4.2.2. Objetivos terapeuticos Hasta ahora hemos recogido informacion acerca del estado de! sujeto, Después de realizar el andlisis funcional sabemos cul es su estado presente y de qué variables depende dicho estado. Antes de comenzar el tratamiento, sin embargo, es necesario establecer los abjetivos a conseguir: los denominadas objetivos terapéuticos (véa- se ctiadto IX del Apéndice), Para establecer los objetivos terapéuticos hay que imaginar cémo deseamos que el sujeto se encuentre al finalizar el tratamiento, Ast © Bicones Peimide492 Guta de ayuda al terapeuta cognitivo-conductual pues, ahora hemos de disefiar su estado futuro, el estado que se desea afeanat De esta forma, el tratamiento deberd consistir en un con- Junto de actuaciones que Heven al paciente d lel estado actual al es- tado futuro deseado, ae i ae estado futuro que se desea implantar puede representarse eed forma que hemos hecho con el andlisis funcional. En él deben aparecer las conductas ya existentes que deben mantener- se, las conductas que aliora no existen pero que deben crearse, asi como laa variables que mantendrén unas y ots, De le misma for 1a, no deben aparecer las conductas existente: en el presente, pero que han de desaparecer, ‘ . Siempre, sin embargo, en esta representacién del estado futuro que se desea conseguir deben aparecer qué variables son las que tendrin que cambiar las conducts prosentes y mantener Ins con- luctas futuras que se desea implantar o que, ex n ro que, existiendo ya, se desea mantener, i ae Los objetivos terapéuticos se e stablecen con el fin de saber qué inetas se fija el tempenta, hasta dene debe Hegar con s intervene cién y qué pretende conseguir. Como ha quedado reflejado con an- terioridad, estos objetivos son de dos clases (véase figura 1,10): lotermedtarios Objetivos terapduticos Finales 4) Objetivos finales o metas dltinias cv: son aquellos enya eonwouMeh plantendo por eb paviente © por las pereonay que to rodew Hivnda la Lerapia (OE Memnplo, en an oR dl 7 ‘ RARE NRA M EKER BEAM peseeesSessooSSSSSSSESESESEEESESEEESESES Descripcién de Jos pasos del proceso tarapéutico 43 — Que desaparezcan las quejas planteadas (la desaparicion de lo que molesta). — Que se alcancen las demandas (Ia consecucién de lo que se desea) — Que no surjan nuevas quejas como resultado directo de la intervencién realizada (ausencia de efectos secunda- rios no deseados). 1b) Objetivos intermediarios u objetivos concretos: son aque~ ios que se fijan porque su consecucién permite llegar a los objetivos finales (por ejemplo, en el caso de obesidad co- mentado en el apartado a), un objetivo intermediario puede ser que la persona coma siempre sentada, o s6lo a determi- nadas horas, 0 séle bajo determinadas circunstancias, ete. En general, los objetivos concretos (u objetivos interme- diarios) estin constituidos por aquellas variables sobre las que directamente se aplica el tratamiento. Lo’ objetives in- termediarios, pues, son el resultado de coneretar y opera~ cionalizar sobre qué variables se debe intervehir para poder lograr las metas tltimas de la intervencién clinica. Los objetivos terapéuticos han de estar recogidos en La hipatesis de la evaluaci6n, ya que el diagndstico no sélo nos da respuestas sobre la problemiatica del sujeto sino que nos indica qué hemos de conseguir con nuestra intervencidn, sobre qué hemos de intervenir ‘exactamente o, lo que es lo mismo, qué objetivos concretos debemos establecer. En este momento sabemos, pues. dos cosas: Bn qué consiste la situacion presente (problemitica) del sujeto? {En qué consiste la situacién futura (deseada) que debemos producir con la terapia? Al mismo tiempo, hemos recogido datos que nos proporcionan sulormacién sobre los recursos terapéuticos con los que contamos; ‘ve variables, al cambiar, harian cambiar las conductas problemiti ntos deben sustituirse las conductas proble- ‘as; por qué comportan viticas actuales; etc.44° Gula de ayuda al torapauta cognitivo-conductual Llegados a este punto, por tanto, estamos en condiciones de p99 a la segunda parte de la intervencién del terapeuta: el tratamiento 5. Tratamiento Una vez realizado lo sefialado en los puntos anteriores y cluido todo lo relacionado con la recogida y organizacién de la in- formacién, los problemas a que hemos de hacer frente son los si- guientes: — Para que desaparezcan las quejas y se alcancen las demandas, qué conductas hay que tratar’? ‘ — {En qué orden? — Para hacer cambiar dichas conductas en ese orden, ;sobre qué variables conviene intervenir? Para contestar a estas preguntas de forma adecuada no basta von slende: a la informaci6n weunids y unalizada previamente, Para ello hemos de recurtir, en primer lugar, a los conocimientos tedricos quic tenemos sobre esas conductas o alteraciones. Ademés, hemos ce transformar el contenido de las conductas del caso conereto en teri nos tedricos, Veamos esta con un ejemplo. Supongamos un sujeto que nos cuenta que lleva ya tiempo vic dose obligado a lavarse las manos casi de forma continua. Cuchi \ que abre una puerta, que coge un boligrafo que no es el suyo, coge un papel que necesita leer, que apoya las manos sobre la 1 6 para‘retizar una silla y en otras muchas ocasiones comiewzaa pen que otras personas antes que él han tocado ese objeto, «ue el se encontraba «contaminadon y que, por lo tanto, él se ha «cotati nado» al tocarlo, Este pensamiento fe erea una gran inquictit i se va inerementando paulatinamente hasta que se lav) las 1h con jabén y con una serie de movimientos ceterminarlos, sei) los mismos. Bl sujeto reconoce que tal pensamicnto es alsin, (i no tiene sentido, Sin embargo, no puede evitar tener nere un estado de malestar tan grande que se sieute wbliyat 4 19 varse las manos de una forma concreta para tranquil CRARRAAS ~ Deseripeién de los pasos del proceso terapéutico 45 Lo deserito en el pérrafo anterior hace referencia a la realidad del problema del sujeto, tal como éste nos lo cuenta, Antes de idear un tratamiento, sin embargo, el clinico necesita traducir dicho proble- ma en términos tedricos, ya que el tratamiento adecuado variara si el terapeuta concibe el problema del sujeto como un ritual de tipo obsesivo, como una manifestacién simbdlica de purificacién, como tun caso de ideas irracionales o como una percepcién realista de que Jas personas gue rodean al sujeto realmente padecen infecciones alta- mente contagiosas y peligrosas, etc. Bl esquema de los acontecimientos «reales», pues, es el six guiente: El sujeto toca inadvertidamente o se ve obligado a tocar un objeto que otras personas han tocado previamente; comienza a pensar que se ha «contaminado»; considera dicho pensamiento absurdo, pero le crea una gran inquietud; al tiempo que intenta no tocar otras par- tes de su cuerpo con las manos se lava sistemdticamente las manos con jabén y con una serie de movimientos prefijados; se queda iranquilo. Supongamos que el terapeuta se decide por traducir lo anterior como un problema de tipo obsesivo. En este caso la traduccién en términos tedricos de lo anteriormente descrito es la siguiente: Cuando el sujeto realiza un determinado tipo de acciones surgen pensamientos absesivos de «contaminacién» que producen ansiedad, lo que lleva a la realizacién del ritual, tras el cual se produce una reduccién o desaparicién de la ansiedad. El planteamiento de] terapeuta es que se encuentra ante una obsesién de contaminacién con conductas compulsivas de lavado. Su pregunta es: gqué sé yo sobre las obsesiones y compulsiones? ‘Una consulta a la literatura cientifica sobre este tema le offece una serie de datos que le pueden ayudar en su tratamiento, Por ejem- plo, que la obsesién es considerada absurda por el propio paciente (Marks, 1991) y, por lo tanto, no hace falta intervenir sobre el pen- samiento con el objetivo de que el sujeto se dé cuenta de que es irvacional, puesto que ya lo sabe. Para asegurarse ent la medida de lo posible acerca de lo acertado del planteamiento hipotético se pueden realizar varios tipos de 1 cinesPiekmie48 Gula de ayuda al terapeuta cognitive-conductual comprobaciones. Por ejemplo, dada la hipotesis diagnéstica ante- rior, que postula un caso de pensamientos irracionales que generan ansiedad, que, a su vez, genera rituales, cabe realizar las siguientes predieciones: en las situaciones que el sujeto no considere contami- nantes, no manifestard ni ansiedad ni rituales; si se impide que el sujeto ejecute el ritual, Ia ansiedad debera aumentar; si se cambian Jas ideas que el sujeto tiene acerca de la peligrosidad o el grado de contagio de alguna situacién, el nivel de ansiedad surgido en la mis- ma debe cambiar concomitantemente; si de forma artificial bajamos el grado de ansiedad sentido por el sujeto (v.g., mediante fa toma de ansioliticos), la frecuencia det ritual debe disminuir; ete, De cum- plirse las predicciones realizadas, aumentard la seguridad de que probablemente se esté en lo cierto y podremos comenzar con las preguntas relativas a las tScnicas terapéuticas que se pueden aplie La siguiente pregunta, por tanto, es: En qué debe consistir el tratamiento? La respuesta a esta pregunta es excesivamente exter que debe descomponerse en otras que permitan operativizar tuacién del terapeuta. Se puede obtener una mayor comprensidn del contenido de la intervencién terapéutica si se responde a las siguientes, preguntas; ac: Sobre qué conducta hay que intervenir? Qué variables determinan la conducta-problema Que informacion tedrica se tiene sobre esas variables? eY sobre la conducta-problema 0 conducta a moulificar! Qué conductas se han establecido como metas a consesl aSobre qué variables hay que intervenir y en qué orden? Para responder a la primera cuestin debe tenerse presente (ie siempre que exista una variable [lave debe intervenirse sobre ella Caso de que exista mas de una variable Slave debe intervenitve sobry Ia que aparezca mas arriba en el andlisis funcional; esto es, sobre Wi variable de la que mas conductas dependen, ya que su modifioaclon producird un efecto en cascada (véase cuadro IX «lel Apéndice) ‘ pa SECSSESSSEEESES EEK KES SHE KEES EE EODS SG: Descripcidn de fos pasos dei proceso terapéutico 47 Cuando las conductas o patrones de conducta aparecen influyén- lose mutuamente, se intervendré sobre aquel patrén que crearé una situacién o estado de cosas coincidente con el estado futuro ideado en el establecimiento de los objetivos. Cuando todas las conductes son independientes o existe al menos tuna conducta o patrén que es independiente debera actuarse directa- nente sobre él. En cualquier caso, como veremos més adelante, existen dos posi- bilidades: actuar sobre Jos estimulos que mantienen la conducta que se desea modificar, de tal forma que al cambiar la situacién cambie sl comportamiento del sujeto (control estimutar y control de los re- fuerz0s), 0 incidir directamente sobre la conducta-problema, de tal forma que, aunque se mantenga la situacién, el sujeto dé respuestas istintas a la misma (por ejemplo, mediante el repertorio conductual del sujeto o haciéndole ejecutar conductas previamente no ensayadas en ese tipo de situaciones, pero que muy probablemente serdn refor- zadas). La informacién sobre les dos siguientes preguntas sirve para conocer mejor las caracteristicas de las variables y del problema n su conjunto, De esta manera se pueden prever las consecuen- cias de st modificacién y las caracteristicas especificas que hay que contemplar en la intervencién. 5.1, Técnicas a utilizar La hipétesis de la evaluacién contempla también la del trata- mniento, Esto es, saber qué le pasa al sujeto en cuestién permite es- tablecer objetivos terapéuticos, como ya hemos visto, y estrategias de intervencién (véase figura 1.11) Variables a intervenie Wpoesis de atamionto Blocsidn de Wenioas48 Gula de ayuda al terapeuta cognitivo-conductual Asi pues, la evaluacién ha de permitir también la selecci6n ade- cuada de los medios terapéuticos a utilizar, es decir, las téenicas de tratamiento. Hasta aqui se ha obtenido informacién detallada de las caracteris- ticas del paciente, las variables que originan y mantienen el problema, las variables que estén relacionadas con éste y, en su caso, las varia- bles que son independientes del problema pero que influyen de alguna manera en la evolucién de aquél (véase Apéndice). También se tie- ne informacién sobre posibles recursos terapéuticos, las variables del medio social del sujeto y los medios de que dispone el terapev- ta, tanto por lo que respecta a medias fisicos 0 materiales como am: bientales (Gavino, 1988). Toda esta informacién es necesaria para seleceionar adecuadamente el tratamiento, ya que depende de ella en su totalidad (véase figura 1.12). Variables 8 tatur Variables porsunales Variables del meio Eleceiin de eaieas Variables del teapots Medios Me 2 Figura 1.12 Estas variables son, pues, fundamentales para la eleccion de Ii técnicas terapéuticas (véase cuadro X del Apéndice), Un método fi- cil para la seleccién de dichas técnicas es el que se presenta a en el apartado siguiente, eee eect ee ee eee HeHEEEHHEHHHHHHDAHDE DEDEDE Descripelén ds los pasos del proceso terapéutico 49 5.1.1. Método de seleccién de técnicas Para scleccionar las técnicas podemos utilizar un método cuya seouencia comprende los siguientes pasos: @) Responder primero a la siguiente pregunta: éQué técnicas tienen como finalidad implantar o eltminar la variable objeto de intervencién? Bs decir, las técnicas terapéuticas sirven para intervenir sobre dterminadas variables (ansiedad, pensamientos negatives, conductas dlisruptivas, entre otras). Si una variable se puede tratarcon una técni- ea es porque ésta tiene como finalidad terapéutica dicha variable (sea ansiedad, pensamientos, ete.) (Gavino, Godoy y Rodrigue: Naranjo, 1996). Asi pues, conocida la variable sobre la que se desea intervenir (variable objeto de intervencién), acudimos a las técnicas que tienen como objetivo terapéutico dicha variable (por ejemplo, si fuera ansiedad ante un estimulo concreto recurririamos a desensi- bilizacién sistematica en sus diversas variantes, exposicion, aproxi- inagiones sucesivas 0 prevencién de respuesta), ya que todas ella tienen como fin conseguir que el sujeto se enfrente al estimulo te- mido sin ansiedad. 5) La pregunta siguiente es: De todas estas técnicas, geudl es la més adecnada para este caso? Para contestar a esta pregunta se ordenan las técnicas terapéuti- vas y se van enumerando las caracteristicas de cada una de ellas (véase cuadro XI del Apéndice). Algunas de estas caracteristicas son comunes a todas las técnicas enumeradas (por ejemplo, exponer al sujeto al estimuto temido), en tanto que otras son particulares 0 propias de una determinada técnica (por ejemplo, la combinacién de relajacién y el ftem correspondiente de Ia jerarquia de la desensi- bilizacin sistematica no se da en las demds técnicas). Este paso es importante porque a igualdad de objetivos terapéuticos y de eficacia © felons Picimise50 Guta de ayuda al trapeuta cognitivo-conductual se elegird aquella técnica que, por las caracteristicas del caso, resulte més pertinente 0 factible (por ejemplo, el sujeto no se relaja, por lo que es mas adecuado aplicar aproximaciones sucesivas que desensibi- lizacién sistemética) ©) A continuacién se relaciona cada una de las caracteristi- cas con las variables citadas mas arriba. Aquella o aquellas técnicas que posean mas caracteristicas adecuadas a las vi- riables contempladas serin las elegidas. Propias de le téenica ——e 9 Comunes a otras técnicas —e Figura 1.13, Tener un orden de las conductas a tratar permite que cl trata- miento también se planifique por este orden, De esta forma, los pasos anteriores pueden seguirse contestando a las siguientes preguntas — {Qué téenicas conozco que tratan este tipo de conducts? — {Qué caracteristicas comunes tienen estas técnicas? — {Qué caracteristicas especificas tienen estas técnicas? — jAlguna de estas caracteristicas es contraproducente para la conducta a tratar? — {Qué caracteristicas permiten trabajar en e] menor tiempo posible con idénticos resultados? — {Qué caracteristicas facilitan el trabajo con este paciente que posee estas caracteristicas determinadas (edad, sexo, capacidad de expresidn, de imaginacién, de seguir instruc ciones, ctc.)? — {Qué actuaciones y qué medios terapéuticos exigen estas caracteristicas? — {Puedo llevar a cabo dichas actuaciones? ;Dispongo de esos medios? 1 Feiciones Pimide SPSSSHSSSHSSSHSHSSHSHSS SSS HSSSHS HSH HSH SHEE HHIDSD Descripoiin de fos pasos del proceso terapéutico 51 — {Qué personal se requiere para aplicar esta téonica? {Dis- pongo de estas personas? Finalmente, el siguiente paso es 2e6mo se aplica esta técnica?, qué pasos tiene?, 2qué inconvenientes me pueden surgir en cada uno dlesus pasos?, ;qué debo preparar de cada uno de os pasos antes de ln sesién con el paciente?, puedo recurrit a alguna guia esorita ya existente’, esto es zhay informacién al respecto? (Gavino, 1997). §. Aplicacion del tratamiento Hasta aqui ya estén seleccionadas las variables a intervenir, el ot- den en que ha de hacerse y el tipo de intervenci6n que ha de utilizarse, Ademis, en este momento el terapeuta debe tener claro, de acuer- io con los objetivos formulados, qué resultadas finales pretende conseguir y qué resultados intermediarios ha de ir obteniendo para I consecucién de los primeros (Godoy, 1991), Esto permite que se pueda observar si los objetivos intermedia ris se van logrando conforme avanza la terapia, Esta evaluacién de los avances, pues, puede realizarse sesién a sesién, Esto es, se esta- blece un mimero de sesiones determinado que, a priori, se conside- «i necesavio para conseguir cada uno de tos resultados intermedia “os. La recogida del contenido de cada sesién permite saber si se estin consiguiendo los objetivos propuestos, en el orden propuesto dentro del tiempo previsto, asi como si ha surgido algiin elemen- 0 nuevo que esté interveniendo positiva o negativamente en el curso establecido, Esta recogida de datos durante las sesiones ayuda 1 conocer Jos indicios de ta evolucién del tratamiento (figura Pero para ello el terapeuta ha de responder previamente a i. guientes preguntas: — {Qué datos recojo durante las sesiones terapéuticas? — Qué indicios me indican que Ia terapia esta funcionando? — {Qué he conseguido hasta ahora’ — {Qué me falta por conseguir?52. Guia de ayude al teraceuta cognitivo-conductual ‘Apliaeion del ratamente Plonionniento de resultados i ne: Resultados intormedarog Resultados Grale Po [[Recosida de datos on sesiones_] : Taision de evolueion del Figura 1.14 El punto final del tratamiento en si mismo se pone cuando se ls llegado a los resultados finales (véase cuadro XII del Apéndice A partir de ese momento se entra en la titima fase de a interv cién del terapeuta, Se empieza el seguimiento, 7. Seguimiento El seguimiento consiste en contactos esporidicos del terapeult con el paciente durante un cierto tiempo (aconsejable durante \ minimo de seis meses), a fin de comprobar si los resultados del i tamiento se maftienen, han mejorado 0, por el contrario, hay recaicas Cuando los resultados finales se han conseguido y el terapeuss se dispone a entrar en Ia fase de seguimiento, comienza la ensefianza al paciente de técnicas apropiadas para consolidar los resultnds obtenidos durante el tratamiento (Goldstein y Kanter, 1981). Estas técnicas pueden haberse utilizado a lo largo de Ia terap\ por requerirlo alguna de las variables a tratar, y entonces lo tn Seeee dese dese sedbboddbdddbddtedEDDDEDS: Descripotdin de las pasos del proceso torapéulico 58 que hay que hacer es comprobar que el paciente fas ha asimilade rien o ensefiarse por primera vez una vez. los objetivos terapéuticos planteados se han alcanzado. El seguimiento permite comprobar si el sujeto suele utilizar las astrategias y t8enicas aprendidas durante la terapia, ademas de per~ mitir evaluar el estado actual de los resultados (véase figura 1.15). Si durante el periodo de seguimiento los resultados del tratamien- to se mantienen o incluso mejoran, podemos decir que la intervencién clinica ha finalizado con éxito. ‘Sepuimiento de Tos resultados Gvolucién de resultados Mejoria| [Riven Figura 1.15.