Anda di halaman 1dari 20

ASUHAN KEPERAWATAN

(HIPOKALEMIA)

I. Identitas Data
A. Identitas Klien
Nama : An. J
Umur : 16 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Tambak Sirang Barat Kec. Gambut
No. Medical Record : 1.34.67.XX
Tanggal Masuk : 08 -04-2017 Pukul : 17:30 wita
Tanggal Pengkajian : 10- 04-2017 Pukul : 10.00 wita
Diagnosa Medis : Hipokalemia, Susp.periodik Paralisis
Impokalemia, Dispepsia

B. Identitas Penanggung Jawab


Nama : Tn. B
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tambak Sirang Barat Kec. Gambut

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
1
2

Demam 2 hari
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengeluh demam 2 hari, klien merasa lemah, tubuhnya sulit
untuk digerakkan dan mengalami sesak nafas 1 hari sebelum masuk rumah
sakit. Setelah dirawat klien mengalami demam yang muncul perlahan
mual (+), muntah (+), leher terasa kaku, batuk (-), pilek (-), nyeri
tenggorokkan (-), makan kurang selera, minum kurang, BAK (+) jumlah
cukup, BAB (+).
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota kelurga yang memiliki riwayat Asma,
Types, Diabet.

D. Riwayat Masa Lampau


1. Penyakit waktu kecil : Batuk, Pilek
2. Pernah dirawat di RS : Tidak
3. Obat-obatan yang digunakan : Obat Puskesmas/Kios
4. Tindakan (Operasi) : Tidak
5. Alergi : Tidak
6. Kecelakaan : Tidak
7. Imunisasi : Lengkap

E. Genogram
3

Keterangan

: Laki-laki

: Perempuan

: Tinggal serumah

: Pasien

: Perempuan meninggal

: Laki-laki meninggal

F. Riwayat Sosial
1. Pengasuh : Orang tua kandung
4

2. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik


3. Hubungan dengan teman sebaya : Baik
4. Pembawaan secara umum : Baik
5. Lingkungan rumah : Pedesaan (Jauh dari permukiman)

G. Kebutuhan Dasar Sebelum Sakit dan Saat Sakit


1. Makanan yang disukai/tidak disukai : Ikan bakar, tidak suka makan sayur
yang pahit (pucuk kestela, papare).
Alat yang dipakai makan : Piring (plastic/kaca), sendok, garpu.
Pola Makan : 3x/hari. Porsi sedang
2. Pola Tidur : Suasana harus sepi.
Tidur Siang : Kadang-kadang. Tidur 3 jam
3. Mandi : 2x/hari
4. Aktivitas Bermain : Baik
5. Eliminasi :
a. BAK 7x/hari
b. BAB 1x/hari

H. Keadaan Kesehatan Saat ini


1. Status Nutrisi : Kurang
2. Status Cairan : KDN 2 83 ml/jam = 30 tpm
3. Obat-obatan : KSR 4 x 1 tablet
Ranitidine 2 x 1 tablet
4. Aktivitas : Semua aktivitas klien sebagian dibantu
5. Tindakan Keperawatan : Obs. k/u
Obs. TTV /3 jam

6. Hasil Laboratorium
Tanggal 08-04-2017 (19:53:07)
5

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda


HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.5 12.50-16.70 g/dl Colorimetric
Leukosit 11.6* 4.65-10.3 ribu/ul Impedance
Eritrosit 4.91 4.00-5.30 juta/ul Impedance
Hematokrit 41.4 37.00-47.00 vol% Analyzer Calculates
Trombosit 421* 150-356 ribu/ul Impedance
RDW-CV 15.8* 12.1-14.0 % Analyzer Calculates

NCV,MCH,MCHC
NCV 84.5 75.0-96.0 Fl Analyzer Calculates
MCH 27.4* 28.0-32.0 pg Analyzer Calculates
MCHC 32.6* 33.0-37.0 % Analyzer Calculates

HITUNG JENIS
Basofil% 0.1 0.0-1.0 % -
Eosinofil% 0.3 1.0-3.0 % -
Gran% 81.7* 50.0-70.0 % -
Limfosit% 11.8* 25.0-40.0 % Impedance
Monosit% 6.50 3.0-9.0 % Impedance
Basofil# 0.01 <1 ribu/ul -
Eosinofil# 0.05 <3 ribu/ul -
Gran# 6.40 2.50-7.00 ribu/ul -
Limfosit# 1.4 1.25-4.0 ribu/ul Impedance
Monosit# 0.45 0.30-1.00 ribu/ul Impedance
KIMIA
GINJAL
Ureum 30 10-50 mg/dl Modif-Berhelot
Creatinin 0.7 0.6-1.2 mg/dl Jaffe
ANALISA GAS
6

DARAH
Suhu 37.0
PH 7.5* 7.350-7.450
PCO2 31.0* 35.0-45.0
PO2 98.0 80.0-100.0
HCO3 24.7 22.0-26.0
O2 Saturasi 98.0 75.00-99.00
BE 2.2 -3.00-3.00
Natrium Gas Darah 142.0 135.0-148.0
Kalium Gas Darah 1.5* 3.50-4.50
Carbon Calsium Gas 0.9* 1.120-1.320
Darah

7. Data Tambahan
Pemberian Terapi:
a. Inf. KDN2 83 ml/jam 30 tpm
b. Inj. Ranitidin k/p
c. Oral K5R 4x1

I. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Lemah
2. TTV
a. TD : 110/70 mmHg
b. P : 68 x/menit
c. RR : 21 x/menit
d. T : 36,7 C
e. SPo2 : 98 %
3. Antropometri
a. TB/BB Lahir : 48 cm /2.800 gr
b. TB/BB Sekarang : 163 cm /42 kg
7

c. Lingkar Kepala : 51 cm
d. Lingkar Perut : 65 cm
e. LILA : 25 cm

II. Pengkajian
1. Sistem Pernafasan
a. Inspeksi
Tidak menggunakan alat bantu nafas, tidak ada retraksi otot bantu
pernapasan.
b. Palpasi
Bentuk dada simetris
c. Perkusi
Sonor
d. Auskultasi
Bunyi nafas vesikuler tidak terdapat suara nafas tambahan dan otot
bantu nafas
2. Sistem Kardiovaskular
a. Inspeksi
Bentuk dada simetris, tidak terlihat ictus cordis
b. Palpasi
Lokasi ictus cordis tidak bergeser
c. Perkusi
Tidak terdapat kardiomegali
d. Auskultasi
Tidak terdapat bunyi jantung tambahan

3. Sistem Persyarafan
Kesadaran Klien : Compos Mentis
Pemeriksaan saraf cranial
8

N.I : Olfaktorius (daya penciuman)


Dapat mencium bau (fresh care)
N.II : Optikus (tajam penglihatan)
Penglihatan baik, dapat melihat benda dekat dan jauh
N.III: Okulomorius (gerakam kelopak mata ke atas, kontriksi pupil,
gerakan otot mata)
Bentuk dan ukuran pupil simetris kiri dan kanan
N.IV : Trochlearis (gerakan mata ke bawah dan ke dalam)
Sulit dievaluasi
N.V : Trigeminal (gerakan mengunyah, sensasi wajah, lidah dan gigi,
refleks kornea dan refleks kedip)
Sulit dievaluasi
N.VI : Abducend (deviasi mata ke lateral)
Sulit dievaluasi
N.VII : Facialis (gerakan otot wajah, sensasi rasa 2/3 anterior lidah)
Bentuk wajah simetris
N.VIII : Vestibulocochlearis (pendengaran dan keseimbangan)
Sulit dievaluasi
N.IX : Glosofaringeus (sensasi rasa 1/3 posterior lidah)
Sulit dievaluasi
N.X : Vagus (refleks muntah dan menelan)
Sulit dievaluasi
N.XI : Accesorius (gerakan otot trapezius dan sternocleidomastoideus)
Sulit dievaluasi
N.XII : Hipoglosus (gerakan lidah)
Sulit dievaluasi

4. Sistem Pencernaan
a. Inspeksi
Tidak ada lesi, tidak ada oedem
b. Auskultasi
Bising usus 12x/menit
c. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi
Bunyi perut tympani

5. Sistem Perkemihan
a. Refleks Fisiologis
9

Bisep (+), Trisep (+), Patela (+)

b. Refleks Patologis
Babinsky (-)

4. Sistem Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, simetris, tidak ada hernia.
Auskultasi : Peristaltik usus 10x/menit
Perkusi : Terdengar bunyi thympani
Palpasi : tidak ada asites, tidak ada massa
5. Sistem Muskuloskletal
Inspeksi :
Klien tampak berbaring di tempat tidur, terdapat fraktur left clavikula
Deformitas (+), Krepitasi (+), Pain (+)
Skala kekuatan otot :

5 4
5 5

6. Sistem Integumen
Inspeksi :
tidak ada lesi, tidak ada oedem, tidak ada parese
Palpasi :
Turgor kulit <2 detik, CRT <2 detik
J. Data Penunjang
1. Laboratorium tanggal 06-02-2017 (07:29:19)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda
HEMATOLOGI
Hemoglobin 16.5 12.50-16.70 g/dl Colorimetric
Leukosit 6.5 4.65-10.3 ribu/ul Impedance
Eritrosit 5.30 4.00-5.30 juta/ul Impedance
10

Hematokrit 46.5 37.00-47.00 vol% Analyzer Calculates


Trombosit 148* 150-356 ribu/ul Impedance
RDW-CV 13.0 12.1-14.0 % Analyzer Calculates

NCV,MCH,MCHC
NCV 87.9 75.0-96.0 Fl Analyzer Calculates
MCH 31.1 28.0-32.0 pg Analyzer Calculates
MCHC 35.4 33.0-37.0 % Analyzer Calculates

HITUNG JENIS
Basofil% 0.1 0.0-1.0 % -
Eosinofil% 0.3 1.0-3.0 % -
Gran% 65.2 50.0-70.0 % -
Limfosit% 25.0 25.0-40.0 % Impedance
Monosit% 3.3 3.0-9.0 % Impedance
Basofil# 0.01 <1 ribu/ul -
Eosinofil# 0.05 <3 ribu/ul -
Gran# 6.40 2.50-7.00 ribu/ul -
Limfosit# 1.4 1.25-4.0 ribu/ul Impedance
Monosit# 0.45 0.30-1.00 ribu/ul Impedance
KIMIA
GINJAL
Ureum 30 10-50 mg/dl Modif-Berhelot
Creatinin 7.8 06-12 mg/dl Jaffe

2. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode


Prothrombin Time
Hasil PT 9.4 9.9-13.5 detik Nephelometri
INR 0.85 - - Nephelometri
Control Normal PT 11.4 - - Nephelometri
11

Hasil APTT 26.2 22.2-37.0 detik Nephelometri


Control Normal 26.1 - - Nephelometri
APTT

3. Terapi
a. Infus RL 20 tpm
Indikasi :
Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi.
Kontra indikasi :
Hipernatremia, kelainan ginjal, kerusakan sel hati, laktat asidosis.
Efek samping :
Panas, infeksi pada tempat penyuntikan, trombosis vena atau flebitis
yang meluas dari tempat penyuntikan, ekstravasasi.
Dosis :
Injeksi intravena 3 dosis sesuai dengan kondisi penderita (20tpm).
b. Meloxicam
Indikasi :
Meredakan gejala-gejala artritis
Kontra indikasi :
Tidak dianjurkan pada anak-anak, wanita hamil dan menyusui.
Efek samping :
Sakit pada perut (epigastric distress), mual, kemerahan pada kulit,
sakit kepala dan pusing.
Dosis :
2 x 15 mg
12

III. Analisa Data


No
Data Etiologi Masalah
.
1. DS : Agen Injuri Fisik Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri pada
bahu kiri.
- Klien mengatakan 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit,
klien mengalami kecelakaan
kerja, kejatuhan kayu dari
ketinggian kurang lebih 2
meter.

DO :
13

- Tingkah laku berhati-hati


- Gerakkan melindungi
- Fakta dari observasi terjadi
fraktur left clavikula
- Skala nyeri 1-2 ( Ringan )
TTV :
a. TD : 110/80 mmHg
b. P : 80 x/menit
c. RR : 20 x/menit
d. T : 36,3 C
e. SPo2 : 98 %

2. DS : Kerusakan Hambatan
- Klien mengatakan Selama Muskuloskeletal Mobilitas Fisik
dirumah sakit karena
timbulnya nyeri kegiatan klien
menjadi berkurang.
- Klien mengatakan mengalami
keterbatasan gerak dan
kebutuhan klien sekarang perlu
dibantu orang lain.

DO :
- Klien tampak berbaring di
tempat tidur.
- terdapat fraktur left clavikula
Deformitas (+), Krepitasi (+),
Pain (+)
Skala kekuatan otot :

5 4
5 5
14

3. DS : Stimuli Gangguan rasa


Lingkungan yang nyaman
- Klien mengatakan sulit tertidur
mengganggu
karena orang di sekitarnya nya
ribut.
DO :
- Klien Nampak kurang senang
dengan situasi di sekitarnya
- Klien Nampak berkeluh kesah
tidak bisa tidur

IV. Diagnosa Keperawatan


1. Nyeri Akut b.d Agen Injuri Fisik
2. Hambatan Mobilitas Fisik b.d Kerusakan Muskuloskeletal
3. Gangguan rasa nyaman b.d Stimuli Lingkungan yang mengganggu

V. Nursing Care Planning


No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
. Keperawatan (NOC) Clasification (NIC)
1. Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan tindakan Pain Management
keperawatan selama 3x24 jam 1. Lakukan pengkajian
Agen Injuri Fisik
diharapakan nyeri secara
Kriteria Hasil : kompherensif
Indikator IR ER 2. Observasi reaksi
1. Melaporkan 4 5 non verbal dari
bahwa nyeri ketidaknyamanan
berkurang 3. Evaluasi nyeri
2. Menyatakan 4 5 massa lampau
rasa nyaman 4. Ajarkan tekhnik
3. Mampu 4 5 non farmakologi
mengontro 5. Penanganan
nyeri farmakologi
6. Tingkatkan Istirahat
Keterangan : 7. Kolaborasikan
1. Keluhan ekstrim dengan dokter jika
15

2. Keluhan berat ada keluhan dan


3. Keluhan sedang tindakan nyeri tidak
4. Keluhan ringan berhasil
5. Tidak ada keluhan
2. Hambatan Setelah dilakukan tindakan Exercise Therapy
keperwatan 3x24 jam diharapkan 1. Monitor Vital Sign
Mobilitas Fisik b.d
Kriteria Hasil : 2. Konsultasikan
Kerusakan Indikator IR ER dengan terapi fisik
1. Klien 4 5 tentang rencana
Muskuloskeletal
meningkat ambulasi sesuai
dalam aktivitas kebutuhan
fisik 3. Latih Klien dalam
2. Mengerti tujuan 4 5 pemenuhan
dari kebutuhan ADLs
peningkatan secara mandiri
mobilitas sesuai kebutuhan
3. Memverbalisasi 4 5 4. Berikan alat bantu
kan perasaan jika diperlukan
dalam 5. Ajarkan Klien
meningkatkan bagaimana
kekuatan dan merubah posisi dan
kemampuan berikan bantuan
berpindah jika diperlukan

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
3. Gangguan rasa Setelah dilakukan tindakan 1.Mengatur senyaman
keperawatan selama 3x24 jam mungkin
nyaman b.d
diharapakan kebutuhan nutrisi tempat,lingkungan
Stimuli pasien dapat terpenuhi. 2.Mengidentifikasi
Kriteria Hasil : masalah-masalah yang
Lingkungan yang
timbul
mengganggu 3. Ajarkan tekhnik non
Indikator IR ER farmakologis
1. Terlihat tenang 4 5
dan rileks
2. Tingkat Stress 4 5
3. Kepuasan 4 5
dengan keadaan 4 5
16

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

VI. Implementasi Keperawatan


No Diagnosa
Implementasi Evaluasi
. Keperawatan
1. Nyeri Akut b.d 1. Melakukan pengkajian S:
secara kompherensif - Klien mengatakan
Agen Injuri
Hasil : nyerinya berkurang
Fisik P : Nyeri pada bahu kir O:
(Fraktur left clavikula) - Klien tampak rileks
Q : Nyeri Terasa
berdenyut-denyut A : Masalah teratasi sebagian
R : Pada bahu kiri Indikator IR ER
S : 1-2 (Ringan) 1. Melaporkan 4 5
T : Pada saat bahwa nyeri
digerakkan, tidak berkurang
tergantung waktu dan 2. Menyatakan 4 5
tempat rasa nyaman
2. Meng observasi reaksi 3. Mampu 4 4
non verbal dari mengontro
ketidaknyamanan nyeri
Hasil :
Klien tampak berhati-
hati dalam P : Lanjutkan Intervensi
menggerakkan lengan
kirinya
3. Mengevaluasi nyeri
massa lampau
Hasil :
Klien lupa rasa sakit saat
kejadian, pada saat
sadarkan diri klien sudah
di rawat di RSUD ulin
Banjarmasin
4. Mengajarkan tekhnik
non farmakologi
Hasil :
Tekhnik Distraksi dan
17

relaksasi
5. Melakukan tindakan
farmakologis
Hasil :
- Meloxican 2 x 15
mg
6. Meningkatkan Istirahat
Hasil :
Klien dapat tidur siang
2. Hambatan 1. Melakukan monitoring S :
(TTV) - Klien mengatakan sudah
Mobilitas Fisik
Hasil : baik, tetapi kurang bisa
b.d Kerusakan Keadaan umum baik menggerakkan lengan
TD : 110/80 mmHg kiri
Muskuloskeletal
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit O:
T : 36,3 C - Klien tampak rileks
SPo2 : 98 % - Klien tampak dapat
2. Melatih Klien dalam bergerak dengan baik
pemenuhan kebutuhan - Klien kurang bisa
ADLs secara mandiri menggerakkan tangan
sesuai kebutuhan kiri
Hasil :
Klien dapat A : Masalah teratasi sebagian
melakukannya dengan Indikator IR ER
baik, berjalan tanpa 1. Klien 4 5
bantuan, BAK sendiri, meningkat
duduk dari tempat tidur dalam aktivitas
sendiri fisik
2. Mengerti tujuan 4 5
dari
peningkatan
mobilitas
3. Memverbalisasi 4 4
kan perasaan
dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan
berpindah

P : Lanjutkan Intervensi
3. Gangguan rasa1. Mengajarkan bagaimana S :
18

nyaman b.d mengatur posisi, tempat - Klien mengatakan


Program senyaman mungkin merasa baik
pengobatan Hasil: O:
Klien terlihat lebih rileks - Klien tampak rileks
2. Melakukan identifikasi
masalah-masalah yang A : Masalah teratasi sebagian
timbul Indikator IR ER
Hasil: 1. Terlihat tenang 4 5
Banyaknya keluarga klien dan rileks
yang berkunjung dapat 2. Tingkat Stress 4 5
mempengaruhi kualitas 3. Kepuasan 4 4
ketenangan klien, proses dengan keadaan
imflamasi akibat fraktur
3. Ajarkan tekhnik non
farmakologis P : Lanjutkan Intervensi
Hasil:
Tehnik relaksasi dan
distraksi di bantu oleh istri

VII. Catatan Perkembangan


No Diagnosa
Waktu Catatan Perkembangan Paraf
. Keperawatan
1. Nyeri Akut b.d 15/02/2017 S:
Klien mengatakan nyerinya
Agen Injuri Fisik Rabu, 17:00
berkurang

O:
Klien tampak rileks
TTV:
TD : 110/90 mmHg
N : 84 x/menit
R : 18 x/menit
T : 36,3 C
19

GCS : = E : 4 V : 5 M : 6 Total :1 5
Kesadaran : Compos Mentis

A : Masalah teratasi sebagian


Indikator IR ER
1. Melaporkan 4 5
bahwa nyeri
berkurang
2. Menyatakan 4 5
rasa nyaman
3. Mampu 4 4
mengontro
nyeri

P : Lanjutkan Intervensi

2. Hambatan 16/02/2017 S:
Mobilitas Fisik Kamis, 22:00 - Klien mengatakan sudah
baik, tetapi kurang bisa
b.d Kerusakan menggerakkan lengan kiri
Muskuloskeletal
O:
- Klien tampak rileks
- Klien tampak dapat
bergerak dengan baik
- Klien kurang bisa
menggerakkan tangan kiri

O:
Klien tampak rileks
TTV:
TD : 110/90 mmHg
N : 84 x/menit
R : 18 x/menit
T : 36,3 C

GCS : = E : 4 V : 5 M : 6 Total :1 5
Kesadaran : Compos Mentis
20

A : Masalah teratasi sebagian


- Rencana Operasi
Indikator IR ER
1. Klien 4 5
meningkat
dalam aktivitas
fisik
2. Mengerti tujuan 4 5
dari
peningkatan
mobilitas
3. Memverbalisasi 4 4
kan perasaan
dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan
berpindah

P : Lanjutkan Intervensi

3. 17/02/2017
Jum`at,
- PULANG