No. ID dan Nama Peserta : dr.

Alif Alfiansyah
No. ID dan Nama Wahana : RSUD Sekayu
Topik : Edema Paru akut
Tanggal (kasus) : 06 April 2017
Nama Pasien : Tn. J No. RM : 23.42.12
Tanggal Presentasi : Pembimbing : dr. Huratio Nelson
Tempat Presentasi : RSUD Sekayu
Objektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Anamnesis dengan pasien dilakukan pada tanggal 06 April 2017 jam 19.30
WIB di Instalansi Gawat Darurat RSUD Sekayu
Deskripsi : Pasien seorang lelaki, umur 55 tahun, sesak 2 hari, tidak membaik dengan
istirahat, GCS 4-5-6, RR 35x/menit, peningkatan JVP, retraksi dada, ronkhi
dan wheezing di seluruh lapang paru, EKG LVH
Menemukan penyebab sesak yang dialami pasien dan mengatasi kegawatan yang
Tujuan :
timbul pada pasien
Bahan
Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Bahasan :
Cara Presentasi dan
Diskusi E-mail Pos
Membahas : Diskusi
Data Pasien : Tn. J No. Registrasi : 234212
Ruang : IGD Terdaftar Sejak : 06 April 2017
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1 Gambaran Klinis
Keluhan Utama: Sesak
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien seorang lelaki umur 55 tahun, merasa sesak nafas sejak dua hari sebelum masuk rumah
sakit. Sesak dirasa makin lama makin berat. Sesak tidak menghilang dengan istirahat. Sesak
dirasakan memberat pada saat posisi tidur. Os mengeluhkan kakinya tampak bengkak. Tidak
mengeluhkan batuk, pileks maupun demam. Oleh keluarga os dibawa ke IGD RSUD Sekayu.

2 Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat penyakit kencing manis disangkal
- Riwayat sesak napas disangkal
- Riwayat penyakit jantung (+)
3 Riwayat Keluarga
- Riwayat penyakit hipertensi dalam keluarga disangkal
- Riwayat penyakit kencing manis dalam keluarga disangkal
- Riwayat penyakit sesak napas dalam keluarga disangkal
- Riwayat penyakit jantung dalam keluarga disangkal
4 Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik
Pasien merupakan seorang petani. Pasien tinggal bersama istrinya. Penghasilan didapatkan dari
bertani.
5 Riwayat Kebiasaan
Merokok (+), Minum Alkohol (-)
6 Lain-lain
Sosial ekonomi kurang, pasien menggunakan asuransi ASTA.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 06 Agustus 2016
A. Keadaan Umum Pasien tampak gelisah, compos mentis, gizi kesan berlebih

B. Tanda Vital Tensi : 180/100 mmHg

Nadi : 110x/ menit, irama reguler
Frekuensi Respirasi : 35 x/menit
Suhu : 36.8 0C
C. Kulit Warna Sawo matang, turgor menurun (-), kering (-), petechie
(-), ikterik (-)
D. Kepala Bentuk mesocephal
E. Mata Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/
+), edema palpebra (-/-)
F. THT Tak ada kelainan
G. Leher Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical
(-), dyspnoe (+), peningkatan JVP (+)
H. Thorax : Simetris, Retraksi (+)
Jantung :
Inspeksi Iktus kordis tidak tampak
Palpasi Iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dekstra
Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC V 1 cm medial linea
medioklavicularis sinistra
konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi Bunyi jantung I-II murni, reguler, bising (-)

Pulmo :
Inspeksi Normochest, simetris, Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi Simetris. Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan =
kiri
Perkusi Sonor / Sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler, suara tambahan wheezing (+/+), ronchi
(+/+), krepitasi (-/-)
SOAP
A SUBJEKTIF
Pasien seorang lelaki umur 55 tahun, merasa sesak nafas sejak dua hari sebelum masuk rumah
sakit. Sesak dirasa makin lama makin berat. Sesak tidak menghilang dengan istirahat. Sesak
dirasakan memberat pada saat posisi tidur. Os mengeluhkan kakinya tampak bengkak. Tidak
mengeluhkan batuk, pileks maupun demam. Oleh keluarga os dibawa ke IGD RSUD Sekayu.
Riwayat sakit jantung (+)
B OBJEKTIF
Dari pemeriksaan fisik diperoleh dan penunjang diperoleh abnormalitas sebagai berikut:
Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum : Pasien tampak gelisah
GCS : 4-5-6 composmentis
Vital sign : TD: 180/100, N: 110x/menit
RR: 35x/menit
Kepala/leher : Dyspnoe (+)
Peningkatan JVP (+)
Thorax : Retraksi (+)
Pulmo: wheezing (-), ronkhi (+) seluruh lapang paru

Pemeriksaan Penunjang:
EKG : LVH
C ASSESMENT
Edema Paru Akut + CHF NYHA IV
D PLANNING DIAGNOSIS
X-Foto Thoraks
E PENATALAKSANAAN
MRS ICU
O2 masker reservoar 10 lpm
Inf. NaCl 0,9% 8 tpm
Inj. Furosemide 3x1 ampul (bila MAP 65%)
Inj. Ranitidin 2x1 ampul
Tab. ISDN 3x5 mg
Tab. Ramipril 1x2,5
Tab. Clopidogrel 1x75 mg
Tab. Digoxin 2x0,25 mg
Tab. Simvastatin 1x20 mg
Syr. Sucralfate 3xCI