DOI: 10.1590/1807-57622013.
0424
O apoio institucional no Sistema nico de Sade (SUS):
os dilemas da integrao interfederativa e da cogesto
Pereira Jnior N, Campos GWS. Institutional support within Brazilian Health System
(SUS): the dilemmas of integration between federal states and comanagement. Interface
(Botucatu). 2014; 18 Supl 1:895-908.
This study aimed to understand how
institutional support was formulated
by the Ministry of Health and how this
strategy of a round-table method has been
incorporated into the official discourse
of the federal management of SUS. This
study is categorized as qualitative research.
We analyzed official documents, national
guidelines, training booklets and policies
of the Ministry of Health. We identified
dilemmas, difficulties and limits that SUS
managers experience daily while seeking
strategies to change the traditional logic
of government (hegemonic managerial
rationality), either through democratic
and participative management or in the
relationship between federal entities.
From the documents analyzed, it may be
supposed that these managers have a
desire for change, given that the political-
theoretical consistency is appropriate for
this. However, the documents present
contradictions and show the difficulty of
integration between areas of the Ministry
of Health and between this ministry and
the decentralized managers (states and
municipalities).
Keywords: Paideia method. Institutional
support. Brazilian Health System. Ministry
of Health. Healthcare management.
artigos
Nilton Pereira Jnior(a)
Gasto Wagner de Sousa Campos(b)
Este estudo objetivou compreender a
formulao do apoio institucional pelo
Ministrio da Sade (MS) e como essa
estratgia do mtodo da roda vem
sendo incorporada ao discurso oficial da
gesto federal do SUS. O estudo se situa
na categoria de pesquisa qualitativa.
Analisamos documentos oficiais, diretrizes
nacionais, cadernos de formao e polticas
do MS. Identificamos dilemas, dificuldades
e limites que os gestores do SUS vivenciam,
cotidianamente, ao buscarem estratgias de
mudana da lgica tradicional de governo
(racionalidade gerencial hegemnica), seja
na gesto democrtica e participativa, ou
na relao entre entes federados. A partir
dos documentos analisados, pode-se supor (a)
Departamento
um desejo de mudana por parte desses de Sade Coletiva,
gestores, visto a consistncia terico-poltica Faculdade de Medicina,
Universidade Federal
adequada a isso. Entretanto, apresentam de Uberlndia. Av.
contradies, mostrando dificuldade de Par, 1720, Bairro
integrao entre as reas do MS e deste Umuarama, Campus
com os gestores descentralizados (estados e Umuarama, bloco 2U,
sala 23. Uberlndia,
municpios). MG, Brasil. 38400-902.
nilton@ufu.br
Palavras-chave: Mtodo Paideia. Apoio
(b)
Departamento
institucional. Sistema nico de Sade.
de Sade Coletiva,
Ministrio da Sade. Gesto em Sade. Faculdade de Cincias
Mdicas, Universidade
Estadual de Campinas.
Campinas, SP, Brasil.
gastaowagner@
mpc.com.br
COMUNICAO SADE EDUCAO 2014; 18 Supl 1:895-908 895
 O apoio institucional no sus: os dilemas ...

Introduo

O SUS introduziu mudanas na relao Estado-sociedade, operando a partir de princpios e

diretrizes, como a descentralizao da gesto, participao popular e controle social em todos os nveis
de gesto do sistema1.
Entretanto, nasceu e se desenvolveu em meio ao avano do neoliberalismo na Amrica Latina.
O discurso hegemnico de privatizao/desestatizao, conteno de gastos pblicos e seleo
das demandas sociais invadiu todos os governos da Nova Repblica, impondo uma focalizao das
polticas sociais, inclusive na poltica de sade2.
Apesar dos avanos conquistados, a manuteno do modelo mdico hegemnico, a reforma
do Estado inconclusa, o predomnio do velho modelo de gesto pblica, o subfinanciamento, a
precarizao do trabalho e as solues que ignoram os determinantes estruturais das necessidades de
sade so, ainda, os principais desafios da Reforma Sanitria brasileira na atualidade3,4.
Outra caracterstica impactante no cotidiano do SUS, comum s organizaes em geral, o que
Campos denominou de racionalidade gerencial hegemnica:

[...] Esta produz sistemas de direo que se aliceram no aprisionamento da vontade e

na expropriao das possibilidades de governar da maioria. Estes sistemas, mais do que
comprar a fora de trabalho, exigem que os trabalhadores renunciem a desejos e interesses,
substituindo-os por objetivos, normas e objeto de trabalho, alheios (estranhos) a eles.5 (p. 23)

Esse autor elaborou um mtodo que objetiva fortalecer os sujeitos, individuais e coletivos, a
fim de construir uma democracia institucional. Essa estratgia metodolgica intencionava ampliar a
capacidade de direo e de governo dos sujeitos, para aumentar suas capacidades de anlise e de
interveno sobre a realidade.
Baseado em matrizes conceituais, oriundas da poltica, do planejamento, da anlise institucional,
da Pedagogia e da Psicanlise, construiu um mtodo para anlise e cogesto de coletivos, o mtodo
da roda5, como uma [...] tentativa de ampliar a capacidade das pessoas lidarem com poder, com
circulao de afetos e com o saber, ao mesmo tempo em que esto fazendo coisas, trabalhando,
cumprindo tarefas. No fundo, a radicalizao da construo de cidadania e de sociedades
democrticas6 (p. 12).
A funo apoio a essncia do mtodo Paideia. um mtodo de apoio cogesto de processos
complexos de produo5 (p. 185). Esta articula a produo de bens e servios com a produo
de instituies, organizaes e dos prprios sujeitos. um mtodo de gesto para a elaborao,
implementao e execuo de projetos e polticas pblicas, enquanto apoia a construo de sujeitos,
individuais e coletivos. Alm disso, ele pode ser incorporado pelos coletivos organizados sem a
necessidade de um agente externo.
Nossa experincia aposta, portanto, na potncia da figura do apoiador institucional. Mesmo com a
possibilidade de controle e autoridade sobre o grupo, o apoiador institucional pode facilitar dilogos,
mediar conflitos, ampliar as possibilidades de reflexes e trazer ofertas relevantes para o processo de
trabalho e para a cogesto5.
Diferentemente das tradicionais assessorias e consultorias, o apoiador no faz pela ou para as
equipes, e sim com as equipes, apoiando a anlise, elaborao e planejamento de tarefas e projetos de
interveno. Assim, compromete-se com as equipes e no somente com a alta direo da instituio,
sem deixar de trazer diretrizes dos nveis superiores da gesto e analisar o contexto externo ao grupo
como diretrizes oramentrias, polticas e organizacionais5.
As primeiras experincias de implantao do mtodo da roda, na cogesto de instituies e na
organizao da ateno sade, foram na rede municipal de sade de Campinas/SP, durante a dcada
de 1990. A partir do incio dos anos 2000, municpios e estados implementaram arranjos e dispositivos
do mtodo: Belo Horizonte/MG, Sobral/CE, Diadema/SP, Amparo/SP, So Bernardo/SP, Recife/PE,
Aracaju/SE, Vitria/ES, assim como as Secretarias Estaduais de Sade do Rio de Janeiro e da Bahia e a
Fundao Estatal de Sade da Famlia da Bahia.

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 Pereira Jnior N, Campos GWS

A partir de 2003, o Ministrio da Sade (MS) iniciou um processo de formulao e implantao

artigos
do apoio institucional, inicialmente com dois enfoques: i) apoio gesto descentralizada do SUS e ii)
apoio mudana dos modelos de gesto e ateno dos sistemas e servios de sade. Em um segundo
momento, a partir de 2011, o MS se centrou na implementao do apoio institucional, buscando uma
articulao interna.
Este trabalho de investigao tem como objetivo compreender a formulao do apoio institucional
pelo MS, e como essa estratgia vem sendo incorporada ao discurso oficial da gesto federal do SUS.
Para isso, buscamos identificar especificidades e singularidades da institucionalizao do apoio Paideia
em diferentes setores do MS.

Caminhos metodolgicos

O presente estudo se situa na categoria de pesquisa qualitativa, dentro do campo da pesquisa

social em sade. O ncleo bsico de uma pesquisa qualitativa a inteno de trabalhar com o
significado atribudo pelos sujeitos aos fatos, relaes, prticas e fenmenos sociais: interpretar tanto
as interpretaes e prticas quanto as interpretaes das prticas7 (p. 197).
No campo das Cincias Sociais encontramos diversos mtodos de anlise qualitativa. Aproximamo-
nos da hermenutica-dialtica, por considerarmos uma abordagem coerente com nossa concepo de
cincia, a partir do referencial terico utilizado e com os objetivos desta investigao.
Entendemos a hermenutica como a disciplina bsica que possui a compreenso como a categoria
metodolgica central, a conscincia histrica como filosofia fundante e o significado como baliza
do pensamento. A dialtica, por sua vez, entendida como a articulao dos conceitos de crtica,
negao, oposio, mudana, processo, contradio, movimento e transformao da realidade social8.

O desenho inconcluso do caminho

A partir da opo metodolgica proposta, desenvolveu-se uma prxis interpretativa hermenutica,

do estudo de documentos oficiais do MS que tratam do apoio institucional.
Analisaremos diretrizes nacionais, cadernos de formao, polticas e programas. Os documentos
foram adquiridos nos stios oficiais, bibliotecas virtuais e por meio de contato direto com dirigentes.
Construmos um instrumento para a anlise documental utilizando ncleos temticos de anlise
ou categorias analticas. Este seria um roteiro sem caminhos prefixados. Talvez uma cartografia [...],
com pontos de passagem mais do que itens organizados segundo uma hierarquia rgida5 (p. 212).
Essas categorias constituram uma matriz inicial de interpretao dos documentos oficiais, na lgica
da interao contnua entre a coleta de dados, a explicao estruturada, a interpretao e a anlise,
que foram constantemente incorporadas ao instrumento, gerando a transformao desse roteiro em
todas as etapas do processo.
As categorias analticas utilizadas, a priori, so:
1 Objeto (tema e atores envolvidos) de que se encarrega o apoio institucional;
2 Mtodo do apoio institucional;
3 Arranjos e espaos de gesto utilizados pelo apoio institucional;
4 Objetivos do apoio institucional;
5 Ncleo e campo de saberes e prticas do apoio institucional.

Anlise do campo

A posse do governo Lula, em janeiro de 2003, marcou o incio do perodo analisado neste estudo.
Ainda que o novo governo no tenha trazido rupturas radicais no modelo de atuao do Estado,
possvel identificar elementos de mudana, principalmente nas polticas sociais1,9.

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A democratizao da gesto, a mudana do modelo vertical e autoritrio das relaes

interfederativas e a participao social na gesto das instituies de sade disputavam espao na
agenda da nova gesto do MS, apesar do seu carter contra-hegemnico. A criao da Secretaria
de Gesto Estratgica e Participativa (SGEP), do Colegiado do Ministrio e de colegiados gestores
nas secretarias e departamentos, a reestruturao e fortalecimento do Departamento de Apoio
Descentralizao (DAD), a criao da Poltica Nacional de Humanizao (PNH) e o Plano Nacional de
Sade de 2004-2007, que visava gesto democrtica do SUS, mostravam a presena desse debate na
agenda da sade1,10,11.
Entretanto, essa equipe de governo se deparou com dificuldades para a consolidao da
descentralizao da gesto do SUS, com a necessidade de mudana dos modelos hegemnicos de
organizao da ateno sade e da gesto das Instituies e servios de sade, inclusive com a
prpria fragmentao e desarticulao dos diversos setores internos do MS12.
Mesmo assim, buscou-se desenvolver aes que visavam ampliao da capacidade de gesto
de estados, municpios e das prprias reas internas do MS. Parte dessas estratgias se configurou na
habilitao de todos os estados, na condio de Gesto Plena da Sade, assumindo-se, efetivamente,
as funes de formulao, coordenao, regulao e avaliao da poltica estadual de sade. O
acompanhamento ministerial da articulao da Programao Pactuada Integrada (PPI), a reviso do
marco normativo da regionalizao do SUS e a aprovao do Pacto pela Sade fizeram parte dessa
estratgia12.
Outra iniciativa da gesto do MS, particularmente da Secretaria Executiva, foi desenvolver e
coordenar a implementao do apoio institucional aos estados, municpios e regies de sade. Os
objetivos eram favorecer a integrao das diversas reas e polticas do MS, buscar a democratizao
das instituies e das relaes interfederativas e ampliar a capacidade de anlise e de gesto dos
sujeitos e dos coletivos10,12-14.

A formulao do apoio institucional pelo Ministrio da Sade

Identificamos, a partir de 2003, a produo sistemtica de textos e documentos oficiais do MS, que
abordam a estratgia do apoio institucional. Apesar das particularidades, todas essas estratgias so
influenciadas e se referenciam na metodologia do apoio Paideia (mtodo da roda).
Didaticamente, destacamos dois movimentos de formulao e implantao do apoio institucional
no MS. O primeiro movimento foi protagonizado pela PNH e pelo DAD, ambos posicionados,
institucionalmente, na Secretaria Executiva (SE). Essa fase se iniciou em 2003, com os primeiros
documentos sendo divulgados em 2004, concentrou-se na PNH a partir de 2005, e estendeu-se
at o final de 2010. O segundo movimento se iniciou em janeiro de 2011, continuando at os dias
atuais. Visto que, nessa etapa, h uma participao da maioria das secretarias do MS, onde o principal
protagonista passou a ser o Ncleo Gestor do Apoio Integrado, coordenado pela SE.
Vale ressaltar que a PNH a nica poltica do MS que mantem atuao, discurso e formulao
terica sobre o apoio institucional, desde 2003 at os dias atuais.

Os movimentos pioneiros

(a) A Poltica Nacional de Humanizao (PNH)

Cronologicamente, a PNH foi a primeira rea do Ministrio a utilizar os termos cogesto e apoio
em suas formulaes. O documento intitulado A Humanizao como Eixo Norteador das Prticas de
Ateno e Gesto em Todas as Instncias do SUS15 apresentou seus princpios:

1. Valorizao da dimenso subjetiva e social em todas as prticas de ateno e gesto,

fortalecendo/estimulando processos integradores e promotores de compromissos/

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 Pereira Jnior N, Campos GWS

responsabilizao; 2. Estmulo a processos comprometidos com a produo de sade e com a

artigos
produo de sujeitos; 3. Fortalecimento de trabalho em equipe multiprofissional, estimulando
a transdisciplinaridade e a grupalidade; 4. Atuao em rede com alta conectividade, de
modo cooperativo e solidrio, em conformidade com as diretrizes do SUS; 5. Utilizao da
informao, da comunicao, da educao permanente e dos espaos da gesto na construo
de autonomia e protagonismo de sujeitos e coletivos.15 (p. 9-10)

Alm de mencionar os termos cogesto e democratizao institucional, o texto trouxe a funo

apoio em duas dimenses: a) como apoio matricial da PNH s demais reas do MS e apoio
regional aos estados, municpios e servios de sade15.
Ainda sem citar a expresso apoio institucional, o documento base trouxe em seu glossrio
apenas a definio de apoio matricial:

Nova lgica de produo do processo de trabalho onde um profissional atuando em

determinado setor oferece apoio em sua especialidade para outros profissionais, equipes e
setores. Inverte-se, assim, o esquema tradicional e fragmentado de saberes e fazeres j que
ao mesmo tempo o profissional cria pertencimento sua equipe, setor, mas tambm funciona
como apoio, referncia para outras equipes.14 (p. 43-4)

Somente na terceira edio do documento base, em 2006, a PNH enunciou sua definio de apoio
institucional, sendo a primeira rea do Ministrio a conceitu-lo:

Novo mtodo de exerccio da gesto, superando formas tradicionais de se estabelecer relaes

e de exercitar as funes gerenciais. Proposta de um modo interativo, pautado no princpio
de que a gerncia/gesto acontece numa relao entre sujeitos, e que o acompanhamento,
coordenao, conduo (apoio) dos servios/equipes deve propiciar relaes construtivas
entre esses sujeitos, que tm saberes, poderes e papis diferenciados. Trata-se de articular os
objetivos institucionais aos saberes e interesses dos trabalhadores e usurios, o que pressupe
a insero dos sujeitos incorporando suas diferentes experincias, desejos e interesses. Mobiliza
para a construo de espaos coletivos, de trocas e aprendizagens contnuas, provocando o
aumento da capacidade de analisar e intervir nos processos. Com esse mtodo renovado de
gesto, evitam-se formas burocratizadas de trabalho, com empobrecimento subjetivo e social
dos trabalhadores e usurios.16 (p. 36)

Na definio apresentada ficou evidente a diferenciao do apoio institucional com o apoio
matricial. Enquanto este foi colocado para reordenar a lgica relacional entre profissionais generalistas
e especialistas, democratizando as relaes de poder das equipes de sade responsveis pela clnica e
pelo cuidado, o apoio institucional considerado um mtodo e uma estratgia de gesto.
Na quarta edio do documento base, de 2008, a PNH ampliou e detalhou sua conceituao de
apoio institucional:

Apoio institucional uma funo gerencial que reformula o modo tradicional de se fazer
coordenao, planejamento, superviso e avaliao em sade. Um de seus principais objetivos
fomentar e acompanhar processos de mudana nas organizaes, misturando e articulando
conceitos e tecnologias advindas da anlise institucional e da gesto. Ofertar suporte ao
movimento de mudana deflagrado por coletivos, buscando fortalec-los no prprio exerccio
da produo de novos sujeitos em processos de mudana tarefa primordial do apoio. Temos
entendido que a funo do apoio chave para a instaurao de processos de mudana em
grupos e organizaes, porque o objeto de trabalho do apoiador , sobretudo, o processo
de trabalho de coletivos que se organizam para produzir, em nosso caso, sade. A diretriz
do apoio institucional a democracia institucional e a autonomia dos sujeitos. Assim sendo,
o apoiador deve estar sempre inserido em movimentos coletivos, ajudando na anlise da

COMUNICAO SADE EDUCAO 2014; 18 Supl 1:895-908 899

 O apoio institucional no sus: os dilemas ...

instituio, buscando novos modos de operar e produzir das organizaes. , portanto, em,
uma regio limtrofe entre a clnica e a poltica, entre o cuidado e a gesto l onde estes
domnios se interferem mutuamente que a funo de apoio institucional trabalha no sentido
da transversalidade das prticas e dos saberes no interior das organizaes.17 (p. 52-3)

um mtodo de cogesto (porque apoia a formulao e a execuo) e, ao mesmo tempo, uma

postura tico-poltica (porque objetiva a democracia institucional e a construo de autonomia dos
sujeitos). Mas, atualmente, o apoiador institucional recebe estatuto e cargo de gesto, com definio
de papis e atribuies. Torna-se responsvel pela mediao, negociao, manejo e aplicao de
ferramentas e instrumentos de gesto, como o planejamento, a avaliao e o monitoramento.

b) O Departamento de Apoio Descentralizao (DAD)

A formulao do DAD foi fundante da estratgia de apoio gesto aos estados e municpios, por
parte do MS12. Esse departamento analisou a tradicional relao hierrquica entre os entes federados,
explicitou a necessidade de mudana dos modelos hegemnicos das instituies e servios de sade
e evidenciou a desarticulao dos setores internos do MS. Mesmo no utilizando o conceito apoio
institucional, referenciou-se no apoio Paideia para definir o apoio integrado como uma estratgia
para:

[...] intermediar e promover a cooperao tcnica aos sistemas estaduais de sade, a partir
do envolvimento participativo e integrado de todas as reas ministeriais. Esta estratgia
entendida assim, como indutora de um reordenamento e qualificao na gesto do prprio MS,
pela necessidade de se estabelecer fluxos transversais de demandas e respostas integradas.12 (p.
9)

Mais do que um argumento constitucional-legal, apresentava-se uma posio tico-poltica, ao

valorizar uma abordagem pedaggica e solidria da gesto. A cogesto e a gesto participativa eram
um pressuposto para a construo dessa nova estratgia.
A ideia central dessa estratgia era a integrao, aqui entendida como a articulao das atividades
de apoio desenvolvidas pelas diversas reas do MS e possibilidade de envolvimento de todos os
atores importantes para a gesto do SUS em cada estado12(p. 12). Em outras palavras, um duplo
movimento de integrao, para dentro e para fora, integrando internamente o Ministrio e este com
os gestores descentralizados (estados e municpios).
Existia a preocupao de articular o apoio integrado s demais maneiras de relao do Ministrio
com os estados e municpios:

imprescindvel a articulao da estratgia de apoio integrado gesto com as aes de

acompanhamento a estados e municpios das reas especficas. Estes dois movimentos, assim
como o atendimento a crises e a demandas pontuais que possam surgir, devem estar articulados
dentro da estratgia de apoio integrado.12 (p. 16)

Mesmo considerando que nem todas as formas de relao federativa operavam na lgica do apoio,
percebe-se uma aposta radical dos documentos do DAD na universalizao dos princpios e posturas
do apoio a todos os setores do MS:

O processo do apoio integrado deve significar uma nova forma de relao do Ministrio com
os gestores do SUS em cada estado. Para conduzir as estratgias centrais do apoio foram
identificados, em todas as Secretarias do MS, representantes que compem as equipes de
referncia (que chamamos de apoio geral), mas todas as reas do MS estabelecem relao de
apoio com os estados e municpios (o que aqui chamamos de apoio especfico).12 (p. 17)

900 COMUNICAO SADE EDUCAO 2014; 18 Supl 1:895-908

 Pereira Jnior N, Campos GWS

Essa classificao de apoio geral e apoio especfico se assemelha construo da PNH, que

artigos
classificava o apoio aos estados e municpios como apoio regional e o apoio especializado das reas
tcnicas como apoio matricial13.
Observa-se uma separao que nos parece equivocada de ser feita entre apoio geral e
especfico. Todos os apoiadores so especialistas em algum campo de conhecimento ou prtica
social. Mas isso, por si s, no inviabiliza que sejam generalistas. O que caracterizaria um apoio
geral seria o espao de atuao e seu objeto de apoio. O apoiador, que referncia para um tema
ou poltica especfica e no para um territrio, chamado pelos documentos analisados de apoiador
especfico ou matricial. Porm, entendemos que, mesmo sendo especialistas em alguma poltica
especfica, esses apoiadores deveriam ter um territrio e uma equipe de referncia.

O segundo movimento de integrao do apoio no Ministrio da Sade

A nova gesto do MS (que tomou posse em janeiro de 2011) reconheceu avanos significativos na
gesto do SUS. Valorizou-se os novos processos de pactuao, a criao dos blocos de financiamento,
a regionalizao como eixo estruturante e orientador dos processos de descentralizao e a
constituio dos Colegiados de Gesto Regional18.
Entretanto, ressalta-se a persistncia de grandes desafios para o SUS, como a necessidade de
[...] implementar prticas de ateno e gesto em sade que garantam o acesso com qualidade e o
cuidado integral, em uma Rede de Ateno Sade adequada s necessidades da populao, com o
fortalecimento da governana regional e do controle social18 (p. 2).
Apresentou a regulamentao tardia da Lei no. 8.080/1990, por meio do Decreto Presidencial no.
7.508/2011, como estratgia para construo de novos modelos de relao interfederativa nas regies
de sade, fortalecendo a contratualizao de responsabilidades entre os entes, com a participao de
trabalhadores, gestores, usurios e prestadores de servios19.
Como estratgia de fortalecimento do SUS nas regies de sade, o MS induziu a implementao de
redes temticas, com foco central na ampliao do acesso e da qualidade, como:

[...] rede de ateno sade da mulher e da criana (rede cegonha), rede de ateno s
urgncias, rede de ateno psicossocial (nfase no uso de crack e outras drogas), e das aes
do plano para enfrentamento das doenas crnicas no transmissveis, ancoradas e sustentadas
pela ateno primria sade.18 (p. 6)

Com a necessidade de diminuir a fragmentao interna, o MS retomou a formulao do apoio
integrado, pensado como dispositivo para potencializar horizontalidade cooperao interfederativa,
construir as regies e as redes de ateno Sade e desenvolver prticas de ateno e gesto que
produzissem acolhimento com ampliao do acesso e da qualidade no SUS18. Construdo ao longo
de 2011 e aprovado pelo Colegiado de Gesto do MS em janeiro de 2012, o documento intitulado
Diretrizes do Apoio Integrado para a qualificao da gesto e da ateno no SUS justifica a
importncia dessa estratgia:

Partindo do pressuposto que h uma noo geral comum de apoio/cooperao que deve
permear as relaes interfederativas na busca da garantia do direito sade e que possa
evocar a expresso de foras, composies e conflitos, o Apoio Integrado configura-se
numa estratgia do MS, que tem como objetivo maior, fortalecer a gesto do SUS com vistas
ampliao do acesso e a da qualidade dos servios de sade, considerando a implementao das
polticas expressas no Plano Nacional de Sade e os dispositivos do Decreto 7.508/11.18 (p. 6)

Define os movimentos coletivos como o espao de trabalho do apoiador institucional, articulando

cuidado e gesto e buscando novos modos de operar e produzir sade nas Instituies.

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 O apoio institucional no sus: os dilemas ...

Dessa forma, apresenta a trplice tarefa do apoiador: i) ativar coletivos, ii) conectar redes e iii)
incluir olhares, prticas, interesses e desejos na produo do comum. Uma nova maneira de se
relacionar com os entes federados, para alm das normas e da induo financeira, ampliando a prticas
de gesto.
Os apoiadores devero apoiar estados e municpios no planejamento estadual, municipal e regional,
na definio e implementao das redes de ateno sade, com nfase nas redes temticas, na
implementao do Contrato Organizativo da Ao Pblica da Sade (Coap); e em processos transversais
de gesto, como regulao, avaliao, gesto do trabalho, educao em sade, vigilncia, etc.
Propem-se trs eixos de sustentao do apoio integrado: a formao dos apoiadores; a conduo
da estratgia e o seu monitoramento e avaliao18 (p. 8).
Para a operacionalizao do apoio, definiu-se equipes de referncia para cada estado, composta
por apoiadores de quatro reas: Departamento de Articulao Interfederativa (DAI), Departamento
de Articulao de Redes de Ateno Sade (Daras), PNH e Departamento de Ateno Bsica (DAB).
Em casos singulares, a equipe de referncia pode ser composta por apoiadores temticos de outras
secretarias.
A estratgia de constituir equipes multiprofissionais de apoiadores, como referncia para um
determinado territrio, interessante. Mas necessrio deixar claro quem seria a equipe ou as
equipes de referncia desse conjunto de apoiadores. No atual processo de mudanas e rearranjos dos
instrumentos de gesto interfederativa, inaugurado com o Decreto 7.508/2011, podemos identificar
um conjunto de equipes de referncia nos territrios de apoio. A equipe dirigente de um municpio,
os dirigentes e apoiadores do Conselho de Secretarias Municipais de Sade (Cosems), os gerentes
regionais e apoiadores dos estados, os representantes do controle social e os gestores e trabalhadores
dos servios de sade podem ser considerados equipes de referncia para os apoiadores do MS.
Nesse cenrio, podemos nos remeter formulao de Campos e Domitti20 sobre a possibilidade
de articulao de vrias equipes de referncia e diversos apoiadores, em uma mesma estrutura
organizacional complexa, neste caso, um servio de sade:

Em organizaes maiores, faz-se necessrio a agregao de equipes de referncia em

departamentos estruturados dentro da mesma lgica: as unidades de produo seriam
a agregao de um conjunto de equipes de referncia e de apoiadores matriciais que
compartilhem de um mesmo campo de interveno.20 (p. 400)

Utilizando-se dessa lgica, podemos dizer que a Unidade de Produo da Gesto Interfederativa
do SUS seria a Regio de Sade. Nesta, as equipes de referncia e os apoiadores institucionais do MS
produzem dilogos, contratos e compromissos, tanto em espaos institudos de gesto, as Comisses
Intergestores Regionais (CIR), quanto em encontros e espaos entre parte das equipes de referncia
com parte dos apoiadores.
O documento analisado destaca, tambm, a diferena entre apoiadores e apoiadores temticos:

Por apoiador entende-se o sujeito que atua em carter geral, ou seja, que far a interlocuo
com estados e municpios, na implementao das Polticas Nacionais de Sade, respeitados os
dispositivos legais. Por apoiador temtico entende-se o sujeito com um saber especializado num
determinado processo de ateno sade/gesto, que dever ser acionado pelas equipes de
referncia, de acordo com a demanda de modo a melhor ordenar/potencializar o processo de
cooperao federal a estados e municpios.18 (p. 10)

Novamente o MS retoma a diferenciao feita em 2003-2004 pela PNH e pelo DAD, entre apoio
geral e especfico/matricial. Agora, com outra nomenclatura: apoiador e apoiador temtico.
Apesar de no considerar o apoiador temtico como matricial, a definio semelhante conceituao
de apoio matricial, construda pela PNH.
Reforamos nosso entendimento, em consonncia com o mtodo da roda, visto que h diferena
entre apoio institucional e matricial. Apesar de partirem da mesma concepo, o apoio institucional

902 COMUNICAO SADE EDUCAO 2014; 18 Supl 1:895-908

 Pereira Jnior N, Campos GWS

um arranjo de gesto das redes de ateno, dos servios e dos sistemas de sade, enquanto o apoio

artigos
matricial um dispositivo de gesto da clnica.
Assim, primeiramente, consideramos que todos os apoiadores do MS deveriam ser apoiadores
institucionais, porque atuam na relao com gestores descentralizados, buscando aumentar suas
capacidades de gesto e governo, mesmo quando esto focalizados em uma rede temtica.
Em segundo lugar, questionamos a potncia e eficcia da separao entre apoiadores e apoiadores
temticos. Pela concepo Paideia e pela prtica vivenciada de apoio gesto, entendemos que
sempre que o apoio faz ofertas temticas ou especficas, estas se tornam dispositivos para dilogos e
construes coletivas ampliadas, sendo necessrio articular aquela rede temtica com o conjunto do
sistema de sade e com a complexidade da gesto do SUS. Se o apoiador acumula experincia e saber
especficos apenas em uma rede ou especialidade, ele ter dificuldades em dar suporte ao coletivo
de gestores das regies de sade, pois estes vivenciam a necessidade e a complexidade das redes
territoriais.
Concomitantemente produo e aprovao das diretrizes, a gesto do MS formulou tambm
as bases e diretrizes para o processo de formao dos apoiadores institucionais, que eram incorporados
na estrutura de diversas secretarias e polticas.
O documento, Caderno de referncia para o processo de formao de profissionais do apoio
institucional integrado do Ministrio da Sade, publicizado ao final de 201119, explicita uma posio
em defesa do apoio, como uma estratgia de anlise institucional, democratizao das instituies e
aumento da autonomia dos sujeitos, a qual no apareceu, ou ficou velada, no texto das diretrizes.

[...] a funo apoio institucional se concretiza num modo inovador de se fazer coordenao,
planejamento, superviso e avaliao em sade, com o objetivo de fomentar e acompanhar
processos de mudana nas organizaes, ressignificando e articulando conceitos e tecnologias
advindas da anlise institucional e da gesto. Ofertar suporte aos movimentos de mudana
deflagrados por coletivos, buscando fortalec-los no prprio exerccio da produo de novos
sujeitos em processos de mudana tarefa primordial do apoio. As diretrizes do apoio
institucional integrado so a democracia institucional e a autonomia dos sujeitos, aproveitando
as lacunas para ativar movimentos que produzam diferena/ruptura com o que est institudo,
ou seja, que busque novos modos de produo da ateno e da gesto na sade e maior
implicao e satisfao dos trabalhadores com seu prprio trabalho.19 (p. 15) (grifos nossos)

Notamos a influncia do movimento institucionalista francs, que produziu um campo do

conhecimento denominado anlise institucional, na conceituao da funo apoio institucional, que
o mesmo referencial utilizado por Campos5 para a sua formulao do apoio Paideia. Observe-
se, contudo, que Campos desenvolveu a estratgia metodolgica do apoio utilizando um referencial
terico e prtico amplo, em que a anlise institucional foi modificada com base em conceitos da
pedagogia construtivista, pela concepo de Gramsci (1976) e vrios outros pensadores. Essa
reelaborao produziu vrias diferenas entre a formulao do autor e a anlise institucional, sendo a
principal delas a prpria metodologia de trabalho do apoiador e dos analistas institucionais.
O apoio institucional interage ativamente com os apoiados, trabalha em vrios settings e no
sempre com o mesmo grupo de analisandos. O apoiador tem uma postura interativa, lida com
ofertas, ou seja, interfere na construo de agenda, na anlise e formulao de projetos e tarefas. Em
alguma medida, essa conceituao do apoio institucional, como uma mescla de anlise institucional e
gesto, poderia indicar uma tentativa de esterilizar o potencial criativo e de novidade do mtodo
da roda. O mtodo da roda busca evidenciar conflitos, procura estimular a cogesto ou seja, a
contestao de diretrizes e polticas vindas de cima. Recomenda, ainda, que o apoiador tenha
ofertas, projetos, polticas, arranjos, valores, mas que esteja autorizado que tenha autonomia
para modific-los em funo do contato com os atores de cada local.
Trata-se de uma prtica contra-hegemnica. Em geral, as administraes tomam seus projetos
e programas como leis a serem implantadas. Os apoiadores do MS, ao trabalhar com estados e
municpios, estariam autorizados a modificar prioridades, arranjos e modelos das Redes Temticas?

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 O apoio institucional no sus: os dilemas ...

Enquanto o caderno enfatiza o papel da funo apoio na democratizao institucional,

as diretrizes definem como fortalecimento e qualificao da gesto18, reduzindo o
compromisso tico-poltico do SUS com a democratizao das instituies e da sociedade. Os termos
fortalecimento e qualificao da gesto podem ser tomados em vrias concepes, inclusive
serem interpretados como incentivo para buscar socorro na qualidade total ou no gerencialismo
tecnocrtico.
Em outro momento, fica explcita a escolha da gesto do MS por no considerar a anlise
institucional como estratgia e objeto de trabalho do apoiador. No caderno est colocado que [...]
o apoiador institucional integrado deve estar sempre inserido em movimentos coletivos, ajudando na
anlise da instituio, buscando novos modos de operar e produzir as organizaes19 (p. 15) (grifo
nosso).
Nas diretrizes no mesmo trecho repetido, entretanto excluda a expresso grifada acima. O
apoiador deve estar sempre inserido em movimentos coletivos, buscando novos modos de operar e
produzir nas organizaes18 (p. 6).
O caderno retoma a primeira formulao de apoio integrado no Ministrio, pelo DAD, em 2004,
que constitui o apoio como nova estratgia e postura de relao federativa:

O apoio institucional proposto pelo Ministrio da Sade implica um modo de relacionar com
outros entes (municpios, estados, regies), para alm das normas, alm da induo financeira,
aprendendo com os efeitos, aprimorando a prtica gestora a partir da anlise de resultados em
grupos plurais e implicados positivamente com mudanas para melhoria do SUS.19 (p. 16)

Seu objetivo geral a formao de apoiadores para a implementao de polticas pblicas

orientadas para o acolhimento e a ampliao do acesso com qualidade no mbito do SUS, na
perspectiva da cooperao interfederativa19 (p. 21). Como objetivos especficos, o caderno busca
desenvolver competncias para o apoio integrado; favorecer a integrao entre as reas tcnicas;
apoiar a implantao do Pmaq-AB (Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno
Bsica), das redes temticas, do QualiSUS-Rede (Projeto de Formao e Melhoria da Qualidade
de Rede de Ateno Sade) e dos instrumentos e dispositivos do Decreto no. 7.508/2011;
apoiar o planejamento integrado, monitoramento e avaliao das polticas de sade; contribuir no
desenvolvimento da gesto do trabalho e da educao em sade e desenvolver processos de Educao
Permanente.
Observa-se que no fica explcito que os apoiadores tomariam esses objetivos especficos como
ofertas, conforme recomendado por Campos5, ou seja, como discursos e projetos que eles
deveriam reconstruir em funo do contexto singular de cada local. Ao contrrio, entende-se que os
apoiadores, a julgar pelo objetivo da formao sugerida, seriam, de fato, muito mais agentes de
implantao dos programas do MS.
O processo de ensino e aprendizagem proposto utilizar a estratgia da problematizao, que
possibilita a construo de novos conceitos e induz processos de mudana dos modos de fazer e
produzir apoio institucional. Essa abordagem pedaggica dialoga com a estratgia utilizada pelo
mtodo do apoio Paideia para formao de profissionais de sade, que considera os processos
formativos [...] dispositivos capazes de disparar mudanas efetivas no modo de produzir aes de
sade e contribuir para a coconstruo de autonomia dos profissionais de sade para lidar com as
situaes que permeiam o cotidiano do trabalho em sade21 (p. 16-7).
O mtodo do apoio Paideia avana para alm da problematizao. O mtodo da roda sugere
a utilizao da estratgia metodolgica de apoio para a prpria formao de apoiadores. Alm
da problematizao, assenta a formao na discusso, elaborao e anlise da prtica de projetos
concretos. Dessa forma, busca no somente refletir e problematizar, mas experimentar e refletir, com
ofertas tericas, sobre a prtica concreta. Alm disso, o apoio ressalta a importncia na formao do
momento de autorreflexo, bem como a anlise permanente do jogo da micropoltica. Figueiredo22
aponta a necessidade de aprofundarmos os propsitos da Educao Permanente:

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 Pereira Jnior N, Campos GWS

[...] Alm de tomar os problemas reais dos servios de sade, afirmamos como cerne dos

artigos
processos de formao as intervenes concretas e necessariamente ligadas s relaes
de poder, dimenso da gesto e da poltica. Trata-se de imbricar teoria e prtica, estudo
e interveno, clnica e gesto, e realar a formao como dispositivo de coproduo de
mudanas nos sujeitos, nas prticas e na organizao dos servios.22 (p. 100)

Finalmente, destacamos a coerncia do caderno com o mtodo da roda ao explicitar, em seus

produtos e resultados esperados, alm de citado tambm na introduo e nos objetivos, a ampliao
da democracia institucional e a coconstruo de sujeitos com mais autonomia, o que no observamos
nas diretrizes.

Consideraes finais

Entendemos que os sujeitos (individuais e coletivos) so influenciados e determinados pela

macroestrutura, inclusive estatal, com disputa de hegemonia no conjunto de instituies, nas prticas
sociais, na ideologia, na cultura, na poltica, na educao, etc. Essa disputa uma relao pedaggica,
que forma novos sujeitos sociais e polticos, determinando assim a formao de outras instituies,
outras estruturas, outras disputas de hegemonia23-25. O SUS, suas instituies, sua organizao e sua
gesto so atravessados e condicionados por todas essas variveis. A anlise fria de uma estratgia
isolada de gesto seria insuficiente para compreendermos os modos de gesto de uma instituio.
Por isso, consideramos que o objeto deste estudo no se limita apenas anlise do apoio
institucional no MS. Trata-se de uma pesquisa terica incompleta sobre os fatores determinantes das
formulaes de polticas e estratgias de gesto no SUS. Para esse objetivo, precisamos desenvolver
outros estudos e investigaes em diferentes nveis de gesto, com seus diferentes atores sociais.
Evidenciamos que os documentos analisados expressam desejo de mudana e consistncia terico-
poltica. Entretanto, tambm apresentam contradies, visto que mostram dificuldade de integrao
entre as reas do MS e deste com os gestores descentralizados.
A anlise dos documentos oficiais evidencia a forte influncia do mtodo da roda, principalmente
o dispositivo do apoio institucional, na formulao das polticas estudadas. A maior parte dos textos
cita e desenvolve os conceitos de cogesto e apoio institucional. Defendem e objetivam a qualificao/
melhoria ou a mudana/transformao dos modelos hegemnicos de gesto e ateno sade. Essa
dicotomia, entre melhoria e mudana, est presente em todo o perodo estudado, caracterizando uma
disputa poltico-ideolgica de modelos de gesto e de ateno sade. H crtica ao modelo tradicional,
mas em vrios momentos se prefere qualific-lo e no promover uma transformao radical.
Os movimentos estudados vislumbram novas perspectivas na relao do MS com os estados e
municpios, com maior autonomia dos gestores estaduais e municipais, superando a tradicional relao
hierrquica, cartorial e autoritria do MS, por meio de normas, financiamento e auditoria.
Essa uma dimenso do dilema da integrao. No possvel aprofundar a integrao
interfederativa buscada, baseada na responsabilidade solidria e no apoio, se o ente federal atuar na
lgica instrumental, verticalizada, fiscalizadora e punitiva, tradicionalmente construda. As propostas
de apoio institucional, mesmo buscando romper com a tradio, por vezes, manifestam a inteno de
reproduo da lgica instrumental e vertical.
Outra dimenso do dilema da integrao se baseia na excessiva fragmentao e baixa articulao
das diversas reas e polticas do MS. Todos os textos apostam no apoio como dispositivo de cogesto,
sendo capaz de aproximar e transversalizar as reas e polticas, historicamente desarticuladas e
isoladas, em suas especificidades e particularidades. Entretanto a formulao de apoio geral e apoio
temtico mantm a separao em polticas, secretarias e departamentos, reproduzindo a tradio
das aes programticas em uma nova roupagem de redes temticas.
Os documentos contribuem com o debate sobre as singularidades do apoio institucional e
do apoio matricial. Corroboram a formulao original, justificando a necessidade de constituir

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 O apoio institucional no sus: os dilemas ...

coletivos de apoiadores que tenham uma atuao generalista e territorializada, por um lado, e uma
abordagem mais especfica e tcnica, por outro. A principal diferena demarcada a caracterizao
do apoio institucional como funo gerencial, assumindo, inclusive, cargo na hierarquia. Mas ainda
os apoiadores temticos so vistos, por algumas reas, como apoiadores matriciais e no como
apoiadores institucionais para um territrio geogrfico e poltico.
A dupla perspectiva do apoio, como agenciador da ampliao da capacidade de anlise e
interveno dos coletivos organizados, um elemento comum na maioria das formulaes, exceto nas
Diretrizes do Apoio Integrado, que desconsidera a funo analtica do apoiador institucional.
Nesse mesmo caminho, a maioria defende a trade: democratizao institucional, construo de
autonomia dos sujeitos e a anlise institucional. Contudo as diretrizes retiram a dimenso de anlise
institucional do apoio e redefinem a democratizao institucional como fortalecimento da gesto,
mostrando um recuo na postura tico-poltica do apoio e reduzindo a importncia e a centralidade da
cogesto como determinante da funo apoio.
As principais tecnologias de gesto do apoio so o planejamento, a avaliao e o monitoramento,
porm so trabalhadas com pressupostos distintos. Enquanto algumas formulaes consideram essas
tecnologias como dispositivos que agenciam espaos coletivos e formao de redes e rodas, outras
reas incorporam a lgica do gerencialismo hegemnico e utilizam os instrumentos de gesto para
aumentar o controle e a superviso sobre os coletivos e trabalhadores, inclusive sobre os prprios
apoiadores.
O apoio e a Educao Permanente caminham juntos desde o incio do perodo em anlise. Seja
articulando o apoio para induzir, operar e coordenar espaos e processos de educao permanente, ou
na formao dos apoiadores.
Consideramos essa hermenutica como disparadora para estudos mais abrangentes, que possam
articular abordagens quantitativas e qualitativas. Alm disso, que esses estudos possam considerar
as mltiplas vozes do SUS, para acompanhar e vivenciar experincias prticas de apoio institucional,
articulando, assim, a pesquisa com formao e interveno, reproduzindo a lgica da cogesto e da
produo de sujeitos com ampliao da capacidade de anlise e aumento do coeficiente de autonomia.

Colaboradores
Os autores trabalharam juntos em todas as etapas de elaborao do manuscrito.

Referncias
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Salvador: EDUFBA; 2008.
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 Pereira Jnior N, Campos GWS

4. Frum da Reforma Sanitria Brasileira. Abrasco, Cebes, Abres, Rede Unida e Ampasa.

artigos
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[acesso 2014 Set 26]. Disponvel em: http://www.cebes.org.br/media/File/O%20
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sujeito, a produo de valor de uso e a democracia em instituies: o Mtodo da Roda.
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epistemologia e mtodo. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2002. p. 195-226.
8. Minayo MCS. Hermenutica-dialtica como caminho do pensamento social. In: Minayo
MCS, Deslandes SF, organizadores. Caminhos do pensamento: epistemologia e mtodo.
Rio de Janeiro: Fiocruz; 2002. p. 83-108.
9. Machado CV, Baptista TWF, Lima LD. O planejamento nacional da poltica de
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10. Portaria n. 2.607, de 10 de dezembro de 2004. Aprova o Plano Nacional de Sade/
PNS - um pacto pela Sade no Brasil. Braslia (DF): MS; 2005.
11. Vasconcelos CM. Paradoxos da mudana no SUS [tese]. Campinas (SP): Faculdade de
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18. Ministrio da Sade. Diretrizes do apoio integrado para a qualificao da gesto e da
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22. Figueiredo MD. A construo de prticas ampliadas e compartilhadas em sade: apoio
Paidia e formao [tese]. Campinas (DF): Faculdade de Cincias Mdicas, Unicamp;
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23. Gramsci A. Maquiavel, a poltica e o Estado moderno. Gazaneo LM, tradutor. 2a ed.
Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira; 1976.
24. Gramsci A. Cadernos do crcere. 2a ed. Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira; 2007.
v. 4.
25. Foucault M. Microfsica do poder. Machado R, organizador e tradutor. Rio de Janeiro:
Graal; 1979.

Pereira Jnior N, Campos GWS. El apoyo institucional en el Sistema Brasileo de Salud

(SUS): los dilemas de la integracin entre las unidades de la federacin y la cogestin.
Interface (Botucatu). 2014; 18 Supl 1:895-908.
El objetivo de este estudio fue comprender la formulacin de apoyo institucional por
parte del Ministerio de Salud (MS) y de como esa estrategia del mtodo de la rueda se ha
incorporado en el discurso oficial de la gestin federal del SUS. El estudio se sita en la
categora de investigacin cualitativa. Analizamos los documentos oficiales, las directrices
nacionales, los cuadernos de formacin y polticas del MS. Identificamos dilemas,
dificultades y lmites vividos cotidianamente por los gestores del SUS, al buscar estrategias
de cambio de la lgica tradicional de gobierno (racionalidad gerencial hegemnica),
tanto en la gestin democrtica y participativa como en la relacin entre los entes de la
federacin. A partir de los documentos analizados es posible suponer un deseo de cambio
por parte de esos gestores, considerando la consistencia terico-poltica adecuada a ello.
No obstante, presentan contradicciones, mostrando la dificultad de integracin entre las
reas del MS y de l con los gestores descentralizados (estados y municipios).
Palabras clave: Mtodo Paideia. Apoyo institucional. Sistema nico de Salud. Ministerio de
la Salud. Administracin de la Salud.

Recebido em 26/06/13. Aprovado em 22/08/14.

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