BAB I

PENDAHULUAN

Tumor tulang merupakan kelainan pada sistem muskuloskeletal yang

bersifat neoplastik. Tumor tulang dalam arti yang sempit berarti benjolan,
sedangkan setiap pertumbuhan baru dan abnormal disebut neoplasma. Tumor
dapat bersifat jinak atau ganas. Tumor ganas tulang bersifat primer yang berasal
dari unsur-unsur tulang sendiri atau sekunder, dari metastasis tumor-tumor ganas
organ lain ke dalam tulang.1,2
Osteogenik sarkoma disebut juga osteosarkoma adalah suatu neoplasma
ganas yang berasal dari sel primitif (poorly differentiated cells) di daerah metafisis
tulang panjang pada anak-anak. Disebut osteogenik oleh karena perkembangannya
berasal dari seri osteoblastik sel mesensim primitif. Osteogenik sarkoma
merupakan neoplasma primer dari tulang yang paling sering terjadi.1
Osteogenik sarkoma adalah tumor tulang dengan angka kematian 80%
setelah 5 tahun didiagnosis. Osteogenik sarkoma klasik didefinisikan dengan
sarkoma sel spindel dengan derajat malignansi tinggi dan sangat khas
memproduksi matriks osteoid.2,3
Penyebab osteogenik sarkoma masih belum jelas diketahui. Adanya
hubungan kekeluargaan menjadi suatu predisposisi, begitu pula adanya hereditary
retinoblastoma dan sindrom Li-Fraumeni. Dikatakan beberapa virus dapat
menimbulkan osteogenik sarkoma pada hewan percobaan. Radiasi ion dikatakan
menjadi 3% penyebab langsung osteogenik sarkoma, begitu pula alkyleting agent
yang digunakan pada kemoterapi. Akhir-akhir ini dikatakan ada dua tumor
suppressor gene yang berperan secara signifikan terhadap tumorigenesis pada
osteogenik sarkoma, yaitu protein p53 (kromosom 17) dan Rb (kromosom 13).4
Terdapat dua elemen yang penting pada pemeriksaan histologis dari tumor.
Yang pertama yang didapat dari biopsi yaitu tipe dari tumor, dan yang kedua
didapat dari reseksi definitif setelah kemoterapi untuk menilai respon terhadap
pengobatan. Secara umum karakteristik dari osteogenik sarkoma adalah adanya

1
osteoid pada lesi, meskipun pada tempat yang jauh dari tulang (contohnya paru-
paru). Meskipun formasi osteoid biasanya dengan jelas terlihat, namun
kadangkala diperlukan mikroskop elektron untuk dapat menemukan proses ini.1,4
Sel stromal dapat berbentuk spindle dan atipikal, dengan nucleus yang
berbentuk irregular. Terdapat beberapa tipe osteogenik sarkoma yang berbeda, dan
gambarannya dikelompokkan dengan sel yang paling banyak terdapat,
yaitu osteoblastic, chondroblastic, dan fibroblastic, meskipun tipe ini secara klinis
tidak dapat dibedakan. Osteogenik sarkoma tipe telangiectatic mengandung
ruangan yang luas berisi darah. Pembentukan kartilago merupakan fitur utama
pada osteogenik sarkoma periosteal dan parosteal, dan biasanya muncul dari
kortek tulang, pada aspek posterior distal dari femur,1,3
Lokasi tumor dan usia penderita pada pertumbuhan pesat dari tulang
memunculkan perkiraan adanya pengaruh dalam patogenesis osteogenik sarkoma.
Mulai tumbuh bisa di dalam tulang atau pada permukaan tulang dan berlanjut
sampai pada jaringan lunak sekitar tulang. Epifisis dan tulang rawan sendi
bertindak sebagai barier pertumbuhan tumor ke dalam sendi.4
Osteogenik sarkoma mengadakan metastase secara hematogen, paling
sering ke paru atau pada tulang lainnya dan didapatkan sekitar 15%-20% telah
mengalami metastase pada saat diagnosis ditegakkan. Metastase secara limpogen
hampir tidak terjadi.4
Diagnosis ditegakkan dengan gejala klinis, pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan radiografi seperti plain foto, CT scan, MRI, bone scan, angiografi
dan dengan pemeriksaan histopatologis melalui biopsi. Prognosis osteogenik
sarkoma tergantung pada staging dari tumor dan efektif-tidaknya penanganan.3
Penanganan osteogenik sarkoma saat ini dilakukan dengan memberikan
kemoterapi, baik pada preoperasi (induction = neoadjuvant chemotherapy), dan
pascaoperasi (adjuvant chemotherapy). Pengobatan secara operasi, prosedur Limb
Salvage merupakan tujuan yang diharapkan dalam operasi suatu osteogenik
sarkoma. Follow-up post-operasi pada penderita osteogenik sarkoma merupakan
langkah tindakan yang sangat penting.4

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFINISI
Osteogenik sarcoma disebut juga osteosarkoma adalah suatu neoplasma
ganas yang berasal dari sel primitif (poorly differentiated cells) di daerah metafise
tulang panjang pada anak-anak. Disebut osteogenik oleh karena perkembangannya
berasal dari seri osteoblastik sel mesenkim primitive. Osteogenik sarkoma
merupakan neoplasma primer dari tulang yang tersering setelah myeloma
multiple.1
Osteogenik sarkoma terdapat pada metafisis tulang panjang dimana
lempeng pertumbuhannya (ephyseal growth plate) yang sangat aktif; yaitu pada
distal femur, proksimal tibia dan fibula, proksimal humerus dan pelvis.

2.2. EPIDEMIOLOGI
Di Amerika Serikat insiden pada usia kurang dari 20 tahun adalah 4.8
kasus per satu juta populasi. Insiden dari osteogenik sarkoma konvensional paling
tinggi pada usia 10-20 tahun, Setidaknya 75% dari kasus osteogenik sarkoma
adalah osteogenik sarkoma konvensional. Observasi ini berhubungan dengan
periode maksimal dari pertumbuhan skeletal. Namun terdapat juga insiden
osteogenik sarkoma sekunder yang rendah pada usia 60 tahun, yang biasanya
berhubungan dengan penyakit paget.2
Kebanyakan osteogenik sarkoma varian juga menunjukkan distribusi usia
yang sama dengan osteogenik sarkoma konvensional, terkecuali osteogenik
sarkoma intraosseous low-grade, gnathic, dan parosteal yang menunjukkan
insiden tinggi pada usia dekade ketiga. Osteogenik sarkoma konvensional muncul
pada semua ras dan etnis, tetapi lebih sering pada afrika amerika daripada
kaukasian. Osteogenik sarkoma konvensional lebih sering terjadi pada pria,
dengan rasio 3:2 terhadap wanita. Perbedaaan ini dikarenakan periode
pertumbuhan skeletal yang lebih lama pada pria.2

3
 Gambar 1

2.3. FAKTOR RISIKO

Penyebab pasti dari osteogenik sarkoma tidak diketahui, namun terdapat
berbagai faktor resiko untuk terjadinya osteogenik sarkoma yaitu:1,2
a Pertumbuhan tulang yang cepat : pertumbuhan tulang yang cepat terlihat
sebagai predisposisi osteogenik sarkoma, seperti yang terlihat bahwa
insidennya meningkat pada saat pertumbuhan remaja. Lokasi osteogenik
sarkoma paling sering pada metafisis, dimana area ini merupakan area
pertumbuhan dari tulang panjang.
b Faktor lingkungan: satu satunya faktor lingkungan yang diketahui adalah
paparan terhadap radiasi.
c Predisposisi genetik: displasia tulang, termasuk penyakit paget, fibrous
dysplasia, enchondromatosis, dan hereditary multiple exostoses and
retinoblastoma (germ-line form). Kombinasi dari mutasi RB gene
(germline retinoblastoma) dan terapi radiasi berhubungan dengan resiko
tinggi untuk osteogenik sarkoma, Li-Fraumeni syndrome (germline p53
mutation), dan Rothmund-Thomson syndrome (autosomal resesif yang
berhubungan dengan defek tulang kongenital, displasia rambut dan tulang,
hypogonadism, dan katarak)
2.4. PATOLOGI

4
 Tumor biasanya berada pada bagian metafisis dari tulang panjang,
dimana tumor itu menghancurkan dan menggantikan tulang tersebut. Daerah dari
tulang yang hilang dan berongga diganti dengan tambalan yang tebal dari tulang
baru yang abnormal. Tumor meluas sampai ke medulla dan melewati physeal
plate. Hal ini dapat terlihat jelas menyebar ke alam jaringan lunak dengan
osifikasi pada periosteal margins dan lapisan dari tulang baru memanjang sampai
kedalam extra-osseous mass.3
Tampakan histologis menunjukkan banyak sekali variasi : beberapa area
dapat memiliki karakteristik spindle cells dengan pink-staining osteoid matriks;
yang lain dapat terdiri dari sel kartilago atau jaringan fibroblastik dengan sedikit
atau tanpa osteoid.3

2.5. PATOFISIOLOGI
Ketika sel-sel manusia terpapar oleh faktor lingkungan, seperti yang telah
dibahas, DNA somatik akan mengalami gangguan. Kerusakan DNA tersebut
belum tentu menimbulkan pertumbuhan sel ganas, karena ada sejumlah
mekanisme penekan tumor di dalam tubuh. Mekanisme ini mungkin juga
memperbaiki kerusakan DNA atau menginduksi apoptosis sel-sel ini. Gen p53 dan
retinoblastoma (Rb) terkenal sebagai gen penekan tumor. Namun, tidak menutup
kemungkinan gen tersebut akan mengalami mutasi, mengakibatkan hilangnya
fungsi penting mereka. Akibatnya, mutasi somatik tambahan dapat terakumulasi,
sehingga menimbulkan reaksi replikasi sel tanpa dibarengi oleh faktor
penghambat pertumbuhan. Mutasi baik di gen p53 dan gen Rb telah terbukti
terlibat dalam patogenesis osteosarcoma. Gen p53 bermutasi dalam 50% dari
semua kanker dan 22% dari osteogenik sarkoma. Penelitian terbaru
mengemukakan bahwa mutasi p53 telah terbukti mengganggu mekanisme
perbaikan DNA sekaligus aktivitas antiangiogenesis.2
Sel-sel kanker relatif dapat bertahan terhadap apoptosis dan hal ini
mampu menginduksi pertumbuhan sel tanpa henti hingga berimbas menjadi sel
ganas. Apoptosis terdiri dari fase inisiasi dan eksekusi. Selama fase inisiasi, enzim
yang bertanggung jawab untuk pembelahan protein seluler, yang dikenal sebagai

5
caspases, diaktifkan. Kedua jalur ekstrinsik dan intrinsik mengatur tahap inisiasi.
Jalur ekstrinsik adalah jalur reseptor 'mematikan', sedangkan jalur intrinsik
bergantung pada peningkatan permeabilitas mitokondria.1
Anoikis adalah bentuk apoptosis yang diinduksi ketika sel-sel tidak lagi
melekat pada membran basal atau matriks. Ini adalah hal menarik dalam
osteosarcoma mengingat kecenderungan sel osteosarcoma untuk melepaskan diri
dari komponen matriks dan metastasis. Sel osteosarcoma tahan terhadap anoikis
dan mampu berkembang sendiri. Resistensi ini untuk anoikis disebut anchorage-
independent growth (AIG). Jalur ini menyebabkan gangguan anoikis dan
menyebabkan pertumbuhan AIG yang kompleks. Melibatkan interaksi antara
integrin signaling, Rho GTPases, PI3 kinase, dan aktivasi PKB / Akt, bersama
dengan banyak komponen kunci dari jalur apoptosis intrinsik dan ekstrinsik.4
Invasi osteosarcoma di tulang bergantung pada interaksi antara matriks
tulang, sel-sel osteosarcoma, osteoblas, dan osteoklas. Osteoklas adalah sel
penyerap tulang utama, dan peningkatan osteolisis substansial pada osteosarcoma
merupakan akibat langsung dari peningkatan aktivitas osteoklas. Selama tahap
awal invasi osteosarcoma, faktor pertumbuhan seperti TGF- yang dilepaskan dari
matriks tulang rusak dan berpengaruh terhadap sel osteosarcoma, merangsang
pelepasan PTHrP, interleukin-6 (IL-6) dan interleukin-11 (IL-11 ). Sitokin ini
kemudian merangsang osteoklas, memfasilitasi invasi lebih lanjut dan pelepasan
sitokin proresorptive.4

6
 Gambar 2.

2.6. GEJALA KLINIS

Gejala utama dari osteogenik sarkoma adalah nyeri; nyeri bersifat
konstan, lebih parah pada malam hari dan meningkat secara berangsur-angsur
pada keparahannya. Terkadang pasien datang dengan pembengkakan. Fraktur
patologis jarang terjadi. Pada pemeriksaan kecil sekali kemungkinan dapat
ditemukan terutama pada daerah yang lembut. Pada kasus selanjutnya teraba
massa dan jaringan overlying dapat terlihat membengkak dan inflamasi. Pada
pemeriksaan ESR meningkat dan dapat terjadi peningkatan pada serum alkaline
phosphate.

Gambar 3
Pada pemeriksaan X-Ray hasilnya bervariasi : daerah osteolitik yang
berkabut merupakan pengganti dengan daerah tebal osteoblastik yang tidak biasa.
Batas endosteal tergambarkan dengan kurang baik. Terkadang bagian korteks
melanggar dan tumor memperluas sampai ke jaringan yang berdekatan; ketika hal
ini terjadi, lapisan dari tulang baru terlihat, menyebar keluar dari korteks -yang
disebut dengan- efek sunburst. Ketika tumor muncul dari korteks, reaktif tulang
baru terbentuk pada sudut dari peninggian periosteal (Codmans triangle). Ketika
efek sunburst dan Codmans triangle muncul merupakan tipe dari osteogenik
sarkoma, hal ini kadang-kadang dapat terlihat pada pertumbuhan tumor yang
cepat.

7
 Diagnosis dapat ditegakkan dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan
fisik yang tepat dan ditambah dengan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan
radiografi manus posisi AP dan oblik untuk mengekslusi adanya kerusakan sampai
pada struktur tulang (mallet finger).7

2.7. DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI

Berdasarkan atas gradasi, lokasi, jumlah dari lesinya, penyebabnya, maka
osteogenik sarkoma dibagi atas beberapa klasifikasi atau variasi yaitu:5
1 Osteogenik sarkoma klasik.
2 Osteogenik sarkoma hemoragi atau telangektasis
3 Parosteal osteogenik sarkoma.
4 Periosteal osteogenik sarkoma.
5 Osteogenik sarkoma sekunder
6 Osteogenik sarkoma intrameduler derajat rendah.
7 Osteogenik sarkoma akibat radiasi.
8 Multifokal osteogenik sarkoma.

Osteogenik sarkoma Klasik

Osteogenik sarkoma klasik merupakan tipe yang paling sering
dijumpai. Tipe ini disebut juga: osteogenik sarkoma intrameduler derajat
tinggi (High-Grade Intramedullary Osteosarcoma). Tipe ini sering terdapat
di daerah lutut pada anak-anak dan dewasa muda, terbanyak pada distal
dari femur. Sangat jarang ditemukan pada tulang kecil di kaki maupun di
tangan, begitu juga pada kolumna vertebralis. 6
Apabila terdapat pada kaki biasanya mengenai tulang besar pada
kaki bagian belakang (hind foot) yaitu pada tulang talus dan calcaneus,
dengan prognosis yang lebih jelek.
Telangiectasis Osteogenik sarkoma
Telangiectasis osteogenik sarkoma pada plain radiografi kelihatan
gambaran lesi yang radiolusen dengan sedikit kalsifikasi atau
pembentukan tulang. Dengan gambaran seperti ini sering dikelirukan
dengan lesi binigna pada tulang seperti aneurysmal bone cyst. Terjadi pada
umur yang sama dengan klasik osteogenik sarkoma. Tumor ini mempunyai
derajat keganasan yang sangat tinggi dan sangat agresif. Diagnosis dengan

8
 biopsi sangat sulit oleh karena tumor sedikit jaringan yang padat, dan
sangat vaskuler. Pengobatannya sama dengan osteogenik sarkoma klasik,
dan sangat resposif terhadap adjuvant chemotherapy.
Parosteal Osteogenik sarkoma
Parosteal osteogenik sarkoma yang tipikal ditandai dengan lesi
pada permukaan tulang, dengan terjadinya diferensiasi derajat rendah dari
fibroblas dan membentuk woven bone atau lamellar bone. Biasanya terjadi
pada umur lebih tua dari osteogenik sarkoma klasik, yaitu pada umur 20
sampai 40 tahun. Bagian posterior dari distal femur merupakan daerah
predileksi yang paling sering, selain bisa juga mengenai tulang-tulang
panjang lainnya.
Tumor dimulai dari daerah korteks tulang dengan dasar yang lebar,
yang makin lama lesi ini bisa invasi ke dalam korteks dan masuk ke
endosteal. Pengobatannya adalah dengan cara operasi, melakukan eksisi
dari tumor dan survival ratenya bisa mencapai 80 - 90%.
Periosteal Osteogenik sarkoma
Periosteal osteogenik sarkoma merupakan osteogenik sarkoma
derajat sedang (moderate-grade) yang merupakan lesi pada permukaan
tulang bersifat kondroblastik, dan sering terdapat pada daerah proksimal
tibia Sering juga terdapat pada diafise tulang panjang seperti pada femur 8
dan bahkan bisa pada tulang pipih seperti mandibula. Terjadi pada umur
yang sama dengan pada klasik osteogenik sarkoma. Derajat metastasenya
lebih rendah dari osteogenik sarkoma klasik yaitu 20% - 35% terutama ke
paru-paru. Pengobatannya adalah dilakukan operasi marginal-wide eksisi
(wide-margin surgical resection), dengan didahului preoperatif kemoterapi
dan dilanjutkan sampai post-operasi.
Osteogenik sarkoma Sekunder
Osteogenik sarkoma dapat terjadi dari lesi jinak pada tulang, yang
mengalami mutasi sekunder dan biasanya terjadi pada umur lebih tua,
misalnya bisa berasal dari pagets disease, osteoblastoma, fibous dysplasia,
benign giant cell tumor. Contoh klasik dari osteogenik sarkoma sekuder

9
 adalah yang berasal dari pagets disease yang disebut pagetic
osteosarcomas. Di Eropa merupakan 3% dari seluruh osteogenik sarkoma
dan terjadi pada umur tua. Lokasi yang tersering adalah di humerus,
kemudian di daerah pelvis dan femur. Perjalanan penyakit sampai
mengalami degenerasi ganas memakan waktu cukup lama berkisar 15 - 25
tahun dengan mengeluh nyeri pada daerah inflamasi dari pagets disease.
Selanjutnya rasa nyeri bertambah dan disusul oleh terjadinya destruksi
tulang. Prognosis dari pagetic osteosarcoma sangat jelek dengan five years
survival rate rata-rata hanya 8%. Oleh karena terjadi pada orang tua, maka
pengobatan dengan kemoterapi tidak merupakan pilihan karena
toleransinya rendah.
Osteogenik sarkoma Intrameduler Derajat Rendah
Tipe ini sangat jarang dan merupakan variasi osseofibrous derajat
rendah yang terletak intrameduler. Secara mikroskopik gambarannya mirip
parosteal osteogenik sarkoma. Lokasinya pada daerah metafise tulang dan
terbanyak pada daerah lutut. Penderita biasanya mempunyai umur yang
lebih tua yaitu antara 15 65 tahun, mengenai laki-laki dan wanita hampir
sama. Pada pemeriksaan radiografi, tampak gambaran sklerotik pada
daerah intrameduler metafise tulang panjang. Seperti pada parosteal
osteogenik sarkoma, osteogenik sarkoma tipe ini mempunyai prognosis
yang baik dengan hanya melakukan lokal eksisi saja.
Osteogenik sarkoma Akibat Radiasi
Osteogenik sarkoma bisa terjadi setelah mendapatkan radiasi
melebihi dari 30Gy. Onsetnya biasanya sangat lama berkisar antara 3 - 35
tahun, dan derajat keganasannya sangat tinggi dengan prognosis jelek
dengan angka metastasenya tinggi.
Multisentrik Osteogenik sarkoma
Disebut juga Multifocal Osteosarcoma. Variasi ini sangat jarang
yaitu terdapatnya lesi tumor yang secara bersamaan pada lebih dari satu
tempat. Hal ini sangat sulit membedakan apakah sarkoma memang terjadi
bersamaan pada lebih dari satu tempat atau lesi tersebut merupakan suatu

10
 metastase. Ada dua tipe yaitu: tipe Synchronous dimana terdapatnya lesi
secara bersamaan pada lebih dari satu tulang. Tipe ini sering terdapat
padaanak-anak dan remaja dengan tingkat keganasannya sangat tinggi.
Tipe lainnya adalah tipe Metachronous yang terdapat pada orang dewasa,
yaitu terdapat tumor pada tulang lain setelah beberapa waktu atau setelah
pengobatan tumor pertama. Pada tipe ini tingkat keganasannya lebih
rendah.

2.8. STAGING
Pada tahun 1980 Enneking memperkenalkan sistem stadium berdasarkan
derajat, penyebaran ekstrakompartemen, dan ada tidaknya metastase. Pada tumor
muskuloskeletal stagingnya memakai Enneking System, yang telah dipakai oleh
Musculoskeletal Tumor Society, begitu juga pada osteogenik sarkoma. Staging ini
berdasarkan gradasi histologist dari tumor (ada low-grade dan high-grade),
ekstensi anatomis dari tumor (intrakompartmental atau ekstrakomparmental), dan
ada tidaknya metastase (Mo atau M1). Sesuai dengan Enneking System maka
Staging dari Osteogenik sarkoma adalah sebagai berikut:

Stage I. Low-grade Tumor

I A. Intracompartmental
I B. Extracompartmental
Stage II High-grade
II A. Intracompartmental
II B. Extracompartmental
Stage III Any Grade with metastase
III A. Intracompartmental
III B. Extracompartmental

Staging system ini sangat berguna dalam perencanaan strategi,

perencanaan pengobatan dan memperkirakan prognosis dari osteogenik sarkoma
tersebut.

11
 Stadium konvension

Untuk menjadi intra kompartemen, osteogenik sarkoma harus berada

diantara periosteum. Lesi tersebut mempunyai derajat IIA pada sistem Enneking.
Jika osteogenik sarkoma telah menyebar keluar dari periosteum maka derajatnya
menjadi IIB. Untuk kepentingan secara praktis maka pasien digolongkan menjadi
dua yaitu pasien tanpa metastase (localized osteogenik sarkoma) dan pasien
dengan metastase (metastatic osteogenik sarkoma).

2.9. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Radiografi
Pemeriksaan X-ray merupakan modalitas utama yang digunakan
untuk investigasi. Ketika dicurigai adanya osteogenik sarkoma, MRI
digunakan untuk menentukan distribusi tumor pada tulang dan penyebaran
pada jaringan lunak sekitarnya. CT kurang sensitf bila dibandingkan dengan
MRI untuk evaluasi lokal dari tumor namun dapat digunakan untuk
menentukan metastase pada paru-paru. Isotopic bone scanning secara umum

12
digunakan untuk mendeteksi metastase pada tulang atau tumor synchronous,
tetapi MRI seluruh tubuh dapat menggantikan bone scan.6
X-ray
Foto polos merupakan hal yang esensial dalam evaluasi pertama dari
lesi tulang karena hasilnya dapat memprediksi diagnosis dan penentuan
pemeriksaan lebih jauh yang tepat. Gambaran foto polos dapat bervariasi,
tetapi kebanyakan menunjukkan campuran antara area litik dan sklerotik.
Sangat jarang hanya berupa lesi litik atau sklerotik.

Gambar 4. Foto Polos Osteogenik sarkoma

Foto polos dari osteogenik sarkoma dengan gambaran Codman
triangle (arrow) dan difus, mineralisasi osteoid diantara jaringan lunak.
Perubahan periosteal berupa Codman triangles (white arrow) dan masa
jaringan lunak yang luas (black arrow).
Lesi terlihat agresif, dapat berupa moth eaten dengan tepi tidak jelas
atau kadangkala terdapat lubang kortikal multipel yang kecil. Setelah
kemoterapi, tulang disekelilingnya dapat membentuk tepi dengan batas jelas
disekitar tumor. Penyebaran pada jaringan lunak sering terlihat sebagai massa
jaringan lunak. Dekat dengan persendian, penyebaran ini biasanya sulit
dibedakan dengan efusi. Area seperti awan karena sclerosis dikarenakan
produksi osteoid yang maligna dan kalsifikasi dapat terlihat pada massa.
Reaksi periosteal seringkali terdapat ketika tumor telah menembus kortek.
Berbagai spektrum perubahan dapat muncul, termasuk Codman triangles dan

13
multilaminated, spiculated, dan reaksi sunburst, yang semuanya
mengindikasikan proses yang agresif.

Gambar 5. Sunburst appearance pada osteogenik sarkoma di femur distal

Osteogenik sarkoma telangiectatic secara umum menunjukkan

gambaran litik, dengan reaksi periosteal dan massa jaringan lunak. Ketika
batas tumor berbatas tegas, dapat menyerupai gambaran aneurysmal bone cyst.
Osteogenik sarkoma Small-cell terlihat sama dengan gambaran osteogenik
sarkoma konvensional, yang mempunyai gambaran campuran antara litik dan
sklerotik. Osteogenik sarkoma intraosseous low-grade dapat berupa litik,
sklerotik atau campuran; seringkali mempunyai gambaran jinak dengan batas
tegas dan tidak adanya perubahan periosteal dan massa jaringan lunak.
Gnathic tumor dapat berupa litik, sklerotik atau campuran dan sering
terjadi destruksi tulang, reaksi periosteal dan ekstensi pada jaringan lunak.
osteogenik sarkoma intracortical dideskripsikan sebagai gambaran radiolusen
dan geographic, dan mengandung mineralisasi internal dalam jumlah yang
kecil. Osteogenik sarkoma derajat tinggi mempunyai gambaran massa
jaringan lunak yang luas dengan berbagai derajat mineralisasi yang muncul
dari permukaan tulang. Osteogenik sarkoma parosteal secara tipikal
merupakan tumor berdensitas tinggi yang muncul dari area tulang yang luas.
Tidak seperti osteochondroma, osteogenik sarkoma parosteal tidak melibatkan
kavitas medulla tulang.

14
 MRI
MRI merupakan modalitas untuk mengevaluasi penyebaran lokal dari
tumor karena kemampuan yang baik dalam interpretasi sumsum tulang dan
jaringan lunak. MRI merupakan tehnik pencitraan yang paling akurat untuk
menentuan stadium dari osteogenik sarkoma dan membantu dalam
menentukan manajemen pembedahan yang tepat. Untuk tujuan stadium dari
tumor, penilaian hubungan antara tumor dan kompartemen pada tempat
asalnya merupakan hal yang penting. Tulang, sendi dan jaringan lunak yang
tertutupi fascia merupakan bagian dari kompartemen.

Gambar 6. MRI menunjukkan kortikal destruksi dan adanya massa jaringan

lunak.

Penyebaran tumor intraoseus dan ekstraoseus harus dinilai. Fitur yang

penting dari penyakit intraoseus adalah jarak longitudinal tulang yang
mengandung tumor, keterlibatan epifisis, dan adanya skip metastase.
Keterlibatan epifisis oleh tumor telah diketahui sering terjadi daripada yang
diperkirakan, dan sulit terlihat dengan gambaran foto polos. Keterlibatan
epifisis dapat didiagnosa ketika terlihat intensitas sinyal yang sama dengan
tumor yang terlihat di metafisis yang berhubungan dengan destruksi fokal dari
lempeng pertumbuhan.6

15
 Skip metastase merupakan fokus synchronous dari tumor yang secara
anatomis terpisah dari tumor primer namun masih berada pada tulang yang
sama. Deposit sekunder pada sisi lain dari tulang dinamakan transarticular
skip metastase. Pasien dengan skip metasase lebih sering mempunyai
kecenderungan adanya metastase jauh dan interval survival bebas tumor yang
rendah. Penilaian dari penyebaran tumor ekstraoseus melibatkan penentuan
otot manakah yang terlibat dan hubungan tumor dengan struktur
neurovascular dan sendi sekitarnya. Hal ini penting untuk menghindari pasien
mendapat reseksi yang melebihi dari kompartemen yang terlibat. Keterlibatan
sendi dapat didiagnosa ketika jaringan tumor terlihat menyebar menuju tulang
subartikular dan kartilago.6
CT (Computed Tomographic) dan MRI (Magnetic Resonance
Imaging) dikerjakan untuk mengetahui adanya ekstensi dari tumor ke jaringan
sekitarnya, termasuk juga pada jaringan neurovaskuler atau invasinya pada
jaringan otot. CT pada thoraks sangat baik untuk mencari adanya metastase
pada paru-paru. Sesuai dengan perilaku biologis dari osteogenik sarkoma,
yang mana osteogenik sarkoma tumbuh secara radial dan membentuk seperti
bentukan massa bola. Apabila tumor menembus kortek tulang menuju jaringan
ototsekitarnya dan membentuk seolah-olah suatu kapsul (pseudocapsul) yang
disebut daerah reaktif atau reactive zone. Kadang-kadang jaringan tumor dapat
invasi ke daerah zone reaktif ini dan tumbuh berbetuk nodul yang disebut
satellites nodules. Tumor kadang bisa metastase secara regional dalam tulang
bersangkutan, dan berbentuk nodul yang berada di luar zone reaktif pada satu
tulang yang disebut dengan skip lesions. Bentukan-bentukan ini semua sangat
baik dideteksi dengan MRI.
Biopsi merupakan diagnosis pasti untuk menegakkan diagnosa
Osteogeniksarcoma. Osteogeniksarcoma secara histologis mempunyai
gambaran dari jaringan tulang atau osteoid serta gambaran pleomorfi
jaringannya. Tulang dan osteoid akan menghasilkan tulang rawan, jaringan
lunak atau jaringan miksoid. Dan juga mungkin ada daerah jaringan tumor
dengan sel-sel spindle. Sel mesenkim pleomorfik dan bermitosis aktif tampak

16
 menghasilkan osteoid yang berwarna gelap (mengalami kalsifikasi), suatu
gambaran esensial tumor ini.1,2

Gambar 7. Terbentuk spindle shaped cell yang menunjukkan kriteria malignant;

pleomorphism, hiperchromasia, mitosis yang abnormal, giant cell.

2.10. DIAGNOSIS BANDING

Beberapa kelainan yang menimbulkan bentukan massa pada tulang
sering sulit dibedakan dengan osteogenik sarkoma, baik secara klinis maupun
dengan pemeriksaan pencitraan. Adapun kelainan-kelainan tersebut antara lain:4
1. Ewings sarcoma
2. Osteomyelitis
3. Osteoblastoma
4. Giant cell tumor

2.11. PENATALAKSANAAN
Preoperatif kemoterapi diikuti dengan pembedahan limb-sparing (dapat
dilakukan pada 80% pasien) dan diikuti dengan postoperatif kemoterapi
merupakan standar manajemen. Osteogenik sarkoma merupakan tumor yang
radioresisten, sehingga radioterapi tidak mempunyai peranan dalam manajemen
rutin.2,5

a) Medikamentosa
Sebelum penggunaan kemoterapi (dimulai tahun 1970), osteogenik
sarkoma ditangani secara primer hanya dengan pembedahan (biasanya amputasi).

17
Meskipun dapat mengontrol tumor secara lokal dengan baik, lebih dari 80%
pasien menderita rekurensi tumor yang biasanya berada pada paru-paru.
Tingginya tingkat rekurensi mengindikasikan bahwa pada saat diagnosis pasien
mempunyai mikrometastase. Oleh karena hal tersebut maka penggunaan adjuvant
kemoterapi sangat penting pada penanganan pasien dengan osteogenik sarkoma.1
Kemoterapi merupakan pengobatan yang sangat vital pada osteogenik
sarkoma, terbukti dalam 30 tahun belakangan ini dengan kemoterapi dapat
mempermudah melakuan prosedur operasi penyelamatan ekstremitas (limb
salvage procedure) dan meningkatkan survival rate dari penderita. Kemoterapi
juga mengurangi metastase ke paru-paru dan sekalipun ada, mempermudah
melakukan eksisi pada metastase tersebut.4
Regimen standar kemoterapi yang dipergunakan dalam pengobatan
osteogenik sarkoma adalah kemoterapi preoperatif (preoperative chemotherapy)
yang disebut juga dengan induction chemotherapy atau neoadjuvant
chemotherapy dan kemoterapi postoperatif (postoperative chemotherapy) yang
disebut juga dengan adjuvant chemotherapy.2,4,5
Kemoterapi preoperatif merangsang terjadinya nekrosis pada tumor
primernya, sehingga tumor akan mengecil. Selain itu akan memberikan
pengobatan secara dini terhadap terjadinya mikro-metastase. Keadaan ini akan
membantu mempermudah melakukan operasi reseksi secara luas dari tumor dan
sekaligus masih dapat mempertahankan ekstremitasnya. Pemberian kemoterapi
postoperatif paling baik dilakukan secepat mungkin sebelum 3 minggu setelah
operasi.4
Obat-obat kemoterapi yang mempunyai hasil cukup efektif untuk
osteogenik sarkoma adalah: doxorubicin (Adriamycin), cisplatin (Platinol),
ifosfamide (Ifex), mesna (Mesnex), dan methotrexate dosis tinggi (Rheumatrex).
Protokol standar yang digunakan adalah doxorubicin dan cisplatin dengan atau
tanpa methotrexate dosis tinggi, baik sebagai terapi induksi (neoadjuvant) atau
terapi adjuvant. Kadang-kadang dapat ditambah dengan ifosfamide. Dengan
menggunakan pengobatan multi-agent ini, dengan dosis yang intensif, terbukti
memberikan perbaikan terhadap survival rate sampai 60 - 80%.1,4

18
b) Pembedahan
Tujuan utama dari reseksi adalah keselamatan pasien. Reseksi harus
sampai batas bebas tumor. Semua pasien dengan osteogenik sarkoma harus
menjalani pembedahan jika memungkinkan reseksi dari tumor primer. Tipe dari
pembedahan yang diperlukan tergantung dari beberapa faktor yang harus
dievaluasi dari pasien secara individual. Batas radikal, didefinisikan sebagai
pengangkatan seluruh kompartemen yang terlibat (tulang, sendi, otot) biasanya
tidak diperlukan. Hasil dari kombinasi kemoterapi dengan reseksi terlihat lebih
baik jika dibandingkan dengan amputasi radikal tanpa terapi adjuvant, dengan
tingkat 5-year survival rates sebesar 50-70% dan sebesar 20% pada penanganan
dengan hanya radikal amputasi.1
Fraktur patologis, dengan kontaminasi semua kompartemen dapat
mengeksklusikan penggunaan terapi pembedahan limb salvage, namun jika dapat
dilakukan pembedahan dengan reseksi batas bebas tumor maka pembedahan limb
salvage dapat dilakukan. Pada beberapa keadaan amputasi mungkin merupakan
pilihan terapi, namun lebih dari 80% pasien dengan osteogenik sarkoma pada
ekstremitas dapat ditangani dengan pembedahan limb salvage dan tidak
membutuhkan amputasi. Jika memungkinkan, maka dapat dilakukan rekonstruksi
limb-salvage yang harus dipilih berdasarkan konsiderasi individual, sebagai
berikut :1,5,8
Autologous bone graft: hal ini dapat dengan atau tanpa vaskularisasi.
Penolakan tidak muncul pada tipe graft ini dan tingkat infeksi rendah. Pada
pasien yang mempunyai lempeng pertumbuhan yang imatur mempunyai
pilihan yang terbatas untuk fiksasi tulang yang stabil (osteosynthesis).
Allograft: penyembuhan graft dan infeksi dapat menjadi permasalahan,
terutama selama kemoterapi. Dapat pula muncul penolakan graft.
Prosthesis: rekonstruksi sendi dengan menggunakan prostesis dapat soliter
atau expandable, namun hal ini membutuhkan biaya yang besar. Durabilitas
merupakan permasalahan tersendiri pada pemasangan implant untuk pasien
remaja.

19
 Rotationplasty: tehnik ini biasanya sesuai untuk pasien dengan tumor yang
berada pada distal femur dan proximal tibia, terutama bila ukuran tumor
yang besar sehingga alternatif pembedahan hanya amputasi.
o Selama reseksi tumor, pembuluh darah diperbaiki dengan cara end-to-
end anastomosis untuk mempertahankan patensi dari pembuluh darah.
Kemudian bagian distal dari kaki dirotasi 180 dan disatukan dengan
bagian proksimal dari reseksi. Rotasi ini dapat membuat sendi ankle
menjadi sendi knee yang fungsional.
o Sebelum keputusan diambil lebih baik untuk keluarga dan pasien
melihat video dari pasien yang telah menjalani prosedur tersebut.
Resection of pulmonary nodules: nodul metastase pada paru-paru dapat
disembuhkan secara total dengan reseksi pembedahan. Reseksi lobar
atau pneumonectomy biasanya diperlukan untuk mendapatkan batas bebas
tumor. Prosedur ini dilakukan pada saat yang sama dengan pembedahan
tumor primer. Meskipun nodul yang bilateral dapat direseksi
melalui median sternotomy, namun lapangan pembedahan lebih baik jika
menggunakan lateral thoracotomy. Oleh karena itu direkomendasikan untuk
melakukan bilateral thoracotomies untuk metastase yang bilateral (masing-
masing dilakukan terpisah selama beberapa minggu).1

c) Penanganan jangka panjang

Penanganan jangka panjang pada pasien dibagi menjadi penanganan pada
rawat inap dan rawat jalan. Penanganan pada pasien yang dirawat inap antara lain:
Siklus kemoterapi: hal ini secara umum memerlukan pasien untuk masuk
rumah sakit untuk administrasi dan monitoring. Obat aktif termasuk
methotrexate, cisplatin, doxorubicin, and ifosfamide. Pasien yang ditangani
dengan agen alkylating dosis tinggi mempunyai resiko tinggi untuk
myelodysplasia dan leukemia. Oleh karena itu hitung darah harus selalu
dilakukan secara periodik. 1
Demam dan neutropenia: diperlukan pemberian antibiotic intravena. 1

20
 Kontrol lokal: penanganan di rumah sakit diperlukan untuk kontrol lokal dari
tumor (pembedahan), biasanya sekitar 10 minggu. Reseksi dari metastase
juga dilakukan pada saat ini. 1

Sedangkan yang perlu diperhatikan pada pasien yang rawat jalan antara lain:
Hitung jenis darah: pengukuran terhadap hitung jenis darah dilakukan dua
kali seminggu terhadap granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF)
pasien, pengukuran G-CSF dapat dihentikan ketika hitung neutrophil
mencapai nilai 1000 atau 5000/L. 1
Kimia darah: sangat penting untuk mengukur kimia darah dan fungsi hati
pada pasien dengan nutrisi parenteral dengan riwayat toksisitas (terutama jika
penggunaan antibiotik yang nephrotoxic atau hepatotoxic dilanjutkan.1
Monitoring rekurensi: monitoring harus tetap dilanjutkan terhadap lab darah
dan radiografi, dengan frekuensi yang menurun seiring waktu. Secara umum
kunjungan dilakukan setiap 3 bulan selama tahun pertama, kemudian 6 bulan
pada tahun kedua dan seterusnya. 1
Follow-up jangka panjang: ketika pasien sudah tidak mendapat terapi selama
lebih dari 5 tahun, maka pasien dipertimbangkan sebagai survivors jangka
panjang. Individu ini harus berkunjung untuk monitoring dengan pemeriksaan
yang sesuai dengan terapi dan efek samping yang ada termasuk evaluasi
hormonal, psychosocial, kardiologi, dan neurologis. 1

2.12. PROGNOSIS
Faktor yang mempengaruhi prognosis termasuk lokasi dan besar dari
tumor, adanya metastase, reseksi yang adekuat, dan derajat nekrosis yang dinilai
setelah kemoterapi.5

a) Lokasi tumor
Lokasi tumor mempunyai faktor prognostik yang signifikan pada tumor
yang terlokalisasi. Di antara tumor yang berada pada ekstremitas, lokasi yang
lebih distal mempunyai nilai prognosa yang lebih baik daripada tumor yang
berlokasi lebih proksimal. Tumor yang berada pada tulang belakang mempunyai

21
resiko yang paling besar untuk progresifitas dan kematian. Osteogenik sarkoma
yang berada pada pelvis sekitar 7-9% dari semua osteogenik sarkoma, dengan
tingkat survival sebesar 20% 47%.4
b) Ukuran tumor
Tumor yang berukuran besar menunjukkan prognosa yang lebih buruk
dibandingkan tumor yang lebih kecil. Ukuran tumor dihitung berdasarkan ukuran
paling panjang yang dapat terukur berdasarkan dari dimensi area cross-sectional.6
c) Metastase
Pasien dengan tumor yang terlokalisasi mempunyai prognosa yang lebih
baik daripada yang mempunyai metastase. Sekitar 20% pasien akan mempunyai
metastase pada saat didiagnosa, dengan paru-paru merupakan tempat tersering
lokasi metastase. Prognosa pasien dengan metastase bergantung pada lokasi
metastase, jumlah metastase, dan resectability dari metasstase. Pasien yang
menjalani pengangkatan lengkap dari tumor primer dan metastase setelah
kemoterapi mungkin dapat bertahan dalam jangka panjang, meskipun secara
keseluruhan prediksi bebas tumor hanya sebesar 20% sampai 30% untuk pasien
dengan metastase saat diagnosis.5
Prognosis juga terlihat lebih baik pada pasien dengan nodul pulmoner
yang sedikit dan unilateral, bila dibandingkan dengan nodul yang bilateral, namun
bagaimanapun juga adanya nodul yang terdeteksi bukan berarti metastase. Derajat
nekrosis dari tumor setelah kemoterapi tetap merupakan faktor prognostik. Pasien
dengan skip metastase dan osteogenik sarkoma multifokal terlihat mempunyai
prognosa yang lebih buruk.5
d) Reseksi tumor
Kemampuan untuk direseksi dari tumor mempunyai faktor prognosa
karena osteogenik sarkoma relatif resisten terhadap radioterapi. Reseksi yang
lengkap dari tumor sampai batas bebas tumor penting untuk kesembuhan. 5
e) Nekrosis tumor setelah induksi kemoterapi
Kebanyakan protokol untuk osteogenik sarkoma merupakan penggunaan dari
kemoterapi sebelum dilakukan reseksi tumor primer, atau reseksi metastase pada
pasien dengan metastase. Derajat nekrosis yang lebih besar atau sama dengan

22
90% dari tumor primer setelah induksi dari kemoterapi mempunyai prognosa yang
lebih baik daripada derajat nekrosis yang kurang dari 90%, dimana pasien ini
mempunyai derajat rekurensi 2 tahun yang lebih tinggi. Tingkat kesembuhan
pasien dengan nekrosis yang sedikit atau sama sekali tidak ada, lebih tinggi bila
dibandingkan dengan tingkat kesembuhan pasien tanpa kemoterapi.5

DAFTAR PUSTAKA

1. Patel SR, Benjamin RS. 2008. Soft Tissue and Bone Sarcomas and Bone
Metastases. dalam: Kasper DL et al. Harrisons Principles of Internal
Medicine 17th ed. USA: McGRAW-HILL.
2. Sjamsuhidajat, De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC; Jakarta; 2014
3. Kawiyana S. 2009. Osteosarcoma, Diagnosis dan Penanganannya.
http://ejournal.unud.ac.id/abstrak/dr%20siki_9.pdf,

23
4. L. Hartono, Petunjuk membaca foto untuk dokter umum. EGC; Jakarta;
2014.
5. Springfield D. 2010. Orthopaedics. dalam: Brunicardi FC. Schwartzs
Manual of Surgery 8th ed. USA: McGRAW-HILL.
6. Hide Geoff. 2008. Imaging in Classic Osteosarcoma. http://emedicine.
medscape.com/article/393927-overview.

24