Kepada Yth.
________________
di _____________
1. Paket Pekerjaan
Nama paket pekerjaan : _________________
Lingkup pekerjaan : _________________
Nilai total HPS : Rp______________ ( __________ )
Sumber pendanaan : ____________ Tahun Anggaran _______
2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan alamat : _______________ [Ruang, Gedung, Lantai, Jalan, dst]
Telepon/Fax : _________________
Website : _________________
[tanda tangan]
...........................
[nama lengkap]
89
Kepada Yth.
________________
di _____________
1. Paket Pekerjaan
Nama paket pekerjaan : _________________
Lingkup pekerjaan : _________________
Nilai total HPS : Rp______________ ( __________ )
Sumber pendanaan : ____________ Tahun Anggaran _______
2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan alamat : _______________ [Ruang, Gedung, Lantai, Jalan, dst]
Telepon/Fax : _________________
Website : _________________
[tanda tangan]
...........................
[nama lengkap]
90
CONTOH
[Kop Surat Badan Usaha]
Kepada Yth.
Pejabat Pengadaan pada __________ [SKPD]
di
______________________________
PT/CV/Firma/Koperasi _________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
..........................
Jabatan
91
Kepada Yth.
Pejabat Pengadaan pada __________ [SKPD]
di
______________________________
Penyedia
..........................
Nama Lengkap
92
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan pada __________ [SKPD]
di
______________________________
PT/CV/Firma _________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
..........................
Jabatan
94
CONTOH
[Kop Surat Badan Usaha]
Kepada Yth.:
Pokja _______ ULP ____________ [SKPD]
[diisi oleh Pokja ULP]
di
______________________________
..........................
Jabatan
96
CONTOH
[kop surat SKPD]
Pokja _____ ULP pada _________ [SKPD] akan melaksanakan Pelelangan Umum
dengan Prakualifikasi untuk paket Pekerjaan Konstruksi sebagai berikut :
1. Paket Pekerjaan
Nama paket pekerjaan : __________
Lingkup pekerjaan : __________
Nilai total HPS : Rp __________ (__________)
Sumber pendanaan : ____________ Tahun Anggaran ____
2. Persyaratan Peserta
[Diisi oleh Pokja ULP berdasarkan ijin usaha, klasifikasi dan kualifikasi yang
dibutuhkan].
5. Seseorang dilarang mewakili lebih dari 1 (satu) penyedia barang/ jasa dalam
mendaftar dan mengambil Dokumen Kualifikasi.
Pokja ULP
97
CONTOH
[kop surat SKPD]
Pokja ULP
98
Pokja ULP
99
1. Latar Belakang
3. Sasaran
4. Lokasi Kegiatan
Data Penunjang2
7. Data Dasar
8. Standar Teknis
9. Studi-Studi Terdahulu
Ruang Lingkup
1 Uraian Pendahuluan memuat gambaran secara garis besar mengenai pekerjaan yang akan dilaksanakan.
2 Data penunjang terdiri dari data yang berkaitan dengan pelaksanaan pekerjaan.
100
12. Keluaran3
Laporan
Hal-Hal Lain
23. Pedoman Pengumpulan Pengumpulan data lapangan harus
memenuhi persyaratan berikut:
Data Lapangan
Pengguna Nama
Lingkup Orang Nilai
No. Jasa/ Sumber Paket Periode
Layanan Bulan Kontrak
Dana Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7
1. Pengguna Jasa :
4. Lokasi Proyek :
5. Nilai Kontrak :
6. No. Kontrak :
7. Waktu Pelaksanaan :
103
[Pendekatan teknis, metodologi dan program kerja adalah kriteria pokok dari
Penawaran Teknis. Penyedia disarankan untuk menyajikan detil penawaran
teknis (misalnya 50 (lima puluh) halaman, termasuk gambar kerja dan diagram)
yang dibagi menjadi tiga bab berikut:
a) Pendekatan Teknis dan Metodologi,
b) Program Kerja, dan
c) Organisasi dan Personil
a) Pendekatan Teknis. Dalam bab ini jelaskan pemahaman penyedia terhadap
tujuan proyek/kegiatan, lingkup serta jasa konsultansi yang diperlukan,
metodologi kerja dan uraian detil mengenai keluaran. Penyedia harus
menyoroti permasalahan yang sedang dicarikan jalan keluarnya, dan
menjelaskan pendekatan teknis yang akan diadopsi untuk menyelesaikan
permasalahan. Penyedia juga harus menjelaskan metodologi yang diusulkan
dan kesesuaian metodologi tersebut dengan pendekatan yang digunakan.
b) Program Kerja. Dalam bab ini usulkan kegiatan utama dari pelaksanaan
pekerjaan, substansinya dan jangka waktu, pentahapan dan keterkaitannya,
target (termasuk persetujuan sementara dari Pejabat Pembuat Komitmen), dan
tanggal jatuh tempo penyerahan laporan-laporan. Program kerja yang
104
Bulan ke-6
No. Kegiatan5 Keterangan
I II III IV V dst.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tenaga Ahli
(Personil Inti)
Jumlah
Nama Tenaga Ahli Lingkup Posisi Uraian
Perusahaan Orang
Personil Lokal/Asing Keahlian Diusulkan Pekerjaan
Bulan
Tenaga Pendukung
(Personil lainnya)
5 Cantumkan semua kegiatan, termasuk penyerahan laporan (misalnya laporan pendahuluan, laporan antara, dan laporan
akhir), dan kegiatan lain yang memerlukan persetujuan Pejabat Pembuat Komitmen. Untuk paket pekerjaan yang ditahapkan
maka kegiatan seperti penyerahan laporan, dan kegiatan lain yang memerlukan persetujuan dicantumkan secara terpisah
berdasarkan tahapannya
6 Jangka waktu kegiatan dicantumkan dalam bentuk diagram balok.
105
Jumlah
Nama Tenaga Ahli Lingkup Posisi Uraian
Perusahaan Orang
Personil Lokal/Asing Keahlian Diusulkan Pekerjaan
Bulan
7
Untuk tenaga ahli pengisian masukan harus mencantumkan nama personil, untuk tenaga pendukung cukup dicantumkan
posisi, misalnya juru gambar, staf administrasi, dan sebagainya.
8
Masukan personil dihitung dalam bulan dimulai sejak penugasan.
9. BENTUK DAFTAR RIWAYAT HIDUP PERSONIL YANG DIUSULKAN
9
Setiap pengalaman kerja yang dicantumkan harus disertai dengan referensi dari pengguna jasa yang bersangkutan.
107
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar
secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan
dari proses Penunjukan Langsung atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.
____________,_____20__
(__________)
[nama jelas]
Mengetahui:
__________[nama Penyedia Jasa Konsultansi]
(__________)
[nama jelas wakil sah]
108
Nama : __________________________________________
Alamat : __________________________________________
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab.
____________,_____20__
(__________)
[nama jelas]
Menyetujui:
__________[nama Penyedia Jasa Konsultansi]
(__________)
[nama jelas wakil sah]
LAMPIRAN 3 : DOKUMEN PENAWARAN BIAYA
Total Harga
No. Uraian
(Rp)
Sub-total
PPN 10%
Total
Terbilang:
Harga Satuan
Orang Jumlah
Nama Personil1 Posisi Orang Bulan
Bulan (Rp)
(Rp)
Total Biaya
1 Untuk Tenaga Ahli pengisian masukan harus mencantumkan nama personil; untuk Tenaga Pendukung cukup
dicantumkan posisi, misalnya juru gambar, staf administrasi, dan sebagainya.
3. BENTUK RINCIAN BIAYA LANGSUNG NON-PERSONIL (DIRECT
REIMBURSEABLE COST)1
Biaya2
Jenis Satuan Jumlah
Uraian Biaya Harga Satuan Lump Sum
Biaya (hari/kali) (Rp)
(Rp) (Rp)
Biaya
Perjalanan Biaya Tiket
Dinas
Uang Harian
Perjalanan Darat
Biaya Perjalanan
Dinas Lainnya
Biaya
Laporan Pendahuluan
Laporan
Laporan Antara
Laporan Akhir
Laporan
Penyelengaraan
Seminar
Biaya Laporan
Lainnya
Biaya
Lainnya
Total Biaya
1 Biaya langsung non-personil adalah biaya yang benar-benar diperlukan dalam menunjang pelaksanaan pekerjaan. Biaya
keuntungan (profit) dan biaya umum (overhead cost) tidak diperkenankan.
2 Biaya langsung non-personil dapat berupa harga satuan tetap atau penggantian biaya atas bukti tagihan dengan pagu
biaya (lump sum). Pilih salah satu cara penghitungan penggantian biaya. Dalam hal penggantian dengan pagu biaya,
Pejabat Pengadaan harus menetapkan pagu biaya dan mengosongkan kolom Satuan.
111
Bertindak untuk
dan atas nama : PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan/KSO______________
[diisi nama badan usaha/Kemitraan/KSO]
Alamat : ___________________________________
Telepon/Fax : ___________________________________
Email : ___________________________________
A. Data Administrasi
B. Izin Usaha
F. Data Keuangan
2. Pajak
Pemberi Tugas
/ Pejabat Tanggal Selesai
Kontrak
Pembuat Menurut
Nama Sub
Komitmen
No. Paket Bidang Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan BA
Alamat/ No /
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pemberi Tugas
/ Pejabat
Kontrak Progres Terakhir
Pembuat
Nama Sub
Komitmen
No. Paket Bidang Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Kontrak Prestasi
Alamat/ No /
Nama Nilai (rencana) Kerja
Telepon Tanggal
% %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
K. Modal Kerja
Surat dukungan keuangan dari Bank :
Nomor : __________________________________________
Tanggal : __________________________________________
Nama Bank : __________________________________________
Nilai : __________________________________________
115
PT/CV/Firma/Koperasi
__________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
Telepon/Fax : ______________________________________________
Email : ______________________________________________
2. saya bukan sebagai pegawai SKPD [bagi pegawai SKPD yang sedang
cuti diluar tanggungan SKPD ditulis sebagai berikut : Saya
merupakan pegawai SKPD yang sedang cuti diluar tanggungan
SKPD];
A. Data Administrasi
1. Nama : ___________________________
2. Pekerjaan : ___________________________
Alamat Kantor : ___________________________
___________________________
3. No. Telepon : ___________________________
No. Fax : ___________________________
E-Mail : ___________________________
Alamat Rumah : ___________________________
___________________________
4.
No. Telepon : ___________________________
No. Fax : ___________________________
5. Nomor Identitas (KTP/SIM/Paspor) : ___________________________
B. No. Izin Usaha (apabila dipersyaratkan)
1. No. Surat Izin Usaha_________ : __________ Tanggal _______
2. Masa berlaku izin usaha : _______________
3. Instansi pemberi izin usaha : _______________
C. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)
1. No. Surat Izin _________ : _________ Tanggal ________
2. Masa berlaku izin : _______________
3. Instansi pemberi izin : _______________
D. Data Keuangan
Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : _______________
b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir : No. _______ Tanggal _______
c. Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan
terakhir):
1) PPh Pasal 21 : No. _______ Tanggal _______
2) PPh Pasal 23 : No. _______ Tanggal _______
3) PPh Pasal 25/Pasal29 : No. _______ Tanggal _______
4) PPN : No. _______ Tanggal _______
d. Surat Keterangan Fiskal (sebagai : No. _______ Tanggal _______
pengganti huruf b dan c)
E. Data Personalia(Tenaga ahli/terampil/teknis)
Tgl/bln Jabatan Tahun
N Tingkat Pengalaman Profesi/
Nama /thn dalam Sertifikat/
o Pendidikan Kerja (tahun) keahlian
lahir pekerjaan Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
118
F. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
Status
Jenis Fasilitas/ Kapasitas Merk
N Tahun Kondisi Lokasi Kepemilikan/
Peralatan/ Jumlah atau output dan
o pembuatan (%) Sekarang Dukungan
Perlengkapan pada saat ini tipe
Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
G. Modal Kerja
Nomor : __________________________________________
Tanggal : __________________________________________
Nama Bank : __________________________________________
Nilai : __________________________________________
Peserta
(nama lengkap)
119
NILAI PEKERJAAN
Harga satuan Total (Rp.)
No. Uraian Pekerjaan Kuantitas Satuan Ukuran (Rp. )
Jumlah
PPN 10%
Nilai
TERBILANG : ______________________________________________________
Untuk dan atas nama __________ Untuk dan atas nama Penyedia
Pejabat Pembuat Komitmen __________
[tanda tangan dan cap (jika salinan asli [tanda tangan dan cap (jika salinan
ini untuk Penyedia maka rekatkan asli ini untuk proyek/satuan kerja
materai Rp 6.000,- )] Pejabat Pembuat Komitmen maka
rekatkan materai Rp
6.000,- )]
[nama lengkap]
[jabatan] [nama lengkap]
[jabatan]
SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
1. LINGKUP PEKERJAAN
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan
dalam jangka waktu yang ditentukan, sesuai dengan volume, spesifikasi
teknis dan harga yang tercantum dalam SPK.
3. HARGA SPK
a. PPK membayar kepada penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam
SPK sebesar harga SPK.
b. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan
biaya overhead serta biaya asuransi (apabila dipersyaratkan).
c. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam
daftar kuantitas dan harga
4. HAK KEPEMILIKAN
a. PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait
langsung atau disediakan sehubungan dengan jasa yang diberikan
oleh penyedia kepada PPK. Jika diminta oleh PPK maka penyedia
berkewajiban untuk membantu secara optimal pengalihan hak
kepemilikan tersebut kepada PPK sesuai dengan hukum yang
berlaku.
b. Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan
oleh PPK tetap pada PPK, dan semua peralatan tersebut harus
dikembalikan kepada PPK pada saat SPK berakhir atau jika tidak
diperlukan lagi oleh penyedia. Semua peralatan tersebut harus
dikembalikan dalam kondisi yang sama pada saat diberikan kepada
penyedia dengan pengecualian keausan akibat pemakaian yang wajar.
5. CACAT MUTU
PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan
memberitahukan secara tertulis penyedia atas setiap cacat mutu yang
ditemukan. PPK dapat memerintahkan penyedia untuk menemukan dan
mengungkapkan cacat mutu, serta menguji pekerjaan yang dianggap
oleh PPK mengandung cacat mutu. Penyedia bertanggung jawab atas
cacat mutu selama 6 (enam) bulan setelah serah terima hasil pekerjaan.
121
6. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi,
dan pungutan lain yang sah yang dibebankan oleh hukum yang berlaku
atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap
telah termasuk dalam harga SPK.
8. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para
pihak atau pada tanggal yang ditetapkan dalam SPMK.
9. ASURANSI
a. Apabila dipersyaratkan, penyedia wajib menyediakan asuransi sejak
SP sampai dengan tanggal selesainya pemeliharaan untuk:
1) semua Jasa Lainnya dan peralatan yang mempunyai risiko tinggi
terjadinya kecelakaan, pelaksanaan pekerjaan, serta pekerja untuk
pelaksanaan pekerjaan, atas segala risiko terhadap kecelakaan,
kerusakan, kehilangan, serta risiko lain yang tidak dapat diduga;
2) pihak ketiga sebagai akibat kecelakaan di tempat kerjanya; dan
b. Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan
termasuk dalam harga SPK.
12. PENGUJIAN
Jika PPK atau Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk
melakukan pengujian Cacat Mutu yang tidak tercantum dalam
Spesifikasi Teknis dan Gambar, dan hasil uji coba menunjukkan adanya
Cacat Mutu maka penyedia berkewajiban untuk menanggung biaya
pengujian tersebut. Jika tidak ditemukan adanya Cacat Mutu maka uji
coba tersebut dianggap sebagai Peristiwa Kompensasi.
22. DENDA
Penyedia berkewajiban untuk membayar sanksi finansial berupa Denda
sebagai akibat wanprestasi atau cidera janji terhadap kewajiban-
kewajiban penyedia dalam SPK ini. PPK mengenakan Denda dengan
memotong angsuran pembayaran prestasi pekerjaan penyedia.
Pembayaran Denda tidak mengurangi tanggung jawab kontraktual
penyedia.
BENTUK KONTRAK
SURAT PERJANJIAN
untuk melaksanakan
Paket Pekerjaan Konstruksi:
__________
Nomor: __________
MENGINGAT BAHWA:
MAKA OLEH KARENA ITU, PPK dan Penyedia dengan ini bersepakat dan
menyetujui hal-hal sebagai berikut:
Untuk dan atas nama __________ Untuk dan atas nama Penyedia
PPK __________
[tanda tangan dan cap (jika salinan [tanda tangan dan cap (jika salinan
asli ini untuk Penyedia maka asli ini untuk satuan kerja PPK
rekatkan materai Rp 6.000,- )] maka rekatkan materai Rp 6.000,- )]
BENTUK KONTRAK
SURAT PERJANJIAN
untuk melaksanakan
Paket Pekerjaan Konstruksi:
__________
Nomor: __________
MENGINGAT BAHWA:
MAKA OLEH KARENA ITU, PPK dan Penyedia dengan ini bersepakat dan
menyetujui hal-hal sebagai berikut:
1. [untuk kontrak harga satuan atau kontrak gabungan harga satuan dan
lump sum, ditulis sebagai berikut:
total harga Kontrak atau Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan
Nilai (PPN) yang diperoleh berdasarkan kuantitas dan harga satuan
pekerjaan sebagaimana tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga
adalah sebesar Rp________________ (_______________________ rupiah);]
[tanda tangan dan cap (jika salinan asli [tanda tangan dan cap (jika salinan
ini untuk Penyedia maka rekatkan asli ini untuk satuan kerja PPK maka
materai Rp 6.000,- )] rekatkan materai Rp 6.000,- )]
Kepada Yth.
__________
di __________
[tanda tangan]
[nama lengkap]
[jabatan]
NIP. __________
Tembusan Yth. :
1. ____________ [PA/KPA SKPD]
2. ____________ [APIP SKPD]
3. ____________ [[Pokja ULP]
......... dst
136
[tanda tangan]
[nama lengkap]
[jabatan]
NIP: __________
Menerima dan menyetujui:
Untuk dan atas nama __________[nama Penyedia Pekerjaan Konstruksi]
[tanda tangan]
[nama lengkap wakil sah badan usaha/perorangan]
[jabata
137
GARANSI BANK
sebagai
JAMINAN PELAKSANAAN
No. ____________________
ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas
waktu berlakunya Garansi Bankini, lalai/tidak memenuhi kewajibannya kepada
Penerima Jaminan berupa:
a. Yang dijamin tidak menyelesaikan pekerjaan tersebut pada waktunya dengan
baik dan benar sesuai dengan ketentuan dalam Kontrak;
b. Pemutusan kontrak akibat kesalahan Yang Dijamin.
sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Pemilihanyang diikuti oleh Yang Dijamin.
Garansi Bankini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Berlaku selama __________ (____________) hari kalender, dari tanggal
_____________________s.d.____________________
2. Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secara tertulis dengan
melampirkan Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan paling
lambat 14 (empat belas) hari kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi
Bank sebagaimana tercantum dalam butir 1.
3. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan
tersebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa
syarat (Unconditional)setelah menerima tuntutan pencairan dari Penerima
Jaminan berdasar Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan
mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cidera janji/lalai/tidak
memenuhi kewajibannya.
138
Dikeluarkan di : _____________
Pada tanggal : _____________
[Bank]
Materai Rp.6000,00
JAMINAN PELAKSANAAN
Nomor Jaminan: __________________ Nilai: ___________________
1. Dengan ini dinyatakan, bahwa kami: _____________________[nama],
_____________ [alamat] sebagai Penyedia, selanjutnya disebut TERJAMIN, dan
_____________________[nama penerbit jaminan], _____________ [alamat] sebagai
Penjamin, selanjutnya disebut sebagai PENJAMIN, bertanggung jawab dan
dengan tegas terikat pada _____________________[nama PPK],
_________________________ [alamat]sebagai Pemilik Pekerjaan, selanjutnya
disebut PENERIMA JAMINAN atas uang sejumlah Rp ________________(terbilang
__________________________________)
2. Maka kami, TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk
melakukan pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar
bilamana TERJAMIN tidak memenuhi kewajiban dalam melaksanakan
pekerjaan __________________ sebagaimana ditetapkan berdasarkan Surat
Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) No. _______________ tanggal
________________untuk pelaksanaan pelelangan pekerjaan ______________yang
diselenggarakan oleh PENERIMA JAMINAN.
3. Surat Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) hari kalender dan efektif
mulai dari tanggal ___________ sampai dengan tanggal__________
4. Jaminan ini berlaku apabila:
a. TERJAMIN tidak menyelesaikan pekerjaan tersebut pada waktunya dengan
baik dan benar sesuai dengan ketentuan dalam Kontrak;
b. Pemutusan kontrak akibat kesalahan TERJAMIN.
5. PENJAMIN akan membayar kepada PENERIMA JAMINAN sejumlah nilai
jaminan tersebut di atas dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja
tanpa syarat (Unconditional)setelah menerima tuntutan pencairan secara
tertulis dari PENERIMA JAMINAN berdasar Keputusan PENERIMA JAMINAN
mengenai pengenaan sanksi akibat TERJAMIN cidera janji.
6. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa
PENJAMIN melepaskan hak-hak istimewa untuk menuntut supaya harta benda
TERJAMIN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata.
7. Tuntutan pencairan terhadap PENJAMIN berdasarkan Jaminan ini harus
sudah diajukan selambat-lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender
sesudah berakhirnya masa berlaku Jaminan ini.
Dikeluarkan di _____________
pada tanggal _______________
Untuk keyakinan, pemegang
TERJAMIN PENJAMIN
Jaminan disarankan untuk
mengkonfirmasiJaminan ini ke
_____[Penerbit Jaminan]
Materai Rp.6000,00
_____________________ __________________
[Nama dan Jabatan] [Nama dan Jabatan]
140
ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas
waktu berlakunya Garansi Bankini, Yang Dijamin lalai/tidak memenuhi
kewajibannya dalam melakukan pembayaran kembali kepada Penerima Jaminan
atas uang muka yang diterimanya, sebagaimana ditentukan dalam Dokumen
Kontrak.
Garansi Bankini dikeluarkan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Berlaku selama __________ (____________) hari kalender, dari tanggal
_____________________s.d.____________________
2. Tuntutan pencairan atau klaim dapat diajukan secara tertulis dengan
melampirkan Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan paling
lambat 14 (empat belas) hari kalender setelah tanggal jatuh tempo Garansi
Bank sebagaimana tercantum dalam butir 1.
3. Penjamin akan membayar kepada Penerima Jaminan sejumlah nilai jaminan
tersebut di atas atau sisa Uang Muka yang belum dikembalikan Yang Dijamin
dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa
syarat(Unconditional) setelah menerima tuntutan pencairan dari Penerima
Jaminan berdasar Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan
mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cidera janji/lalai/tidak
memenuhi kewajibannya.
4. Penjamin melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda-
benda yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk
melunasi hutang Yang Dijamin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831
Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.
5. Tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain.
141
6. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank ini, masing-
masing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di Kantor
Pengadilan Negeri ________.
Dikeluarkan di : _____________
Pada tanggal : _____________
[Bank]
Materai Rp.6000,00
TERJAMIN PENJAMIN
Untuk keyakinan, pemegang
Jaminan disarankan untuk
mengkonfirmasiJaminan ini ke Materai Rp.6000,00
_____[Penerbit Jaminan]
_____________________ __________________
[Nama dan Jabatan] [Nama dan Jabatan]
143
GARANSI BANK
sebagai
JAMINAN PEMELIHARAAN
No. ____________________
ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas
waktu berlakunya Garansi Bankini, lalai/tidak memenuhi kewajibannya kepada
Penerima Jaminan berupa:
Yang Dijamin tidak memenuhi kewajibannya melakukan pemeliharaan
sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Kontrak.
Dikeluarkan di : _____________
Pada tanggal : _____________
[Bank]
Materai Rp.6000,00
JAMINAN PEMELIHARAAN
TERJAMIN PENJAMIN
Materai Rp.6000,00
_____________________ __________________
[Nama &Jabatan] [Nama &Jabatan]
146
PAKTA INTEGRITAS
PAKTA INTEGRITAS
Jabatan : _______________________________________________
Bertindak untuk
dan atas nama : PT/CV/Firma/Koperasi_________[disi nama badan usaha]
dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isi sesuai
dengan SKPD] dengan ini menyatakan bahwa:
[Nama Peserta],
[tanda tangan]
[nama lengkap]
[jabatan]
147
Jabatan : __________
Bertindak untuk
dan atas nama : PT/CV/Firma/Koperasi______________[pilih yang sesuai
dan cantumkan nama] sebagai anggota kemitraan/ KSO
________________ (diisi nama kemitraan/KSO)
Jabatan : __________
Bertindak untuk
dan atas nama : PT/CV/Firma/Koperasi______________[pilih yang sesuai
dan cantumkan nama] sebagai anggota kemitraan/KSO
_________________ (diisi nama kemitraan/KSO)
PAKTA INTEGRITAS
Pekerjaan : _____________________________________________
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka pengadaan _________
[isi nama paket] pada ________ [isi sesuai dengan SKPD] dengan ini menyatakan
bahwa:
[Nama Peserta],
[tanda tangan]
[nama lengkap]
149
Nomor : ........................................
( Diisi dengan nama Kegiatan/Paket )
Tanggal : ........................................
2. Nama : ................................................................................................
Jabatan : Direktur PT/CV........................................................................
Alamat : Jl. ...........................................
Untuk selanjutnya disebut REKANAN PELAKSANA
3. Nama :
................................................................................................
Jabatan :
Ketua Panitia Pemeriksa dan Penerima Pekerjaan (Barang dan
Jasa) pada Dinas/Badan/Kantor...............................................
Alamat : Jl. ...........................................Pangkalan Kerinci
Untuk selanjutnya disebut KETUA PANITIA PEMERIKSA DAN PENERIMA HASIL
PEKERJAAN/BARANG
a. Pekerjaan :
Paket/Kegiatan................................................
b. Instansi / Dinas :
Dinas/Kantor/badan .......................................
c. DPA SKPD :
No. .................. Tanggal .................................
d. Revisi DPA SKPD (DPA-P) :
No. .................. Tanggal .................................
e. Rekanan Pelaksana :
PT/CV..............................................................
f. Konsultan Pengawas :
PT/CV..............................................................
g. Surat Perjanjian Kerja/Kontrak :
No. ......................, tanggal ..............................
h. Nilai Kontrak :
Rp. ...........................(.....................................)
i. Amandemen/Addendum :
- No. ......................, tanggal ..............................
- No. ......................, tanggal ..............................
(Jika Lebih dari Satu Kali Addeendum)
j. Nilai Kontrak Amandemen/Addendum : Rp. ......................(.....................................)
Rp. ...............................(.....................................)
(Jika Lebih dari Satu Kali Addeendum)
k. Waktu Pelaksanaan : ........ (..................................) hari kalender
l. Waktu Pemeliharaan/Garansi : ........ (..................................) hari kalender
............................................. .............................................
DIREKTUR/KUASA DIREKTUR NIP........................................
DIPERIKSA OLEH :
PANITIA PEMERIKSA DAN PENERIMA HASIL PEKERJAAN
1)................................................ (Ketua)
NIP..........................................
2)................................................ (Sekretaris)
NIP..........................................
3)................................................ (Anggota)
NIP..........................................
4)................................................ (Anggota)
NIP..........................................
5)................................................ (Anggota)
NIP..........................................
KETERANGAN :
*) CORET YANG TIDAK PERLU
151
Nomor : .........................................
( Diisi dengan nama Kegiatan / Paket )
Tanggal : ..........................................
2. Nama : ...............................................................................................
Jabatan : Direktur PT/CV............................................................................
Alamat : Jl. ...........................................
Untuk selanjutnya disebut KONTRAKTOR/REKANAN PELAKSANA
3. Nama : ...............................................................................................
Jabatan : Supervisi/Pengawas PT/CV..........................................................
Alamat : Jl. ...........................................
Untuk selanjutnya disebut KONSULTAN PENGAWAS
4. Nama :
...............................................................................................
Jabatan :
Ketua Panitia Pemeriksa dan Penerima Pekerjaan (Barang dan
Jasa) pada
Dinas/Badan/Kantor.........................................Pangkalan Kerinci
Alamat : Jl. ...........................................
Untuk selanjutnya disebut KETUA PANITIA PEMERIKSA dan PENERIMA
PEKERJAAN/BARANG
a. Pekerjaan : Paket/Kegiatan................................................
b. Instansi / Dinas : Dinas/Kantor/badan .......................................
c. DPA SKPD : No. .................. Tanggal .................................
d. Revisi DPA SKPD (DPA-P) : No. .................. Tanggal .................................
e. Kontraktor/Rekanan Pelaksana
:PT/CV..............................................................
f. Konsultan Pengawas : PT/CV..............................................................
g. Surat Perjanjian Kerja/Kontrak
: No. ......................, tanggal ..............................
h. Nilai Kontrak : Rp. ...........................(.....................................)
i. Amandemen/Addendum : - No. ......................, tanggal ..............................
- No. ......................, tanggal ..............................
(Jika Lebih dari Satu Kali Addeendum)
j. Nilai Kontrak Amandemen/Addendum : Rp. .......................(.................................)
Rp. ...........................(.....................................)
(Jika Lebih dari Satu Kali Addeendum)
k. Waktu Pelaksanaan : ........ (..................................) hari kalender
l. Waktu Pemeliharaan : ........ (..................................) hari kalender
Kabupaten Pelalawan, dengan hasil pemeriksaan fisik pekerjaan pada saat itu adalah
sebesar 100 %(seratus persen) sesuai dengan dokumen pekerjaan dan segala perubahan
dan kelengkapan seperti yang dimaksud dalam Surat Perjanjian / Kontrak /Addendum
Kontrak Pelaksanaan Pekerjaan *) (Terlampir Daftar Pekerjaan /Barang Yang
Diperiksa).
............................................. .........................................
DIREKTUR/KUASA DIREKTUR DIREKTUR/KUASA DIREKTUR
DIPERIKSA OLEH :
DISETUJUI OLEH :
PANITIA PEMERIKSA DAN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PENERIMA HASIL PEKERJAAN
DISETUJUI OLEH :
1).................................... (Ketua) ABAT PEMBUAT KOMITMEN
NIP..........................................
.............................................
NIP........................................
2).................................(Sekretaris)
NIP.......................................... .............................................
NIP........................................
3)...................................(Anggota)
NIP..........................................
4)................................... (Anggota)
NIP..........................................
5)....................................(Anggota)
NIP..........................................
KETERANGAN :
*) CORET YANG TIDAK PERLU
153
Nomor : .........................................
( Diisi dengan nama Kegiatan /Paket )
Tanggal : .........................................
2. Nama :...............................................................................................
Jabatan : Direktur PT/CV.......................................................................
Alamat : Jl. ...........................................
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
1. Pekerjaan :
Paket/Kegiatan................................................
2. Instansi / Dinas :
Dinas/Kantor/badan .......................................
3. DPA SKPD :
No. .................. Tanggal .................................
4. Revisi DPA SKPD (DPA-P) :
No. .................. Tanggal .................................
5. Rekanan Pelaksana :
PT/CV..............................................................
6. Surat Perjanjian Kerja/Kontrak :
No. ......................, tanggal ..............................
7. Nilai Kontrak :
Rp. ...........................(.....................................)
8. Amandemen/Addendum :
- No. ......................, tanggal ..............................
- No. ......................, tanggal ..............................
(Jika Lebih dari Satu Kali Addeendum)
9. Nilai Kontrak Amandemen/Addendum : Rp. ................................(.................................)
Rp. ...............................(.....................................)
(Jika Lebih dari Satu Kali Addeendum)
10. Waktu Pelaksanaan : ........ (..................................) hari kalender
11. Waktu Pemeliharaan/Garansi : ........ (..................................) hari kalender
Dengan ini telah setuju dan bersepakat untuk melakukan Serah Terima Pekerjaan dengan
ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
PIHAK KEDUA menyerahkan Kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menyatakan
menerima dari PIHAK KEDUA seluruh hasil pelaksanaan pekerjaan untuk :
PASAL 2
PASAL 3
Sebagaimana kelengkapan Berita Acara Serah Terima ini, dilampirkan Berita Acara
Pemeriksaan Pelaksanaan Pekerjaan yang telah disetujui oleh PPK, Pejabat Pelaksana
Teknis Kegiatan (PPTK), dan rekanan Pelaksana.
............................................. .............................................
DIREKTUR/KUASA DIREKTUR NIP........................................
DISETUJUI OLEH :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
.............................................
NIP........................................
155
Nomor :
.............................................
( Diisi dengan nama Kegiatan / Paket ) ....
Tanggal :
.................................................
2. Nama :...............................................................................................
Jabatan : Direktur PT/CV.......................................................................
Alamat :Jl. ...........................................
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
a. Pekerjaan :Paket/Kegiatan................................................
b. Instansi / Dinas :Dinas/Kantor/badan .......................................
c. DPA SKPD :No. .................. Tanggal .................................
d. Revisi DPA SKPD (DPA-P) :No. .................. Tanggal .................................
e. Kontraktor/Rekanan Pelaksana
:PT/CV..............................................................
f. Konsultan Pengawas :PT/CV..............................................................
g. Surat Perjanjian Kerja/Kontrak
:No. ......................, tanggal ..............................
h. Nilai Kontrak :Rp. ...........................(.....................................)
i. Amandemen/Addendum :- No. ......................, tanggal ..............................
- No. ......................, tanggal ..............................
(Jika Lebih dari Satu Kali Addeendum)
j. Nilai Kontrak Amandemen/Addendum : Rp. ...........................(.....................................)
Rp. ...........................(.....................................)
(Jika Lebih dari Satu Kali Addeendum)
k. Waktu Pelaksanaan :........ (..................................) hari kalender
l. Waktu Pemeliharaan :........ (..................................) hari kalender
Dengan ini telah setuju dan bersepakat untuk melakukan Serah Terima Pekerjaan dengan
ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
PIHAK KEDUA menyerahkan Kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menyatakan
menerima dari PIHAK KEDUA seluruh hasil pelaksanaan pekerjaan untuk :
PASAL 2
PASAL 3
Sebagaimana kelengkapan Berita Acara Serah Terima ini, dilampirkan Berita Acara
Pemeriksaan Pelaksanaan Pekerjaan yang telah disetujui oleh PPK, Pejabat Pelaksana
Teknis Kegiatan (PPTK), rekanan/kontraktor, konsultan pengawas dan Pengawas
Lapangan dari SKPD Kabupaten Pelalawan.
.............................................
............................................. NIP........................................
DIREKTUR/KUASA DIREKTUR
DISETUJUI OLEH :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
.............................................
NIP........................................
157
Nomor : ..........................................
( Diisi dengan nama Kegiatan / Paket )
Tanggal : ..........................................
2. Nama :...............................................................................................
Jabatan :Kepala Bagian Aset Sekretariat Daerah Kabupaten Pelalawan yang
bertindak untuk dan atas nama Bupati Pelalawan
Alamat :Jl. ...........................................Pangkalan Kerinci
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini telah setuju dan bersepakat untuk melakukan Serah Terima Pekerjaan dengan
ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan Kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan
menerima dari PIHAK PERTAMA seluruh hasil pelaksanaan pekerjaan untuk :
PASAL 2
PASAL 3
Sebagaimana kelengkapan Berita Acara Serah Terima ini, dilampirkan Berita Acara
Pemeriksaan Pelaksanaan Pekerjaan yang telah disetujui oleh PPK, Pejabat Pelaksana
Teknis Kegiatan (PPTK), rekanan/kontraktor, konsultan pengawas dan Pengawas
Lapangan dari SKPD Terkait Kabupaten Pelalawan.
............................................. .............................................
NIP NIP.....................................
158
Nomor : .........................................
( Diisi dengan nama Kegiatan /Paket )
Tanggal : .........................................
2. Nama : ...............................................................................................
Jabatan :Kepala Bagian Aset Sekretariat Daerah Kabupaten Pelalawan yang
bertindak untuk dan atas nama Bupati Pelalawan
Alamat : Jl. ...........................................Pangkalan Kerinci
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini telah setuju dan bersepakat untuk melakukan Serah Terima Pekerjaan dengan
ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
PIHAK PERTAMA menyerahkan Kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan
menerima dari PIHAK PERTAMA seluruh hasil pelaksanaan pekerjaan untuk :
PASAL 2
PASAL 3
Sebagaimana kelengkapan Berita Acara Serah Terima ini, dilampirkan Berita Acara
Pemeriksaan Pelaksanaan Pekerjaan yang telah disetujui oleh PPK, Pejabat Pelaksana
Teknis Kegiatan (PPTK), dan rekanan Pelaksana.
............................................. .............................................
NIP : NIP........................................