PENGKAJIAN FISIK PADA KASUS STROKE

No. Reg. : 11 49 13
Initial :Ny. H
Alamat :
Tgl MRS :14/07/07 Nama Mahasiswa :
Tindakan Medis : Nim :

Masalah Utama

1. Keluhan utama :Lemah ke empat anggota gerak

2. Riwayat keluhan utama :

a. Mulai timbulnya :6 minggu yang lalu (awal bulan 6)

b. Sifat keluhan :kram-kram

c. Lokasi keluhan :pada ekstremitas bagian kanan

d. Faktor pencetus :melakukan kegiatan lompat tali

e. Keluhan lain :ketidakmampuan untuk BAK sejak 3 minggu

sebelumnya,ketidakmampuan untuk BAB sejak 3

hari sebelumnya

f. Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh :tidak mampu menggerakkan

anggota tubuh

g. Usaha klien untuk mengatasinya :melakukan lompat tali

1. Mental stage :
-Orientasi :
- Intelegensi:
- Affektifitas:
2. Pemeriksaan Internis :
- Kesan : S. Sedang
- Kesadaran : Composmentis
- Gizi : Baik
- Tekanan darah : 170/ 120 mmHg
- Nadi : 90X/ menit
 - Suhu : 36 oC
- Pernapasan : 24X
Anemi : (-)
Icterus : (-)
Cyanose : (-)
Thorax : Cor BJ I/II Kesan normal
Pulmo BP Kesan normal
Abdomen : Hepar dan lien tap
3. Status Neurologis
1. Kapala : - Positif
- Posisi : ditengah
- bentuk (ukuran) : Mesosefal
- Penonjolan : (-)
- Auscultasi : BO (-)
2. Leher : Rangsangan meninx : - kaku kuduk : (-)
- Kernig sign : (-) / (-)
- Lain lain : (-)
Kelenjar Lympe : tap :
Arteri Carotis: - palpasi : Normal
- auscultasi : Normal
Strima : (-)
3. Columna vertebralis/ badan :
- Inspeksi :
- Pergerakan :
- Palpasi :
- Percusi :
- Reflex : Kulit :
Dinding perut

4. Nervii Cranialis :
- N I : Penciuman : Normal
Penglihatan : Normal
Penglihatan jauh : Normal
Lap. Penglihatan : Normal
Funduskupi : Normal
Penglihatan warna : normal
- N III/ IV/ V :
1. Ptosis : (-)
2. posisi bola mata : ditengah
3. Nystagmus : (-)
4. Pupil Lebarnya :
- Isochor/ anisochor : isocor 2,5 mm/ 2,5 mm
- Reflex cahaya langsung : + / + N
- reflex cahaya tak langsung : +/ + N
5. Pergerakan bola mata : ke segala arah
7. Gai + : +dp
8. Pergerakan abnormal yang spinter : tdp
9. Gangguan koordinasi
- Test Romberg : tdp
- Test jari hiung : tdp
- Test tumit lutut : tdp
- Test pegang jari : tdp
10. Pemeriksaan lain:
11. Resume:
12. Diagnose:
- Klinis : Tetraparesa
- Topis :
- Ethiologis:
13. DD: -
14. Terapi: R/ kalmeco capsul VI.cp
15. Prognose:
- Qua ad vitar :
- Qua ad sanationem:
16. Anjuran:
- Foto thorax
- Foto thoraco-lumbal (AP/latral) sudah ada di RS Salewangan Maros
- CT scan colum ventral thoracal sudah ada di RS Dadi Makassar
- Ct scan kepala
-UR
-DR
- Kimia darah
- Elektrolit
- MS
Nama : Erna
Umur : 24 Tahun
Alamat : Bantimurung Maros
Tindakan : Lambat punksi
No RM : 313338

Tgl/jam Visite/Tindakan
14-08-2007 Visite AK Dokter
Suntik Perawat
15-08-2007 Visite AK Dokter
Suntik+Tes Perspirasi Perawat
16-08-2007 Visite AK Dokter
Suntik Perawat
17-08-2007_13-08-2007
24-08-2007 Visite
Suntik
Pukul 17.00 pasang ulang kateter
25.8.2007 sda
26.8.2007 sda
27.8.2007 pasang O2 3 liter/hari
28-08-2007
29-08-2007 pasang infus
Rawat luka ringan

30-08-2007
04-09-2007
05-09-2007
GCS: E4M6V5
RM: KK (-) KS: (-) FKL: d6n
T: 120/80
N: 168x/i
P: 28x/i
S: 38,1oC
4 4
K P T
2 2

N N - -
RF RP
+ +

20/08/07
GCS : E4M6V5
FKL : dbn
Motorik
P
 4 4 N N + -
K T RF RP
1 1 + +
BAB = Warna coklat dan keluar darah segar

21/08/07
GCS = E4M6V5
FKL = dbn
5 4 N N + +
P K T RF RP
1 1 - +

BAB = Normal
BAK = Perkateter

22/08/07
GCS = E4M6V5
FKL = dbn
4 4 N N
P K T RF RP
1 1

BAB = Normal
BAK = Biasa

23/08/07
GCS = E4M6V5
FKL = dbn
N N
P K 4 4 T RF RP
1 1

BAB = Belum BAB 3 hari

BAK = perkateter

24/08/07
4 4 N N N N + +
P K T RF RP
1 1 - -

25/08/07
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Nadi : 88X/ i
Pernapasan : 20X/ i
Suhu : 36,7oC
GCS : E4M6V5
Motorik
N 3 4 Sdn N + -
P K T Rp RP
1 1 + +

Perestesra pada kaki

SW = Inhalated Gladder
No RM : 30 233 38
Nama : Nn E
Alamat : Bantimurung
Tanggal : 27.08.2007
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Kimia
Glukosa darah sewaktu 149 140
Glukosa darah puasa 110
Glukosa darah 2 jam <200
sesudah makan 10-50
Ureum darah LK : <1,3 PR :<1,1
Kreatinin darah LK 3,4-7,0 PR :2,4-5,7
Urie acid LK :<38 PR : <32
SGOT LK :<41 PR : <31
SGPT <1,1
Bilirubine total <0,30
Bilirubine direk LK :<270 PR :<240
Alkali phospatase 200
Cholesterol total LK : >55 PR : >65
Cholesterol HDL <130
Cholestrol LDL <200
Triglyceride 6,6-8,7
Protein total 3,5-5,0
Albumine 4,0 1,5-5,0
Globuline LK<190 PR :<167
Gamma GT <25
CK 210-425
CKMB LK: 59-148 PR:37-148
LDH 274-385
Serum besi (fe) 4-6
+IBC 8,6-1O,2
HbAIC
Calcium
 PEMERIKSAAN DARAH

PARAMETER NILAI RUJUKAN

WBC 10,54+ (10 3/UL) 4,0-10,0
RBC 4,95 (10 6/UL) 4,00-6,00
HGB 13,5 (9/dl) 12,0-16,0
HCT 40,7 (%) 37,0-48,0
MCV 82,2 (FL) 80-97
MCH 27,3 (PG) 26,5-33,5
MCHC 33,2 (g/dl) 31,5-35,0
PLT 282 (10 3/ul) 150-400
RDW-SD 42,6 (FL) 37,0-54,0
RDW-CV 14,6 (%) 10,0-15,0
PDW 11,1 (FL) 10,0-18,0
MPV 10,0 (FL) 6,5-11,0
P-LCR 24,7 (%) 13,0-43,0
PCT 0,28 (%) 0,150-0,500
NEVT 9,22 (10 3/ul) 87,5+ % 52,0-75,0
LYMPH 0,95 (10 3/ul) 9,0% 20,0-40,0
MONO 0,37 (10 3/ul) 0,0% 2,0-8,0
EDS 0,00 (10 3/ul) 0,0% 1,0-3,0
BASO 0,00 (10 3ul) 0,0% 0,00-0,10

LED jam 1 : 15 mm (L< 10, P<20)

Jam II: 28