasional

Intervensi Rasional
1. Kaji derajat disfungsi Membantu menentukan daerah atau derajat
kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan
pasien dalam proses komunikasi
2. Mintalah klien untuk mengikuti perintah Melakukan penelitian terhadap adanya
kerusakan sensori
3. Anjurkan keluarga untuk berkomunikasi Untuk merangsang komunikasi pasien,
dengan klien mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan
penciptaan komunikasi yang efektif

f. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kerusakan kulit kepala.

Tujuan : Tidak terjadi infeksi setelah dilakukan tindakan keperawatan


selama 3x 24 jam

Kiteria Hasil:
1) Bebas tanda-tanda infeksi, Mencapai penyembuhan luka tepat waktu
2) Suhu tubuh dalam batas normal (36,5-37,5 C)
Intervensi dan Rasional

Inteervensi Rasional
1. Berikan perawatan aseptik dan antiseptik, Cara pertama untuk menghindari nosokomial
pertahankan teknik cuci tangan infeksi, menurunkan jumlah kuman patogen .

2. Observasi daerah kulit yang mengalami Deteksi dini perkembangan infeksi


kerusakan, kaji keadaan luka, catat adanya memungkinkan untuk melakukan tindakan
kemerahan, bengkak, pus daerah yang dengan segera dan pencegahan terhadap
terpasang alat invasi dan TTV komplikasi selanjutnya, monitoring adanya
infeksi
3. Anjurkan klien untuk memenuhi nutrisi Meningkatkan imun tubuh terhadap infeks
dan hidrasi yang adekuat.
4. Batasi pengunjung yang dapat menularkan Menurunkan pemajanan terhadap pembawa
infeksi kuman infeksi.
5. Pantau hasil pemeriksaan lab, catat adanya Leukosit meningkat pada keadaan infeksi
leukositosi.
6. Kolaborasi pemberian atibiotik sesuai Menekan pertumbuhan kuman pathogen
indikasi.

Anda mungkin juga menyukai