1.

INSULIN
Kesalahan terapi insulin cukup sering ditemukan dan menjadi masalah klinis yang penting.
Bahkan terapi insulin termasuk dalam lima besar pengobatan berisiko tinggi (high-risk
medication) bagi pasien di rumah sakit. Sebagian besar kesalahan tersebut terkait dengan
kondisi hiperglikemia dan sebagian lagi akibat hipoglikemia. Jenis kesalahan tersebut antara
lain disebabkan keterbatasan dalam hal ketrampilan (skill-based), cara atau protokol (rule-
based), dan pengetahuan (knowledge-based) dalam hal penggunaan insulin.
Ketidak patuhan dan ketidak sepahaman pasien dalam menjalankan terapi merupakan
salah satu penyebab kegagalan terapi. Hal ini sering disebabkan karena kurangnya
pengetahuan dan pemahaman pasien tentang obat dan segala sesuatu yang berhubungan
dengan penggunaan obat untuk terapinya. Akibat dari ketidakpatuhan dan ketidaktahuan
pasien terhadap terapi/penggunaan obat yang diberikan antara lain adalah kegagalan terapi.
Hal tersebut akibat dari kurangnya informasi dan komunikasi antara tenaga kesehatan dengan
pasien.
Banyak data yang menunjukkan bahwa hiperglikemia dikaitkan dengan buruknya
luaran klinik. Sebagai contoh, kesalahan dalam terapi insulin sebelum pembedahan pada
pasien DMT1 akan mengakibatkan KAD dan kematian. Hipoglikemia, walaupun
frekuensinya lebih sedikit, namun juga dapat mengakibatkan kematian. Bahaya yang dapat
diakibatkan oleh serangan hipoglikemia meliputi kecelakaan seperti jatuh, mual, muntah,
respon hipertensi yang mengakibatkan iskemia miokard.
Untuk menghindari bahaya-bahaya di atas, terapi insulin hendaknya diberikan sesuai
dengan protokol yang telah ditetapkan. Selain itu, perlu dilakukan pemantauan yang
memadai. Sebagai contoh, terapi insulin intensif dengan cara infus intravena hanya dapat
diberikan pada pasien khusus serta dilakukan di ruang intensif.
Pasien yang dirawat di rumah sakit dapat dibagi ke dalam dua kelompok. Kelompok
pertama pasien yang memerlukan perawatan di ruang intensif, misalnya pasien ketoasidosis,
pascaoperasi, atau pasien penyakit gawat seperti sepsis. Kelompok kedua adalah pasien yang
tidak memerlukan perawatan di ruang intensif, misalnya pasien praoperatif atau pasien
dengan penyakit yang tidak gawat.
Secara umum, cara pemberian terapi insulin bagi kedua kelompok di atas memiliki
perbedaan. Pasien yang dirawat di ruang intensif umumnya memerlukan terapi intensif
dengan cara pemberian insulin infus (drip) intravena atau secara intramuskular. Cara
intramuskular jarang dilakukan dan hanya dilakukan bila fasilitas insulin drip intravena tidak
tersedia. Pasien yang dirawat di ruang biasa umumnya tidak memerlukan terapi insulin infus
intravena. Terapi untuk pasien ini cukup dengan pemberian subkutan atau dengan pompa
insulin (CSII). Bahkan pada kasus yang ringan, terapi dengan obat antidiabetik oral masih
dapat diberikan untuk pasien DM, terutama pasien DMT2.

Insulin
a. Insulin infus intravena dosis rendah berkelanjutan
Insulin regular intravena memiliki waktu paruh 45 menit, sementara pemberian insulin
secara intramuskular atau subkutan memiliki waktu paruh sekitar 24 jam. Insulin infus
intravena dosis rendah berkelanjutan (continuous infusion of low dose insulin) merupakan
standar baku pemberian insulin di sebagian besar pusat pelayanan medis. Panduan terapi
insulin pada KAD dan SHH dapat dilihat pada tabel 9. Pemberian insulin infus intravena
dosis rendah 48 unit/jam menghasilkan kadar insulin sekitar 100 uU/ml dan dapat menekan
glukoneogenesis dan lipolisis sebanyak 100%. Cara pemberian infus insulin dosis rendah
berkelanjutan dikaitkan dengan komplikasi metabolik seperti hipoglikemia, hipokalemia,
hipofosfatemia, hipomagnesema, hiperlaktatemia, dan disequilibrium osmotik yang lebih
jarang dibandingkan dengan cara terapi insulin dengan dosis besar secara berkala atau
intermiten.
b. Insulin intramuskular
Penurunan kadar glukosa darah yang dicapai dengan pemberian insulin secara intramuskular
lebih lambat dibandingkan dengan cara pemberian infus intravena berkelanjutan. Terapi
insulin intramuskular dosis rendah (5 unit) yang diberikan secara berkala (setiap 12jam)
sesudah pemberian insulin dosis awal (loading dose) sebesar 20 m juga merupakan cara
terapi insulin pada pasien KAD. Cara tersebut terutama dijalankan di pusat pelayanan medis
yang sulit memantau pemberian insulin infus intravena berkelanjutan. Pemberian insulin
intramuskular tersebut dikaitkan dengan kadar insulin serum sekitar 6090 U/dL.
 c. Insulin subkutan
Terapi insulin subkutan juga dapat digunakan pada pasien KAD. Namun, untuk mencapai
kadar insulin puncak dibutuhkan waktu yang lebih lama. Cara itu dikaitkan dengan
penurunan kadar glukosa darah awal yang lebih lambat serta timbulnya efek hipoglikemia
lambat (late hypoglycemia) yang lebih sering dibandingkan dengan terapi menggunakan
insulin intramuskular. Pada mayoritas pasien, terapi insulin diberikan secara simultan dengan
cairan intravena. Apabila pasien dalam keadaan syok atau kadar kalium awal kurang dari 3,3
mEq/L, resusitasi dengan cairan intravena atau suplemen kalium harus diberikan lebih dahulu
sebelum infus insulin dimulai. Insulin infus intravena 5-7 U/jam seharusnya mampu
menurunkan kadar glukosa darah sebesar 5075 mg/dL/jam serta dapat menghambat lipolisis,
menghentikan ketogenesis, dan menekan proses glukoneogenesis di hati. Kecepatan infus
insulin harus selalu disesuaikan. Bila faktor-faktor lain penyebab penurunan kadar glukosa
darah sudah dapat disingkirkan dan penurunan kadar glukosa darah kurang dari 50
mg/dL/jam, maka kecepatan infus insulin perlu ditingkatkan. Penyebab lain dari tidak
tercapainya penurunan kadar glukosa darah, antara lain rehidrasi yang kurang adekuat dan
asidosis yang memburuk. Bila kadar glukosa darah sudah turun < 250 mg/dL, dosis insulin
infus harus dikurangi menjadi 0,05-0,1 U/kgBB/jam sampai pasien mampu minum atau
makan. Pada tahap ini, insulin subkutan dapat mulai diberikan, sementara infus insulin harus
dilanjutkan paling sedikit 12 jam setelah insulin subkutan kerja pendek diberikan. Pasien
KAD dan SHH ringan dapat diterapi dengan insulin subkutan atau intramuskular. Hasil terapi
dengan insulin infus intravena, subkutan, dan intravena intermiten pada pasien KAD dan
SHH ringan tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna dalam hal kecepatan penurunan
kadar glukosa dan keton pada 2 jam pertama.
1. Protokol insulin infus intravena
Bagi pasien kritis pascabedah yang dirawat di ruang intensif, protokol terapi insulin yang
dapat dipakai sebagai acuan adalah protokol yang dipaparkan oleh Van den Berghe (dapat
dilihat pada Tabel 8.

2. Insulin subkutan
Walaupun penggunaan terapi obat antidiabetik oral masih memungkinkan untuk diberikan
pada pasien diabetes melitus yang dirawat di rumah sakit, tapi bagi pasien yang akan
menjalani pembedahan atau memiliki penyakit berat sebaiknya digunakan terapi insulin. Ada
beberapa bentuk pemberian insulin subkutan pada pasien yang dirawat di rumah sakit, antara
lain insulin terjadwal (scheduled atau programmed insulin) dan insulin koreksi. Program
pemberian insulin terjadwal terbagi atas kebutuhan insulin basal dan insulin prandial. Insulin
basal dapat diberikan dengan menggunakan pompa insulin (CSII), insulin kerja intermediate
Permasalahan

insulin intravena akan menyebabkan kematian jika diberikan dalam jumlah yang
substansial berlebihan atau di tempatkan bersama dengan obat lain. insulin dan
heparin sering keliru untuk satu sama lain karena keduanya diberikan dalam unit dan
kedua dapat disimpan dalam kedekatan satu sama lain.
masalah mungkin timbul ketika salah nilai diprogram ke pompa infus
overdosis telah terjadi ketika "U" telah keliru untuk singkatan untuk "unit" di perintah
"U" telah keliru untuk "O", sehingga overdosis 10-Fold(Melipat)
kesimpang siuran dapat terjadi karena terdengar mirip namanya (misalnya, Humalog
dan humulin), dan berbagai konsentrasi (misalnya, U500 dan U-100)
insulin telah diberikan kepada pasien yang salah
kesalahan terkait dengan kondisi hiperglikemia dan sebagian lagi akibat hipoglikemia.
Jenis kesalahan tersebut antara lain disebabkan keterbatasan dalam hal ketrampilan
(skill-based), cara atau protokol (rule-based), dan pengetahuan (knowledge-based)
dalam hal penggunaan insulin
 Cara pemberian terapi insulin bagi kedua kelompok di atas memiliki perbedaan.
Pasien yang dirawat di ruang intensif umumnya memerlukan terapi intensif dengan
cara pemberian insulin infus (drip) intravena atau secara intramuskular.
Cara intramuskular jarang dilakukan dan hanya dilakukan bila fasilitas insulin drip
intravena tidak tersedia. Pasien yang dirawat di ruang biasa umumnya tidak
memerlukan terapi insulin infus intravena. Terapi untuk pasien ini cukup dengan
pemberian subkutan atau dengan pompa insulin (CSII). Bahkan pada kasus yang
ringan, terapi dengan obat antidiabetik oral masih dapat diberikan untuk pasien DM,
terutama pasien DMT2.

kunci perbaikan

menggunakan "Unit" bukan "U"

memerlukan dua pemeriksaan independen dari semua Selting tingkat pompa intravena
atau perubahan suku yang melibatkan insulin
mengambil tindakan pencegahan ketika menulis dan menafsirkan perintah untuk
insulin campuran-umpan (misalnya, mixtard 70/30 dicampur insulin)
apoteker mengecek jenis pengobatan insulin sebelum diserahkan ke pasien agar tidak
terjadi kesalahan
tidak menggunakan tanda garis miring untuk memisahkan NPH dan regulator insulin
dosis. NPH 10.12 insulin reguler telah berbeda dengan 10 NPH dan 112 insulin
reguler karena garis miring dibacakan sebagai salah satu angka.
setelah pengeluaran insulin, jangan letakkan disembarang tempat langsund
dikembalikan ketempat asal kalau tidak akan dikembalikan ke kotak yang salah
(misalnya, botol insulin reguler ditempatkan dalam kotak untuk NPH insulin)
menggunakan nama generik untuk mengurangi kebingungan antara nama merek lain.

HAMBATAN: memakan banyak waktu untuk mengikuti prosedur.

langkah-langkah

memantau dan menyelidiki semua penggunaan injeksi D50 yang kemungkinan akan
mencerminkan hipoglikemia akibat overdosis insulin
memonitor kepatuhan terhadap protokol
memonitor penggunaan "U" dalam penggunaan untuk insulin

2. MAGNESIUM SULFAT INJEKSI

 Permasalahan
Kesalahan dihasilkan dari campuran antara singkatan "MS" atau "MSO 4" untuk
morfin sulfat dan MgSO4" untuk magnesium sulfat.
masalah terminologi lain juga telah menyebabkan kesalahan; misalnya "mg"
(miligram) dan "mL" (mililiter) yang bingung, seperti "mg" dan "mEq"
(milliequivalents)
kesalahan pengaturan pompa infus telah menyebabkan overdosis yang fatal dengan
solusi intravena aliran bebas
profesional kesehatan seringkali tidak menyadari bahwa dosis yang berlebihan telah
memerintahkan dan mengelola overdosis

Tujuan: mencegah penggunaan terminologi keliru dan mengurangi kemungkinan overdosis

Perbaikan

memerlukan protokol untuk penggunaan magnesium

memberikan edukasi keoada staf kesehatan tentang dosis yang tepat selama orientasi
dan dalam pelayanan.
menetapkan dan mempublikasikan dosis maksimum (misalnya, grafik posting dinding
di apotek, masukkan dosis maksimal di komputer
menggunakan wadah premixed untuk pasien terapi penggantian magnesium intravena
dan untuk wanita dengan preeklampsia
standarisasi metode pemesanan ( baik dalam gram atau miliekuivalen)
membutuhkan independen, pemeriksaan berlebihan dari semua perhitungan, persiapan
dosis, dan pengaturan pompa infus
mengenali kebutuhan untuk mengatasi masalah yang berkaitan dengan pompa infus

Langkah-langkah

test tenaga kesehatan mengenai pengetahuan dosis magnesium yang tepat.

membangun dan memantau kepatuhan terhadap pedoman untuk administrasi
magnesium
memantau penggunaan yang tidak singkatan catatan pasien untuk siapa magnesium
sulfat telah diresepkan

3. METOTREKSAT
 Problem
Penggunaan untuk indikasi non-onkologi secara tidak sangaja diberikan setiap hari.
Jika digunakan secara berlebihan selama 7 hari penggunaan berturut0turut akan
menyebabkan overdosis
Kesalahan dalam peresepan untuk setiap indikasi yang memerlukan metotrexsat.
Tidak ada peringatan sejak kapan metotreksat oral digunakan dan tidak ada
pemantauan frekuensi dosis.
Pasien tidak mendapatkan konseling kapan obat tersebut digunakan.

Perbaikan

Pemberian resep metotreksat sebaiknya diberikan dalam dosis mingguan, apabila

diberikan dosis harian akan menjadi racun
Digunakan dengan dosis rengah imunomodulasi pada Rheumatoid arthritis, asma,
psoriasis, penyakit radang usus, miastenia gravis, dan inflamasi myositosis dosis yang
diberikan mingguan atau dua kali seminggu.
Resep harus mencakup indikasi spesifik klinis (misal Rheumatoid arthritis, psoriasis
dll)
Apoteker harus memberikan konseling kepada pasien kapan obat tersebut harus
diminum.
Meninjau kembali label yang diberikan kepada pasien
Menjelaskan pada pasien bahwa penggunaan dosis ekstra berbahaya

4. OKSITOCIN IV

Problem

Digunakan untuk mempercepat persalinan

Disuntikkan sebelum persalinan
Seorang wanita dalam persalinan menerima jumlah oksitosin IV yang tidak ditentukan
saat perawatnya menganggap kantong infus berisi Ringer, yang mengakibatkan
persalinan darurat pada bayi. Terganggu dengan aktivitas di ruangan itu, perawat
tersebut gagal mengidentifikasi infus dengan benar sebelum menggantungnya.
Tidak ada metode untuk memantau efek oksitosin dalam rahin dan janin
Obat disuntikan dengan dosis yang berlebihan
Kurangnya pengenalan tempat, waktu dan pengobatan yang tepat terhadap aktivitas
uteri yang berlebihan (Tachysystole)
Kesalahan pemberian cairan IV dengan oksitosin untuk resusitasi cairan IV selama
pola denyut jantung yang tidak menentu atau hipotensi pada ibunya.
Pemberian oksitocin yang tidak tepat kepada wanita yang berusia dibawah 39 minggu
kehamilan
Oksitosi memiliki tingkat pengenceran lambat sehingga rejimen pemberian dosis juga
meningkat cepat sehingga tidak aman.
Perbaikan

kantong IV oksitosin harus disiapkan diruang persalinan atau tempat khusus dan
diberi label untuk membedakannya dari Ringered laktat. Buat area yang ditentukan
untuk menempatkan obat yang dibutuhkan selama proses persalinan dan kelahiran
yang berbeda (mis., Dengan label l tebal dimana produk dapat ditempatkan secara
terorganisir). Penggunaan teknologi barcode point-of-care juga dapat membantu
memastikan bahwa produk yang tepat telah dipilih untuk administrasi.
Hanya diberikan pada pasien yang mengalami pendarahan
Oksitosin harus dimulai dengan dosis rendah.
Sebelumnya sudah harus menentukan regimen untuk peningkatan dosis
Harus diulakukan pemantauan janin selama pemberian oksitosin