Anda di halaman 1dari 6

VACTER-L SYNDROME

Definisi
VACTERL-H adalah bentuk luas dari asosiasi VACTERL. Pertama kali
disebutkan pada tahun 1980, karakteristinya berupa malformasi kongenital dari
vertebra, anus, cardiac, trakea, esofagus, renal, limbs (VACTERL) dan
diasosiasikan dengan hidrosefalus (VACTERL-H) (Briard et all, 1984 & Evans et
all, 1989).
Asosisasi VACTERL didiagnosis berdasarkan apabila ditemukan
setidaknya tiga kelainan ditambah dengan hidrosefalus, serta tidak tersedianya
bukti klinis atau laboratorium dasar dari diagnosis alternatif (Solomon, 2011).
Tabel 1. Jenis-Jenis dari VACTERL dan VACTERL-H
Jenis-Jenis
Vertebra Hemivertebra, vertebra kupu-kupu, wedge verterbra, anomali iga,
supernumery vertebra, penyatuan vertebra
Anus Atresia ani/ imperforata anus
Cardiac Abnormalitas struktur cardiac (ASD, VSD, AVSD, PFO)
Trakea Trakea-esofageal fistul
Esofagus Atresia esofagus
Renal Unilateral/bilateral renal agenesis, horshoe kidney, dysplastic
kidney, anomali uretera
Limbs Anomali radial, aplasia ibu jari/hipoplasia, polidaktili, deformitas
anggota gerak bawah
Terdapat tiga kelainan di atas disertai hidrosefalus
VACTERL-H

Etiologi
Pada asosiasi VACTERL diperkirakan sekitar satu kejadian pada 10.000
sampe 40.000 bayi (Solomon, 2011). VACTERL-H sedikit belum diakui sebagai
perwujudan yang berbeda yang telah dilaporkan lebih dari 50 pasien
(Aliefendioglu, 2007). VACTERL yang berhubungan dengan anomali merupakan
defek pada diferensiasi mesodermal selama proses embriogenesis (Martinez, Frias
& Opitz, 1998 & Opitz, 1982) . Patogenesis pada sindrom ini dapat dijelaskan
dalam developmental field complex (DFC) bagian dari embrio yang merespon
sebagai unit koordinasi untuk menghasilkan induksi embrionik secara kompleks
atau struktur anatomi yang multiple (Opitz,1982 & Spranger et all, 1982).
Gangguan fungsi dari DFC dapat menghasilkan beberapa kelainan atau terkadang
anomali yang berlokasi di distal, seperti salah satu yang terjadi pada asosiasi
VACTERL (Martinez, Frias & Opitz, 1998). Kejadian hidrosefalus pada
VACTERL-H adalah kejadian sekunder pada stenosis akueduktal, malformasi
Arnold-Chiari atau ventrikulomegali nonprogresif (Herman, 2002).

Faktor Genetik
Ada bukti bahwa faktor genetik berhubungan dengan perkembangan
anomali meski demikian, kontribusi dari faktor genetik terhadap perkembangan
VACTERL dan VACTERL-H berbeda. Mutasi dari gen merupakan kunci utama
dari berbagai signalling pathway yang melibatkan VACTERL. Sonic Hedgehog
(SHH) signalling pathway memainkan peranan dalam berbagai proses
perkembangan embrionik (Ingham, Nakano & Seger, 2011). Hewan-hewan
dengan mutasi gen ytang berhubungan dengan hedgehog signalling pathway
memperlihatkan kejadian VACTERL. Pada manusia, mutasi atau delesi dari gen
secara langsung berhubungan dengan hedgehog signalling (FOXF1, HOXD13)
yang telah dilaporkan pada pasien dengan dengan VACTERL-like phenotypes
(Ingham, Nakano & Seger, 2011, Kim, Kim & Hul, 2001 & Garcia et all, 2008) .
Terdapat beberapa kasus pasien yang dilaporkan dengan VACTERL bersamaan
dengan tanda-tanda disfungsi mitokondria, menunjukkan hubungan genetik yang
potensial (Solomon et all, 2011 & Thauvin et all, 2006). Kedua kromosom X dan
autosom resesif pada VACTERL-H, dimana secara klinis tidak dapat dibedakan.
Terdapat beberapa laporan pasien sporadic dengan fenotip VACTERL-H yang
mengalami kerusakan kromosom tingkat tinggi. Mutasi pada gen Fanconi
anaemiae complementation grup B (FANCB) berhubungan dengan VACTERL-H
(Porteous, Cross & Burn, 1992, Cox et all, 1997, Holden et all, 2006 & Ishak et
all, 2012). Mutasi pada gen ZIC3, dimana enkode faktor transkripsi yang
memainkan peran utama pada formasi axis tubuh bagian kiri, yang berhubungan
dengan fenotip VACTERL-H.
Asosiasi
Fanconi anaemia merupakan salah satu asosiasi yang utama dari sindrom
VACTERL-H. Terdapat fenotip yang diketahui overlap seperti abnormalitas
radial, hidrosefalus dan beberapa manifestasi termasuk spectrum VACTERL.
Selain itu, seperti yang dijelaskan sebelumnya, mutasi dari FANCB, dimana
diketahui dapat menyebabkan Fanconi anaemia yang berhubungan dengan
VACTERL-H. Sebuah diagnosis defenitif dari Fanconi anaemia dapat ditegakkan
olah kerusakan kromosom pada ikatan DNA dari darah atau secara antenatal, dari
amniosites (Holden et all, 2006 & Ishak et all, 2012).

Diagnosis Antenatal
Antenatal diagnosis dari malformasi termasuk pada sindrom
VACTERL/VACTERL-H dapat dilakuakan secara ultrasonografi konvensional
atau dengan teknik pencitraan yang canggih seperti ekokardiogram dan MRI.
Polihidramion dan tidak terdapatnya gelembung pada lambung pada minggu ke 20
secara garis besar menggambarkan terjadinya trakeo-esofageal atresia/fistul.
Dilatasi kolon distal merupakan tanda terjadinya imperforata anus. Pembesaran
ventrikel otak, tulang dan deformitas tulang belakang dapat dipastikan dengan
ultrasonografi. Kehadiran satu arteri umbilikalis dapat meningkatkan kecurigaan
VACTERL dan menyebabkan pemeriksaan antenatal yang cermat untuk
mewaspadai terjadinya anomali VACTERL. Keakuratan diagnosis pada
ultrasonografi antenatal tergantung kepada kecanggihan alat dan kemampuan
yang melakukan ultrasonografi (Gedikbasi et all, 2009).

Management
Penanganan yang berpengaruh pada bayi mulai saat kelahiran dengan
penanganan operasi dari malformasi yang tidak sesuai dengan kehidupan. Sebuah
colostomy dilakukan untuk men angani anus imperforata, diikuti oleh
reanastomosis dan operasi pull through. Pada atresia trakea-esofageal atau fistul
ditangani dengan ligasi dari fistula dan anastomosis pada kantung esofageal.
Ventricular taps dan ventriculoperitoneal (VP) shunt digunakan untuk
membebaskan peningkatan tekanan intrakranial yang terjadi pada hidrosefalus.
Anomali yang lain yang terjadi pada VACTER/VACTERL-H dapat ditangani
dengan operasi, tergantung pada jenis malformasinya. Total parenteral nutrition
(TPN) pada post operasi merupakan hal yang penting untuk dilakukan untuk
pemenuhan nutrisi dan kestabilan pertumbuhan sampai makanan enteral terpenuhi
(Tandon et all, 2008).

Prognosis
Selama follow up selama 10 tahun pada bayi dengan VACTERL, rata-rata
mortalitas sekitar 24%, sebagian besar adalah abnormalitas pada cardiovaskular.
Prematuritas dan berat bayi lahir rendah adalah faktor resiko mortalitas post
operasi. Mordibitas yang signifikan diikuti oleh perbaikan dari abnormalitas
treakea-esofageal telah dilaporkan bahwasannya meningkatkan insiden dari
komplikasi seperti esofageal striktur dan anastomosis yang lemah. Pasien dengan
VACTERL secara tipikal tidak menunjukkan kelemahan secara neurokognitif.
Prognosis dari VACTERL-H secara umum buruk. Terdapat beberapa kasus bayi
yang berhasil bertahan melawati masa bayi (Luchtman et all, 1992, Froster et all,
1996 & Levitt and Pefia, 2007).
Briard M.L., Le Merrer M., Plauchu H. et al. Association VACTERL et
hydrocephalie: une nouvelle entite familial. Ann Genet 1984;27:220-23.

Evans J.A., Stranc L.C., Kaplan P., Hunter A.G.W. VATERL with
hydrocephalus; further delineation of the syndrome. Am J Med Genet
1989;34:177-82.

Solomon B.D. VACTERL/VATER association. Orphanet J Rare Dis 2011;6:56.

Aliefendioglu D., Bademci G., Keskil S. et al. VACTERL-H associated with


central hypothyroidism. Genet Couns 2007;18:331-35.

Martinez-Frias M.L., Frias J.L., Opitz J.M. Errors of morphogenesis and


developmental field theory.Am J Med Genet 1998;76:291-96.

Opitz J.M. The developmental field concept in clinical genetics. J Pediatr


1982;101:805-09.

Spranger J., Bernirschke K., Hall J.G. et al. Errors of morphogenesis:


Concepts and terms. J Pediatri 1982;100:160-65.

Herman T.E., Siegel M.J. VACTERL-H syndrome. J Perinatol 2002:496-98.

Ingham P.W., Nakano Y., Seger C. Mechanisms and functions of Hedgehog


signalling across the metazoa. Nat Rev Genet 2011;12:393-406.

Kim J., Kim P., Hui C.C. The VACTERL association: lessons from the Sonic
Hedgehog Pathway. Clin Genet 2001;59:306-15.

Garcia-Barcel M.M., Wong K.K., Lui V. et al. Identification of a HOXD13


mutation in a VACTERL patient. Am J Med Genet A 2008;146A:3181-85.

Solomon B.D., Patel A., Cheung S.W., Pineda-Alvarez D.E. VACTERL and
mitochondrial dysfunction. Birth Defects Res 2011;91:192-94.

Thauvin-Robinet C., Faivre L., Huet F. et al. Another observation with VATER
association and a complex IV respiratory chain deficiency. Eur J Med Genet
2006;49:71-77.

Froster J.G., Wallner S.J., Reusche E. et al. VACTERL with hydrocephalus


and branchial arch defects: prenatal, clinical and autopsy findings in two
brothers. Am J Med Genet 1996;62:169-72.

Porteous M.E., Cross I., Burn J. VACTERL with hydrocephalus: one end of the
Fanconi anemia spectrum of anomalies. Am J Med Genet
1992;43:1032-34.
Cox P.M., Gibson R.A., Morgan N, Brueton L.A. VACTERL with
hydrocephalus in twins due to Fanconi anemia (FA): mutation in the FAC gene.
Am J Med Genet 1997;68:86-90.

Holden S.T., Cox J.J., Kesterton I. et al. Fanconi anaemia complementation


group B presenting as X linked VACTERL with hydrocephalus syndrome.
J Med Genet 2006;43:750-54.

Ishak G.E., Dempsey J.C., Shaw D.W. et al. Rhombencephalosynapsis: a


hindbrain malformation associated with incomplete separation of midbrain and
forebrain, hydrocephalus and a broad spectrum of severity. Brain 2012;135:1370-
86

Gedikbasi A., Yararbas K., Yildirim G. et al. Prenatal diagnosis of VACTERL


syndrome and partial caudal regression syndrome: a previously unreported
association. J Clin Ultrasound 2009;37:464-66.

Tandon R.K., Sharma S., Sinha S.K. et al. Esophageal atresia: Factors
influencing survival Experience at an Indian tertiary centre. J Indian Assoc
Pediatr Surg 2008;13:2-6.

Luchtman M., Brereton R., Spitz L. et al. Morbidity and mortality in 46


patients with the VACTERL association. Isr J Med Sci 1992;28:281-84.

Froster J.G., Wallner S.J., Reusche E. et al. VACTERL with hydrocephalus and
branchial arch defects: prenatal, clinical and autopsy findings in two brothers. Am
J Med Genet 1996;62:169-72.

Levitt M.A., Pea A. Anorectal malformations. Orphanet J Rare Dis 2007;15:98.