Anda di halaman 1dari 5

LAPORAN KASUS INTERNA

Nama : Nn. C
Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Mahasiswi
Usia : 21 tahun Tanggal MRS : 23 April 2017 / 10.30
Summary of data base Clue & Cue Problem List Initial Planning
Diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
ID : Nn. C//21 tahun Nn. C//21 1. Observasi 1.1 Observa DL Non medikamentosa: Vital sign Menjelaskan
KU : Panas tahun febris susp. si febris NS 1 MRS Keluhan pasien kepada pasien dan
Febris Dengue susp. Inf. Asering 24 tpm Elektrolit keluarga tentang
RPS
Fever Dengue kondisi penyakit
Pasien datang ke IGD Atralgia Diet TKTP Intake makanan
Fever pasien.
RSU Haji Surabaya Nyeri orbital DD :
Medikamentosa:
dengan keluhan utama posterior Terapi khusus: Menjelaskan
DHF tentang rencana
panas sejak 4 hari smrs. Nyeri perut Inj. Omeprazole
3x1 pemeriksaan dan
1 hari pertama panas Nausea
p.o Paracetamol penatalaksanaan
sumer-sumer, 3 hari Anorexia
3x500 mg yang akan
selanjutnya panas naik
dilakukan dan
turun, panas menggigil Status Lokalis :
diberikan.
saat malam hari. Pal : nyeri tekan
Awalnya pasien muncul epigastrium
panas saat setelah pasien
jaga malam di RS dan
kehujanan ketika pulang
kerumah.
Keluhan panas
memberat saat malam
hari dan sedikit
berkurang saat siang
hari. Dirumah pernah
diukur panasnya
berkisar 38-38,5C.
Pasien juga
mengeluhkan nyeri
sendi baik ditangan
maupun kaki, nyeri
didaerah belakang mata
ketika melirik kekanan
dan kekiri, nyeri ulu
hati, mual tanpa disertai
muntah, nafsu makan
menurun selama sakit,
gusi berdarah/mimisan
(-)
BAK dan BAB dbn
RPD
- Pernah sakit seperti ini 1 thn
yll.
- HT (-)
- DM (-)
- Penyakit kuning (-)
- Alergi Makanan & Obat
(-)
RPK
- Tidak ada yang sakit seperti
ini
- HT dalam keluarga: (-)
- DM dalam keluarga: (-)
- Hepatitis (-)
- Alergi Makanan & Obat
(-)
RSos :
- Pasien sering minum
vitamin
- Lingkungan rumah
bersih
- Jalan keluar pulau (-)
- Minum jamu (-)
- Kontak / gigitan dengan
tikus (-)
- Tidak rutin olahraga
- Kurang istirahat dan
suka begadang.
Riw. Obat : pasien minum
paracetamol tapi naik lagi.
Pasien juga memakai hot
krim untuk nyeri tapi nyeri
masih terasa.
Riw alergi : asam
mefenamat, amoxicillin,
kotrimoksazol.

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : GCS 456
TD: 110/70 mmHg
N : 88 x/menit; regular
RR : 20 x/menit
t : 37,5o C
Status generalisata :
K/L :
I : A- /I- /C- /D-, telingan
tidak ada cairan, bibir
kering (-), thypoid tongue
(-)
Pal : Pembesaran KGB (-)
deviasi trakea (-), JVP dbn
Thorax :
Paru
- I : Normochest, Simetris,
pelebaran ICS (-)
- Pal : krepitasi (-),
pelebaran ICS (-),
Fremitus taktil normal,
ekspansi dada dbn
- Per : sonor, batas paru
hepar ICS IV Midclav
dextra, peranjakan 2 jari.
- A : vesikuler +|+,
wheezing -/-, ronkhi -/-
Jantung
I : Iktus tampak (-),
pulsasi (-)
Pal : Iktus tidak kuat
angkat, pulsasi
epigastrium (-), thrill (-)
Per : Batas Jantung
normal
A : S1S2 tunggal,
Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen :
I : Bentuk normal,
tampak supel, tidak ada
cairan keluar dari
umbilikus
A : BU (+), metallic
sound (-)
Pal : nyeri tekan
epigastrium, H/L tidak
teraba.
Per : Timpani, batas
hepar normal, nyeri
ketok costovertebrae (-)
Ekstremitas :
Akral hangat
+ +
+ +
Edema
- -
- -
Crt < 2 detik
Rumple leed (-)
Ruam kulit (-)
Ptekie (-)

Laboratorium :
Hb : 13.6 g/dl
Leu : 2.780 /mm3
Hct : 40.1 %
Trombosit : 120.000 /mm3