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Metilfenidato

Metilfenidato

Nombre (IUPAC) sistemtico

2-fenil-2-(piperidin-2-il)etanoato de metilo

Identificadores

Nmero CAS 113-45-1

Cdigo ATC N06BA04

PubChem 4158

DrugBank DB00422

ChemSpider 4015

UNII 207ZZ9QZ49
KEGG D04999

ChEBI 6887

Datos qumicos

Frmula C14H19NO2

Peso mol. 233,31 g/mol

SMILES[mostrar]

InChI[mostrar]

Datos fsicos

P. de fusin 214 C (417 F)

Farmacocintica

Biodisponibilidad 11-52 %

Unin proteica 30 %

Metabolismo Heptico (80 %)

Vida media 2-4 horas

Excrecin Orina

Datos clnicos

Nombre Concerta, Aradix, Methylin, Ritalin,


comercial Ritalina, Ritrocel, Rubifen, Equasym,
Medicebran, Medikinet

Inf. de Licencia FDA:enlace


Cat. embarazo C

Estado legal S8 (AU) Lista III (CA) Grupo


II (MEX) POM (UK) Lista II(EUA)

Vas de adm. Oral, Transdrmico

Aviso mdico

[editar datos en Wikidata]

El metilfenidato, tambin abreviado como MFD, es


un medicamento psicoestimulante aprobado para el tratamiento del trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad, el sndrome de taquicardia ortosttica postural y
la narcolepsia. Tambin podra ser prescrito para casos de fatiga y depresin resistentes a
tratamientos. El MFD pertenece a la clase de compuestos piperidina e incrementa los
niveles de dopamina y norepinefrina en el cerebro a travs de la inhibicin de
recaptacin de los respectivos transportadores de monoaminas. El metilfenidato posee
similitudes estructurales a la anfetamina, pero su efecto no es el mismo.1 2 3
El MFD existe desde la dcada de 1950. Sin embargo, cobr especial notoriedad a partir
de los aos noventa. Esto se debi a la difusin del diagnstico de trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad (TDAH4 ) en nios y adultos, fenmeno unido a la prescripcin
del MFD, frmaco de eleccin para este tratamiento. En 2013 se consumieron unos 2400
millones de dosis en todo el mundo5 y la JIFE estima que Estados Unidos es responsable
del 80 % del consumo global.5
Tanto el diagnstico como el frmaco han sido objetados desde diferentes perspectivas; la
amplia documentacin sobre sus efectos negativos, tanto a nivel fsico como psicolgico,
tales como el desarrollo de comportamientos obsesivo-compulsivo, depresin y perdida de
sociabilidad, han sido estudiados por cientficos crticos de la medicalizacin con
estimulantes.
Sin embargo, quienes aprueban el uso teraputico del MFD atribuyen tal rechazo a
un pnico moral6 del pblico no especializado ante el concepto de tratamiento
medicamentoso en nios, o bien a creencias (muchas veces, infundadas) respecto de sus
consecuencias.7 La temtica ocup a los medios de comunicacin masiva, interviniendo
figuras del psicoanlisis y de la antipsiquiatra.8
Las crticas al TDAH y al metilfenidato devienen, a menudo, de un rechazo al concepto
general de disfuncin neurobiolgica y a los supuestos neuroqumicos que subyacen a las
prcticas de la psiquiatra contempornea. En 1998, un panel de expertos designado por
los National Institutes of Health (NIH) de los Estados Unidos redact un consenso
procurando legitimar la entidad clnica de este trastorno y la necesidad de tratar el
mismo.9 Hallazgos recientes en neurociencias, por ejemplo, los provistos por
neuroimgenes, parecen ratificar el arraigo orgnico del sndrome, habindose identificado
patrones especficos de expresin fisiolgica. Por ltimo, estudios en materia de herencia
biolgica han revelado una fuerte asociacin de este con determinados genes.10

ndice
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1Historia
o 1.1Indicaciones originales

o 1.2Control internacional

o 1.3Situacin actual

2Crticas

3Industria farmacutica

4Propiedades clnicas

o 4.1Indicaciones

4.1.1Otros usos mdicos

o 4.2Mecanismo de accin

4.2.1Accin neuromoduladora

4.2.2Efectos conductuales

5Perfil farmacolgico

o 5.1Qumica

o 5.2Farmacocintica

o 5.3Farmacoterapia

5.3.1Efectos secundarios

6Cuestiones sociales implicadas

o 6.1Desvo de la droga

o 6.2TDAH y adicciones

o 6.3Consideraciones farmacoeconmicas

6.3.1Impacto social del TDAH

6.3.2Acceso al tratamiento farmacolgico

o 6.4Evidencia de eficacia y seguridad

7Nuevas formulaciones

8Vase tambin

9Bibliografa
o 9.1Referencias generales

o 9.2Notas

o 9.3Lecturas adicionales

10Enlaces externos

Historia[editar]
El uso de estimulantes para el tratamiento sintomtico de la narcolepsia se remonta a
los aos treinta cuando comenzaron a indicarse efedrina y anfetamina.11Poco despus,
en 1937, se llev a cabo el primer estudio clnico (del que se tenga registro) avalando la
eficacia de un estimulante para el tratamiento del sndrome hiperactivo. Por entonces,
Charles Bradley dirigi en Providence (Rhode Island) un ensayo en que se administr
anfetamina (benzedrina) a un grupo de nios hiperactivos.12 Las conclusiones del reporte
fueron entusiastas: se haban observado progresos significativos.13
Aos ms tarde, en 1944, se sintetiz por primera vez el metilfenidato mientras
transcurran los ltimos meses de la Segunda Guerra Mundial. Durante la contienda se
haba experimentado con innumerables variantes qumicas de la anfetamina, en la
bsqueda de molculas con propiedades anlogas, pero efectos adversos menos severos.
En 1954,14 el nuevo compuesto fue patentado. La accin del metilfenidato sobre el
organismo humano revel, con respecto a los frmacos de su clase conocidos hasta el
momento, menos efectos colaterales neurovegetativos (sobre todo, vasopresores y
broncodilatadores). Reacciones adversas, como la supresin del apetito y el insomnio, se
mostraron menos frecuentes o mejor toleradas.
Indicaciones originales[editar]
La compaa farmacutica CIBA (precursora de Novartis) lanz el producto al mercado
en 1955, con el nombre de Ritalin. Desde sus comienzos, fue utilizada para una serie de
indicaciones. No tardaran en llegar los primeros reportes acerca de su utilidad en el
tratamiento de la narcolepsia.15 El Physician's Desk Reference de 1957 afirmaba, adems,
que estaba indicado en fatiga crnica y estados letrgicos y depresivos, incluyendo
aquellos asociados con agentes tranquilizantes y otras drogas, conducta senil perturbada,
psiconeurosis y psicosis asociadas con depresin.16
A comienzos de los aos 1960, se populariz el uso del MFD para tratar a nios con
TDAH, sndrome conocido en ese momento como hiperactividad o disfuncin cerebral
mnima (DCM). Por esos aos, la Ritalina tambin lograba creciente renombre a causa de
menciones periodsticas sobre su uso corriente entre celebridades del mundo de la
poltica17 y de la ciencia, como el astronauta Buzz Aldrin y el matemtico Paul Erds.18
Control internacional[editar]
En 1971, la Convencin Internacional de Sustancias Psicotrpicas incluy al MFD en la
Lista II.19 Los Estados monitorizan la ruta de este medicamento, que se expende con
receta oficial. Con posterioridad al Convenio mencionado, hubo casos aislados de pases
en que se prohibi la circulacin de
MFD: Belice (1989); Nigeria (1986); Senegal (1980); Tailandia (1991); Togo (1993); Turqua
(1981); Yemen (1980). En otros, se lo retir temporalmente del mercado, como sucedi
en Italia, donde se reintrodujo en el 2003. Sin embargo, en ningn caso esas regulaciones
se ampararon en cuestionamientos sobre la eficacia o la seguridad del frmaco.
Situacin actual[editar]
El MFD es la medicacin ms comnmente prescrita para tratar el TDAH en todo el
mundo. De acuerdo a estimaciones, ms del 75 % de las recetas de MFD son extendidas
a nios, siendo aquel trastorno unas cuatro veces ms frecuente entre los varones que
entre las nias. La produccin y prescripcin del MFD creci significativamente en los aos
noventa, especialmente en los Estados Unidos, en la medida en que el diagnstico de
TDAH pas a ser mejor comprendido y aceptado ms generalizadamente dentro de las
comunidades mdica y de salud mental.

Crticas[editar]
Algunos de los detractores ms conocidos son Peter Breggin, Thomas Armstrong, Fred
Baughman y el periodista Thom Hartmann, famoso por su teora del granjero y el
cazador para caracterizar el TDAH. Estos sostienen que las caractersticas
neurobiolgicas observadas no son necesariamente de origen patolgico, y manifiestan
preocupacin por los cambios en el comportamiento, asociados al uso de estimulantes.
En 2005 se haba reintroducido el tema en algunos medios de difusin por causa de un
estudio en pequea escala, que sugera una asociacin del MFD con
alteraciones cromosmicas, las cuales han sido asociadas a efectos genotxicos.20 No
obstante, se trataba de un estudio preliminar, cuyos resultados se vieron contrariados por
evidencia diversa21 y que, actualmente, se considera refutado.22 23
En 1998 el Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos organiz una Conferencia de
Consenso sobre el diagnstico y tratamiento del TDAH y el uso de metilfenidato y otros
estimulantes para su tratamiento. La conferencia, en que participaron relevantes
especialistas en el tema, se llev a cabo entre los das 16 y 18 de noviembre en el Natcher
Conference Center, en Bethesda, Maryland. La conclusin de la Conferencia fue que NO
se logr consenso sobre los beneficios teraputicos del uso de estimulantes para el TDAH,
no se logr consenso sobre sus eventuales beneficios sobre la concentracin y el
rendimiento acadmico: Los tratamientos estimulantes no "normalizan" toda la gama de
problemas de conducta, y los nios en tratamiento an manifiestan un mayor nivel de
problemas de comportamiento que los nios normales. De particular inters son los
hallazgos consistentes que muestran que, a pesar de la mejora en los sntomas centrales,
hay poca mejora en el rendimiento acadmico o las habilidades sociales. El panorama es
an ms desolador en cuanto al estatus de la enfermedad, sobre la cual se concluye que
no hay informacin que nos permita concluir que el TDAH corresponde a un mal
funcionamiento cerebral (...) Finalmente, despus de aos de experiencia e investigacin
clnica sobre el TDAH, nuestro conocimiento sobre las causas del TDAH permanecen en la
especulacin.

Industria farmacutica[editar]
Se estima que el valor bruto de la produccin anual de MFD en 2005 habra multiplicado al
menos por diecisiete el correspondiente a 1990, de acuerdo a las cifras previstas para ese
ao en curso en EE. UU., pasando en ese periodo de menos de dos toneladas24 a ms de
30.25 El MFD es en la actualidad el psicotrpico bajo fiscalizacin internacional con mayor
distribucin en el circuito legal. Se ha convertido en una de las manufacturas ms
rentables para el complejo industrial farmacutico. Los ingresos derivados del mercado de
drogas para el TDAH, incluyendo al MFD y sus competidoras, alcanzan solo en EE. UU.
valores superiores a los 3100 millones de dlares.26 Ntese que el producto interior
bruto (PIB) anual de unos 50 pases estara por debajo de esas cifras.27
Esta tendencia se est expandiendo a muchos otros pases, siendo Argentina uno de los
casos salientes de Amrica Latina. No obstante, datos estadsticos sugieren que este
sndrome se halla subdiagnosticado en todos los pases hispanoparlantes.

Propiedades clnicas[editar]
El MFD se administra generalmente por va oral en forma de comprimidos. Los efectos
clnicos de la frmula de liberacin inmediata se manifiestan unos 30 a 45 minutos
despus de ingeridos, y se extienden por un mximo de 4 horas. Se comercializa bajo
las marcas Ritalina, Rubifen, Methylin y Focalin (la ltima contiene solo d-treo-metilfenidato
o dexmetilfenidato, en lugar de la usual mezcla racmica de d,l-treo-metilfenidato de las
otras presentaciones).
El MFD se encuentra disponible tambin en frmulas de accin extendida (liberacin
prolongada, LP), que prescinden de la necesidad de repetir las dosis, pudiendo alcanzar
una cobertura de ocho horas (Ritalina LA) a doce horas (Concerta). Se trata de la misma
droga, pero con un recubrimiento especial que la libera de manera controlada en el
sistema, atenuando, adems, picos y valles en los niveles plasmticos de sustancia.
Indicaciones[editar]
El MFD est indicado para el tratamiento en nios, mayores de seis aos, y tambin en
adultos de:

Dficit de atencin con o sin hiperactividad (TDAH)

Narcolepsia

Hipersomnia primaria
Otros usos mdicos[editar]

Sntomas
Accin teraputica Indicacin
blancos o target

Depresin Pacientes enfermos de edad avanzada,28 incluidos los c


Psicoanalptico
secundaria de ACV.29

Sedacin y
En el cncer, para reducir el sopor inducido por opioide
dolor Psicoestimulante
potenciar la analgesia.31 32 33

Cuando la fatiga se asocia con cncer,31 VIH o sndrome de


Astenia Antiastnico
crnica.34

Depresin En pacientes que no responden al antidepresivo solo


Psicoanalptico
refractaria (polifarmacia).35

Depresin
Psicoanalptico Cuando hay historial de respuesta a psicoestimulante
atpica

Obesidad Anorexgeno En pacientes con intolerancia a otras aminas simpaticomim

Dislexia Nootrpico Nios mayores de 6 aos y adultos.

Traumatismo Nootrpico Alivio de las secuelas neurolgicas37


cerebral

Disfuncin Cuando es causada por el uso de antidepresivos inhibidore


Psicoestimulante
sexual recaptacin de serotonina

Terror nocturno Psicoestimulante Nios mayores de 6 aos y adultos38

Estimulante del SNC;


Sncope En pacientes que no responden o presentan intolerancia
vasoconstrictorperifric
vasovagal tratamientos de primera lnea.39
o

Mecanismo de accin[editar]

La sinapsis permite a las neuronas comunicarse entre s, transformando una seal elctrica en
otra qumica.

El MFD es un potente inhibidor de la recaptacin de dopamina (DA) y noradrenalina (NA).


Bloquea la captura de estas catecolaminas por las terminales de las clulas nerviosas;
impide que sean eliminadas del espacio sinptico. De este modo, la DA y la NA
extracelulares permanecen activas por ms tiempo, aumentando significativamente la
densidad de estos neurotransmisores en las sinapsis neuronales.
El MFD posee potentes efectos agonistas sobre receptores alfa y beta adrenrgicos.

A nivel presinptico produce liberacin de NA y DA (agonista indirecto)

A nivel postsinptico acta como agonista directo.40


El MFD eleva el nivel de alerta (arousal) del sistema nervioso central, lo que es
mensurable electrofisiolgicamente (ondas de bajo voltaje). Incrementa los mecanismos
excitatorios del cerebro, a la vez que aumenta aquellos mecanismos responsables de la
inhibicin. Esto genera una mejor concentracin, coordinacin motora y control de los
impulsos.
Accin neuromoduladora[editar]
Los efectos del MFD en el TDAH se atribuyen a una mejora en la capacidad inhibitoria de
circuitos frontosubcorticales mediados por el neurotransmisor dopamina. En particular, el
MFD incrementa la accin reguladora de la corteza frontal y estructuras inferiores a nivel
del cerebro anterior basal, como el ncleo estriado. Hacia la porcin ventral de este ltimo,
localizado en los ganglios basales de las reas prefrontales del cerebro, se encuentra
el ncleo accumbens. La dopamina acta en el ncleo accumbens limitando la informacin
que debe ser procesada, permitiendo focalizar la atencin. En el TDAH, la corteza
prefrontal no modulara adecuadamente al locus coeruleus por un dficit de dopamina
y noradrenalina. Esta falta de inhibicin se manifiesta en un ingreso excesivo de
informacin. As, surgen dificultades para seleccionar estmulos pertinentes, y aumenta la
distraccin.40 La serotonina tambin podra estar implicada, pues se relaciona con el
control de los impulsos.

Actividad metablica cerebral en personas sanas (izquierda) y con TDAH (derecha): este sndrome
neuroconductual muestra patrones fisiolgicos distintivos. 41

Este mecanismo pudo verificarse en estudios realizados con PET (tomografa por emisin
de positrones). En adultos con TDAH, se encontr una disminucin del 8,1 % en el
metabolismo cerebral de la glucosa en relacin a los controles, sobre todo a nivel de la
corteza prefrontal y reas premotoras.41 Estudios recientes del flujo cerebral muestran que,
durante el tratamiento con MFD, se incrementan tanto la actividad en el estriado como las
conexiones entre la regin rbito-frontal y lmbica.
La tomografa por emisin de positrones demostr un aumento del metabolismo en las
reas rbito-frontales bilaterales y en las sensoriomotoras parietales izquierdas, despus
de una dosis nica de MFD.
Efectos conductuales[editar]
El MFD es la droga ms utilizada para tratar el TDAH, y la ms estudiada en los ltimos
cuarenta aos. Se ha comprobado que produce un efecto estabilizador en personas con
este trastorno. La noradrenalina incidira sobre los sistemas atencionales posteriores, que
permiten cambiar la focalizacin de un estmulo a otro. La noradrenalina y la dopamina,
sobre los sistemas atencionales anteriores, relacionados con funciones ejecutivas, anlisis
de datos y preparacin o planificacin de la respuesta.
En los nios con trastornos por dficit de la atencin, disminuye las conductas impulsivas y
la inquietud motora, y aumenta la actividad cognitiva (atencin, memoria), mejorando su
capacidad de concentrarse en tareas repetitivas, que demandan esfuerzo mental sostenido
y no se asocian a una satisfaccin inmediata. En los adultos con TDAH, el MFD favorece
las funciones ejecutivas, relacionadas con el control cognitivo.42 Estas incluyen un conjunto
de funciones cerebrales que involucra: autorregulacin, secuencia y organizacin del
comportamiento, flexibilidad, inhibicin de respuestas y planificacin.
En la vida cotidiana de estos adultos, suelen manifestarse avances significativos en la
capacidad de focalizarse en el trabajo y administrar el tiempo (organizacin), disponer de
sus recursos con metas a medio y largo plazo (planificacin), lograr continuidad en sus
proyectos (secuencia), e interaccionar ms adaptadamente con el entorno (flexibilidad).
Qumica molecular43

Dexmetilfenidato: enantimero ms activo.


pKa (grupo amino) 8,544
Nmero de enlaces rotables 4
Nmero de centros quirales 2
Nmero de aceptores de enlaces de hidrgeno 3
Nmero de dadores de enlaces de hidrgeno 1
Suma de cargas parciales 0,00
Suma de cargas formales 0,00
Densidad molecular 1,21
rea de superficie 232,40
Polarizabilidad 9.221,02
Momento dipolar 1,43
Dipolo X -0,69
Dipolo Y -1,03
Dipolo Z 0,71
Radio de giro 3,43

Estos cambios en el desempeo, afectan contextos vitales para el sujeto, como son las
reas familiar, acadmica y laboral.

Perfil farmacolgico[editar]
Qumica[editar]
El metilfenidato (o metilfenidn) es un polvo cristalino fino, blanco, inodoro preparado
por sntesis qumica. La molcula de metilfenidato posee dos centros de quiralidad; por lo
tanto, existe un total de cuatro enantimeros de esta droga. Las primeras formulaciones de
MFD que se comercializaron contenan los cuatro enantimeros. Estudios subsecuentes
revelaron, sin embargo, que los ismeros eritro estaban desprovistos de efectos
estimulantes significativos sobre el sistema nervioso central. 45 A causa de esto, las
formulaciones actualmente disponibles contienen una mezcla racmica de solo d,l-treo-
metilfenidato. Como se ver ms adelante, la actividad farmacolgica se atribuye
principalmente al ismero d-treo.46
El MFD es una amina simpaticomimtica, cuya frmula molecular es C14H19NO2. Pertenece
al grupo de las fenetilaminas y, en particular, es un anlogo ciclizado de la anfetamina.
Estructuralmente, el MFD aade al modelo un anillo piperidnico, que incluye al nitrgeno y
al carbono beta.
El clorhidrato de MFD (sal utilizada en la forma farmacutica) es el clorhidrato de metil--
fenil-2-piperidinacetato y contiene aproximadamente un 87 % de MFD base. El peso
molecular de aquel es 269,77. (Ntese diferencia con dato indicado en tabla: se debe a
que all se refiere el peso molecular del MFD, y aqu el de su sal.)
Las soluciones de clorhidrato de MFD son cidas al tornasol. Aquel es
libremente soluble en agua y en metanol, soluble en alcohol y ligeramente soluble
en cloroformo y acetona. Su punto de fusin es de 224-226 grados Celsius. Se trata de un
compuesto estable, combustible, y qumicamente incompatible con agentes
fuertemente oxidantes, lcalis, barbitricos. [1]
Vase tambin: Estereoqumica

Farmacocintica[editar]
El MFD es una mezcla racmica (50/50) de enantimeros d-treo y l-treo. El
dexmetilfenidato (enantimero dextrgiro) es el responsable del efecto teraputico del
MFD. La mezcla racmica, despus de ser administrada por va oral, pasa por un proceso
de clearance estreo-selectivo.
El MFD es rpidamente absorbido en el tracto gastrointestinal (Tmx = 1 a 2 horas), y de
forma casi completa. Debido al efecto de primer paso, la biodisponibilidad sistmica es de
alrededor de un 30 %. La presencia de alimentos en el estmago acelera la velocidad de
absorcin pero no la cantidad total absorbida. La rapidez con que se absorbe la sustancia
desempea un papel importante en la efectividad, lo que hara a la preparacin regular la
ms conveniente.
La unin a las protenas es baja. Por ser una sustancia alcalina, se une
a glucoprotenas alfa y lipoprotenas y poco a la albmina (15 %). Un 85 % de la
concentracin de la droga cruza la barrera hematoenceflica.
Las concentraciones plasmticas mximas son alcanzadas alrededor de dos horas
despus de la administracin oral. El rea bajo la curva de concentracin en plasma (AUC)
y el pico de concentracin (Cmx) son proporcionales a la dosis.
La semivida de la sustancia es de tres horas, y los efectos clnicos se prolongan entre dos
y cuatro horas. Esto demanda mltiples dosificaciones a lo largo del da. La razn
del metabolismo rpido se debe a la dbil ligadura a protenas sanguneas del MFD, que
impide su distribucin en los depsitos de grasa.
Se excreta principalmente como metabolito en la orina, apareciendo pequeas cantidades
en las heces. El mayor metabolito es el cido ritalnico, el cual es farmacolgicamente
inactivo. Menos de un 1 % de la droga es eliminada por la orina de forma inalterada.
Farmacoterapia[editar]
Nivel de evidencia para la eficacia de estimulantes en nios47 48
Eficacia a Eficacia a Seguridad a Seguridad a
Indicacin
corto plazo largo plazo corto plazo largo plazo
TDAH A B A A

El metilfenidato tiene una tasa de respuesta del 80 %, al igual que la


dextroanfetamina.49 La respuesta en los adultos est relacionada con la dosis. La mayora
de los textos recomendaba tradicionalmente una dosis diaria de hasta 60 mg, admitiendo
que algunos individuos podan necesitar dosis mayores. Este lmite de 60 mg/da parece
ser arbitrario y no est basado en ensayos clnicos. Actualmente, estudios en adultos con
TDAH sugieren 1 mg/kg/da como dosis usual, con dosis ms bajas se produce menor
respuesta.
Estudios en nios han determinado que dosis entre 0,3 y 2,0 mg/kg/da mejoran tanto el
desempeo acadmico-cognitivo como el conductual. El rango de dosis teraputica es
muy amplio, considerando que la dosis activa mnima del MFD en un adulto por va oral es
de 0,1 mg/kg en una toma. La proporcin que hay entre la dosis activa mnima y la dosis
letal media (margen de seguridad) para el MFD es, comparativamente, la mayor entre los
psicoestimulantes conocidos, con una dosis letal media (LD50) de 367 mg/kg (va oral)
contra los 55 mg/kg de la anfetamina. Se han registrado experiencias clnicas satisfactorias
con dosis de MFD de hasta 240 mg diarios.50 51

Rgimen de dosificacin para el metilfenidato52


Dosis
Grupo diaria
Indicacin Dosis inicial tpica
etario mxima
usual
Nios Trastorno por dficit de Liberacin inmediata: 5 mg dos
( 6 atencin con veces al da, durante o despus de 60 mg
aos) hiperactividad desayuno y almuerzo
Liberacin prolongada: 20 mg una
vez al da
Trastorno por dficit de
Liberacin inmediata: 5 a 20 mg
atencin con
Adultos dos a tres veces al da, durante o 90 mg
hiperactividad,
despus de las comidas
narcolepsia
Liberacin prolongada: 20 mg una
a tres veces al da, a intervalos de
8 h.
Depresin secundaria a Liberacin inmediata: 5 a 10 mg
30 mg
enfermedad mdica dos a tres veces al da

Una estrategia de uso creciente para el tratamiento simultneo del TDAH y trastornos
depresivos comrbidos, consiste en la asociacin de MFD con fluoxetina.40Este
antidepresivo actuara en sinergismo con el MFD ya que, a diferencia de otros agentes de
su familia, no produce deterioro cognitivo. Estudios recientes demuestran que la fluoxetina
incrementa los niveles extracelulares de dopamina y noradrenalina en la corteza prefrontal,
lo que se asocia normalmente con efectos neurotnicos.53 Se postula una potenciacin
mutua de esta accin sobre el sistema nervioso central.
Farmacologa clnica
Efectos secundarios ms frecuentes

Nerviosismo

Insomnio

Disminucin del apetito


Otros efectos secundarios habituales

Cefalea

Dolor abdominal

Sequedad de boca

Taquicardia

Reduccin de peso
Contraindicaciones
No administrar en los siguientes casos:

Hipersensibilidad al MFD

Ansiedad, tensin o agitacin severas

Glaucoma

Hipertiroidismo

Angina de pecho grave

Arritmias cardacas

Tirotoxicosis
Interacciones medicamentosas

Otros estimulantes del SNC: riesgo de potenciacin mutua

Bupropion

Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs): riesgo de crisis hipertensiva.


Otras interacciones menos significativas

Modafinilo: la toma conjunta puede retrasar su absorcin una hora

Anticolinrgicos

Antidepresivos tricclicos, desipramina e imipramina: probable aumento en sus


concentraciones plasmticas (riesgo de efectos cardiovasculares)

Alcohol: puede exacerbar los efectos adversos54

Frmacos que alcalinizan la orina

Anticidos
Precauciones y advertencias
Naciones Unidas: consumo de MFD (DDD, en millones)57

De acuerdo con la mayora de los protocolos clnicos, un comprimido de 10 mg de MFD


(monodosis generalmente prescrita al iniciar el tratamiento) produce efectos teraputicos
comparables a 10 mg de anfetamina, 5 mg de dextroanfetamina (Dexedrine, Dextrostat), y
7,5 mg de Adderall (un preparado a base de sales mixtas de anfetamina y
dextroanfetamina). El Adderall es en la actualidad, tratamiento de primera lnea, junto al
MFD, tanto para el TDAH como para la narcolepsia, en nios y adultos. El MFD es ms
activo sobre las funciones intelectuales que sobre las motoras, mientras que las
anfetaminas producen una estimulacin ms generalizada, lo que se traduce en una mayor
intensidad de efectos secundarios como insomnio, supresin del apetito y activacin
cardio-respiratoria. Sin embargo, estos efectos distintivos en algunos casos resultan
funcionales a la teraputica. La palabra anfetamina se asocia culturalmente con mayor
riesgo de abuso, por lo que en muchos pases se instituyeron esquemas farmacolgicos
que la excluyen deliberadamente, sustituyndola por el MFD.
Efectos secundarios[editar]
El MFD es en general bien tolerado. Los efectos adversos se observan normalmente al
inicio del tratamiento, y suelen ser transitorios (ver recuadros). Los ms frecuentes pueden
controlarse reduciendo la dosis u omitiendo la misma en la tarde o noche de ser necesario
(por ejemplo, despus de las 18:00). En caso de dolor abdominal, puede aliviarse tomando
los comprimidos junto con los alimentos. Si el efecto de la droga desaparece al anochecer,
se suele suministrar una dosis nocturna pequea para resolver sntomas recurrentes tales
como conductas alteradas o incapacidad para dormir. Se han encontrado cambios
menores en la presin sangunea y ritmo cardiaco en pacientes bajo tratamiento, aunque
raramente tienen relevancia clnica.58 59 Estudios contra placebo indican que los efectos
secundarios son escasos y leves.60
Tradicionalmente, se ha credo que el MFD puede inducir tics nerviosos; en la actualidad
se considera que ese riesgo es mnimo.61 El MFD puede asociarse con una ligera
desaceleracin del crecimiento. Sin embargo, la evidencia indica que una altura normal se
recupera en la adolescencia. Recientemente se ha desestimado el vnculo de la sustancia
con una accin supresora sobre la secrecin de hormona de crecimiento y de prolactina,
tal como haba sido postulado.
Los efectos de la sustancia a largo plazo (24 meses) han sido evaluados en humanos
(estudios abiertos con metodologa idnea)62 sin reportes de efectos adversos imprevistos
o alteraciones clnicamente significativas en signos vitales y pruebas de laboratorio.
Asimismo, se han realizado estudios de seguimiento a largo plazo y se han examinado
datos epidemiolgicos asociados al uso crnico de MFD desde la niez hasta la edad
adulta.63

Cuestiones sociales implicadas[editar]


Desvo de la droga[editar]
La accin del MFD sobre el sistema nervioso central resulta particularmente eficaz en la
teraputica del TDAH, en la medida en que hace blanco en dficits neuroqumicos
comunes a las personas con este trastorno. Sin embargo, individuos que no tienen TDAH
pueden obtener de la droga efectos reforzadores, vinculados con alteraciones del humor,
la percepcin, el pensamiento y sensaciones de tipo euforizante. En estos casos, en que
hay desvo de la droga, el MFD se puede asociar a conductas adictivas.
Ya en los aos setenta se haba establecido que, con frecuencia, abusadores de droga
experimentados no podan distinguir los efectos de la cocana y del
metilfenidato.64 Recientemente, se realiz un estudio comparando los mecanismos de
accin de ambos compuestos. Los dos ejercen sus efectos inhibiendo la recaptacin de la
dopamina. El incremento en los niveles extracelulares de este neurotransmisor, en el eje
mesolmbico-cortical del cerebro, activa una va neuronal vinculada con la recompensa. A
dosis teraputicas, el MFD bloque el 78,5 % de las molculas transportadoras de
dopamina, por encima de la tasa registrada para la cocana. Se concluy: "La evidencia
claramente muestra que la nocin de que la Ritalina es un estimulante poco potente es
completamente incorrecta".65 Sin embargo, ese mismo estudio revel que el potencial de
abuso de la cocana se explica mejor por el hecho de que esta droga, al ser inhalada, se
liga a los receptores con gran rapidez, actuando en apenas segundos, lo que se asocia a
una induccin drstica y sbita de los efectos psicotrpicos. El MFD, en cambio, se une a
esos mismos receptores con mayor potencia pero de manera gradual y progresiva,
produciendo cambios paulatinos. Por otra parte, la cocana abandona el sistema unas seis
a ocho veces ms rpidamente que el MFD, lo que se vincula con sndromes carenciales.
Los efectos reforzadores en los casos de abuso de estimulantes, se asocian con mejora
del nimo, sensacin de aumento de la energa fsica, de la capacidad mental y del estado
de alerta, supresin del apetito, la fatiga y el sueo, aumento de atencin/enfoque,
locuacidad y euforia. Los adictos pulverizan los comprimidos para poder inhalar el
contenido. Algunos los disuelven en agua, inyectndose la mezcla por va intravenosa, lo
que puede ocasionar complicaciones adicionales debido a que
algunos excipientes insolubles presentes en los comprimidos podran obstruir los vasos
sanguneos ms estrechos.
La adiccin a los estimulantes parece ocurrir cuando se producen aumentos considerables
y bruscos de los niveles de dopamina extracelular en el cerebro, y estos se vinculan con
las vas de administracin intravenosa e intranasal. En estos casos, cuando hay abuso, el
MFD sera tambin ms potente que la anfetamina.66 El efecto teraputico, por el contrario,
se logra con incrementos graduales y progresivos de dopamina, similares a la produccin
natural del cerebro, como los que produce el MFD si se administra por va oral. De esta
manera, el riesgo de adiccin es relativamente bajo. 67
TDAH y adicciones[editar]
La prevalencia de abuso de sustancias en el TDAH es significativamente ms alta que en
la poblacin general. Sin embargo, hasta la fecha no se ha comprobado drogodependencia
en nios ni adolescentes que recibieron anfetaminas o metilfenidato, como forma de
tratamiento.[cita requerida]
Actualmente se ha establecido que el tratamiento del TDAH con estimulantes ejerce un
efecto protector contra las adicciones.68 69 En un estudio donde se comparan los ndices de
abuso de droga en tres grupos: adolescentes con TDAH no medicados, pacientes con
TDAH medicados y un grupo control, puede observarse que los que nunca recibieron
medicacin tienen un 30 % de incidencia de abuso de sustancias, mientras que la
incidencia en los TDAH medicados es prcticamente igual que la del grupo control. 70
Tambin se evalu la eficacia del MFD en pacientes adultos con TDAH que ya
presentaban dependencia y abuso de drogas. En estos casos, adems de una mejora
sintomtica del TDAH, se reportaron progresos en el tratamiento del trastorno adictivo
comrbido.71 72
Consideraciones farmacoeconmicas[editar]
Impacto social del TDAH[editar]
Tradicionalmente, la prevalencia del TDAH se estimaba entre un 3 % y un 5 % de la
poblacin general, aunque en la actualidad se considera que puede oscilar entre un 7 % y
un 9 %. Se trata de una patologa, reconocida por la Organizacin Mundial de la
Salud73 como un: 1) trastorno funcional (neuroconductual); 2) que requiere tratamiento
prolongado en el tiempo (crnico); y 3) que presenta una alta tasa de frecuencia en la
poblacin general (prevalente). Por lo general, las patologas con tales caractersticas
suelen ser objeto de polticas pblicas activas: los Estados facilitan los medios para que el
tratamiento farmacolgico pueda cumplirse, reduciendo a largo plazo los gastos de
los sistemas de salud. Agrupaciones civiles en varios pases afirman que lo mismo debera
ocurrir respecto al metilfenidato en los casos de TDAH, cuando la farmacoterapia est
indicada.
Acceso al tratamiento farmacolgico[editar]
El tratamiento del TDAH no es exclusivamente farmacolgico, y alcanza sus mejores
resultados cuando se implementan esquemas multidisciplinarios con participacin de
psiclogos, pedagogos, docentes, etc. Sin embargo, se ha establecido que la medicacin
cumple un rol esencial en la mayora de los casos. De acuerdo con la evidencia disponible,
el xito teraputico en el TDAH tiene relacin directa con la farmacoterapia.
El tratamiento farmacolgico trae consecuencias palpables, no solo a corto plazo para la
calidad de vida de los afectados, sino adems a largo plazo, porque se estima que un
acceso generalizado al mismo, por parte del conjunto de la poblacin con este diagnstico,
se vinculara con un ahorro significativo en las erogaciones del sistema de salud
pblica. [4] Los costos que sobre este imputa con los aos un paciente con TDAH, sin
acceso a su medicacin, se deben a: 1) la alta tasa de comorbilidad de este trastorno, que
deriva en otras psicopatologas inhabilitantes (depresin mayor, trastornos de ansiedad); 2)
tendencia a comportamientos antisociales y conducta criminal:74 75 la mitad de los varones
tienen problemas con la ley y muchos terminan presos cuando alcanzan la adolescencia
tarda; 3) mayor probabilidad de accidentes automovilsticos: en estudios de seguimiento,
los sujetos con TDAH no tratados tuvieron el triple de multas por exceso de velocidad y el
doble de accidentes de trfico;76 4) alto riesgo de conductas adictivas y, en particular,
abuso de sustancias: tasa cinco veces mayor que la poblacin general.
Varios especialistas en la materia (Timothy Willens, Jefferson Prince, Joseph Biederman,
Thomas E. Brown, Rusell A. Barkley: ver bibliografa y enlaces externos) destacan,
basndose en estos datos, la importancia farmacoeconmica de que los Estados faciliten
el acceso a la medicacin, y promuevan as la continuidad en los tratamientos, en
particular en las familias de menos recursos. Sin embargo, no hay pleno consenso al
respecto en la arena poltica, y tales iniciativas an son objeto de controversia.
Evidencia de eficacia y seguridad[editar]
El mercado para el metilfenidato ha crecido vertiginosamente, sobre todo a partir de la
dcada de los noventa. Este hecho, sumado a la cobertura sensacionalista de medios de
comunicacin masivos, ha asociado al MFD una cantidad de mitos. Uno de ellos consiste
en la idea de que el TDAH es un desorden sobrediagnosticado. Los datos revelan que,
mientras la prevalencia del TDAH en la poblacin general se estima en un cinco por ciento,
el nmero de nios en EE. UU. tomando Ritalina oscila entre un uno y un dos por ciento.
La proliferacin del MFD puede relacionarse con un mayor conocimiento del TDAH, que ha
permitido a muchas personas con este trastorno ser correctamente diagnosticadas y
tratadas. Para estos individuos, el abordaje farmacolgico suele traer cambios apreciables.
Sin embargo, este fenmeno puso en evidencia una vulnerabilidad en el sistema de
farmacovigilancia: el desvo del medicamento no pudo ser contenido. Socialmente se
percibieron conductas de abuso y adiccin por parte de personas que llegaron al MFD con
motivaciones diferentes a las teraputicas. Por fuera de esa problemtica, la evidencia
disponible avala la eficacia y seguridad del uso teraputico del MFD.
Nuevas formulaciones[editar]
Mientras tanto, como resultado de proyectos de investigacin (bsica y aplicada) se
desarrollaron nuevas formulaciones. En noviembre del 2001, Novartis anunci la
aprobacin, por parte de la Food and Drug Administration (FDA), de una forma
farmacutica a base de uno de los enantimeros de MFD. Se trata
del dexmetilfenidato, ismero ptico dextrgiro (farmacolgicamente el ms activo) del
treo-metilfenidato. Aquel es aislado mediante tcnicas de difraccin de rayos X aplicadas a
estereoisomera ptica. El dexmetilfenidato es dos veces ms potente que la Ritalina en
trminos de dosis teraputicamente activas; se le dio el nombre de Focalin. Otras
caractersticas del Focalin son una semivida algo ms larga, y una incidencia de efectos
secundarios igual o levemente menor que el MFD racmico. Ms recientemente, en junio
de 2005, se aprob la primera frmula de dexmetilfenidato de liberacin prolongada
(Focalin XR) para el tratamiento del TDAH en nios, adolescentes y adultos. 77
Por otra parte, concluy la fase III de ensayos clnicos para el primer parche transdrmico
de MFD. En abril de 2006, la FDA anunci la aprobacin Daytrana (marca comercial del
dispositivo) para el tratamiento del TDAH. Este sistema libera la droga directamente al
torrente sanguneo, y apunta a conseguir una mayor biodisponibilidad con concentraciones
plasmticas ms estables. Se administra una sola vez al da, y se presenta en dosis de 10,
15, 20 o 30 mg.78

Vase tambin[editar]

Anfetamina y dextroanfetamina Neurociencia

Atomoxetina Genoma humano y farmacogenmica

Dextrometanfetamina Narcolepsia

Modafinilo y armodafinilo Potencial de accin y sinapsis

Pemolina Estimulantes y funciones ejecutivas

Bupropion Industria farmacutica y medicamento genrico

Bibliografa[editar]
Referencias generales[editar]

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MFD debera ser tan baja como 30 mg para la narcolepsia leve y superior a los 100 mg en
narcolepsia severa; ocasionalmente cantidades tan altas como 200 mg son necesarias.
Poco despus, en un estudio de serie de casos reportado en 1959, Yoss lleg a utilizar
dosis de 300 mg en un sujeto, sin efectos adversos destacables.
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la Clasificacin internacional de enfermedades, dcima revisin (CIE-10), la cual
representa un marco etiolgico. En cambio, el funcionamiento y la discapacidad asociados
con aquel trastorno se tratan en la Clasificacin internacional del funcionamento, de la
discapacidad y de la salud (en ingls: International classification of functioning, disability
and health), esta ltima, auspiciada y publicada tambin por la OMS, y adoptada a nivel
mundial.

74. Volver arriba Centers for Disease Control and Prevention, Department of Health
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Lecturas adicionales[editar]

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Jabfp.org MFD de liberacin controlada mejora atencin en adolescentes cuando conducen


en ruta.

MFD en pacientes peditricos

MFD de accin prolongada para el tratamiento del TDAH en adultos drogodependientes

Efectos del MFD sobre el rendimiento en un simulador de manejo vehicular

Documento PDF Focalin XR (dexmetilfenidato): NDA n.o 021802.

Enlaces externos[editar]