Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 BINUANG
Jl.. Oscar RT05 RW.2 - Ds. Pualam Sari Kec,Binuang Kab. Tapin Telp. (0517)36244 Kode Pos. 71183

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PENGURUS OSIS


MASA BHAKTI 2016/2017
SMKN 1 BINUANG

IDENTITAS DIRI

Nama Lengkap (Kelas) :

Nama Panggilan :

Agama :

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat Tempat Tinggal :

Nomor Handphone :

Email :

Hobi :

Jabatan yang di inginkan :

Kritik dan Saran :

IDENTITAS ORANG TUA/WALI MURID

Nama Ayah :

Nomor Handphone :

Nama Ibu :

Nomor Handphone :

Alamat Tempat Tinggal :

Dengan mengisi Formulir Pendaftaran Pengurus OSIS ini, maka saya secara sadar dan

tanpa paksaan dari pihak manapun, serta atas sepengetahuan dan izin dari orang tua/wali

murid untuk mengikuti Pendaftaran Pengurus OSIS Masa Bhakti 2016/2017.

Binuang, 2016.

Orang Tua/Wali Murid Calon Pengurus OSIS

(..................................................) (..................................................)