PORTOFOLIO KASUS

Nama Peserta : dr. Iip Berliananda

Nama Wahana: RSUD Mardi Waluyo
Topik: Sindrom Nefrotik
Tanggal (kasus) : 24 Maret 2017
Tanggal Presentasi : - Pendamping : dr. Herlin Ratnawati, MPH
Tempat Persentasi : RSUD Mardi Waluyo
Obyek presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: Anak, 8 tahun
Tujuan: Menegakkan diagnosis sindrom nefrotik dan melakukan terapi yang tepat
Bahan Bahasan: Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit
Cara Membahas: Diskusi Presentasi dan E-mail Pos
diskusi
Data Pasien: Nama: An. T No.Registrasi: 1400471XXX
Nama klinik RSUD Mardi Waluyo
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Gambaran Klinis
Pasien dibawa oleh ibunya dengan keluhan sembab pada wajah, perut dan tungkai sejak 5 hari
yang lalu. Tidak ada mual dan muntah. Tidak ada nyeri perut. Demam disangkal, BAK dan
BAB tidak ada keluhan. Batuk pilek (+) sejak 1 minggu yang lalu, batuk berdahak, dahak
berwarna putih. Sesak nafas tidak ada. Nafsu makan menurun. Riwayat kejang yang didahului
oleh demam (-), riwayat kejang tampa demam (-).

2. Riwayat pengobatan: -
3. Riwayat kesehatan/penyakit: Pasien pernah mengalami Sindroma Nefrotik pada usia 6
tahun, Riwayat kejang tanpa demam (-), Riwayat trauma kepala (-)
4. Riwayat keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang mengalami Sindroma Nefrotik
5. Riwayat pekerjaan: Pasien saat ini adalah pelajar SD
6. Lain- lain: Ibu pasien rajin kontrol ANC saat kehamilan dan mendapatkan imunisasi TT 3x,
pasien lahir normal dibidan dan segera menangis, BBL 3000gr, serta riwayat imunisasi
lengkap.
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Nadi : 89 x/menit Suhu : 36,2 0C
Tekanan darah : 140/90 mmhg Respirasi : 22x/menit
BB : 40kg TB : 140 cm

STATUS GENERALIS
Kepala : Normocephali, rambut hitam lebat.
Wajah : tampak sembab dan bagian kantung mata tampak bengkak
Mata : Konjungtiva inferior pucat (+/+), Sklera ikterik (-/-)
Refleks cahaya: langsung (+/+), tidak langsung (+/+)
Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Nafas cuping hidung (+/+), retraksi interkostal (-/-)
Mulut : Mukosa basah, faring normal, Tonsil T 2 T2 dan normal, lidah beslaq (-)
Leher : Kaku kuduk (-)
Thorax:
Pulmo : I : simetris, bentuk normal, retraksi interkostal (-/-)
P : pergerakan dinding dada simetris, Fremitus dekstra dan sinistra normal
P : sonor pada semua lapangan paru
A : Vesikuler (+/+), Ronchi (-/-), wheezing (-/-)
Cor : I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis teraba di ICS V 2 cm lateral linea midclavicula Sinistra
P : Batas atas : ICS III mid clavicula sinistra
Batas kanan : Linea parasternalis dekstra
Batas Kiri : ICS V 2 cm linea mid clavicula sinistra
A : HR 122 x/menit, regular, bising (-), BJ I > BJ II, Gallop (-)

Abdomen : Soepel, peristaltik (+) normal, nyeri tekan (-), Hepar/Lien/Renal tidak teraba,
turgor kembali cepat

Extremitas : Superior dan Inferior : Edema Seluruh tungkai, Petechie (-/-), pucat dan dingin
(-/-), Sianosis (-/-), Capillary refill <2,Tonus (+/+), Klonus (-/-), Refleks
 fisiologis (+/+), Refleks patologis (-/-), Tanda Rangsangan Meningeal (-)

PEMERIKSAAN LAB :
Hemoglobin 10,3 g/dl

Leukosit 7,8

Hematokrit 30,7 %

Trombosit 410.000/L

KGDS 87

MCV 68,6

MCH 23,0

MCHC 335

Albumin 1,7

Kolesterol total 325

Urinalisa:

Protein : Positif (+++)

Albumin : Positif (+ + +)
Reduksi : Negatif
Bilirubin : Negatif
Urobilin : Normal
Eritrosit : Negatif (-)
Leukosit : Positif (+)

Daftar Pustaka:
1. Staf Pengajar IKA FK UI. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Vol.2. Edited by
Dr.Rusepno Hasan dan Dr.Husein Alatas. Infomedika. Jakarta. 2007.
2. Staf Pengajar IKA FK UH. Standar Pelayanan Medik BIKA FKUH. Edited by Dr.
Syarifudin Rauf,dkk. BIKA FKUH. Makassar.2009
3. Syarifuddin Rauf, Dr.,dr.,Sp.A,. Catatan Kuliah Nefrologi Anak. BIKA FK UH. Makassar.
2009
4. Behrman. Nelson: Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta. EGC. 2000
5. Muhammad Sjaifullah Noer, Ninik Soemyarso. Sindrom Nefrotik. [Online]. [Cited On
2006].Available from URL: http://www.pediatrik.com/isi03.php?
page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=07110-ebtq258.htm
6. Eric P.Cohen, MD. Nephrotic Syndrome. [Online].[Cited On 25 Agustus 2009]. Available
From URL : http://emedicine.medscape.com/article/244631-overview

Hasil Pembelajaran
1. Menegakkan diagnosis sindrom nefrotik
2. Memberikan penatalaksanaan dan edukasi yang tepat terhadap kasus sindrom nefrotik

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

SUBJEKTIF
Pasien dibawa oleh ibunya dengan keluhan sembab pada wajah, perut dan tungkai sejak 5 hari
yang lalu. Tidak ada mual dan muntah. Tidak ada nyeri perut. Demam disangkal, BAK dan
BAB tidak ada keluhan. Batuk pilek (+) sejak 1 minggu yang lalu, batuk berdahak, dahak
berwarna putih. Sesak nafas tidak ada. Nafsu makan menurun. Riwayat kejang yang didahului
oleh demam (-), riwayat kejang tampa demam (-).

OBJEKTIF
Dari hasil pemeriksaan Vital sign: TD : 140/90 Nadi:89 kali/menit, RR: 22 kali/ menit,
T : 36oC, dan dari pemeriksaan fisik:
Wajah, Mata : Tampak sembab
Mulut : Mukosa basah, faring hipermis, Tonsil T 1 T1 dan hiperemis,
lidah beslaq (-)
Thorax : Vesikuler (+/+), Ronchi (+/+), wheezing (-/-)
Abdomen : Soepel, peristaltik (+) normal, nyeri tekan (-),
Hepar/Lien/Renal tidak teraba, turgor kembali cepat.
Extremitas Superior dan Inferior :
Edema Seluruh tungkai
Petechie (-/-), pucat dan dingin (-/-)
Sianosis (-/-), Capillary refill <2
Tonus (+/+), Klonus (-/-)
Refleks fisiologis (+/+), Reflek patologis (-/-)

ASSESMENT
Sindrom nefrotik, adalah salah satu penyakit ginjal yang sering dijumpai pada anak,
merupakan suatu kumpulan gejala-gejala klinis yang terdiri dari proteinuria masif,
hipoalbuminemia, hiperkolesteronemia serta edema. Yang dimaksud proteinuria masif adalah
apabila didapatkan proteinuria sebesar 50-100 mg/kg berat badan/hari atau lebih. Albumin
dalam darah biasanya menurun hingga kurang dari 2,5 gram/dl. Selain gejala-gejala klinis di
atas, kadang-kadang dijumpai pula hipertensi, hematuri, bahkan kadang-kadang azotemia.

Pada anak kausa SN tidak jelas sehingga disebut Sindrom Nefrotik Idiopatik ( SNI ).
Kelainan histologis SNI menunjukkan kelainan-kelainan yang tidak jelas atau sangat sedikit
perubahan yang terjadi sehingga disebut Minimal Change Nephrotic Syndrome atau Sindrom
Nefrotik Kelainan Minimal (SNKM).

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang.
1) Anamnesis
Keluhan yang sering ditemukan adalah bengkak di kedua kelopak mata,perut, tungkai,
atau seluruh tubuh dan dapat disertai jumlah urin yang berkurang. Keluhan lain juga dapat
ditemukan seperti urin berwarna kemerahan.

2) Pemeriksaan fisis
Pada pemeriksaan fisik sindrom nefrotik dapat ditemukan edema di kedua kelopak
mata, tungkai, atau adanya asites dan edema skrotum/labia. Kadang-kadang ditemukan
hipertensi.

3) Pemeriksaan penunjang
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan :

Pada pemeriksaan urinalisis ditemukan albumin secara kualitatif +2 sampai +4. Secara
kuantitatif > 50 mg/kgBB/hari ( diperiksa memakai reagen ESBACH ). Pada sedimen
ditemukan oval fat bodies yakni epitel sel yang mengandung butir-butir lemak,
kadang-kadang dijumpai eritrosit, leukosit, toraks hialin dan toraks eritrosit.

Pada pemeriksaan darah didapatkan protein total menurun (N:6,2-8,1 gm/100ml),
albumin menurun (N: 4-5,8 gm/100ml), 1 globulin normal (N: 0,1-0,3 gm/100ml), 2
globulin meninggi (N:0,4-1 gm/100ml), globulin normal (N: 0,5-09 gm/100ml),
globulin normal (N:0,3-1 gm/100ml), rasio albumin/globulin <1 (N:3/2), komplemen
C3 normal/rendah (N:80-120 mg/100ml), ureum, kreatinin dan klirens kreatinin normal
kecuali ada penurunan fungsi ginjal, hiperkolesterolemia, dan laju endap darah yang
meningkat. 2,3,4

Foto Thorax PA dan LDK dilakukan bila ada sindrom gangguan nafas untuk mencari
penyebabnya apakah pneumonia atau edema paru akut.2

Pemeriksaan histologik yaitu biopsy ginjal. Namun biopsy ginjal secara perkutan atau
pembedahan bersifat invasive, maka biopsy ginjal hanya dilakukan atas indikasi
tertentu dan bila orang tua dan anak setuju.
Bila diagnosis sindrom nefrotik telah ditegakkan, sebaiknya janganlah tergesa-gesa
memulai terapi kortikosteroid, karena remisi spontan dapat terjadi pada 5-10% kasus. Steroid
dimulai apabila gejala menetap atau memburuk dalam waktu 10-14 hari. Untuk
menggambarkan respons terapi terhadap steroid pada anak dengan sindrom nefrotik digunakan
istilah-istilah seperti tercantum pada tabel 2 berikut :

Istilah yang menggambarkan respons terapi steroid pada anak dengan sindrom nefrotik
Remisi Proteinuria negatif atau seangin, atau proteinuria < 4 mg/m2/jam selama
3 hari berturut-turut.

Proteinuria 2 + atau proteinuria > 40 mg/m2/jam selama 3 hari berturut-

Kambuh
turut, dimana sebelumnya pernah mengalami remisi.

Kambuh < 2 kali dalam masa 6 bulan, atau < 4 kali dalam
Kambuh tidak sering periode 12 bulan.

Kambuh 2 kali dalam 6 bulan pertama setelah respons awal atau 4

kali kambuh pada setiap periode 12 bulan.
Kambuh sering
Remisi tercapai hanya dengan terapi steroid saja.

Terjadi 2 kali kambuh berturut-turut selama masa tapering terapi steroid,

Responsif-steroid
atau dalam waktu 14 hari setelah terapi steroid dihentikan.
Dependen-steroid
Gagal mencapai remisi meskipun telah diberikan terapi prednison 60
mg/m2/hari selama 4 minggu.

Resisten-steroid Remisi terjadi setelah 4 minggu terapi prednison 60 mg/m2/hari tanpa

tambahan terapi lain.

Resisten-steroid sejak terapi awal.

Responder lambat
Resisten-steroid terjadi pada pasien yang sebelumnya responsif-
steroid.
Nonresponder awal

Nonresponder lambat

Sindrom nefrotik serangan pertama

1. Perbaiki keadaan umum penderita :

Diet tinggi kalori, tinggi protein, rendah garam, rendah lemak. Protein 1-2
gr/kgBB/hari, bila ureum dan kreatinin meningkat diberi protein 0,5-1 gr. Kalori rata-
rata 100 kalori/kgBB/hari. Garam dibatasi bila edema hebat. Bila tanpa edema,

diberi 1-2 mg/hari. Pembatasan cairan bila terdapat gejala-gejala gagal ginjal.
 Rujukan ke bagian gizi diperlukan untuk pengaturan diet terutama pada pasien
dengan penurunan fungsi ginjal.
Tingkatkan kadar albumin serum, kalau perlu dengan transfusi plasma atau albumin
konsentrat.
Berantas infeksi.
Lakukan work-up untuk diagnostik dan untuk mencari komplikasi.
Berikan terapi suportif yang diperlukan: Tirah baring bila ada edema anasarka.
Diuretik diberikan bila ada edema anasarka atau mengganggu aktivitas. Metode yang
lebih efektif dan fisiologik untuk mengurangi edema ialah merangsang diuresis
dengan pemberian albumin (salt poor albumin) 0,5-1 mg/kgBB selama 1 jam disusul
kemudian oleh furosemid IV 1-2 mg/kbBB/hari. Pengobatan ini dapat diulang setiap
6 jam kalau perlu. Diuretik yang biasa dipakai ialah diutetik jangka pendek seperti
furosemid atau asam etakrinat. Jika ada hipertensi, dapat ditambahkan obat
antihipertensi.
2. Terapi prednison sebaiknya baru diberikan selambat-lambatnya 14 hari setelah diagnosis
sindrom nefrotik ditegakkan untuk memastikan apakah penderita mengalami remisi
spontan atau tidak. Bila dalam waktu 14 hari terjadi remisi spontan, prednison tidak
perlu diberikan, tetapi bila dalam waktu 14 hari atau kurang terjadi pemburukan
keadaan, segera berikan prednison tanpa menunggu waktu 14 hari.

Sindrom nefrotik kambuh (relapse)

a. Berikan prednison sesuai protokol relapse, segera setelah diagnosis relapse ditegakkan.
b. Perbaiki keadaan umum penderita, cara pemberian pada relapse seperti pada serangan I,
hanya CD diberikan sampai remisi (tidak perlu menunggu sampai 4 minggu)
PLAN :
Diagnosis klinis : Sindrom Nefrotik

Pengobatan :
Medikamentosa

Prednison IV-IV-II
Ambroxol 3x CI
Captopril 2 x 12,5 mg + Furosemid 1x tab
Cefadroxyl syr 2 x 1 cth
Multivitamin sirup 2 x 1 Cth
Bedrest
Diet rendah garam
 Penanganan lanjutan dapat di konsulkan ke dokter spesialis anak

Dokter Pembimbing Dokter Pendamping

Dr. Herya Putra Darma dr. Herlin Ratnawati, MPH