Anda di halaman 1dari 39

WORKSHOP

UPAYA PERSIAPAN AKREDITASI PROGRAM KHUSUS


2 September 2015

IMPLEMENTASI ASUHAN
TERINTEGRASI
DALAM DOKUMEN
REKAM MEDIS

Dr. Djoni Darmadjaja, SpB, MARS.

1
Konsep Filosofis Asuhan Pasien

Pelayanan
Manajemen
Fokus Pasien
Risiko RS
(Patient Centered
Risiko Klinis
Care)

Safety is a
Etik fundamental principle
of patient care and a
4 Fondasi critical component of
PPA dlm Mutu
Kebutuhan Quality Management.
Asuhan pasien Patient
Pasien
Asuhan Medis Safety (World Alliance for Patient
Asuhan Keperawatan Safety, Forward Programme
Programme,,
Asuhan Gizi EBM WHO, 2004)
Asuhan Kefarmasian VBM Evidence Based Medicine
Asuhan .. Value Based Medicine
KARS Dr.Nico Lumenta
(Nico A Lumenta & Adib A Yahya, 2012)
Profesional
Pemberi Asuhan
DPJP
Perawat/
Bidan Apoteker

Psikologi Pasien, Nurisionis


Klinis Keluarga Dietisien
24 jam

Terapis Teknisi Medis


Fisik Penata Anestesi

Lainnya

KARS Dr.Nico Lumenta


1 ASESMEN
PASIEN
(Periksa Pasien)
IAR

Nakes
Profesional ASUHAN
Pemberi PASIEN
Asuhan

2 PEMBERIAN-
PEMBERIAN-
PELAYANAN /
IMPLEMENTASI-
RENCANA
MONITORING

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


Proses Asuhan Pasien Diagram
Patient Care IAR

1 Penc
Asesmen Pasien atat
(Skrining, Periksa Pasien) an
PPA : 1. Informasi dikumpulkan :
Dokter Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain / I S
Perawat penunjang, dsb
O
Bidan 2. Analisis informasi :
Apoteker Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi A A
Nutrisionis Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien
Dietisien
3. Rencana Asuhan/Plan of Care:
Teknisi Merumuskan rencana dan sasaran terukur R P
Medis Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien
(Penata-
Anestesi)
Terapis Fisik 2 Pemberian Pelayanan
Implementasi Rencana
Monitoring
Proses Asuhan Pasien
2 blok proses, oleh masing2 PPA

1. Asesmen Pasien IAR

S 1. INFORMASI DIKUMPULKAN: anamnesa, pemeriksaan


I Std AP 1
O fisik, pemeriksaan lain / penunjang, dsb
2. ANALISIS INFORMASI : menghasilkan kesimpulan a.l. Std APK 1, 1.1.1,
Masalah, Kondisi, Diagnosis, A 1.1.2, 3, 4, AP 1.3,
A untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien 1.3.1, 1.2. EP 4, 1.9,
1.11, 4.1, PP 7.
3. MEMBUAT RENCANA PELAYANAN / Care Plan, Std PP 2 EP 1, PP
P untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien R 2.1, 5, Std AP 2,
PAB 5, 7, 7.4.

2. Implementasi Std PP 2, EP 2, PP
Monitoring 5 EP 2 & 3, PAB 3
Pemberian pelayanan/asuhan, pelaksanaan rencana, beserta EP 5, 5.3, 6, 7.3,
monitoringnya 6
REKAM MEDIS

Pengertian : Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan


dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Permenkes 269 /
2008 ttg Rekam Medis)
Rekam medis merupakan bukti tertulis maupun terekam tentang proses
asuhan yang diberikan oleh dokter dan nakes professional pemberi
asuhan lainnya lainnya kepada pasien yang merupakan cerminan
kerjasama tim PPA untuk menyembuhkan pasien
Rekam kesehatan adalah kumpulan data keadaan kesehatan individu
yang mendapat pelayanan kesehatan, meliputi data sosial pasien,
catatan imunisasi, hasil pemeriksaan fisik sesuai dengan penyakit dan
pengobatan yang diperoleh selama mendapat pelayanan kesehatan
(Health Information Management, Edna K Huffman, 1999)

KARS Dr.Nico Lumenta


ASPEK REKAM MEDIS

1. Aspek Administrasi : Karena isi RM menyangkut tindakan berdasarkan


wewenang & tanggung jawab sbg nakes PPA dlm mencapai tujuan yan kes.
2. Aspek Medis : Karena catatan/rekaman tsb dipergunakan sbg dasar utk
merencanakan pengobatan/asuhan yg harus diberikan kpd seorang pasien.
3. Aspek Hukum : Karena menyangkut masalah adanya jaminan kepastian
hukum atas dasar keadilan, dlm rangka usaha menegakkan hukum serta
penyediaan bahan tanda bukti utk menegakkan keadilan.
4. Aspek Keuangan : Karena mengandung data/informasi yg dpt dipergunakan
sbg dasar pembiayaan.
5. Aspek Penelitian : Krn menyangkut data/informasi yg dpt dipergunakan sbg
dasar penelitian & pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan .
6. Aspek Pendidikan : Krn menyangkut data/informasi ttg perkembangan
kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien.
Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran
dibidang kesehatan.
7. Aspek Dokumentasi : Krn menyangkut sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sbg bahan pertanggungjawaban & laporan RS.
KARS Dr.Nico Lumenta
KEGUNAAN REKAM MEDIS

1. Sebagai alat komunikasi antara PPA yang memberikan asuhan pasien


(communication).
2. Sebagai dasar dlm perhitungan biaya pelayanan kpd pasien (financial
biling).
3. Menyediakan data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian
dan pendidikan (research & education).
4. Sebagai dasar untuk merencanakan asuhan yang harus diberikan kepada
pasien (assessment).
5. Sebagai bahan yang berguna untuk analisis, penelitian dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien (audit klinis)
6. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggungjawaban dan pelaporan.
7. Sebagai bukti tertulis/terekam atas segala tindakan pelayanan,
perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat
di RS.
8. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, RS maupun PPA (legal
documentation).
KARS Dr.Nico Lumenta
JENIS FORM REKAM MEDIS

Dokter Perawat

ASESMEN
GAWAT DARURAT AWAL

RAWAT JALAN
Semua PPA terkait
RAWAT INAP ASESMEN
ULANG
CPPT
Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi

KARS Dr.Nico Lumenta


ISI FORM REKAM MEDIS
Dokter Perawat
Anamnesa, Pemeriksaan Fisik,
Informasi dikumpulkan
ASESMEN Pemeriksaan Penunjang, dsb
AWAL Analisis Informasi Diagnosis, Masalah, Kondisi
Rencana dirumuskan Rencana Asuhan / Care Plan

Lingkup Asesmen
Form Rekam Medis Alergi
Rawat Jalan : Generik, Khusus : Interna, Alasan masuk RS
Bedah, Obgin, Anak, Neuro, Mata, THT, Riwayat kesehatan
Kulit, Gigi dsb Pemeriksaan fisik
Gawat Darurat : Triage, Asesmen awal, Status Psiko sosial ekonomi
CPPT Risiko jatuh
Rawat Inap : Generik, Khusus : Interna, Status fungsional
Bedah, Obgin, Anak, Neuro, Mata, THT, Nyeri
Kulit, Gigi dsb Risiko nutrisional
Kebutuhan edukasi
Discharge planning
KARS Dr.Nico Lumenta
Form Asesmen Awal
Medis Perawat (Dietisien)

I Informasi : Anamnesa, Pemeriksaan fisik, Pemeriksaan


Penunjang, Pemeriksaan lain
A Analisis (Asesmen) : Diagnosa, Masalah, Kondisi : utk
identifikasi Kebutuhan Yan Pasien
R Rencana : Rencana obat, tindakan, pemeriksaan lain : utk
memenuhi Kebutuhan Yan Pasien

Isi Form Asesmen Awal


(Isi minimal form, dapat perdisiplin)

I Triage IAR & Pemberian Yan


IGD Riwayat kesehatan, Pemeriksaan fisik.
A Psikologis, Sosio-ekonomis, Nyeri, Risiko
I
jatuh, Risiko nutrisional
Rajal
R Diagnosis awal, Masalah, Kondisi A
Rencana Tindakan, Obat, R
KARS
Ranap
Std AP 1.5. EP 2
1/2 Urutan baku lembar RM

14
2/2

15
Asesmen Pasien
IGD

16
IAR Asesmen IGD

KARS, Nico A. Lumenta 17


KARS, Nico A. Lumenta 18
KARS, Nico A. Lumenta 19
KARS, Nico A. Lumenta 20
Asesmen IGD

1/2

(DIISI OLEH PERAWAT)


(DIISI OLEH PERAWAT)

KARS, Nico A. Lumenta 21


(DIISI OLEH DOKTER)

Asesmen IGD
2/2
(DIISI OLEH PERAWAT)
(DIISI OLEH PERAWAT)

KARS, Nico A. Lumenta 22


Asesmen Pasien
Rawat Jalan

23
Asesmen Rawat Jalan 1/2 2/2

Perawat
Dokter IAR
IAR

KARS Nico A. Lumenta


1/2 2/2

KARS Nico A. Lumenta


FORM RESUME RAWAT JALAN
STANDAR APK 3.3

Alergi Rawat Inap Operasi


2/3/10 Amoxycillin 16-21/3/11 Demam Tifoid
1-4/7/13 Apendektomi

Tgl Klinik / Nama Dr Diagnosis Terapi Ket


2/3/10 Dr A SpKK Furunkel Ciprofloxacin
2X500mg
28/3/11 Dr B SpPD Pasca Demam Ranitidin 2x150 mg
Tifoid, Gastritis
11/7/13 Dr C SpB Pasca -
Apendektomi
6/8/13 Dr D SpS Polineuropati Methycobal 3x250mcg
Asesmen Pasien
Rawat Inap

27
ASUHAN TERINTEGRASI
SEMUA PROFESIONAL HARUS MENCATAT
PROSES ASUHANNYA MULAI ASESMEN AWAL
SAMPAI RESUME DALAM BERKAS REKAM
MEDIS
PENCATATAN MENGGUNAKAN POLA SOAP
TANGGUNG JAWAB DPJP

MEMBUAT RENCANA ASUHAN PASIEN


TERINTEGRASI
MENGHIMPUN RENCANA ASUHAN DARI PPA
YANG MEMBERI ASUHAN KLINIS PADA PASIEN
MENETAPKAN PRIORITAS ASUHAN YANG
AKAN DILAKSANAKAN PADA PASIEN
ASESMEN AWAL

ADALAH ALAT DAN PROSEDUR UTAMA UNTUK


MENGENALI KEBUTUHAN PASIEN (ASUHAN MEDIS,
KEPERAWATAN DAN LAIN)
PERLU DITETAPKAN ISI ASEMEN AWAL YANG HARUS
ADA
HARUS DITETAPKAN KERANGKA WAKTU PENYELESAIAN
ASESMEN AWAL
BISA SAJA PASIEN MEMBUTUHKAN ASESMEN LAIN
(TAMBAHAN)
ASESMEN HARUS BERSIFAT INDIVIDUAL
Asesmen Awal Medis-1/2

KARS, Nico A. Lumenta 31


Asesmen Awal Medis-2/2

KARS, Nico A. Lumenta 32


Asesmen Awal Pwt-1/6

KARS, Nico A. Lumenta 33


Asesmen Awal Pwt-2/6

KARS, Nico A. Lumenta 34


Asesmen Awal Pwt-3/6

Lanjut Pengkajian
Nyeri Komprehensif

KARS, Nico A. Lumenta 35


Asesmen Awal Pwt-4/6

KARS, Nico A. Lumenta 36


Asesmen Awal Pwt-5/6

KARS, Nico A. Lumenta 37


Asesmen Awal Pwt-6/6

KARS, Nico A. Lumenta 38


As Awal
Ranap - PD

KARS, Nico A. Lumenta 39