FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Juni Djenaan, SKM, M.Kes 1 Nama Hermanto Pontoh, AMG
2 NIP 19730607 199503 1 003 2 NIP 19800422 200902 1 002
3 TMT 01 April 2012 3 TMT 01 April 2014
4 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III C 4 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III a
5 Jabatan Kepala Puskesmas Boroko 5 Jabatan Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
6 Unit Kerja UPTD Puskesmas Boroko 6 Unit Kerja UPTD Puskesmas Boroko
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mengumpulkan data tentang pelayanan posyandu 0.085 0.085 1 Laporan 100 12 Bulan -

2 Mengola data 0.002 0.002 1 Laporan 100 12 Bulan -

3 Melaksanakan kegiatan posyandu bulanan 0.013 0.247 19 Pos 100 12 Bulan -

4 Menyediakan kapsul Vitami A 0.016 12.8 800 Balita 100 12 Bulan -

5 Menyediakan Preparat Besi 0.009 2.295 255 Bumil 100 12 Bulan -

6 Menyediakan Yodium Test 0.009 1.8 200 Anak SD 100 12 Bulan -

7 Menyediakan makanan tambahan pada anak balita 0.013 10.4 800 Balita 100 12 Bulan -

8 Melakukan konsultasi gizi pada anak balita 0.017 0.85 50 Balita 100 12 Bulan -

9 Melakukan pengamatan masalah gizi, mengumpulkan data 10 orang balita 0.028 0.336 12 Bulan 100 12 Bulan -

10 Mengumpulkan data anak balita, PMT pada anak balita gizi kurang 0.023 0.276 12 Bulan 100 12 Bulan -

11 Menyusun rencana tahunan,mengumpulkan data dasar 0.002 0.002 1 Laporan 100 12 Bulan -

12 Memantau kegiatan pengukuran BB, TB, U, pada balita bulanan SD/MI 0.029 23.2 800 Balita 100 12 Bulan -

13 Penyuluhan gizi sasaran ibu balita 0.013 0.156 12 Bulan 100 12 Bulan -

14 Melakukan lintas sektor/program 0.016 0.016 1 Laporan 100 12 Bulan -

15 Memantau kegiatan pengukuran BB, TB, U, pada anak SD/MI 0.029 5.8 200 Anak SD 100 12 Bulan -

16 Memantau kegiatan pengukuran BB, Tb, U sasaran SKDN Triwulan 0.05 25 500 Balita 100 12 Bulan -
 17 Memantau secara triwulan jumlah kader/pelaksana gizi 0.027 0.324 12 Bulan 100 12 Bulan -

18 memantau hasil kegiatan pelayanan gizi di akhir kegiatan 0.01 0.12 12 Bulan 100 12 Bulan -

19 Memantau secara triwulan penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi 0.04 0.48 12 Bulan 100 12 Bulan -

20 Melakukan pemantauann bulanan mutu diet dan PMT 0.01 0.12 12 Bulan 100 12 Bulan -

21 Mengevaluasi hasil kegiatan PMT Balita 0.006 0.072 12 Bulan 100 12 Bulan -

Boroko, 05 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Juni Djenaan, SKM, M.Kes Hermanto Pontoh, AMG

19730607 199503 1 003 19800422 200902 1 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 05 Januari s.d. 31 Desember 2015
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/Mut AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4
u
5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Mengumpulkan data tentang pelayanan posyandu 0.085 1 Laporan 100 12 Bulan - 0.085 1 Laporan 85 12 Laporan - #VALUE! #VALUE!

2 Mengola data 0.002 1 Laporan 100 12 Bulan - 0.002 1 Laporan 85 12 Laporan - #VALUE! #VALUE!

3 Melaksanakan kegiatan posyandu bulanan 0.247 19 Pos 100 12 Bulan - 0.247 19 Pos 85 12 Pos - #VALUE! #VALUE!

4 Menyediakan kapsul Vitami A 12.8 800 Balita 100 12 Bulan - 12.16 760 Balita 85 12 Anak SD - #VALUE! #VALUE!

5 Menyediakan Preparat Besi 2.295 255 Bumil 100 12 Bulan - 1.8 200 Bumil 80 12 Bumil - #VALUE! #VALUE!

6 Menyediakan Yodium Test 1.8 200 Anak SD 100 12 Bulan - 1.44 160 Anak SD 80 12 Anak SD - #VALUE! #VALUE!

7 Menyediakan makanan tambahan pada anak balita 10.4 800 Balita 100 12 Bulan - 8.32 640 Balita 80 12 Balita - #VALUE! #VALUE!

8 Melakukan konsultasi gizi pada anak balita 0.85 50 Balita 100 12 Bulan - 0.68 40 Balita 85 12 Balita - #VALUE! #VALUE!

9 Melakukan pengamatan masalah gizi, mengumpulkan data 10 orang balita 0.336 12 Bulan 100 12 Bulan - 0.336 12 Bulan 85 12 Bulan - #VALUE! #VALUE!

10 Mengumpulkan data anak balita, PMT pada anak balita gizi kurang 0.276 12 Bulan 100 12 Bulan - 0.276 12 Bulan 85 12 Bulan - #VALUE! #VALUE!

11 Menyusun rencana tahunan,mengumpulkan data dasar 0.002 1 Laporan 100 12 Bulan - 0.002 1 Laporan 85 12 Laporan - #VALUE! #VALUE!

12 Memantau kegiatan pengukuran BB, TB, U, pada balita bulanan SD/MI 23.2 800 Balita 100 12 Bulan - 19.72 680 Balita 80 12 Balita - #VALUE! #VALUE!

13 Penyuluhan gizi sasaran ibu balita 0.156 12 Bulan 100 12 Bulan - 0.156 12 Bulan 85 12 Bulan - #VALUE! #VALUE!

14 Melakukan lintas sektor/program 0.016 1 Laporan 100 12 Bulan - 0.016 1 Laporan 85 12 Laporan - #VALUE! #VALUE!

15 Memantau kegiatan pengukuran BB, TB, U, pada anak SD/MI 5.8 200 Anak SD 100 12 Bulan - 4.93 170 Anak SD 80 12 Anak SD - #VALUE! #VALUE!

16 Memantau kegiatan pengukuran BB, Tb, U sasaran SKDN Triwulan 25 500 Balita 100 12 Bulan - 21.25 425 Balita 80 12 Balita - #VALUE! #VALUE!

17 Memantau secara triwulan jumlah kader/pelaksana gizi 0.324 12 Bulan 100 12 Bulan - 0.324 12 Bulan 85 12 Bulan - #VALUE! #VALUE!

18 memantau hasil kegiatan pelayanan gizi di akhir kegiatan 0.12 12 Bulan 100 12 Bulan - 0.12 12 Bulan 85 12 Bulan - #VALUE! #VALUE!

19 Memantau secara triwulan penggunaan dana kegiatan pelayanan gizi 0.48 12 Bulan 100 12 Bulan - 0.48 12 Bulan 85 12 Bulan - #VALUE! #VALUE!
20 Melakukan pemantauann bulanan mutu diet dan PMT 0.12 12 Bulan 100 12 Bulan - 0.12 12 Bulan 85 12 Bulan - #VALUE! #VALUE!

21 Mengevaluasi hasil kegiatan PMT Balita 0.072 12 Bulan 100 12 Bulan - 0.072 12 Bulan 85 12 Bulan - #VALUE! #VALUE!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

-
Nilai Capaian SKP (Buruk)

Boroko, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

Juni Djenaan, SKM, M.Kes

19730607 199503 1 003
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 0 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!

1 0 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 0 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 0 0 #VALUE! 95 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 0 0 #VALUE! 78.431373 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 0 0 #VALUE! 80 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 0 0 #VALUE! 80 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 0 0 #VALUE! 80 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 0 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 0 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 0 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 0 0 #VALUE! 85 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 0 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 0 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 0 0 #VALUE! 85 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 0 0 #VALUE! 85 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 0 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 0 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 0 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
 1 0 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
1 0 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #VALUE!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!

21
0.0000 #VALUE! 261 261 261

0.0000 #VALUE! 261 261 261

0.0000 #VALUE! 261 261 261

0.0000 #VALUE! 256 256 256

0.0000 #VALUE! 234.431373 234.4314 234.431373

0.0000 #VALUE! 236 236 236

0.0000 #VALUE! 236 236 236

0.0000 #VALUE! 241 241 241

0.0000 #VALUE! 261 261 261

0.0000 #VALUE! 261 261 261

0.0000 #VALUE! 261 261 261

0.0000 #VALUE! 241 241 241

0.0000 #VALUE! 261 261 261

0.0000 #VALUE! 261 261 261

0.0000 #VALUE! 241 241 241

0.0000 #VALUE! 241 241 241

0.0000 #VALUE! 261 261 261

0.0000 #VALUE! 261 261 261

0.0000 #VALUE! 261 261 261

 0.0000 #VALUE! 261 261 261

0.0000 #VALUE! 261 261 261

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
- x 60% 0.00

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan - -
Tanggal, .
7. Jumlah 400

8. Nilai rata rata 80.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40% 32.00

32.00

NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, . Tanggal, .
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMKAB BOLAANG MONGONDOW UTARA
DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN
UPTD PUSKESMAS BOROKO BULAN : 05 Januari s/d 31 Desember 2015

1. YANG DINILAI

a. N a m a Hermanto Pontoh, AMG

b. N I P 19800422 200902 1 002

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2015
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda / III a / 01 April 2014

d. Jabatan/Pekerjaan Nutrisionis Pelaksana Lanjutan

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Boroko

Juni Djenaan, SKM, M.Kes
19730607 199503 1 003
2. PEJABAT PENILAI

a. N a m a Juni Djenaan, SKM, M.Kes

10. DITERIMA TANGGAL, 04 januari 2016
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19730607 199503 1 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III c / 01 April 2012

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Boroko

Hermanto Pontoh, AMG
19800422 200902 1 002 e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Boroko

ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 05 januari 2016 3.
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a dr. Jusnan C. Mokoginta, MARS

b. N I P 19671105 200012 1 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV a / 01 April 2012

dr. Jusnan C. Mokoginta, MARS
19671105 200012 1 003 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Bolaang Mongondow Utara