Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN PEMENUHAN RASA NYAMAN, NYERI

Disusun oleh:
.1 Bagis Abdul Paryanto (P.27220009 006)
.2 Devi Nurdiana (P.27220009 044)
.3 Dian Rahmawati (P.27220009 012)
.4 Novika Risti Mahanani (P.27220009 026)
.5 Titik Endriwati (P.27220009 074)

JURUSAN DIII KEPERAWATAN


POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
2010
LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN PEMENUHAN RASA NYAMAN, NYERI

A. Konsep Dasar
I. Definisi.
1. Menurut Mc. Coffery (1979), mendefinisikan nyeri sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi
seseorang yang keberadaannya diketahui hanya jika orang tersebut pernah mengalaminya.
2. Menurut Wolf Weifsel Feurst (1972), mengatakan bahwa nyeri merupakan suatu perasaan menderita
secara fisik dan mental atau perasaan yang bisa menimbulkan ketegangan.
3. Menurut Keperawatan, nyeri adalah apapun yang menyakitkan tubuh yang dikatakan individu yang
mengalaminya, yang ada kapan pun individu mengatakannya.
4. Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori subjektif dan
emosional yang tidak menyenangkan yang terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial
atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.

II. Istilah dalam nyeri


1. Nosiseptor adalah serabut saraf yang mentransmisikan nyeri.
2. Non-nosiseptor adalah serabut saraf yang biasanya tidak mentransmisikan nyeri.
3. Sistem nosiseptif adalah sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi terhadap nyeri.
4. Ambang nyeri adalah stimulus yang paling kecil yang akan menimbulkan nyeri.
5. Toleransi nyeri adalah intensitas maksimum atau durasi nyeri yang dapat ditahan oleh individu.

III. Sifat-sifat nyeri


1. Nyeri melelahkan dan membutuhkan banyak energi.
2. Nyeri bersifat subjektif dan individual.
3. Nyeri tidak dapat dinilai secara objektif seperti sinar X dan lab darah.
4. Perawat hanya dapat mengkaji nyeri pasien dengan melihat perubahan fisiologis, tingkah laku, dan dari
pernyataan klien.
5. Hanya pasien yang mengetahui kapan nyeri timbul dan seperti apa rasanya.
6. Nyeri merupakan mekanisme pertahanan fisiologis.
7. Nyeri merupakan tanda peringatan adanya suatu kerusakan jaringan.
8. Nyeri mengawali ketidakmampuan.
9. Persepsi yang salah tentang nyeri menyebabkan manajemen nyeri yang tidak optimal.
Secara ringkas sifat nyeri dapat disimpulkan sebagai berikut:
a. Nyeri bersifat individu.
b. Nyeri tidak menyenangkan.
c. Merupakan suatu kekuatan yang mendominasi.
d. Bersifat tidak berkesudahan.
IV. Fisiologis nyeri
Untuk memudahkan dalam memahami nyeri, maka perlu mempelajari 3 komponen fisiologi nyeri,
antara lain:
a) Resepsi : Proses perjalanan nyeri.
b) Persepsi : Kesadaran seseorang terhadap nyeri.
Adanya stimuli yang mengenai tubuh ( mekanik, termal, kimia ) akan menyebabkan pelepasan substansi
kimia ( histamine, bradikinin, kalium ). Substansi tersebut menyebabkan nosiseptor bereaksi, apabila
nosiseptor mencapai ambang nyeri maka akan timbul impuls saraf yang akan dibawa menghantarkan
sensasi berupa sentuhan, getaran, suhu hangat dan tekanan halus. Reseptor terletak di struktur
permukaan.
c) Reaksi : Respon fisiologis dan perilaku setelah mempersepsikan nyeri.

Neuroregulator
1. Substansi yang memberikan efek pada transmisi stimulus saraf, berperan penting pada pengalaman
nyeri.
2. Substansi ini ditemukan pada nociceptor yaitu pada akhir saraf dalam kornu dorsalis medulla spinalis
dan pada tempat reseptor dalam saluran spinotalamik.
3. Neororegulator ada 2 macam yaitu Neurotransmiter dan Neuromodulator.
4. Neurotransmitter mengirimkan impuls elektrik melewati celah sinaptik antara 2 serabut saraf. ( Contoh:
supstansi P, serotonin, prostaglandin ).
5. Neuromodulator memodifikasi aktivitas saraf dan mengatur transmisi stimulus saraf tanpa mentransfer
secara langsung sinyal saraf yang melalui synaps. ( Contoh: endorphin, bradikinin ).
6. Neuromodulator diyakini aktivitasnya secara tidak langsung bisa meningkatkan atau menurunkan efek
sebagai neurotransmitter.

V. Teory Gate Control


Teori ini dikenal oleh Melzak dan Wall pada tahun 1965. Menurut teori ini, sinaps yang berada pada
dorsal hom bekerja seperti sebuah pintu membuka atau menutup sehingga apabila ada rangsang nyeri pintu
tersebut akan ditutup sehingga nyeri tersebut tidak sampai di otak atau pintu itu dibuka sehingga nyeri
sampai ke otak. Hipotesis teori ini adalah apabila ada sejumlah impuls nyeri yang berjalan sepanjang
serabut saraf tebal ( seperti: panas, dingin atau sentuhan), maka sejumlah impuls nyeri tersebut berusaha
untuk dicegah dengan cara menutup pintu pada serabut saraf tersebut. Individu akan merasakan nyeri hanya
jika pintu sinaps dibukivata atau impuls sangat dominan.

VI. Respon fisiologis terhadap nyeri


1. Stimulasi Simpatik: ( nyeri ringan, moderat, dan superficial ).
a) Dilatasi saluran bronchial dan peningkatan respirasi rate.
b) Peningkatan heart rate.
c) Vasokontriksi perifer, peningkatan Blood Pessure.
d) Peningkatan nilai gula darah.
e) Peningkatan kekuatan otot.
f) Dilatasi pupil.
g) Penurunan motilitas GI.
2. Stimulus Parasimpatik ( nyeri berat dan dalam ).
a) Muka pucat.
b) Otot mengeras.
c) Penurunan Heart Rate dan Blood Pressure.
d) Nafas cepat dan irregular.
e) Nausea dan Vomitus (Mual & Muntah).
f) Kelelahan dan Keletihan.

VII. Respon tingkah laku terhadap nyeri


Respon tingkah laku terhadap nyeri dapat mencakup:
1. Pernyataan verbal (mengaduh, menangis, sesak napas, mendengkur).
2. Ekspresi wajah (meringis, menggeletukkan gigi, menggigit bibir)
3. Gerakan tubuh (gelisah, imobilisasi, ketegangan otot, peningkatan gerakan jari dan tangan.
4. Kontak dengan orang lain/ interaksi sosial (menghindari percakapan, menghindari kontak sosial,
penurunan rentang perhatian, fokus pada aktivitas menghilangkan nyeri.

VIII. Respon individu terhadap nyeri


Respon tubuh terhadap nyeri ada 3 tahap, yaitu:
a. Tahap aktivasi (activation)
Dimulai saat pertama individu menerima rangsang nyeri sampai tubuh bereaksi terhadap nyeri yang
meliputi : respon simpato adrenal, respon muskuler, dan respon emosional.

Respon Simpato Adrenal Respon Muskuler Respon Emosional


1. Denyut nadi naik. 1. Tensi otot naik. 1. Bergejolak.
2. Tekanan darah naik. 2. Otot kaku menggeliat sakit. 2. Mudah tersinggung.
3. Pernapasan naik. 3. Gelisah. 3. Perubahan tingkah laku.
4. Berkeringat banyak. 4. Mengambil posisi tertentu. 4. Berteriak.
5. Mual dan muntah, 5. Imobilitas. 5. Menangis.
6. Mengusap daerah yang 6. Diam.
karena darah mengalir
7. Kewaspadaan.
nyeri.
dari otot visral ke otot
paru, jantung, dan otot
keras.
6. Pucat.
7. Dilatasi bronchial.
8. Glikogenolisis.
9. Pelepasan eritrosit dari
limpa.
10. Dilatasi pupil.

b. Tahap Pemantulan (rebound).


Pada tahap ini nyeri sangat hebat tetapi singkat. Pada tahap ini pula sistem saraf parasimpatis
mengambil alih tugas, sehingga terjadi respon yang berlawanan terhadap tahap aktivasi.
c. Tahap adaptasi (adaptation).
Saat nyeri berlangsung lama tubuh mencoba untuk beradaptasi melalui peran endorthins. Reaksi
adaptasi tubuh ini terhadap nyeri dapat berlangsung beberapa jam atau beberapa hari. Bila nyeri
berkepanjangan maka akan menurunkan sekresi norepineprin sehingga individu merasa tidak berdaya,
tidak berharga dan lesu.

IX. Fase Nyeri


Menurut Meinhart dan McCaffery mendiskripsikan 3 fase pengalaman nyeri:
1. Fase antisipasi, terjadi sebelum nyeri diterima.
Fase ini bukan merupakan fase yang paling penting, karena fase ini bisa mempengaruhi dua fase
lain. Pada fase ini memungkinkan seseorang belajar tentang nyeri dan upaya untuk menghilangkan
nyeri tersebut. Peran perawat dalam fase ini sangat penting , terutama dalam memberikan informasi
pada klien.
2. Fase sensasi, terjadi saat nyeri terasa.
Fase ini terjadi ketika klien merasa nyeri, karena nyeri itu bersifat subjektif, maka tiap orang dalam
menyikapi nyeri juga berbeda-beda. Toleransi terhadap nyeri juga akan berbeda antara satu orang
dengan yang lain. Orang yang mempunyai tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri tidak akan mengeluh
nyeri dengan stimulus kecil, sebaliknya orang yang toleransi terhadap nyerinya rendah akan mudah
merasa nyeri dengn stimulus nyeri kecil. Klien dengan tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri mampu
menahan nyeri tanpa bantuan, sebaliknya orang toleransi terhadap nyerinya rendah sudah mencari
upaya pencegahan nyeri, sebelum nyeri datang. Keberadaan enkefalin dan endorphin membantu
menjelaskan bagaimana orang yang berbeda merasakan tingkat nyeri dari stimulus yang sama. Kadar
endorphin tiap individu, individu dengan endorphin tinggi sedikit merasakan nyeri dan individu
dengan sedikit endorphin merasakan nyeri lebih besar.
3. Fase akibat (aftermath)
Fase ini terjadi saat nyeri sudah berkurang atau hilang. Pada fase ini klien masih membutuhkan
kontrol dari perawat, karena nyeri bersifat krisis, sehingga dimungkinkan klien mengalami gejala
pasca nyeri. Apabila klien mengalami episode nyeri berulang, maka respon akibat (aftermath) dapat
menjadi masalah kesehatan yang berat. Perawat berperan dalam membantu memperoleh kontrol diri
untuk meminimalkan rasa takut akan kemungkinan nyeri berulang.

X. Klasifikasi nyeri
a. Berdasarkan sumbernya
1) Cutaneus/ superficial, yaitu nyeri yang mengenai kulit atau jaringan subkutan. Biasanya bersifat
burning (seperti terbakar).
Contoh: Terkena ujung pisau atau tergunting
2) Deep somatic/ nyeri dalam, yaitu nyeri yang muncul dari ligament, pembuluh darah, tendon dan
saraf, nyeri menyebar dan lebih lama daripada cutaneus.
Contoh: Sprain sendi
3) Visceral (pada organ dalam), stimulasi reseptor nyeri dalam rongga abdomen, cranium dan thorak.
Biasanya terjadi karena spasme otot, ischemia, regangan jaringan.
b. Berdasarkan Penyebabnya
1) Fisik
Bisa terjadi karena stimulus.
Contoh: fraktur femur
2) Psycogenik
Terjadi karena sebab yang kurang jelas/ susah diidentifikasi, bersumber dari emosi/ psikis dan
biasanya tidak disadari.
Contoh: orang yang marah-marah, tiba-tiba merasa nyeri pada dadanya.
c. Berdasarkan lama/ durasi
1) Nyeri akut
Nyeri yang terjadi segera setelah tubuh mengalami cedera, atau intervensi bedah dan
memiliki awitan yang cepat, dengan intensitas bervariasi dari berat sampai ringan. Fungsi nyeri ini
adalah sebagai pemberi peringatan akan adanya cedera atau penyakit yang akan datang. Nyeri ini
kadang bisa hilang sendiri tanpa adanya intervensi medis, setelah keadaan pulih pada area yang
rusak.
2) Nyeri kronik
Nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap sepanjang suatu periode
tertentu, berlangsung lama, intensitas bervariasi, dan biasanya berlangsung lebih dari 6 bulan. Nyeri
ini disebabkan oleh kanker yang tidak terkontrol, karena pengobatan kanker tersebut atau karena
gangguan progresif lain. Nyeri ini dapat berlangsung terus sampai kematian. Klien yang mengalami
kronis akan mengalami periode remisi (gejala hilang sebagian/ keseluruhan) dan eksaserbasi
(keparahan meningkat). Nyeri ini biasanya tidak memberikan respon terhadap pengobatan yang
diarahkan pada penyebabnya. Nyeri ini merupakan penyebab utama ketidakmampuan fisik dan
psikologis. Sifat nyeri kronis yang tidak dapat diekspresikan membuat klien menjadi frustasi dan
seringkali mengarah pada depresi psikologis. Individu yang mengalam kronik akan timbul perasaan
yang tidak aman, karena ia tidak tahu apa yang akan dirasakan dari hari ke hari.

Perbedaan nyeri akut dan nyeri kronis


Nyeri akut Nyeri kronik
1. Lamanya dalam hitungan menit 1. Lamanya dalam hitungan bulan (> 6
(lamanya 1 detik sampai kurang dari bulan).
6 bulan).
2. Fungsi fisiologis bersifat normal.
2. Ditandai dengan peningkatan BP,
nadi, dan respirasi. 3. Tidak ada keluhan nyeri.
3. Respon pasien: fokus pada nyeri,
menyatakan nyeri dengan menangis
4. Tidak ada aktifitas fisik sebagai respon
atau mengerang.
terhadap nyeri.
4. Tingkah laku menggosok bagian
yang nyeri.
d. Berdasarkan lokasi/ letak
1) Radiating pain
Nyeri menyebar dari sumber nyeri ke jaringan di dekatnya (contoh: cardiac pain).
2) Reffered pain
Nyeri di rasakan pada bagian tubuh tertentu yang diperkirakan berasal dari jaringan penyebab.
3) Intracable pain
Nyeri yang sangat susah dihilangkan (contoh: nyeri kanker maligna).
4) Phantom pain
Sensasi nyeri dirasakan pada bagian tubuh yang hilang (contoh: bagian tubuh yang di amputasi) atau
bagian tubuh yang lumpuh karena injury medulla spinalis.

XI. Faktor yang mempengaruhi respon nyeri


1. Usia
Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji respon nyeri pada anak.
Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah patologis dan mengalami perubahan fungsi.
Pada lansia cenderung memendam nyeri yang dialami, karena mereka menganggap nyeri adalah hal
yang alamiah yang harus dijalani dan mereka takut kalau mengalami penyakit berat atau meninggal jika
nyeri diperiksakan.
2. Jenis Kelamin
Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wanita tidak berbeda secara signifikan dalam merespon
nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya (contoh: tidak pantas kalau laki-laki mengeluh nyeri,
wanita boleh mengeluh nyeri).
3. Kultur
Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka meresapon nyeri (contoh: suatu
daerah yang menganut kepercayaan bahwa nyeri adalah akibat dari kesalahannya sendiri).
4. Makna nyeri
Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan bagaimana
mengatasinya.
5. Perhatian
Tingkat seorang klien memfokuskan perhatian pada nyeri dapat mempengaruhi persepsi nyeri.
Menurut Gill (1990), perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan
upaya distraksi dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun. Teknik relaksasi, guided imagery
merupakan teknik untuk mengatasi nyeri.
6. Ansietas
Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan seseorang cemas.
7. Pengalaman masa lalu
Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri di masa lampau dan saat ini nyeri yang lama
timbul kembali, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya. Mudah tidaknya seseorang mengatasi
nyeri tergantung pengalaman di masa lalu dalam mengatasi nyeri.
8. Pola koping
Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan sebaliknya koping
maladaptif akan menyulitkan seseorang dalam mengatasi nyeri.
9. Support keluarga dan sosial
Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota keluarga atau teman dekat
untuk memperoleh dukungan, bantuan dan perlindungan.
Jenis Penyebab Nyeri
Jenis penyebab Dasar fisiologis
1. Mekanik - Kerusakan jaringan, iritasi langsung pada reseptor
- Trauma jaringan (ex: operasi).
nyeri, inflamasi.
- Perubahan jaringan
- Penekanan pada reseptor nyeri
(ex:edema).
- Distensi pada lumen
- Penyumbatan pada saluran
- Penekanan pada reseptor nyeri, iritasi ujung saraf.
tubuh.
- Stimulasi pada reseptor nyeri.
- Tumor.
- Kerusakan jaringan, perangsangan pada reseptor
- Spasme otot.
2. Termal nyeri.
Panas/ dingin (ex: combustio). - Perangsangan pada reseptor nyeri karena akumulasi
3. Kimia
asam laktat atau zat kimia lain seperti asam laktat
- Iskemia jaringan karena
sumbatan arteri koroner. pada jaringan.
- Spasme otot. - Sekunder terhadap stimulasi mekanik yang
menyebabkan iskemia jaringan.

XII. Management Nyeri


1. Management Farmakologi, terdiri atas:
a. Analgesik non opioids
Termasuk nonsteroidal anti inflamatory drugs ( NSAIDS ), seperti: Aspirin, acetaminophen, dan
ibuprofen. Menurut American Pain Society, obat-obatan ini bekerja pada saraf perifer di daerah luka
dan menurunkan tingkat/ level inflamasi.
b. Analgesik opioids
Analgesik opioids termasuk opium derivate, seperti morfin dan kodein. Obat-obat ini bekerja
dengan cara mengubah mood, perhatian, perasaan pasien menjadi lebih baik, dan lebih nyaman
walaupun terdapat nyeri.
c. Analgesik adjuvant.
Analgesik adjuvant adalah terapi pengobatan selain menggunakan analgesic, tetapi dapat
mengurangi tipe-tipe nyeri kronik. Contohnya Diazepam (Valium) yang dapat menggunakan rasa
nyeri pada saat terjadi spasme otot membantu bisa tidur nyenyak.
2. Management non Farmakologi, terdiri atas:
a. Intervensi fisik
Tujuan dari intervensi fisik adalah:
1) Membuat nyaman.
2) Mengurangi disfungsi fisik.
3) Menormalkan respon fisiologis.
4) Mengurangi ketakutan.
b. Cutaneous Stimulation
Yang termasuk cutaneous stimulation:
1) Pemijatan/massage
2) Kompres panas/dingin
3) Asupressure
4) Contralateral Stimulation
c. Immobilisasi
Biasanya korban tidur di splint yang biasanya diterapkan pada saat kontraktur atau terjadi
ketidakseimbangan otot. Splint ini harus diubah posisinya tiap 30 menit untuk mencegah terjadinya
penyakit baru seperti dicubitus.
d. TENS
Transcutaneous electrice nerve stimulation (TENS) adalah noninvasive, teknik control nyeri
nonalgesic untuk klien dengan nyeri akut ataupun kronik.
e. Akupuntur
Akupuntur telah diterapkan di China dan mendapat perhatian tinggi dari Amerika Utara. Biasanya
digunakan untuk nyeri akut.
f. Placebo
Placebo adalah salah satu bentuk treatment seperti medikasi atau tindakan keperawatan ya ng
menghasilkan efek pada klien, bahwa tindakan yang dilakukan atau yang diberikan perawat dapat
menyembuhkan penyakit.
g. Distraksi
Contoh dari distraksi adalah pada saat klien dipindahkan dari ruang bedah mungkin tidak merasakan
nyeri saat melihat pertandingan sepak bola di televisi, tapi nyeri akan dirasakan lagi pada saat
pertandingan itu sudah selesai.
h. Hypnosis
Hypnosis digunakan untuk memfokuskan konsentrasi dan meminimalisir distraksi.
i. Relaksasi
Macam-macam teknik relaksasi : meditasi, yoga, dan latihan relaksasi progresif. Teknik ini tidak
dilakukan pada pasien yang nyeri akut karena ketidakmampuan berkonsentrasi. Latihan relaksasi
progresif mencakup latihan control nafas, kontraksi, dan relaksasi otot.

B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian nyeri akurat penting untuk upaya penatalaksanaan nyeri yang afektif. Karena nyeri
merupakan pengalaman yang subjektif dan dirasakan secara berbeda pada masing-masing individu, maka
perawat perlu mengkaji semua factor yang mempengaruhi nyeri, seperti factor fisiologis, psikologis,
perilaku, emosional, dan sosiokultural. Pengkajian nyeri terdiri atas dua komponen utama, yakni (a) riwayat
nyeri untuk mendapatkan data dari klien dan (b) observasi langsung pada respon perilaku dan fisiologis
klien. Tujuan pengkajian adalah untuk mendapatkan pemahaman objektif terhadap pengalaman subjek.
Pengkajian dapat dilakukan dengan cara PQRTS :
P (pemicu) yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya
nyeri.
Q (quality) dari nyeri, apakah rasa tajam, tumpul atau tersayat.
R (region) yaitu daerah perjalanan nyeri.
S (severty) adalah keparahan atau intensits nyeri.
T (time) adalah lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri.
a. Riwayat Nyeri
Saat mengkaji riwayat nyeri, perawat sebaiknya memberikan klien kesempatan untuk
mengungkapkan cara pandang mereka terhadap nyeri dan situasi tersebut dengan kata-kata mereka
sendiri. Langkah ini akan membantu perawt memahami makna nyeri bagi klien dan bagaimana ia
berkoping terhadap aspek, antara lain :
1). Lokasi
Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien menunjukkan area nyerinya.
Pengkajian ini biasanya dilakukan dengan bantuan gambar tubuh. Klien biasanya menandai bagian
tubuhnya yang mengalami nyeri. Ini sangat bermanfaat, terutama untuk klien yang memiliki lebih
dari satu sumber nyeri.
2). Intensitas Nyeri
Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah dan terpercaya untuk menentukan
intensitas nyeri pasien. Skala nyeri yang paling sering digunakan adalah rentang 0-5 atau 0-10.
Angka 0 menandakan tidak nyeri sama sekali dan angka tertinggi menandakan nyeri terhebat
yang dirasakan klien. Intensitas nyeri dapat diketahui dengan bertanya kepada pasien melalui skala
nyeri wajah, yaitu Wong-Baker FACES Rating Scale yang ditujukan untuk klien yang tidak mampu
menyatakan intensitas nyerinya melalui skala angka. Ini termasuk anak-anak yang tidak mampu
berkomunikasi secara verbal dan lan sia yang mengalami gangguan komunikasi.

Keterangan
0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan (secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik).
4-6 : Nyeri sedang (secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskribsikan nyeri, dapat mengikuti perintah
dengan baik).
7-9 : Nyeri berat (secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah
tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat
mendeskripsikan nyeri, tidak dapat diatasi dengan alih posisi, napas panjang dan
distraksi.
10 :Nyeri sangat berat (klien sudah tidak bisa
berkomunikasi).

3). Kualitas Nyeri


Terkadang nyeri bisa terasa seperti dipukul-pukul atau ditusuk-tusuk. Perawat perlu
mencatat kata-kata yang digunakan klien untuk menggambarkan nyerinya sebab informasi yang
akurat dapat berpengaruh besar pada diagnosis dan etiologi nyeri serta pilihan tindakan yang
diambil.
4). Pola
Pola nyeri meliputi: waktu awitan, durasi/lamanya nyeri dan kekambuhan atau interval
nyeri. Karenanya, perawat perlu mengkaji kapan nyeri dimulai, berapa lama nyeri berlangsung,
apakah nyeri berulang dan kapan nyeri terakhir kali muncul.
5). Faktor Presipitasi
Terkadang aktivitas tertentu dapat memicumunculnya nyeri. Sebagai contoh: aktivitas fisik
yang berat dapat menimbulkan nyeri dada. Selain itu, faktor lingkungan (lingkungan yang sangat
dingin atau sangat panas), stresor fisik dan emosional juga dapat memicu munculnya nyeri.
6). Gejala yang menyertai
Gejala ini meliputi: mual, muntah, pusing dan diare. Gejala tersebut bisa disebabkan oleh
awitan nyeri atau oleh nyeri itu sendiri.
7). Pengaruh aktifitas sehari-hari
Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktivitas harian klien akan akan
membantu perawat memahami persepsi klien tentang nyeri. Beberapa aspek kehidupan yang perlu
dikaji terkait nyeri adalah tidur, nafsu makan, konsentrasi, pekerjaan, hubungan interpesonal,
hubungan pernikahan, aktivitas di rumah, aktivitas waktu seggang serta status emosional.
8). Sumber koping
Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam menghadapi nyeri. Strategi
tersebut dapat dipengaruhi oleh oleh pengalaman nyeri sebelumnya atau pengaruh agama/budaya.
9). Respon afektif
Respon afektif klien terhadap nyeri bervariasi, tergantung pada situasi, derajat dandurasi
nyeri, interpretasi tentang nyeri dan banyak faktor lainnya. Perawat perlu mengkaji adanya perasaan
ansietas, takut, lelah, depresi atau perasaan gagal pada diri klien.
b. Observasi respons perilaku dan fisiologis
Banyak respons nonverbal/perilaku yang bisa dijadikan indikator nyeri diantaranya :
1). Ekspresi wajah:
Menutup mata rapat-rapat
Membuka mata lebar-lebar
Menggigit bibir bawah
2). Vokalisasi:
Menangis
Berteriak
3). Imobilisasi (bagian tubuh yang mengalami nyeri akan digerakan tubuh tanpa tujuan yang jelas):
Menendang-nendang
Membolak-balikkan tubuh diatas kasur
Sedangkan respons fisiologis untuk nyeri bervariasi, bergantung pada sumber dan durasi nyeri.
Pada awal awitan nyeri akut, respons fisiologis:
Peningkatan tekanan darah
Nadi dan pernapasan
Diaforesis
Dilatasi pupil akibat terstimulasinya sistem saraf simpatis.
Akan tetapi, jika nyeri berlangsung lama dan saraf simpatis telah beradaptasi, respon fisiologis
tersebut mungkin akan berkurang atau bahkan tidak ada. Karenanya, penting bagi perawat untuk
mengkaji lebih dari satu respons tersebut merupakan indikator yang buruk untuk nyeri.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.
b. Nyeri kronis berhubungan dengan kerusakan jaringan.

3. Perencanaan Keperawatan
a. Nyeri Akut
1). Tujuan: Setelah dilakukan selama 1x24 jam tindakan diharapkan nyeri berkurang.
2). Kriteria hasil:
- Nyeri berkurang
- Ekspresi wajah tenang
- Tanda-tanda vital (TD: 120/80 mmHg, N: 60-100 x/menit, R: 16-20 x/menit).
- Klien dapat istirahat dan tidur normal sesuai dengan usianya.

Intervensi Rasional
- Pantau/catat karakteristik nyeri, catat laporan - Variasi penampilan dan perilaku pasien karena nyeri
verbal, petunjuk nonverbal dan respon terjadi sebagai temuan pengkajian.
hemodinamik. - Nyeri sebagai pengalaman subjektif dan harus
- Ambil gambar lengkap terhadap nyeri dari digambarkan oleh pasien. Bantu pasien untuk menilai
pasien termasuk lokasi, intensitas (0-10), nyeri dengan membandingkannya dengan
lamanya, kualitas (dangkal atau menyebar) pengalaman nyeri.
dan penyebaran. - Penundaan pelaporan nyeri menghambat peredaran
- Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri nyeri/memerlukan peningkatan dosis obat. Selain itu,
dengan segera. nyeri berat dapat menyebabkan syok dengan
- Bantu melakukan teknik relaksasi ( misalnya: merangsang sistem syaraf simpatis, mengakibatkan
nafas dalam/perlahan, perilaku distraksi. kerusakan lanjut dan mengganggu diagnostik serta
Visuaisasi dan bimbingan imajinasi. hilangnya nyeri.
- Periksa tanda vital sebelum atau sesudah - Membantu dalam penurunan persepsi/respon nyeri.
penggunaan obat narkotik. Memberikan kontrol situasi, meningkatkan perilaku
- Berikan obat analgesik sesuai indikasi. positif.
- Hipotensi/depresi pernafasan dapat terjadi sebagai
akibat pemberian narkotik.
- Membantu proses penyembuhan pasien.

b. Nyeri kronis
1). Tujuan: Setelah dilakukan selama 2x24 jam tindakan diharapkan nyeri teratasi sebagian.
2). Kriteria hasil:
- Skala nyeri dalam rentang 1-3.
- Raut muka tidak menahan nyeri.
- Klien sudah tidak memegangi area yang nyeri.

Intervensi Rasional
- Catat karakteristik nyeri. - Mempermudah dalam tindakan pengobatan kepada
- Berikan posisi semi fowler. klien.
- Ajarkan teknik relaksasi. - Membantu memberikan rasa nyaman kepada klien.
- Kolaborasi pemberian obat analgesik - Menambah pengetahuan pasien dalam mengurangi
sesuai dengan indikasi. rasa nyeri.
- Membantu pasien dalam mengurangi rasa nyeri.

4. Evaluasi
Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam merespon rangsangan
nyeri, di antaranya hilangnya perasaan nyeri, menurunnya intensitas nyeri, adanya respon fisiologis yang
baik dan pasien mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 1995. Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC.

Doenges,Marilynn E,dkk.1999.Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan


Pendokumentasian Keperawatan Pasien.Jakarta:EGC.

Hidayat,A.Aziz Alimul.2008.Pengantar kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi Konsep dan Proses


Keperawatan.Jakarta:Salemba Medika.

Mubarak,Wahit Iqbal dan Nurul Chayatin.2007.Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia: Teori dan Aplikasi dalam
Praktik.Jakarta:EGC.