Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : xxx
b. NIP : xxx
c. Pangkat/Gol.Ruang : xxx
d. Jabatan : Dokter Gigi Muda
e. Unit Kerja : xxx
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : yyy
b. NIP : yyy
c. Pangkat/Gol.Ruang : yyy
d. Jabatan : yyy
e. Unit Kerja : yyy
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : zzz
b. NIP : zzz
c. Pangkat/Gol.Ruang : zzz
d. Jabatan : zzz
e. Unit Kerja : zzz
BACK
TO
MENU
UTAM
A
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2014

Nama Pegawai : xxx

NIP : xxx
Pangkat Golongan Rua : xxx
Jabatan : Dokter Gigi Muda
Unit Kerja : xxx

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

TAHUN 2014
BACK
TO
MENU
UTAM
A
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
BACK
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI TO
MENU
1 Nama yyy 1 Nama xxx
UTAM
2 NIP yyy 2 NIP xxx A
3 Pangkat/Gol.Ruang yyy 3 Pangkat/Gol.Ruangxxx
4 Jabatan yyy 4 Jabatan Dokter Gigi Muda
5 Unit Kerja yyy 5 Unit Kerja xxx
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum

1 0.0021 6.3000 3000 orang 100 12 bulan -
rawat jalan tingkat pertama
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut
2 0.0013 0.5200 400 pasien 100 12 bulan
oleh dokter gigi umum tingkat sedang
Melakukan tindakan medik gigi dan mulut
3 0.0010 0.0960 96 pasien 100 12 bulan
spesialistik
Melakukan tindakan medik gigi dan mulut
4 0.1000 4.8000 48 pasien 100 12 bulan
spesialistik konsultan
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
5 0.0120 5.5200 460 pasien 100 12 bulan
tingkat sederhana
Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan
6 0.0036 4.3200 1200 orang 100 12 bulan
mulut
Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
7 0.2000 0.8000 4 laporan 100 12 bulan
gigi dan mulut berupa pengolahan data
8 Melakukan penyuluhan gigi dan mulut 0.4000 4.8000 12 laporan 100 12 bulan
Membuat catatan kegiatan medik gigi dan mulut
9 0.0040 0.0960 24 laporan 100 12 bulan
pasien rawat inap
10 Menerima konsultasi dari luar atau dalam 0.0008 0.1920 240 pasien 100 12 bulan
Melakukan dental forensik dengan pemeriksaan
11 0.0600 2.2800 38 kegiatan 100 12 bulan
laboratorium
Menjadi anggota tim penilai jafung pranata labkes
12 0.7500 0.7500 1 tahun 100 12 bulan
berperan aktif dalam penilaian

., .. Januari 20
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

yyy xxx
yyy xxx
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA Perhatian:
Jika Tidak ada Realisasi
PEGAWAI NEGERI SIPIL Biaya, Kolom ini harus
kosong (JANGAN diisi
oleh huruf/angka/tanda
Jangka Waktu Penilaian baca apapun, OK :)
Januari s/d Desember 2014
TARGET REALISASI PENGHI NILAI
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kual/ AK Kual/ TUNGA CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya N
Mutu Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum rawat jalan
1
tingkat pertama
6.3 3000 orang 100 12 bulan - 6.3 3000 orang 90 12 bulan 266 88.67 1
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh dokter
2
gigi umum tingkat sedang
0.52 400 pasien 100 12 bulan - 0.52 400 pasien 90 12 bulan #DIV/0! #DIV/0! 1
3 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0.096 96 pasien 100 12 bulan - 0 pasien bulan #DIV/0! #DIV/0! 1
Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik
4 4.8 48 pasien 100 12 bulan - 0 pasien bulan #DIV/0! #DIV/0! 1
konsultan BAC
5 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana 5.52 460 pasien 100 12 bulan - 0 pasien bulan #DIV/0! #DIV/0! K 1
TO
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 4.32 1200 orang 100 12 bulan - 0 orang bulan #DIV/0! #DIV/0!
ME 1
7
Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit gigi dan mulut
0.8 4 laporan 100 12 bulan - 0 laporan bulan #DIV/0! #DIV/0! NU 1
berupa pengolahan data
UTA
8 Melakukan penyuluhan gigi dan mulut 4.8 12 laporan 100 12 bulan - 0 laporan bulan #DIV/0! #DIV/0! MA 1
Membuat catatan kegiatan medik gigi dan mulut pasien rawat
9
inap
0.096 24 laporan 100 12 bulan - 0 laporan bulan #DIV/0! #DIV/0! 1
10 Menerima konsultasi dari luar atau dalam 0.192 240 pasien 100 12 bulan - 0 pasien bulan #DIV/0! #DIV/0! 1
11 Melakukan dental forensik dengan pemeriksaan laboratorium 2.28 38 kegiatan 100 12 bulan - 0 kegiatan bulan #DIV/0! #DIV/0! 1
Menjadi anggota tim penilai jafung pranata labkes berperan
12
aktif dalam penilaian
0.75 1 tahun 100 12 bulan - 0 tahun bulan #DIV/0! #DIV/0! 1

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

Melaksanakan tugas sebagai administrasi paloran
1 keuangan

Melaksanakan tugas sebagai koordinator pemeriksaan

2 gigi anak secara masal tahun 2014 1

1 (kreatifitas) 0

15.78 12
Nilai Capaian SKP
(Buruk)

Bandung, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

yyy
yyy
 persen wpersen bkuantita kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

88.667 0 ### 100 90 76 ### 76 100 ### ### 266 0.0000 ### 266 266 266

0 0 ### 100 90 76 ### 76 100 ### ### ### 0.0000 ### 266 266 266

0 100 ### 0 0 0 ### 176 0 ### ### ### ### ### 176 0 176

0 100 ### 0 0 0 ### 176 0 ### ### ### ### ### 176 0 176

0 100 ### 0 0 0 ### 176 0 ### ### ### ### ### 176 0 176

0 100 ### 0 0 0 ### 176 0 ### ### ### ### ### 176 0 176

0 100 ### 0 0 0 ### 176 0 ### ### ### ### ### 176 0 176

0 100 ### 0 0 0 ### 176 0 ### ### ### ### ### 176 0 176

0 100 ### 0 0 0 ### 176 0 ### ### ### ### ### 176 0 176

0 100 ### 0 0 0 ### 176 0 ### ### ### ### ### 176 0 176

0 100 ### 0 0 0 ### 176 0 ### ### ### ### ### 176 0 176

0 100 ### 0 0 0 ### 176 0 ### ### ### ### ### 176 0 176

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))

(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

#REF!
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : xxx

NIP : xxx

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian
Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2014 =

Desember
2014 15.78 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = (Buruk)

Integritas = (Buruk) yyy

Komitmen = (Buruk)

Disiplin = (Buruk)

Kerjasama = (Buruk) yyy

Kepemimpinan = (Buruk) yyy

Jumlah = 0

Nilai Rata-rata = 0.00 (Buruk)

BACK
TO
MENU
UTAM
A
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Januari s/d Desember 2014

1. YANG DINILAI

a. N A M A xxx

b. NIP xxx

c. Pangkat, golongan ruang xxx

d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Gigi Muda

e. Unit Organisasi xxx

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A yyy

b. NIP yyy

c. Pangkat, golongan ruang yyy

d. Jabatan/Pekerjaan yyy

e. Unit Organisasi yyy

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A zzz

b. NIP zzz

c. Pangkat, golongan ruang zzz

d. Jabatan/Pekerjaan zzz

e. Unit Organisasi zzz

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 15.78 X 60% 9.47

1. Orientasi Pelayanan 0.00 (Buruk)

2. Integritas 0.00 (Buruk)

3. Komitmen 0.00 (Buruk)

4 Disiplin 0.00 (Buruk)

Perilaku
b. 5. Kerjasama 0.00 (Buruk)
Kerja

6. Kepemimpinan 0.00 (Buruk)

Jumlah 0.00 0

Nilai Rata-rata 0.00 (Buruk)

Nilai Perilaku kerja 0.00 X 40% 0.00

9.47
Nilai Prestasi Kerja
(Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ...........................................
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN

Tanggal ...........................................
 8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

yyy
yyy

10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

xxx
xxx

11. DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

zzz
zzz
BACK
TO
MENU
UTAM
A
..........................
..........................

..........................